儿科QCC品管圈PDCA持续改进案例合集.docx

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1、品管圈(QCC)活动成果报告书关爱圈圈名：关爱圈改善主题：提高科室备用药品管理质量活动单位：儿内科活动期间：2015年7月一2015年12月【上期活动追踪】一、上期活动主题（定义）提高患儿腕带使用及核对依从性二、上期成果追踪：手我区带的使用与核对率项目数据6月7月8月使用99%100%100核对9699%99%【摘要】一、计划二、问题结构与对策措施探讨对策实施与检讨对策一对策名称加强护士准确识别患者身份的重要性，严格执行查对制度主要原因患者身份确认制度未充分重视，对患者腕带使用情况未及时检查改善前：患者身份确认制度未充分重视，对患者腕带使用情况未及时检查。对策内容：1 .及时修订完善腕带标识管

2、理制度。2 .改进腕带使用流程促进对策实施：负责人：实施时间：2015年实施地点：儿内科病房腕带佩戴与核对。3 .加强培训。4 .加强护士长考核力度及护理部专项督察。对策处置：经确认，此方法有效，手腕带佩戴及核对率提高，所以此对策继续实施，并列入标准化作业。效果检讨：改善后手腕带佩戴及核对率提升。对策二对策名称加强安全意识，加强与患者的沟通宣教主要原因护士对腕带重视性不够重要性认识不足改善前：护士对腕带重视性不够及重要性认识不足。对策内容：1 .组织护理人员学习十大安全目标，加强安全意识。2 .加强与患者的沟通宣教。3 .对破损、字迹不清的腕带及时更换。4 .对于调床患者及时对照床检查表认真核

3、对腕带更改或更换情况对策实施：负责人：实施时间：2015年实施地点：儿内科病房对策处置：经确认，此方法有效。护士对腕带重视性及重要性认识明显加深，安全意识加强。效果检讨：改善后护士安全意识增强。对策三对策名称做好宣教，掌握沟通技巧主要原因与患者缺乏有效沟通家属和/或患儿不配合改善前：护士与患者缺乏有效沟通，家属和/或患儿不配合。对策内容：1 .加强宣教，向患者解释腕带的作用及佩戴腕带的重要性，争取患者及家属的理解支持。2 .通过护患沟通，让患者认识到佩戴腕带的必要性。3 .告知患者护士抽血、输液等操作时要核对腕带，使患者主动参与医疗，配合护理工作。4 .改进腕带材质，选择抗过敏的腕带。对策实施

4、：负责人：实施时间：2015年实施地点：儿内科病房对策处置：经确认此方法有效。护患双方能效果检讨：改善后，家属能主动佩戴手腕带，配合护理工作。有效沟通，家属主动参与医疗，配合护理工作，所以此对策继续实施，并列入标准化作业。三、对策行动过程患儿腕带使用及核对流程图入院患儿评估患者核对住院证、性别、姓名、住院号建立腕带标识、腕带内容完整提高患儿及家属腕带佩戴意识告知患者身份识别的相关注意事项、并与患儿及家属再次确认腕带信息无误发现无腕带、未能及时核对的，及时再次建立腕带予以佩戴监测腕带松紧度适宜士使对测护带核识监强腕、意查加对用的检护士长及科内质控小组定期检查：腕带的佩戴在位及治疗护理核对情况每次

5、输液、发药、检查、巡视病房检查腕带并与之核对出院核对、解除腕带四、成果表现标准流程类别：流程改善作业名称主办部门：儿内科病区一、目的：提高患者手腕带使用及核对的依从性二、适用范围：儿内科病房所有工作人员三.说明（流程图）腕带使用流程图四、附则（一）、实施日期：2015年7月16号（二）、修订依据：根据工作实际情况制定标准流程五、检讨活动项目优点缺点或改进方向选题能把握重点问题选题时要与当前工作重点及存在问题相结合。计划制定活动计划清晰明确有时未能按时执行现状把握大多数圈员能够自觉收集资料少数圈员缺乏主动性目标设定设定的目标与工作要求达到的目标相一致应再接再厉达到更高目标活动项目优点缺点或今后努

