医院会诊作业准则.docx

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1、第一章总则11.1 目的11.2 适用范围1第二章会诊时机、会诊类别、会诊医师资格22.1会诊时机22.3会诊医师资格2第三章医院内部会诊作业43.1 科内会诊作业程序43.2 科间会诊作业程序43.3 院内联合会诊作业程序43.4 执行会诊地点5第四章邀请院外会诊作业64.1 申请院外会诊的限制64.2 申请院外医师来院会诊作业程序64.3 执行会诊地点64.4 邀请院外会诊之其它规定6第五章受邀院外会诊作业75.1 受邀院外会诊的限制75.2 受邀院外会诊作业程序75.3 受邀院外会诊医师管理75.4 院外会诊工作评估75.5 受邀院外会诊之其它规定7第六章执行会诊应注意事项、会诊收费、品

2、质管理86.1 执行会诊应注意事项86.2 会诊收费86.3 会诊品质管理81 O IO第七章附则7.1 实施与修改会诊记录B-1二三四五六件件件件件附附附附附联合会诊邀请单B-2联合会诊病例讨论记录B-3联合会诊签到表B-4院外会诊申请单B-5院外会诊邀请单B-6会诊流程图B-7第一章总则1.1 目的为提升医疗服务质量，达到医疗照护内容的完整性与适当性，使于住院或急诊中需要其它专科或院外会诊服务之患者能适时接受适当、妥善的照护，特订定本作业准则，俾共同依循。1.2 适用范围凡本院住院或急诊患者经Attending医师诊治，认为需要其它专科会诊或邀请院外医师会诊,或本院医师受邀至他院会诊,并提

3、供意见、处置或诊断等医疗服务，悉依本准则规定办理。第二章会诊时机、会诊类别、会诊医师2.1 会诊时机住院或急诊患者之Attending医师遇下列情况之一者，得请求相关专科医师会诊：诊断有疑问需要他科医师之意见时；(2)患者之病况未改善需要他科医师之意见时；(3)合并其它病症需要他科医师协助诊治时；(4)患者需转由他科医师诊治时；(5)其它必要会诊或经医师认需要会诊时。2.2 会诊类别会诊类别依会诊流程之不同分为科内会诊、科间会诊、院内联合会诊、邀请院外会诊与受邀院外会诊。科内会诊Attending医师认为诊治患者之病情复杂，须藉由科内相关医师提供诊疗建议，亦或该病例具教学意义时，应提报科主任，

4、由科主任召集有关医务人员参加。(2)科间会诊Attending医师认为诊治患者之病情复杂，须藉由他科医师提供诊疗建议时，由Attending医师提出，会诊他科医师。科间会诊依会诊紧急程度之不同，又分为普通会诊、限时会诊与紧急会诊，并纳入时效管控。A.普通会诊即要求会诊医师于两日内完成之会诊。B,限时会诊较为紧急，Attending医师得根据患者病情(如血糖控制不佳)与诊疗计划(如次日手术、次日出院)酌情开立；会诊医师须于一日内完成会诊。C.紧急会诊最为紧急，Attending医师在患者病情危急(如须抢救或立即手术)的情况下联络会诊，会诊医师须立即进行会诊。院内联合会诊Attending医师与专

5、科主任认为诊治患者之病情复杂，须藉由他科医师提供诊疗建议，亦或该病例具教学意义时，由专科主任提出联合会诊；由该专科住院总医师协调并确定会诊时间、通知相关人员参加；一般由申请会诊之专科主任主持。(4)邀请院外会诊Attending医师根据患者病情需要或患者要求等原因，经专科主任同意后，得邀请其它医疗机构的医师会诊。(5)受邀院外会诊他院向本院发出书面会诊邀请函,经专科评估不影响我院正常业务工作和医疗安全时，经医政组同意后，专科应当及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要情况时，应报院长级主管核准。2.3 会诊医师会诊医师资格A.医院内部会诊作业须由主治医师级（含）以上级Att

