XX区医疗保障系统“医保进病房”主题实践活动方案.docx

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1、XX区医疗保障系统医保进病房主题实践活动方案为贯彻全省改进工作作风为民办实事为企优环境大会精神,经研究，决定从2022年2月下旬开始，开展XX区医疗保障系统“医保进病房”主题实践活动。制定如下方案：一、指导思想和工作目标深入践行以人民为中心的发展思想，办好群众牵肠挂肚的医保民生大事，做好群众天天有感的医保关键小事。打通医保服务最后100米，把医保管理和政策宣传做到医院、病房和病人床头，建立起“医、患、保”三方和谐关系，全力打造医保“XX模式”，使医保管理能力得到有效提升，群众医保待遇得到有效保障，医保基金使用更加合理高效，努力做到让党委政府放心、人民群众满意、医疗行业认同。二、重点任务（一）突

2、出知情理解，推动医保政策进病房。1.“参保政策”进病房。增强群众风险意识和参保意识，持续实施全民参保计划，重点做好脱贫人口和监测人口参保政策宣传，实现“应保尽保”目标。2022年3月底前完成2022年度城乡居民参保政策宣传，6月开始宣传2023年度城乡居民参保政策，后期持续推进。（责任单位：待遇保障股，区医保中心，各定点医疗机构，排名第一的为牵头单位，下同）2. “转诊政策”进病房。宣传差别化转诊报销政策，推动分级诊疗，引导参保居民在基层医疗卫生机构首诊，提高区域内就诊率。2022年4月底前完成转诊政策宣传明白纸、宣传折页进病房；5月底大病保险待遇政策进病房；后期持续推进。（责任单位：待遇保障

3、股、区医保中心，各定点医疗机构）3. “慢特病政策”进病房。宣传基本医疗保险门诊慢特病政策和城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策，慢病申报流程，切实方便群众，降低群众负担。2022年3月底前完成，后期持续推进。（责任单位：待遇保障股、医药服务股、区医保中心，各定点医疗机构）4. “救助政策”进病房。宣传巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略政策，增强群众对“三重保障”政策的理解，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡，防范化解因病致贫返贫现象发生。2022年3月底前完成集中宣传，后期持续推进。（责任单位：待遇保障股、区医保中心，各定点医疗机构）5. “职工政策”进病房。宣传现有职工医保

4、政策，在职工门诊共济保障政策施行后，及时宣传落实政策，稳步提升职工医保待遇保障水平。2022年6月底前完成职工门诊共济政策宣传明白纸、折页进病房，后期持续推进。（责任单位：待遇保障股、区医保中心，各定点医疗机构）（二）突出群众有感，推动目录指南进病房。1. “医保目录”可查询。梳理出住院率较高病种治疗涉及的医保目录，逐年分步公布实施，让医疗机构和患者了解医疗药品目录、服务项目、可单独收费医用耗材目录支付政策，实现给群众便利、让群众知情、受群众监督。持续推进。（责任单位：医药服务股、价格招采股、区医保中心，各定点医疗机构）2. “新增项目”可落地。规范医疗机构医疗服务项目收费，解决医疗机构对新增

5、（新开展）医疗服务项目的需求，鼓励和支持医疗机构采用新技术、新项目，提升医疗机构诊疗水平和服务患者的能力。对医疗机构申报的项目组织专家进行现场核对、试行价格审核、召开局专题会进行审议后报市局备案，常态化推进。（责任单位：价格招采股、医药服务股、区医保中心，各定点医疗机构）3. “特病指南”可选择。梳理我区群众就医负担较重的特殊病，协助市局编制血友病和尿毒症透析等“特殊病治疗医保指南”。推进相关重点病种梳理，协助市局医保指南编制工作。（责任单位：待遇保障股、医药服务股、价格招采股、区医保中心，各定点医疗机构）（三）突出基XX全，推动基金监管中心进病房。1 .开展“监测分析”。定期对定点医疗机构医