6、力方向要因分析通过鱼骨图的方式发现问题，解析重点问题不断加强品管工具的学习及运用对策拟定制定对策简单有效，可行某些对策因时间紧迫未能很好的施行实施与评价圈员认真执行，并带动圈外工作人员认真参与某些对策结果不理想，还需继续努力效果确认有数据显示，设定目标完成在现有的基础上继续努力，不断改进【一、圈的介绍】(-)圈的组成:圈名(圈徽)小关爱圈圈成立时间2013-7-16所属单位儿内科圈长辅导员圈员圈员结构姓名职务年龄学历职称圈长28大专护师副圈长37本科主管护师圈员31本科护师圈员36本科主管护师圈员33本科护师圈员33大专护师圈员31大专护师圈员32大专护师圈员29本科护师圈员26大专护师圈员2

7、4大专护士30.36圈员分工主要工作儿内科护理活动期间2015年7月一2015年12月（二）圈名意义：自己要有所改变，世界才会跟着改变“youmustbethechangeyouwanttoseeinthewor1.d”（）圈徽意义：母爱如斯、护士犹如母亲！儿科护士如母亲般，呵护每一位患者。秉承五心：爱心、耐心、细心、关心、责任心。用心工作，以爱呵护，真诚沟通,微笑服务，让孩子茁壮成长。（四）圈活动特点：对活动前科室备用药品管理中存在的问题进行分析，制定相应的整改措施并组织实施，对科室备用药品进行定期检查，并采取有效的巩固措施，通过品管圈活动，使科室备用药品的质量管理有较大的提高。【二、主题选

8、定】（一）选题过程:主题评价题目上级政策重要性可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高科室备用药品管理质量40484648422241.提高儿科护士静脉穿刺成功率28463846341924提高儿科护士手卫生实行率38443644382003降低静脉输液外渗的发生率46444030462062提高儿科护士专科理论知识42463634341924降低错发、漏发口服药的发生率40384038421635评价说明分数/人数上级政策重要性可行性迫切性圈能力1没听说过次重要不可行次迫切需多部门配合3偶尔告之重要较可行迫切需一个部门配合5常常提醒很重要可行很迫切自行能解决注：以评价法进行主题评价，共？人参加选题

9、过程，票选分数，第一顺位为本次活动主题。（-）本期活动主题：提高科室备用药品管理质量（三）名词定义：（四）选题理由：对医院而言：为提高患者满意度提供条件，更好的将医院管理延伸至科室，有利于医院的不断发展。对科室而言：加强护理团队凝聚力，增强护士药品管理知识和能力，减少药品浪费，便于管理。【三、活动计划拟订】（一）活动计划甘特图月份次步骤X2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月负责人123412341234123412341234主题选定I计划拟订现况把握目标设定IIIiai解析IIII对策拟订对策实施与检讨效果确认IIiai标准化检讨改进I成

10、果发表表计划线表实施线（二）小组会议主题一览表主题日期一阶段2015-7-2主题选定主题：提高科室备用药品管理质量总分第一确定主题2015-7-12计划拟订1 .按照主题活动拟定相应的计划，附甘特图。2 .阶段性完成计划对应的督促人员。2015-7-26现况把握1.对备用药质量管理的现状进行分析附流程图2.确定主要从哪些方面进行整改2015-8-25目标设定科室备用药账目相符率一一目标设定科室药品质量问题发生率：21%目标设定5%2015-9-7解析提高科室备用药质量管理一一要因分析附鱼骨图2015-9-25对策拟订提高科室备用药质量管理一一对策拟定2015-9-25对策实施与检讨护士长及品管

11、圈成员监督全科室护士对拟定的对策进行实施反馈2015-11-25效果确认1 .科室备用药质量管理的检查结果进行确认2 .与改善前、改善中、改善后进行比较2015-12-6标准化按照流程确认标准作业2015-12-19检讨改进通过对科室备用药质量管理的结果对改善中的问题进行检讨（二）数据收集及结果分析W间原因频A7.27-8.28.3-8.98.10-8.168.17-8.23合计百分比累计百分比医喝输入错误药房发药错误药液配制错误未认真清点医喝输入错误药房发药错误药液配制错误未认真清点医喝输入错误药房发药错误药液配制错误未认真清点医喝输入错误药房发药错误药液配制错误未认真清点药品数量增多631

