4.高血压专科检查.pptx

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1、高血压专科检查,国家心血管病中心 阜外医院-高血压中心国家心血管病中心高血压专病医联体天津市中心,目 录,血压的测量实验室检查原发性高血压的实验室检查继发性高血压的实验室检查其他检查四肢血压核素检查,血压测量技术的发展史,临床常用的三种血压监测方法,诊室血压测量（OBPM）：目前诊断高血压和分级的标准家庭血压测量（HBPM）：诊室血压的重要补充24h动态血压监测（ABPM）：敏感、客观反应实际血压水平，血压变异和昼夜节律，与靶器官损害、预后密切相关。,2010中国高血压指南,高血压诊断阈值,2013ESH/ESC动脉高血压管理指南Mancia G,et al.Eur Heart J.2013;

2、34(28):2159-219.,血压测量方法的比较,左：2015中国台湾地区高血压管理指南 右：中国高血压基层管理指南（2014年修订版）,高血压实验室检查,中国高血压指南（2010年修订版）,注：TC总胆固醇；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质指数；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内中膜厚度；eGFR：估算的肾小球滤过率,影响高血压患者心血管预后因素,原发性高血压实验室检查意义,明确RFTODACD危险分层,选择不同治疗时机、目标,选择不同药物,原发性高血压实验室检查意义,观察降压疗效和靶器官保护作用,监测药物不良反应,提供继发性高血压线索,P

3、A筛查的方法,单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低 单纯血浆肾素水平：特异性低推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）为目前较为可靠的筛选方法，若对结果有怀疑时，可进行重复测定,ARR测定注意事项,尽量纠正低钾血症不要限制钠盐摄入停用明显影响ARR的药物至少4周:安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶降压0号排钾利尿剂源于甘草的物质（如，甜甘草糖、咀嚼烟草）如经上述准备测定的ARR仍不具备诊断价值，高血压可应用对ARR测定无明显影响的药物控制，下列药物至少停用2周：受体阻滞剂、中枢2受体激动剂（如，可乐定、甲基多巴）、NSAIDACEI、A

4、RB、肾素抑制剂、二氢吡啶类CCB,ARR测定注意事项,如控制血压需要，可开始应用对ARR影响较小的药物（如维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）口服避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物可降低肾素浓度，ARR出现假阳性（当测定肾素浓度而不是肾素活性时会出现这种情况）。如患者年龄大于65岁，其肾素活性较青年人低，因此其ARR增高。肾功能不全也可导致ARR假阳性。采血时避免凝血或溶血。室温运送标本（无需冰浴）至实验室后立即离心，分离血浆，快速冻存，以备测定。,卧立位RAAS检测,自3am起嘱患者保持卧位5am保持卧位抽血测定基础血醛固酮、皮质醇、肾素。抽血后嘱患者连续保持立

5、位两小时（可坐、站或走）7am静坐5-15分钟后抽取立位肾素、醛固酮及血清皮质醇。若患者无法耐受立位应立即终止此项检查。卧位2小时期间应保持平卧位，不可抬高床头。立位2小时期间不可弯腰低头，切勿保持一个姿势时间过久，以免引起晕厥。,肾素检测：技术发展,肾素Renin,肾素活性Renin Activity，PRA,直接肾素Direct Renin,放射免疫检测通过检测AngI间接反映肾素活性,放射免疫检测,化学发光免疫检测,总肾素,肾素前体（Prorenin）,活性肾素（Renin）,无酶活活性部位被多肽片段覆盖不会被直接肾素实验检测,有酶活该分子来源于肾素前体切去部分肽段释放活性部位能被直接肾

6、素实验检测,肾素检测：直接肾素检测,直接肾素VS 肾素活性,口服钠负荷试验,盐水输注试验,氟氢可的松抑制试验,卡托普利试验,确诊实验,各有利弊，根据各自实际情况选择，建立自己的阳性参考值现有证据并不支持任何一种确诊试验优于其他的试验,确证实验,“However,in the setting of spontaneous hypokalemia,plasma renin below detection levels plus PAC 20 ng/dL(550 pmol/L),we suggest that there may be no need for further confirmatory