6、ending医师执行。B.对于院内高危孕产妇的会诊,会诊医师应为具有相关专业副主任医师（含）以上职称的Attending医师。C.对于院外会诊作业，提出会诊邀请或受邀至外院会诊之本院医师均须为副主任医师级（含）以上Attending医师；提出会诊邀请或受邀至本院会诊之外院医师均须为副主任医师级（含）以上医师。D.因特殊情况，专科经主管呈报院长核准者，由主治医师级（含）以上级Attending医师委派适任之住院医师先行看诊。（2）会诊医师值班各专科行政助理维护每月会诊医师班表及会诊医师联络方式,会诊系统据此发送会诊邀请。会诊医师责任值班会诊医师须保证手机畅通，并遵照作业程序及时效进行会诊。第三章

7、医院内部会诊作业3.1 科内会诊作业程序Attending医师就诊治患者认为须进行科内会诊之病例，提报专科主任，由专科主任召集有关医务人员参加。病例讨论时由Attending医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，确定诊断治疗意见，Attending医师须将相关讨论与治疗意见记载于病历。科内会诊案例如属疑难、危重或术前讨论等之病例，讨论内容须依相关规定予以记载。3.2 科间会诊作业程序因患者病情需要他科医师会诊时，Attending医师于电脑会诊系统开立会诊记录（如附件一），选择会诊类别（普通/限时/紧急）选择需会诊之科别，填写患者信息、病情摘要、病史简述、会诊目的及理由等必要

8、资料，完成后发送该会诊i稼。对于紧急会诊，会诊i稼可在会诊进行后开立或补充凝。Attending医师拟请特定医师会诊时，须亲自与该医师联络，并于会诊记录上注明该会诊医师之科别与姓名。对于紧急会诊，Attending医师须立即联络值班会诊医师，并简报患者之病情；若连续三次联络未成功，则应联络该科之统筹医师（或科主任），由其立即指派适当医师于时限内访视患者。对于限时会诊，Attending医师亦可根据实际情况联络值班会诊医师。（4）Attending医师发出会诊邀请后，应及时备妥会诊所需之诊疗资料，如需离开则应妥善交接会诊工作。对于紧急会诊，Attending医师可先执行必要之检查、检验及处置。会

9、诊医师须按照时效要求及时访视患者。普通会诊应于会诊记录发送后48小时内访视患者，限时会诊应于会诊记录发送后24小时内访视患者，紧急会诊应于联络后10分钟内访视患者。会诊医师应于会诊后补全会诊记录的回复部分，并确认完成会诊。必要时会诊医师须与申请会诊之Attending医师讨论病情。普通会诊应于会诊记录发送后48小时内确认完成，限时会诊应于会诊记录发送后24小时内确认完成，紧急会诊应于联络后6小时内确认完成。已完成之会诊记录应打印并由会诊医师、申请会诊之Attending医师签字，交予患者所在病房医事管理员进行批价计费。会诊记录留存病历。（8）若患者要求特定Attending医师诊治，Atten

10、ding医师得通知该医师前来会诊。但如有下列情形则不受此限：A.在夜间或假日；B.被指定之医师无法前来；C.其专长与患者病情不符；D.无法联络到该医师。3.3 院内联合会诊作业程序Attending医师因患者病情需要多科医师同时会诊时，需于会诊系统开立联合会诊邀请单（附件二），并选择需会诊之科别，填写患者信息、病情摘要、病史简述、拟会诊的目的及理由等必要资料，由专科主任核签，交本专科住院总医师联络会诊专科。（2）专科住院总医师将会诊有关之资料转知会诊专科，并协调确定会诊时间及地点。（3）主持联合会诊之专科需记录会诊意见，填写联合会诊病例讨论记录单（附件三）夹于病历中；参加会诊之医师需填写联合会

11、诊签到表（附件四），由主持会诊之专科医师交于病房医事管理员批价计费。3.4 执行会诊地点医师应前往宣者所在之病房或急诊室进行会诊作业，但如为配合特殊诊疗设施时，得依申请会诊之Attending医师与会诊医师之约定，准时将患者及其病历和有关资料送往约定之门诊室、检查室或治疗室等场所实施会诊。第四章邀请院外会诊作业4.1申请院外会诊的限制患者经会诊院内他科医师后，患者情况仍未改善时，Attending医师得提出讨论并经专科主任同意后提出院外会诊邀请。惟有下列情形之一者,不得提出会诊邀请：A.会诊邀请超出医院诊疗科目或者医院不具备相应资质的；B.医院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全