6、保基金使用主要指标监测分析，对医保基金使用异常的定点医疗机构，加强数据分析和监控，解剖麻雀，举一反三，引导医疗机构主动控费。2022年4月前完成第一次监测分析，以后每季度开展一次分析。（责任单位：基金监管中心股、区医保中心，各定点医疗机构）2 .部署“智能监控全面部署医保智能监控终端，推动智能视频监控系统建设。利用医保服务监控和数据挖掘系统实现对医疗行为事前预警、事中干预和事后复核处理的全流程、全环节监管。持续推进。（责任单位：基金监管中心股、区医保中心，各定点医疗机构）3 .落实“综合监督”。落实常态化监管举措，邀请社会监督员参与检查活动，落实医保医师管理办法，压实商业保险公司对城乡居民参保

7、人员的大病保险和意外伤害保险基金支付的监管责任；推进我区医保基金监管中心信用体系建设工作，初步建立两定机构信用承诺和信用提醒约谈制度，持续推进。（责任单位：基金监管中心股、区医保中心，各定点医疗机构）（四）突出便捷高效，推动经办服务进病房。1 .清单查询，明白结算。具备条件的定点医疗机构可利用床头呼叫系统、公众号等搭建查询平台，每天向住院患者提供日清单服务和医保预结算费用查询服务。持续推进。（责任单位:区医保中心，各定点医疗机构）2 .移动支付，诊间结算。各二级以上定点医疗机构加强新医保平台运用，推进信息数据共享，做好医保电子凭证使用和服务场景拓展，实现医疗机构挂号、收费、自助服务的移动端全流

8、程改造。持续推进。（责任单位：区医保中心，二级以上定点医疗机构）3 .预约出院，床边结算。充分利用信息技术，优化出院结算流程，实现患者出院结算零等侯，提升患者就医体验，切实方便患者。持续推进。（责任单位：区医保中心，二级以上定点医疗机构）三、保障措施（一）强化政治引领。局属各单位和各定点医疗机构要站在巩固党史学习教育成果、深化为民办实事，推进医保事业高质量发展的高度，切实提高政治站位，充分认识“医保进病房”主题实践活动是区医保局深入开展“以人民为中心的发展思想”专题学习教育的重要抓手，是落实“一改、两为、五做到”的积极行动，是推进我区医保事业高质量发展的重要举措，要高度重视、统一思想，强化责任

9、、严密组织，结合本地实际，认真落实好各项工作任务，提升人民群众获得感、幸福感和安全感。（二）强化组织领导。局属各单位要认真研究谋划，细化工作措施，制定具体工作计划，明确工作职责、工作标准和完成时限，及时解决工作中遇到的难点、堵点问题，各单位做到协同配合、共同推进，要力戒形式主义官僚主义；各定点医疗机构要明确安排专人负责，加强统筹协调，压实工作责任，推动各项工作落实落地。构建好“医、保、患”和谐关系，形成医保工作凝聚力，确保活动取得实效。（三）强化调度推进。区医保局负责制定“医保进病房”主题实践活动方案，组织推动医疗机构和我区“医保进病房”主题实践活动各项工作措施落地，对工作较慢的医疗机构要及时调度。各定点医疗机构负责推动本院“医保进病房”主题实践活动各项任务落实，对工作较慢，医院领导班子成员要及时调度。联系调度每月第一周要完成，调度情况向区医保局及时报告。（四）强化考核问效。将“医保进病房”主题实践活动作为年度重点工作任务，建立健全督查考核机制。区医保局评选先进定点医疗机构，计入定点医疗机构年度考核加分项，与基金拨付挂钩。区医保部门和各定点医疗机构要及时总结宣传经验和正面典型，树立医保部门良好形象，对工作中敷衍塞责、推诿扯皮，造成严重后果的，严肃追究责任。