12、131155%24%药品数量减少10510633234214%91%药品过期1121%95%药品混放11131%100%合计16821076331246221%（一）工作流程简介医生开具医嘱，电脑输入医嘱药物名称、规格、数量J专人定期对备用药品进行检查，如有 无过期、标签模糊【四、现况把握】护士核对医嘱药匚物名称、数量、I 规格护士根据医嘱，先用备用药为患者进 行配药U护士将药品根据O 数量种类摆放护士电脑校对医嘱，通知药房发【 药药房根据电脑信息，配送药品送至护士站护士与药房工作人员双人核I对麦药数量J【五、目标设定】（一）目标值设定：在11月30日前,科室备用药品质量问题的发生率由21%降

13、低至5机目标值;现状值-改善值二现状值-（现状值X改善重点X圈能力）=21%-（21%91%84%）=5%（二）设定理由：对医院而言：为提高患者满意度提供条件，更好的将医院管理延伸至科室，有利于医院的不断发展。对科室而言：加强护理团队凝聚力，增强护士药品管理知识和能力，减少药品浪费，便于管理。对病人而言：为患者用药安全提供有力的保障，更进一步为患者提供高效的护理。【六、解析】（一）特性要因分析（鱼骨图或关联图）0相互协作不够对备用药品管理的意义及重要性认识不足一工作不认真仔细、责任心不强1.自身业务素质不够医嘱核对系统操作不熟练Tt药品注意事项了解不够备用药品存在多规格备用药品数量多先用备用药

14、给病人使用后没有及时补上1.事工作量大，没有时间核对备用药品质量管理存在文员的因素（二）真因验证真因对策方案1.护士对备用药品管理的意义及重要性认识不足加强护士责任心，引起重视，药品质量管理责任到人主班接班前认真清点备用药品，班内药品数量有误及时排查2.医嘱核对系统操作不熟练要求每位护士数量掌握医嘱核对系统如遇医生电脑输入错误，及时纠正3.备用药品数量多、备用药品存在多规格适当减少备用药品数量、种类对规格药物贴上“多规格”标识，并分开放置4.药房发药错误，护上未发现按照药房发药单认真、仔细核对发药数量、规格有误时当面与药房人员进行核对5.药房发药错误，护士未发现配药过程中，严格遵守操作规程严格

15、三查七对、遵守无菌操作等【七、对策拟定】问题真因对策方案评价总分采纳执行时间负责人对策编号可行性经济性效益性提高科室备用药品管理质量1.护上对备用药品管理的意义及重要性认识不足加强护士责任心，引起重视，药品质量管理责任到人322640849.23-11.201主班接班前认真清点备用药品，班内药品数量有误及时排查3236321009.23-11.2022.医嘱核对系统操作不熟练要求每位护士数量掌握医嘱核对系统343824969.23-11.202如遇医生电脑输入错误，及时纠正302724919.23-11.2023.备用药品数量多、备用药品存在多规格适当减少备用药品数量、种类322628869.

16、23-11.203对规格药物贴上“多规格”标识，并分开放置282240909.23-11.2034.药房发药错误，护士未发现按照药房发药单认真、仔细核对发药数量、规格323030929.23-11.202有误时当面与药房人员进行核对303630969.23-11.2025.护士配药过程中，出现药液配置错误，导致药液浪费配药过程中，严格遵守操作规程243632929.23-11.204严格三查七对、遵守无菌操作等273433949.23-11.204注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：10人，总分IOO分，以80/20

17、定律，80分以上为实行对策。【八、对策实施与检讨】对策一对策名称主班接班前认真清点备用药品，班内药品数量有误及时排查主要原因护士对备用药品管理的意义及重要性认识不足改善前：各班在清点药物的过程中不注重细节，月查对药品有效期未做标示对策实施：负责人：实施时间：2015年实施地点：儿内科病房对策处置：经确认，此方法有效，所以此对策继续实施，并列入标准化作业。效果检讨：月查及各班清点合查对药品质量有所提高。对策二对策名称要求每位医生护士数量掌握医嘱输入级核对正确主要原因备用药品数量多、备用药品存在多规格改善前：医嘱电子系统输入对策实施：有误，核对存在规格，数量不符负责人：实施时间：2015年实施地点

