神经内科脑出血“一病一品”.docx

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1、一、脑出血患者“一病一品”护理框架二、脑出血患者“一病一品”护理方案脑出血(ICH)是指非外伤性的脑实质内出血，常见于50岁以上的患者，男性稍多于女性，寒冷季节发病率较高，患者多有高血压病史，症状表现为头痛、恶心呕吐、血压升高，意识障碍等。具有起病急、病情重、变化快、预后差、并发症多、病死率高的特点。患病率为每年(6080)/10万，在我国占全部脑卒中的20%30%,急性期病死率为30%40%,而根据相关调查研究显示有25%30%的脑出血患者会在发病后的24h内死亡。因此，必须进一步加强对脑出血患者的病情观察，并制订出一系列的护理措施。(-)脑出血患者入院时【热心接】(1)入院介绍：责任护士在

2、患者入院当天热心接待患者，告知患者及其家属如下内容：1)工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2)病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3)设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4)规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5)告知提醒：患者权利及义务、不得在病房内吸烟使用明火，大声喧哗、妥善保管自己的财物。(2)入院评估评估方法：责任护士采用AD1.评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表、入院护理评估表进行评估并记录。护理措施：责任护士根据AD1.评分结果进行生活护理。跌倒/坠床高危患者悬挂提示牌并告知

3、防范措施。(3)专科评估及护理1)吞咽障碍2)意识障碍评估方法：责任护士根据睁眼、运动、语言反应采用格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)进行评估。将评估结果记录在入院护理评估单内。护理措施：根据GCS的评分结果制订相应的护理方案，包括以下几方面：病情监测：责任护士严密观察患者生命体征和瞳孔的变化，观察有无呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝。保持呼吸道通畅：平卧，头偏向一侧或侧卧位，及时清除口鼻分泌物，必要时吸痰，防止舌根后坠、窒息和肺感染。吸氧：根据意识障碍的程度遵医嘱吸氧。开放静脉通路：选用大号针头，穿刺迅速，固定牢靠，做好抢救准备。日常生活护理：保持床单位整洁、干燥;定时给患者翻身、拍

4、背，做好大小便的护理，保持会阴皮肤清洁；注意口腔卫生，不能经口进食者每天口腔护理12次，澹妄躁动者加床挡，防止坠床，必要时做适当的约束；慎用热水袋，防止烫伤。对眼睛不能闭合者涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结膜炎、角膜炎的发生。饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；鼻饲流食者应定时喂食，保证足够营养供给。症状护理1)头痛、呕吐：保持安静，减少刺激，将患者床头抬高1530,伴昏迷者采取平卧位，头偏向一侧或侧卧位，以利排出呕吐物，防止误吸；鼻导管吸氧231.分；遵医嘱及时、准确地给予脱水剂，常用20%甘露醇，同时观察药物有无渗出到皮下，以免发生组织坏死。2)高热：给予头置冰袋、冰帽、

5、冰毯机的物理降温法，降温过程中严密观察血压心率变化，每4小时量测量一次体温，如出现面色苍白，脉搏细弱应立即停止降温，防止大量出汗后引起体温骤降而致虚脱。3)意识障碍：见专科评估及护理。(二)脑出血患者住院中【耐心讲】(1)病因：血管病变：如脑动脉硬化、血管淀粉样病变、血管畸形、动脉瘤、烟雾病等。血流动力学因素：如高血压、血容量、心率的变化等。血液因素：如血液病、长期饮酒、凝血机制异常等。(2)症状：血压升高、头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍。(3)检查：CT:头颅CT检查的目的是协助诊断和确定病变的部位，对人体无危害，也没有痛苦。磁共振(MRI):常用于脑血管病变的检查。检查时的注意事

6、项是患者要安静、保持不动，身体内不能有金属物体，如钥匙、手表、起搏器、金属支架等。(4)治疗：止血、预防深静脉血栓。控制血压、血糖。降低颅内压。抽搐者应用抗癫痫药物。意识水平下降者可行脑室引流。(5)预防：调控血压：自发性脑出血，主要是指高血压性脑出血。患者应严格控制血压，避免血压波动，并遵医嘱坚持规律地服用降压药。控制体重：肥胖的人，血脂往往升高，高血脂是动脉硬化的促发因素。动脉硬化也是脑出血的重要病因，患者应减少油、盐、糖的摄入量，适度参加体力劳动、体育活动。养成良好生活习惯和稳定的情绪：患者应戒烟限酒、劳逸结合、戒急戒躁勿暴怒、勿求胜心切。长期大量饮酒会造成肝脏损害，使机体的凝血机制紊乱