12、保障的；C.会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；D.其他违反卫生主管机关规定者。4.2 申请院外医师来院会诊作业程序Attending医师认为患者病情需要时，须向上级医师及专科主任报告经同意后，先向患者说明会诊需要及费用，征得患者同意（无行为能力患者则需征得近亲属或者监护人同意）并签署院外会诊申请单（附件五），请求他院医师进行院外会诊。Attending医师应将患者的病历摘要、拟邀请医师或需邀请医师之专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用一并记载于院外会诊邀请单（附件六），经科主任同意，于会诊前2个工作日提报医政组，再由医政组加盖医疗事务专用章后向受邀单位发出书面邀请。医政组应于会

13、诊医院接受邀请后，与对方洽商相关事宜。如会诊医院无法接受会诊邀请时，则医政组应及时告知相应Attending医师，由Attending医师向患者说明，视情况继续治疗或安排患者转院。受邀会诊医师会诊后，患者之Attending医师得参考会诊医师之建议，对患者继续治疗，或将患者转往其它具备进一步收治条件之医疗机构诊治。4.3 执行会诊地点邀请他院医师至本院会诊时，应先由医政组联系邀请会诊医疗机构，确认患者所在之病房或治疗区域之医疗相关设施足供进行会诊作业,如有会诊医疗机构提出之特殊需求时，则应征询提出院外会诊申请之专科是否需协助安排相关设备。如医疗相关设备之准备与动用影响甚大时，应先提报院长核准后

14、，由医政组协助进行安排。（2）会诊时，科主任或Attending医师应陪同会诊。会诊后，应请被邀请医师将会诊意见及建议书写于院外会诊邀请单后签章。4.4 邀请院外会诊之其它规定医师外出会诊管理暂行规定或其他各级政府法令另有规定者，应依其规定办理。第五章受邀院外会诊作业5.1 受邀院外会诊的限制他院向本院提出院外会诊邀请时，医政组应审核符合下列条件始得接受邀请：(1)邀请医疗机构具备相应诊疗科目或相应资质；(2)会诊邀请符合被邀请医师或专科执业范围；受邀专科主管评估单位正常业务和医疗安全不受会诊邀请影响,或个案经院长级主管核准；受邀会诊医师本人同意；不违反卫生主管机关相关规定。5.2 受邀院外会

15、诊作业程序医政组接获他院提出之会诊邀请时，应依第5.1条审核本院受邀请之医师或专科之执业范围是否符合会诊个案之需求。如本院经审核及评估后，认为不适合提供院外会诊服务时，应及时告知邀请医疗机构。医政组初步审核通过后，由医政组咨询专科主任，评估该单位正常业务工作与医疗安全能否承担会诊作业，经专科主任同意后，方得接受会诊邀请。影响单位正常业务工作但存在特殊需要情况者，须报院长级主管审批同意后，方得接受会诊邀请。受邀会诊医师或专科推派之会诊医师同意接受委任后，由医政组协助接洽收费等相关事宜，提供他院院外会诊服务。5.3 受邀院外会诊医师管理医师应在返院2个工作日内就外出会诊个案提出书面报告，呈报上一级

16、医疗主管后送医政组备案。医政组应建立医师外出会诊管理档案定期呈报院长，并将医师外出会诊情况提报医教会列入年度考核。5.4 院外会诊工作评估医师在会诊过程中发现本身或邀请医院之条件不足以完成会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请的医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其它具备收治条件的医疗机构诊治。5.5 受邀院外会诊之其它规定医师外出会诊管理暂行规定或其他各级政府法令另有规定者，应依其规定办理。第六章执行会诊应注意事项、会诊收费、品质管理6.1 执行会诊应注意事项Attending医师于决

17、定会诊时，应向患者或其家属说明会诊之需要性及其它相关事宜。会诊医师在执行会诊作业前，得由申请会诊之Attending医师向患者介绍或行自我介绍。会诊医师申请会诊之Attending医师同意后，得向患者说明病情。会诊医师在会诊单上签名时，应注明详细日期与时间。各专科应排定轮值院内会诊医师、院内会诊统筹医师、维护院内会诊联络方式，于会诊系统建档，并由医政组汇总通知院内各有关部门。（6）Attending医师认为有进行院外会诊之必要，经向患者（或其近亲属或监护人）说明后，患者（或其近亲属或监护人）拒绝接受会诊时，Attending医师除仍应提供适当之治疗处置外，应将会诊说明与拒绝经过记录于病历中。如