7、 testing.”,确诊实验,盐水输注试验,试验方法,结果分析,6:30am起嘱患者保持卧位（可在床上翻身，但不可抬高床头）8:30am抽血测定基础血醛固酮、皮质醇、肾素和血钾浓度静脉滴注0.9%NaCl 溶液2000ml，速度500ml/h，4h滴尽再次测量基础血醛固酮、肾素和血钾浓度。嘱留家属，提前备好尿壶便盆等必需品患者可进清淡饮食，忌食甘草等影响醛固酮分泌的食物试验过程中应对患者进行密切的血压和心电监测（ABPM）输液结束后患者可不必严格卧位。2小时后再次测血压。期间无需禁食水,正常：盐水输注后醛固酮10ng/dL可疑：盐水输注后醛固酮510ng/dL,卡托普利试验,试验方法,结果分

8、析,患者维持坐位或站立位至少1小时口服开博通2550mg服药后继续维持坐位。服药前及服药后1或2小时取血，测定肾素、醛固酮、皮质醇试验进行过程中患者一直保持坐位或立位，不可呈卧位患者清淡饮食，忌食甘草等影响醛固酮分泌的食物或药物。,正常：醛固酮被抑制，下降幅度30%原醛：醛固酮不被抑制,24h尿钾,血钾25mmol血钾20mmol,24小时尿CA,24小时尿CA（推荐）：仍是目前定性诊断的主要生化检查手段。结果阴性而临床高度可疑者建议重复多次和/或高血压发作时留尿测定，阴性不排除诊断。,检测物质推荐,Lenders JW,et al.J Clin Endocrinol Metab.2014,9

9、9(6):1915-42.,嗜铬细胞内生成释放入血,持续产生,嗜铬细胞交感神经生成,阵发释放,COMT,COMT,COMT主要在嗜铬细胞膜上，交感神经中缺乏此酶，意味着COMT的代谢物会成为亲铬肿瘤的相对特异标记,DBH：多巴胺-羟化酶PNMT：苯基乙醇胺-N-甲基转移酶COMT:儿茶酚胺-O-甲基转化酶,检测方法推荐,Measurement of Plasma Free Metanephrine and Normetanephrine by Liquid ChromatographyTandem Mass Spectrometry for Diagnosis of Pheochromocyt

10、oma.,厂家用LC-MS/MS法校准免疫试剂盒，是准确可靠定量低浓度、体积小以及结构相似的类固醇等激素的唯一平台。,血浆游离MNs,血浆游离MNs（推荐）：包括MN和NMN。敏感性97%99%，特异性82%96%，适于高危人群的筛查和监测。假阴性率仅1.4%，无症状的小肿瘤或仅分泌多巴胺者，可假阴性。国内仅有少数单位开展，建议推广。,24h尿分馏的MNs,24h尿分馏的MNs（推荐）：须经硫酸盐的解离步骤后检测，故不能区分游离型与结合型，为二者之和。但可区分MN和NMN。特异性高达98%，但敏感性略低，约69%，适于低危人群的筛查。,血浆CA,血浆CA（可选）：发作高血压时采血检测更有助于诊

11、断。结果阴性而临床高度可疑者建议重复多次测定，阴性不排除诊断。检测结果受多种生理、病理因素及药物的影响。,血浆游离MNs和尿分馏的MNs升高正常值上限4倍以上，诊断PHEO/PGL的可能几乎100%。临床疑诊但生化检查结果处于临界或灰区者应标化取样条件，推荐联合检测以提高准确率。无法判断时，建议按嗜铬细胞瘤术前准备,影响血/尿MNs升高的药物,库欣定性诊断,筛查试验：至少同时进行两项检查。因CS患者体内皮质醇浓度有波动，推荐至少测定2次尿或唾液皮质醇水平。24小时尿游离皮质醇（24hUFC）午夜唾液皮质醇测定血清皮质醇昼夜节律确诊试验：筛查试验结果异常时，行1mg过夜或经典小剂量地塞米松抑制试