7、；情绪的高涨或低落、心情的急躁易造成血压的波动。减少药源性伤害：长期服用抗凝药物，易造成凝血机制损害而发生脑出血。患者应在医师的指导下用药并定期检查凝血功能。监测血糖：脑出血发病后高血糖会带来更高的病死率和更差的临床预后，所以应维持血糖在正常范围。(6)饮食：脑出血后昏迷的患者2448小时内禁食，以静脉补液来维持生命所需，48小时仍不能进食者应给予鼻饲定时定量泵入营养液，防止不当饮食所致的血糖波动而加重脑损害。因大部分脑出血患者血压血脂都偏高，病情稳定后指导患者进食：低盐饮食：食盐的摄入量2g日，少食含盐多的食品，如咸菜、酱菜、酱油、腌制品、海产品等。低脂肪饮食：肉类75g日，可食瘦肉、牛羊肉

8、、去皮禽肉、鱼，少食肥肉、加工肉制品、油炸食物、动物内脏等；食用油20g日，可食用色拉油、花生油，避免动物油、黄油等。粗纤维饮食：多食含纤维素多的食物，如芹菜、韭菜、菠菜、粗粮、豆类、谷类、新鲜蔬菜、水果类等，可促进肠蠕动，预防大便干燥。(7)活动：急性期绝对卧床休息24周，并摆好肢体功能位。2周后在床上进行被动活动，并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼。对躁动者要及时查明原因，约束四肢，必要时遵医嘱使用镇静药，以免因躁动导致血压升高而加重脑出血。(8)用药(表1)表1常用药物及注意事项分级表现0级肌肉无任何收缩现象（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能活动关节，仅在触摸肌肉时感觉到2级肌肉收缩

9、可引起关节活动，但不能对抗地心引力3级能抬离床面，但不能对抗阻力4级能做对抗阻力的活动，但较正常差5级正常肌力（9）潜在并发症的预防1）便秘：因脑出血患者早期绝对卧床休息，导致肠道蠕动功能下降而引起便秘。患者出现排便困难时，会增加腹部、颅脑内的压力，血压也会增高，这些不利因素严重影响患者生活质量并可能加重脑出血，因而不容忽视。通过调查患者的排便习惯，指导患者定时排便，增加纤维食物的摄入，按摩腹部，缓解便秘的症状。按摩腹部的方法：患者取仰卧位，将两腿屈曲并放松腹部。护理人员站在患者的左侧，将双手重叠放在患者的腹部，并沿着结肠的走向反复的按摩腹部，力度要适中，以患者的腹部下降12cm为宜，按摩幅度

10、由小到大，直到患者出现便意为止，可1次/天，1015分/次，在早餐结束半小时后进行。2）深静脉血栓：脑出血后瘫痪的患者长期卧床可引起血液流变学改变，患者腿部静脉通常处于低剪切速率和低流率状态，低流率将增加血黏度，促进静脉血栓形成的发生和发展。因为严重偏瘫患者卧床时间较长,应预防深静脉血栓形成。详见“膝骨关节炎”。3）排尿困难和尿失禁：患者脑出血由于颅脑神经受损会造成排尿困难或尿失禁。前者应为患者留置导尿管，严密观察病情好转后拔管，指导鼓励患者自行排尿，做好尿管护理预防泌尿系感染（详见“前列腺增生”）。后者应做好皮肤护理，保持床单位干净整洁。4）压疮：脑出血患者早期卧床，瘫痪的患者会增加卧床时间

11、应避免压疮的发生。5）跌倒/坠床：部分脑出血患者恢复期肢体行动不便，易造成跌倒和坠床的发生，责任护士应对患者及时评估和宣教，并在床头悬挂跌倒高危患者提示卡，预防不良事件的发生。【细心观】(1)瞳孔：脑出血患者因为昏迷或者并发脑疝形成常出现瞳孔的改变。因此，要特别注意瞳孔变化的观察,对比患者两侧睡孔的形状、大小及光反射灵敏程度。一侧瞳孔缩小，身体无汗,提示同侧丘脑损害。双侧瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，提示中脑顶盖或顶盖前区受损。双侧瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊反射消失，提示中脑被盖损害。双侧瞳孔呈针尖样，对光反射存在，提示脑桥损害。双侧或单侧瞳孔呈卵圆