18、：儿内科病房对策处置：经确认，此方法有效。医生及护士对医嘱的正确性明显提高效果检讨：改善后医生、护士安全意识增强。对策三对策名称适当减少备用药品数量、种类，对规格药物贴上“多规格”“形似”等标识，并分开放置主要原因备用药品数量多、备用药品存在多规格改善前：药品混放，特别是多规的未分开放置对策实施：负责人：实施时间：2015年实施地点：儿内科病房对策处置：经确认此方法有效。减少备用药品数量、种类，对规格药物贴上“多规格”标识，并分开放置，便于取用，所以此对策继续实施，并列入标准化作业。效果检讨：改善后，药品数量种类减少，对多规、形似等分开放置，做好标示。对策四对策名称按照药房发药单认真、仔细核对

19、发药数量、规格有误时当面与药房人员进行核对，反馈药房工作人员主要原因药房发药错误，护士未发现改善前：药房发药规格、数量有误，护士未核对出对策实施：负责人：实施时间：2015年实施地点：儿内科病房对策处置：经确认此方法有效。根据发药单对照单仔细核对帐目相符，所以此对策继续实施，并列入标准化作业。效果检讨：仔细核对发药数量、规格数量错误明显减少，有误时当面与药房人员反馈，即时改正。对策五对策名称配药过程中，严格遵守无菌操作规程严格三查七对、遵守无菌操作原则主要原因护士配药过程中，出现药液配置错误，导致药液浪费改善前：配药过程中疑是药物污染，药液配置错误，导致药液浪费较多对策实施：负责人：实施时间：

20、2015年实施地点：儿内科病房对策处置：经确认此方法有效。加强监督，每个护士严格无菌操作，三查七对，加强责任心，所以此对策继续实施，并列入标准化作业。效果检讨：浪费药物基本没有【九、效果确认】（一）有形成果效果改善前改善中该善后频次百分比频次百分比频次百分比药品数量增多1524%1029%325%药品数量减少4328%2263%867%药品过期33%26%00%药品混放45%13%18%（二）目标达成率目标达标率=（改善后数据12-改善前数据65）（目标设定值5%-改善前数据21%）*100%=66%（三）进步率进步率=（改善前数据65-改善后数据12）改善前数据65*100%=81%（四）附

21、加效益1.患者费用的正确率2 .节约医院的药品3 .减少医嘱执行的正确率（五）无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长趋势合计平均合计平均1解决问题能力3023444.41.42责任心333.3454.51.23沟通协调能力303464.61.64自信心252.5363.61.15团队精神303474.71.76积极性212.1383.81.67品管手法181.8323.21.48和谐度282.84041.2医生开具医嘱，电脑输入医嘱药物名uI称、规格、数量J护士核对医嘱药物名称、数量、规格丁护士电脑校对医（Z=嘱，通知药房发【药专人定期对备用药品进行检查，如有 无过期、标签模糊V护士根据医嘱

22、，先用备用药为患者进J亍配药U护士将药品根据= 数量种类摆放药房根据电脑信息，配送药品送至护士站丁/护士与药房工N1 作人员双人核、对发药数量,编号评价项目效果1提高科室备用药品管理质量已达标3.3%【十一、标准化】名称修订/新增负责人文件编号版本提高科室备用药品管理质量修订口新增【十二、检讨与改进】（一）活动检讨活动项目优点缺点或改进方向选题基本能把握重点问题选题时要与当前工作重点及存在问题相结合。计划制定活动计划清晰明确有时未能按时执行现状把握大多数圈员能够自觉收集资料个别圈员缺乏主动性目标设定设定的目标与工作要求达到的目标相一致应再接再厉达到更高目标活动项目优点缺点或今后努力方向要因分析

23、通过鱼骨图的方式发现问题，解析重点问题不断加强品管工具的学习及运用对策拟定制定对策简单有效，可行某些对策因时间紧迫未能很好的施行实施与评价圈员认真执行，并带动圈外工作人员认真参与某些对策结果不理想，还需继续努力效果确认有数据显示，设定目标完成情况良好在现有的基础上继续努力，不断改进（二）心得感想本次开展QCC活动，大家的经验和知识少之又少，这次活动能够顺利的完成，离不开大家的努力，这次活动中大家积极去读书，上网查资料，学习，认真执行每一个环节，团结协作，充分发挥了我们的凝聚力。通过这次活动丰富了知识，提高了认识，为今后QCC活动的开展打下良好的基础。通过这次活动，提高科室备用药品管理质量，提高