12、验进行确诊,24小时尿游离皮质醇,检测方法：留取24 h全部尿量进行皮质醇水平检测。记录24 h总尿量,混匀后留取约510 ml 尿液送检。告知患者不要过多饮水。留尿期间避免使用包括外用软膏在内的任何剂型的肾上腺糖皮质激素类药物。（72h）因UFC变异很大,故至少应该检测2次24 h UFC。,24小时尿游离皮质醇,结果分析：推荐使用各实验室的正常上限做为阳性标准。因大多数儿童患者 的体重接近成人体重(45 kg),故成人的24hUFC的正常范围 也适用于儿童患者。饮水量过多(5 L/d)、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态（见表）都会使UFC升高而出现假阳性结果。GFR60 ml/min时可

13、出现UFC明显降低的假阴性结果。周期性库欣综合征患者的病情休止期及一些轻症患者的UFC水平可以正常,但此时测定唾液皮质醇水平则更有诊断价值。,血清皮质醇昼夜节律测定,检测方法：检测血清皮质醇昼夜节律需要患者住院48 h或更长时间，以避免因住院应激而引起假阳性反应。测定8:00、16:00和午夜0:00的血清皮质醇水平午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后13 min内完成并避免多次穿刺的刺激，或通过静脉内预置保留导管采血,以尽量保持患者于安静睡眠状态。,过夜1mgDST,需要2天时间，第1天晨8:00取血(对照)后（不必须*），于次日0:00口服地塞米松1 mg，晨8:00再次取血(服药后)，标本保

14、存待测定血清皮质醇水平切点值1.8ug/dl(50 nmol/L)，则其敏感性95%、特异性约80%；,*中国库欣病诊治专家共识(2015)/中国垂体腺瘤协作组,经典小剂量DST-方法,口服地塞米松0.5 mg，每6小时1次，连续2天，服药前和服药第2天分别留24 h尿测定UFC或尿17一羟类固醇(17一OHCS)，也可服药前后测定血清皮质醇进行比较。对于体重40 kg的儿童，地塞米松剂量调整为30 pgkgd，分次给药。,经典小剂量DST-结果判定,较1 mg DST的特异性高，正常人口服地塞米松第2天，24 h UFC40 kg的儿童。,病因诊断,血浆促肾上腺皮质激素浓度（ACTH）：鉴别

15、ACTH依赖性和非依赖性CS；大剂量DST：鉴别库欣病和异位ACTH综合征。促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验：鉴别库欣病和异位ACTH综合征去氨加压素（DDAVP）兴奋试验：CRH兴奋试验的替代试验，但诊断敏感性和特异性均低于前者。,ACTH,8：00（9：00）am：ACTH20 pg/ml(4 pmoL/L)则提示为ACTH依赖性库欣综合征,大剂量DST方法,(1)口服地塞米松2mg，每6小时1次，服药2天，即8 mg/天2天的经典大剂量DST，于服药前和服药第二天测定24 h UFC或尿17一OHCS；(2)单次0:00点口服8 mg地塞米松的过夜大剂量DST；(3)静脉注射地

16、塞米松47 mg的大剂量DST法；后两种方法于用药前、后测定血清皮质醇水平进行比较该检查主要用于鉴别库欣病和异位ACTH综合征,大剂量DST-结果判断,如用药后24 hUFC、24 h尿17一OHCS或血皮质醇水平被抑制超过对照值的50则提示为库欣病，反之提示为异位ACTH综合征,特殊人群,2011库欣综合征专家共识,四肢血压及ABI/PWV的检测意义,早期动脉硬化,动脉粥状硬化症,PWV检查异常,ABI检查异常,四肢血压异常降低常提示相应部位动脉狭窄或闭塞,ABI（Ankle-Brachial Index）测算方法和评价标准,踝部收缩压肱部收缩压,ABI的正常范围0.9-1.4,AHA：Am