18、经Attending医师及上级医师判定患者非经院际会诊无法进一步改善病情时，则应协助将患者转往其它具备进一步收治条件之医疗机构诊治或办理出院。申请会诊之Attending医师遇患者有特殊医疗状况，可能危及患者或医护人员安全时（如患者具有暴力、自残倾向、传染风险等），均应记载于会诊单之病情摘要栏。如为紧急会诊时，Attending医师应事先口头告知会诊医师。（8）申请会诊之Attending医师应在病程记录中记录参酌会诊意见之后续医疗执行情况。6.2 会诊收费医师完成院内会诊后，病房或急诊医事管理员应依会诊记录将会诊费批价计费。（2）发出邀请之医疗机构支付会诊费的对象为受邀医疗机构。医师完成院外

19、会诊后，由医政组依据原协议之会诊收费条件（含会诊过程之差旅费用），接受受邀会诊医疗机构之请款，或向邀请医疗机构请款。院外会诊的差旅费按照实际发生额结算，属医院根据诊疗需要邀请的，差旅费由医院承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担。会诊医师应提供正式差旅费票据。属一般医疗需要之院外会诊，会诊费由患方支付，因基于院方权益需要邀请的（如医疗纠纷案件）,则会诊费与差旅费皆由院方支付,会诊费以劳务费形式核发。6.3 会诊品质管理会诊时效管控：对于科间会诊，会诊系统将自动抓取会诊发送及会诊完成时间点，对会诊到达时效与会诊完成时效进行管控。会诊时效要求见下表：会诊时效紧急会诊限时会诊普通会诊会诊到达时

20、间10分钟24小时48小时会诊记录完成时间6小时24小时48小时病房、加护病房及急诊等管理委员会应定期督导改善下列事项并呈报院长：A.院内会诊时效；B.住院患者会诊次数大于六次（含）之人数占出院人数之比率；C.设定紧急会诊比率之阈值,并要求超过阈值之专科每季度提出检讨改善报告。各专科如遇医师未依本准则规定时效进行会诊，或医师不符本准则规定资格者，应报请院长督促其改善。第七章附则7.1实施与修改本准则经XXXX医院院务委员会审核后，自发布之日起实施，修改时亦同。附件一会诊记XXXX医院会诊记录紧急会诊口限时会诊普通会诊名II性别II年龄II床号II号历号会诊申请时间：年_月_日_时_分青医币会诊

21、。青及诊疗情况（简要病史、体征、检查/检验资料、初步诊断等J申请会诊专科：申请会诊Attending医师:会诊完成时间：年月日时分分意见：会诊专科：会诊Attending医师:2127CM附件二联合会诊邀请单XXXX医院联合会诊邀请单一年月日时姓名II性别II年龄II床号II病历号病情及诊疗情况（简要病史、体征、检查/检验资料、初步诊断等J会诊目的:敬会专科及医师:申请会诊专科:XX医院2127CM2016.09制MR11-00-001XX医院会诊作业准则2016年10月24日修订附件三联合会诊病例讨论记录XXXX医院联合会诊病例讨论记录姓名性别年龄床号病历号记录人主持专科会诊时间/讨论记录：

22、XX医院21X29.7CM2015.03制XX医院会诊作业准则MR05-00-0122016年10月24日修订#A914附件四联合会诊签到姓名性别年龄床号病历号记录人主持专科会诊时间/会诊专科及医师:序号专科医师姓名医师代号备注XX医院21X29.7CM2015.03制XX医院会诊作业准则B-4XXXX医院院外会诊申请单姓名病历号码m出生日期/科别床号住院日期/入院诊断:医院根据诊疗需要院外会诊我同意院外专家来院进行会诊:1 申请院外专家会诊原因：（1）进一步明确诊断；（2）来院指导、协助治疗、手术。2.申请专家：来自医院，医师（职称）来院时间：O3.院方告知，我了解院外专家会诊的效果不能确定