24、了护理质量，方便了护士工作，提高护士的工作热情。【下期活动主题】未到计划时间，未开始实施（一）选题过程:主题评价题目上级政策重要性可行性迫切性圈能力总分顺序选定评价说明分数/人数上级政策重要性可行性迫切性圈能力1没听说过次重要不可行次迫切需多部门配合3偶尔告之重要较可行迫切需一个部门配合5常常提醒很重要可行很迫切自行能解决注：以评价法进行主题评价，共？人参加选题过程，票选分数，第一顺位为本次活动主题。（二）本期活动主题:（）名词定义:（四）选题理由:品管圈（QCe）成果汇报书童心圈圈名：童心圈改善主题：降低儿科门诊输液重注率活动类别：因护理综合所属医院：人民医院医院级别：三级综合医院三级专科医

25、院团二级医院企业医院或民营医院所属科室：儿科活动期间：2016年3月2日至2016年8月31日目录一、圈的介绍1（一） 圈组成1（二） 圈名意义1（三） 圈徽意义1（四） 圈活动特点2二、主题选定2（五） 选题过程2（六） 本期活动主题2（七） 选题理由2（八） 选题背景2（九） 名词释义3（十） 衡量指标3三、活动计划拟定3四、现况把握4（十一） 与主题相关的工作流程4（十二） 数据收集结果的分析5（十三） 改善前柏拉图5（十四） 结论5五、目标设定6（十五） 目标值设定6（十六） 设定理由6六、解析（一）原因分析6（二）要因分析7（十七） 真因验证8七对策拟定9八、对策实施与检讨10（一）

26、 对策实施与检讨一10（二） 对策实施与检讨二11（三） 对策实施与检讨三12（四） 对策实施与检讨四13九、效果确认14（一） 有形成果14（二） 无形成果16（三） 附加成果17（四） 推移图18十、标准化18十一检讨与改进20（一） 活动检讨与改进20（二） 心得与感想20十二、下期活动主题21一、圈的介绍（一）圈组成童心圈的组成（见表1）表1童心圈的组成圈名：童心圈组圈日期：2016年3月2日成员人数：11人平均年龄：31.27岁辅导员：圈长：所属单位：人民医院成员基本情况职务专业姓名年龄职称学历主管领导护理56岁主任护师本科辅导员护理48岁副主任护师本科圈长护理44岁护师大专圈员护理

27、35岁护师大专护理35岁护士本科护理30岁护师本科护理26岁护师本科护理25岁护士大专护理25岁护士本科护理30岁护士本科护理23岁护士大专护理23岁护士大专主要工作：负责儿科门诊及住院病人的治疗与护理。品管圈活动期间：2016年3月-2016年8月（二）圈名意义同心协力，心手相连，以儿童的眼光来看待世界，呵护幼小生命，守护希望。（三）圈徽意义以暖色调为主，花瓣寓意着希望，红色代表我们对患儿的爱，黄色代表活力与朝气，蓝色代表我们的激情，绿色代表生命的活力，大手拉小手，寓意我们用温暖的手拉起每一丝的希望，用真诚的心对待每一位患儿。（四）圈活动特点全员积极参与，分工合作，共计开会7次。二、主题选定

28、（一）选题过程（见表2）表2主题选定表评价项目主题上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1、提高病人满意度3533332312432、提高治疗区整洁度3533293313043、提高护士手卫生依从性3531313313024、降低儿科门诊输液重注率3533353513815、提高护士一针见血率292329311125备注：以评价法进行主题评价，共有二人参与选题过程。选票分数为最高5分，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题（二）本期活动主题降低儿科门诊输液重注率（三）选题理由1对医院而言：提高医院的声誉；提高病人对医院的信任度；减少重注过程中的资源浪费。2、对患者而言：提高病人满意度；减轻

29、病人的痛苦；保证病人及时用药；保证病人用药安全。3、对同仁而言：提高工作效率；提升个人注射技能；提高团队的融洽与技能。（四）选题背景随着社会的进步，人们对医疗的期望也越来越高，医患之间的矛盾越来越突显，网上也频频爆出因护士多次扎针失败遭患儿家属殴打的事件，对儿科输液穿刺技术提出了更高的要求。所以在这种条件下，我们的选题是很有意义的。井户土育：欠才1.至十KJn攵零区J牛丁3分至中.才户土.日月日月.孑女WF.201OQWIG日-*J1.1.=toJ1.afiE5%e七户土法一e典住攵白争月永奇俞5疫日寸，困为；次日争月永存取有心*向巨后戈,5,牛皮ASRJU案0EQ才丁丁丙5=K*中.WWVV