12、形，对光反射迟钝或消失，动眼神经损害，提示脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧损害。发生脑疝的护理：严密观察病情，发现先兆症状立即通知医师做好急救准备。遵医嘱快速推注或滴入20%甘露醇。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，呼吸骤停者立即行气管插管及人工呼吸。心脏骤停者立即给予复苏抢救，做好紧急手术准备。(2)意识：意识反映大脑皮层的功能以及病情的轻重，根据病情采取相同种类、相同程度的语言刺激、痛刺激、动态地分析判断意识状态是好转还是恶化。某些清醒患者突然尿床,可能有意识隙碍。烦躁患者突然变得安静甚至昏睡,常是病情恶化的表现。在给深昏迷患者做口腔护理时出现了吞咽反射，说明此患者的意识有了好

13、转。(3)血压：血压越高提示颅内压越高，易致脑疝形成，预后差；血压骤降，脑灌注不足，致使血肿周围局灶性缺血，缺氧，加重脑水肿，诱发脑疝形成。严密观察血压变化的情况并及时报告医师处理。【诚心帮】(1)创造环境：为避免加重早期脑出血患者的病情，应为患者创造安静、舒适、光线柔和的环境，减少探视，避免噪声，让患者安静休息，感受家的温暖。(2)眼鼻护理：对于眼睑不能闭合的患者，给予油纱布遮盖双眼，预防暴露性角膜炎的发生；张口呼吸的患者，口鼻处要外敷双层湿润的纱布做好口鼻处黏膜的保护。(3)心理指导：脑出血患者由于病程长、住院时间长，生活不能自理，大多数认为自己是家庭和社会的负担，因而悲观失望，对生活失去

14、信心。责任护士关心患者的心理情况并及时采取措施。脑出血患者住院期间常见的心理问题及护理措施如下：郁闷心理：护士及其家属应对患者进行耐心开导，讲明病情，诚恳地对其痛苦表示同情，并鼓励其树立信心，配合治疗，培养重新生活的勇气。抑郁心理：患者要与家属及单位配合，一方面解决其思想顾虑，另一方面让其多与同事、朋友接触，交流思想感情，增加患者的勇气和信心。与患者进行诚恳而坦率的交谈，在建立起互相理解和信任的基础上，让患者能尽量地把内心的郁积情绪和紧张心境都倾吐出来，再予以相应地疏导和解释以解除心理负担。绝望心理：首先做好家属及子女的工作，向家属讲明赡养患者是子女应尽的责任与义务，要尽力在精神上、物质上给患

15、者以关怀，多交谈，从而激发患者求生的欲望，使其主动地配合治疗。其次，责任护士应对患者进行安慰和开导：促进患者对现实生活的适应，增强和维护患者的自尊心与自我价值。急躁心理：给患者讲清中风及其康复的有关知识，并列举实例，介绍康复方法，鼓励其进行各种功能锻炼，并多予以精神上安慰，使患者树立战胜疾病的信心。(三)脑出血患者出院时【温馨送】责任护士在患者出院当天发放出院指导，内容包括：(1)出院手续办理办法。(2)复印病历方法。(3)出院后生活指导：脑出血的常见病因为高血压合并动脉硬化，而脑出血的发病大多因突然用力、情绪改变等外在因素使血压骤然升高所致。出院后患者应：保持情绪稳定，避免过度喜悦、生气、焦

16、虑、恐惧、悲伤等。建立健康的生活方式，不熬夜，保证充足的唾眠。随天气情况适度增减衣物，避免感冒。适当运动，避免过度劳累和突然用力过猛；清淡饮食，戒烟忌酒。养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便。监测血压，遵医嘱正确按时服用降压药物，维持血压稳定，减少血压波动对血管的损害，血糖高者控制血糖。出院后继续系统地进行康复锻炼，宜持之以恒。(4)出现呕吐，头疼头晕，血压升高，昏迷时立即就诊。(5)科室大夫出诊时间表，咨询电话。(四)脑出血患者出院后【爱心访】心系患者，真情关怀。(1)康复锻炼的效果？(2)血压控制情况？(3)大便是否通畅？(4)是否定期到门诊复查？(5)心理和情绪控制情况？三、脑

17、出血患者“一病一品”专科护理品牌脑出血后肢体锻炼的护理：“康复计划来帮忙，安全锻炼最在行”1.意义早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛的发展，预防并发症，减轻致残程度和提高生活质量。责任护士根据患者病情和护理计划在康复治疗师、主管医师和家属的共同商议下制订系统、连续的康复锻炼流程表，为患者实施有计划、有针对性、有预见性的康复计划。充分发挥主导作用，挖掘患者的自护潜能，在患者现有能力的基础上补偿其自理的不足，帮助患者克服自理的局限性，从而恢复和提高其自理能力。增强患者自我护理意识和能力，逐渐使患者从被动过渡到主动运动，由“替代护理”转变为“自我护理”。2.方法【耐心讲】1)康复计划实施的方式：面谈，