17、erican Heart Association,评价标准：ABI 1.4 血管钙化,心脏每次向大动脉搏出約70mL血液。此时从心搏出的血液作为波动向末梢传播，这种波动叫脉搏波,脉搏波在动脉的传导速度叫脉搏波传导速度（PWV）,PWV（脉搏波传导速度）,血管软的情况(正常人),血管硬的情况,血管软=PWV慢,血管硬=PWV快,PWV的测定原理,BrachialAnkleWV,baPWV,LT,T,baPWV,Lb,La,血管的长短,上臂足趾脉搏传播时间,（肱踝间脉搏波传播速度）,项目详解,注：%MAP=面积的平均高度除以脉搏的振幅；P1：脉搏波波幅 P2：面积平均高度（和 面积相等）,7.UT

18、（脉波上升时间）,项目详解,一、根据脉波形态确认操作和报告的有效性,报告解读,注：操作不正确情况有（可能由于操作不规范、被测试者检测时移动身体或环境噪声等原因造成的）,察看血压是否异常,当双上肢血压差异超过10-20mmHg 时，表示低压侧可能有动脉阻塞或狭窄。此时，ABI值仅供参考当双下肢血压对称减低时，要考虑主动脉狭窄或缩窄可能；两侧下肢动脉同时狭窄也会导致双侧下肢血压均降低，但一般不会相等或很接近,察看PWV值,检测结果,同龄同性别健康人群标准值,检测结果超出正常值的百分比,左侧,右侧,PWV绝对标准评估结果：分别以1400、1700、2000三个标准值来评价动脉硬化的程度,深灰色：硬化

19、浅灰色：轻度硬化白色：良好,右侧、左侧PWV检测值,PWV检测结果三角形落入标准曲线下方浅灰色区域服用硝酸酯类药物心脏功能不好运动员等超负荷训练,察看ABI值,趾臂指数（TBI）(安装了TBI选配件后可检测),TBI（toe-brachial index,趾臂指数)检测足趾末稍动脉的血流状态，是糖尿病足筛查的重要方法大部分糖尿病患者及肾功能不全患者，常有血管钙化发生，此时下肢血压检测值受血管钙化影响，最终影响ABI检测，最好同时检测TBI。检测结果分析如下：,核心脏病学在高血压中的应用,高血压靶器官损害:心脏、脑、肾脏鉴别原发性和继发性高血压,核心脏病学在高血压中的应用,高血压靶器官损害:心脏

20、、脑、肾脏检查方法：1.心肌显像(灌注、代谢、受体等)2.核素心室显像(心血池)3.脑显像 4.肾显像,核心脏病学在高血压中的应用,鉴别原发性和继发性高血压 肾实质性 继发性 肾血管性 PHEO/PGL 原发性醛固酮增多症 库欣综合征方法：肾脏显像 肾上腺显像（奥曲肽显像、MIBG等）,对高血压肾损害的评价,核素肾显像(肾动态显像、肾静态显像)肾脏解剖性异常肾功能判断（GFR、清除功能）对肾脏疾病经内、外科治疗疗效的判断与监测,肾卡托普利显像,原理：肾血管性高血压肾素血管紧张素系统异常肾动脉狭窄病侧肾血流减少 Captopril肾素分泌，血管紧张素增多 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素减少出球小动脉收缩 出球小动脉舒张肾小球滤过率维持 病侧肾脏肾小球滤过率的下降,1检测肾动脉狭窄 2预测介入治疗的疗效,肾卡托普利显像意义,服用Captopril后患肾显影延迟峰时延迟消退延迟20CR降低L/R降低GFR降低需要将基础肾动态显像与肾开搏通试验显像对比,肾卡托普利显像阳性判断,前48h-前60min,患者准备,60min,开搏通50mg,21min,饮水、监测血压,肾动态显像,注射显像剂,第一日：开博通负荷显像,第二日：基础肾动态显像,肾卡托普利显像检查流程,如阳性，次日做肾基础显像,演讲完毕，谢谢您的观看！,国家心血管病中心 阜外医院-高血压中心,