23、，在此免除依规范诊疗操作后仍未达到预期效果医院和会诊专家的责任。患方签字：关系：患者之时间：年月日时分主治医师（签名）：口患方要求院外会诊我同意院外专家来院进行会诊:1 .申请院外专家会诊原因：（1）进一步明确诊断；（2）来院指导、协助治疗、手术。2.申请专家：来自医院，医师（职称）来院时间：。3 .院方告知，我了解院外专家会诊的效果不能确定，在此免除依规范诊疗操作后仍未达到预期效果医院和会诊专家的责任。4 .我愿意承担院外专家来院会诊之差旅费、交通费及劳务费费用患方签字：关系：患者之时间：年月日时分科主任（签名）：分管副院长（签名）：管理部门意见:管理部门负责人（签名卜式一联.医师患者医师科

24、主任医政组病房J病历附件六院外会诊邀请XXXX医院院外会诊邀请单年月 日 时口紧急口一般邀请医院：电话（传真）：邀请专业：邀请专家：（口主任医师口副主任医师口主治医师）会诊时间：接送专家方式：会诊费用及支付方式：患者姓名性别葭鼠年月曰病情及诊疗情况（简要病史、体症、实验室或器械检查资料、拟诊疾病）：会诊目的:请求会诊医师科别电话XX医院医政组电传XX医院21X27.9CMXX医院会诊作业准则附件六院外会诊邀请会诊意见：日期：年月日时会诊科别会诊医师会诊费用收取方式：口医师带回口医院收取XX医院21X27.9CM2015.03制MR11-00-003XX医院会诊作业准则2016年10月24日修订

25、科间会诊流程Attending医师会诊专科统筹医师会诊医师医事管理员理员护人说明开立并发送会诊记录JOAmnding医师于电脑会诊系统开立会诊记录J,选择会诊类别（普通/限时/紧急），选择需会诊之科别，填写患者信息、病情摘要、病史简述、会诊目的及理由等必要资料，完成后发送该会诊记录。对于紧急会诊，会诊记录可在会诊进行后开立或补充完整。联络会诊医师。Q：对于普通会诊及限时会诊，系统将自动通知值班会诊医师。对于紧急会诊，AttCnding医师须立即联络值班会诊医师，并简报患者之痛情，会诊记录可在会诊进行后开立或补充完整；对于限时会诊，Attending医师亦可根据实际情况联络值班会诊医师；清特定医

26、师会诊时，Agnding医师需注明该会诊医师之科别与姓名，并自与该医师联络o若紧急会诊连续三次联络未成功，则应联络该科之统筹医师（或科主任），由其立即指派适当医师于时限内访视患者。会诊前准备IJ:AttCnding医师发出会诊遨清后，应及时备妥会诊所需之诊疗资料，如需离开则应妥善交接会诊工作。进行会诊十。会诊医师需按照时效要求及时访视患者。完成会诊记录O会诊医师应于会诊后补全会诊记录的回复部分，并确认完成会诊。科间会诊的的会诊记录完成时间均纳入时效管控。打印会诊记录并签字CO已完成之会诊记录J应打印并由会诊医师、申请会诊之Amnding医师签字。批价-O会诊后，会诊记录交予患者所在病房医事管理

27、员，进行批价计费。留存会诊记录批价后，会诊记录交由护理人员留存病历。院内联合会诊流程Attending医师专科住院总医师会诊医师医事管理员护理人员说明开立联合会诊邀请单并核签OAttending医师开立联合会诊邀请单J,并选择需会诊之科别，填写患者信息、病情摘要、病史简述、拟会诊的目的及理由等必要资料，由专科主任核签。会诊前准备)Attending医师应及时备妥会诊所需之诊疗资料，如需离开则应妥善交接会诊工作。联络会诊专科OAttending医师将联合会诊邀请单交本专科住院总医师联络会诊专科，本专科住院总医师将会诊有关之资料转知会诊专科，并协调确定会诊时间及地点。进行会诊并完成相关记录主持联合会诊之专科需记录会诊意见，填写联合会诊病例讨论记录单。参加会诊之医师需填写联合会诊签到表。批价to联合会诊签到表J由主持会诊之专科医师交于病房医事管理员批价计费。留存会诊记录()联合会诊病例讨论记录单交由护理人员留存病历。