30、.JjcaCCeW&QOrVIJ、孑友声寺木夕W8攵X:本区口牛丁（主至攵月E丰Egf-（Z*仔J牛.41王喳田一次千皿5白勺口e31U乎*:弓I连己白勺。完才5智W.田W彳量亍“RtfcS后斤白勺曰HJt王至二T王见阜.才丁人一日百仃五E详”Kt5W-.COW=.hxyjW.com上亢力N：牛户土一次丰1.至十K卯攵i田春后瓯区及多丁3分年中-打&3瓜彳在201=。4用1&B-1.1.mJ1.K1.P5W才户土有W叁坦攵向学月永丰日寸,日日乎一：欠丙於月永W取?J春心招J1-5：欠才1.*十/PH1.7发白勺月东人丁.m.st*户士育：欠孑1.至十夕W贝女i光良1.*T5区安小丁亍至中小户（

31、五）名词释义：输液重注是指单位时间内在工作现场发生的任何原因导致的静脉多次注射（含两次及两次以上）均属于输液重注。（六）衡量指标：输液重注三、活动计划拟订单位时间重注次数单位时间内输液总人数+重注次数X100%本次品管圈活动计划（见表3）表3活动计划表主题：降低儿科门诊输液重注率日期3.1-3.63.7-3.133.14-4.104.11-4.174.18-5.15.2-5.85.9-6.56.6-7.37.4-7.247.25-7.318.1-8.M负责人开会地点管具品工周数11412144312P题定主选Y、儿科头脑风暴评价法活动计划拟定按计划如期1甘特图况握现把V完成！X查检表流程图目标

32、设定柱状图柏拉图解析q1.鱼骨图D对策实施与检讨C果认效确一图图图一达拉移雷柏推A标准化检讨与改进料理资整对策拟定表示实施线。注：一表示计划线四、现况把握（一）与主题有关的工作流程图（二）数据收集结果的分析：收集3月14日到4月10日的查检数据，共计穿刺1653次，缺失项目统计结果（见表4）次/百次9563%86.83%2079.55%154414105血管箓件差MS陪口的肿陈再性晔动100.00%9000%80 00%-7000%60 00%50 00%40.00%30.00%-20.00%-10.00%-000%100%表4儿科门诊输液重注查检表始间开时结束时间缺失项目合计血管条件差躁劫光

33、线暗其他3.144.10162130342516367合计【次/百次】9.807.862.061.510.9722.20累计百分比%44.1479.5588.8395.63100（三）改善前柏拉图（见图1）图1改善前柏拉图（四）结论查检数据显示，导致静脉输液重注的因素有：肿胀更换、血管条件差、躁动、光线暗、其他等。根据80/20原则，肿胀更换、血管条件差是导致儿科门诊静脉输液重注的主要原因，所以我们将“肿胀更换”、“血管条件差”定为本次活动改善重点。五、目标设定（-）目标值设定1改善前静脉输液重注率为22.2%；即每IOO次穿刺重注有22.2次。2、目标值=10.6%3、改善幅度=52.25%

34、（二）设定理由主题选定时圈员打分圈能力为100%；考虑本圈为第一圈，为了避免打击大家积极性，将圈能力降低为60%。目标值二现况值一（现况值X改善重点X圈能力）=22.2%-（22.2%X79.55%X60%）六、解析（一）原因分析一鱼骨图（见图2）方法人员固定欠牢缺乏穿刺技巧固定方法不当无温馨提示（二）急于输液陪伴多迸针角度进针过快喷杂/小儿哭闹未用固定板光线暗迁就1患儿更挨座位知识缺乏不足穿剌深浅护士滴速快家胭施压Itrj1.f不当不配合穿刺不帧进针方法不对刺谢性药X.血管细病人多视力差工作疲劳针头型号不拧输液次数少宣传力度不盛I未使用留is倒回京不安全费用高表示直要因表示主要因疼痛小未开空调病患多擘杏粘性操作区拥挤门诊患儿输液重注的原因编号鱼骨图中的原因圈员打分情况总分排名选定中原因小原因曾华彭丽彭燕税敏吴颜汝杨茜官琴胡思雅zt:更倩1方法固定方法不当固定欠牢333535555354572未用固定板553553555555124滴速过快52333333333345穿刺深浅33332333322306宣传不到位555535555