18、即通过与患者或家属交谈，根据患者家庭情况，与患者或家属沟通，制订具体康复计划，根据患者的实际情况进行功能锻炼。发放健康教育资料，让患者了解疾病的特点，知道功能锻炼的重要性。成立病房康复角，组织所有患者共同参加，回答患者及其家属的问题，请已经掌握自我康复方法的患者与其他患者进行沟通，进一步增加患者树立战胜疾病的信心。指导患者实际训练。2)锻炼的时机：50%60%的患者在脑出血之后可以恢复到生活自理，80%可以重新获得行走的能力。脑出血发生后，应在急性期生命体征稳定后就立即开始锻炼，脑出血患者在发病头3个月中，功能改善最大，即便如此，康复锻炼也应持续更长时间，以防功能减退。3)锻炼的原则：早期开始

19、，先主动，后被动；先做健侧，后做患侧。活动某一个关节时,近端关节必须予以固定。瘫痪肢体各个肌肉、关节都要锻炼到。活动要适度，避免产生疼痛。活动的速度要缓慢，有节奏，一般一个动作需要35秒。不能过分劳累，要在患者能承受的范围内循序渐进。被动关节活动应每天3次，各关节的运动方向均要进行训练，每种运动以35次为宜。保持最大关节活动范围，肩水平外展不要超过90,否则易引起软组织损伤。4）安全注意事项：脑出血患者长期卧床后第一次下床活动，为避免出现体位性低血压，责任护士应先协助患者起身后在床边静坐5分钟，然后双脚下垂踩地面5分钟，最后扶患者在床边站立5分钟，如不出现头晕等不适症状后方可开始活动。为避免不

20、良事件的发生，所有脑出血后肢体康复期的患者均会在病号服上粘贴跌倒高危人员标识，保证患者在医院内各个角落都能及时得到帮助。【诚心帮】：责任护士帮助患者进行肢体康复锻炼，先教会家属，然后再指导患者及其家属进行锻炼，锻炼过程中保证患者的安全，患者有一点进步时就给予表扬并鼓励。1）患侧卧位：背部垫一个软枕，身体微微向后倾斜，患侧的肩膀应向前伸展，肘部伸直，双手间放置一个枕头，伸直患侧的微部，膝部稍微屈曲，双脚间也可放置小枕头。2）健侧卧位：双手间放一个枕头，患肢尽量向前伸，肘部保持伸直，手部不可垂出枕边，患侧的髅部伸直，膝部稍微屈曲，下面可垫一个枕头。3）坐姿：双足平放在地上，膝及麟部成直角，座椅和椅

21、背都不宜太软，要有足够硬度以支撑体重，要有扶手用以支撑上臂，如无扶手则可以用枕头或平台代替。4）床椅转移：患者先由平卧转为患侧卧位，健侧手臂放在身前按着床边，双足垂下床边，抬高头，健侧手用力撑起身体，坐在床边，家人扶着患者肩部及臀部协助患者，家属应站在患者前面防止患者向前跌倒，然后锁定轮椅，约45放置在患者患侧，家属站在患者前面双膝夹住患者双膝，双手从患者腋下穿过,扶着患者的肩胛骨，将患者转至背侧对着轮椅，放正轮椅位置身体向前弯曲后将患者缓缓放下。5）穿上衣；先把袖子套进患侧手臂，然后向前弯腰把头垂下，健侧手将领口撑开，将衣服拉下随即穿上另一侧并整理好。6）穿裤子：将患侧脚搭在健侧脚上，把裤管

22、套进患侧，拉高直至脚掌露出，健侧脚随即穿上另一侧裤管，双手弯腰向前翘起臀部，将裤子尽量拉高至大腿，把裤子提上并拉上拉链。7）穿鞋袜：将患侧脚搭在健侧脚上穿，也可用鞋拔帮助穿鞋。8）床上运动：双手插握，将患手五指分开，健手拇指压在患手拇指下面，其余四指相应交叉，并尽量向前伸直肘关节，以健手带动患手上举，要求患者手不要晃动。9）站位锻炼：将患者搀扶到床尾，教患者双手握住床尾栏杆站立5分钟，询问并观察患者无不适后开始练习踏步动作，练习下蹲动作，先慢慢下蹲，慢慢站起，反复多次练习。10）行走锻炼：在站立的基础上，让患者双手扶住楼道里墙边的把手开始训练迈步，记录行走时间与距离，每次锻炼之后做分析比较，找出问题以设计更好的方案。