石大妇产科学讲义42计划生育.docx

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1、第四十二章计划生育实行计划生育，是根据我国长期以来的人口问题和人口现状所制定的基本国策，是优生优育的重要组成部分，其目的是为了有计划地控制人口增长，并使之与国民经济的增长相适应，在本世纪末把我国人口控制在12亿左右。这一项十分紧迫而又艰巨的任务。为了国家的前途，从国家、民族的根本和长远利益出发，我们必须坚决贯彻执行之。计划生育既提倡晚婚、晚育及节育，以控制人口增长，又要求少生、优生以提高人口质量。所以说实行计划生育，提高人口素质是我们工作的两项主要任务。在晚婚、晚育的问题上，一般认为最佳婚龄是25岁左右，并根据工作、学习情况，酌情在婚后13年后生育。计划生育提倡一对夫妇只生一个孩子,所以婚后一

2、定要注意节育,采取一定的节育措施。目前，国内实行的节育措施种类很多，应当根据自身情况，在医生的指导下选择。人工流产对人身可造成危害，因而只作为避孕失败的补救措施，不应作为主要节育措施来对待。为了达到永久性的节育目的，可采取各种不同方法进行人工绝育，如输卵管结扎术、输精管结扎术、输卵管粘堵术、输精管粘堵术等。其中，以男性绝育术简单易行，故应多事宣传，多做工作，争取男方接受手术。第一节工具避孕法利用工具防止精子进入阴道，或阻止进入阴道内的精子进入宫腔，或通过改变宫腔内环境，达到避孕目的，称工具避孕法。一、避孕套（阴茎套）阴茎套系由优质乳胶制成，有大、中、小（直径35、33、31mm）三号，作用是使

3、射精时精液排在套内，阻止其进入阴道，达到避孕目的。使用前后应充气或灌水检查其有无破损（图180、181）。用时先将阴茎套前端小囊捏扁，以备贮放精液，然后套在阴茎上。射精后，在阴茎未全软缩前，捏住套口，连同阴茎一起抽出，以防精液外流或阴茎套滑脱在阴道内。避孕可靠性在95%以上，如条件许可，每次使用新套更为可靠。二、子宫帽（阴道隔膜）由具有弹性的金属圈覆以半球形薄橡皮隔膜制成,有5080等型号,较常用的为70mnu经妇科检查无禁忌症（膀胱膨出、直肠膨出、子宫脱垂、阴道过紧、阴道炎、重度宫颈糜烂）者，使用前由检查者用手指测量从阴道后穹窿至耻骨联合后缘间距离，帮助选一适当型号的膈膜，再教会其用法，这样

4、更为安全可靠。使用方法：性交前先检查子宫帽有无破损，并在边缘处涂上少许避孕胶冻（能杀死精子的避孕膏），取半卧位或半蹲位，两腿稍分开，左手分开阴唇，右手食指、中指及拇指将子宫帽捏.成条状送入阴道内，将后缘纳入后穹窿，前缘抵耻骨联合凹处，以遮盖宫颈（图182）,性交后824小时取出。取法是：以食指伸入阴道，在耻骨后方钩住帽的边缘，慢慢拉出，取出后，洗净、擦干、洒上滑石粉备用。如无破损，每支可用数年。三、宫内节育器（IUD）宫内节育器的种类很多，国内常用的有金属单环、麻花环、混合环、节育环、T型环等，但以金属单环为最多。不带药的节育器称情性宫内节育器，如宫内节育器加上孕激素或铜，可提高避孕效果，称之

5、为带药或活性宫内节育器，是目前推崇的节育器械种类。节育器避孕的作用机理尚未完全明确，节育器在子宫腔内并不干扰卵泡的发育和成熟排卵，也不完全妨碍精卵结合，因而其避孕作用是局部作用。可能是由于节育器在宫腔内的机械及（或）释放药物作用，阻止影响受精卵的着床。近年来，经子宫内膜的组织学、组织化学及生物化学检查，认为节育器可使宫腔内体液环境发生变化，使内膜内核甘酸酶、酸性磷酸酷与碱性磷酸酶等活力增加，从而影响受精卵的生长、发育和着床。另有人提出和以下因素有关：吞噬细胞吞噬精子，胚囊为炎性细胞所破坏；前列腺素增强宫缩及输卵管蠕动，可使受精卵提前/22天进入宫腔，因与内膜发育不同步，而影响着床；免疫作用对抗

6、胚囊着床。带药节育器除具有上述作用外，还可因释放铜离子或孕酮而增强避孕效果及（或）减少经血量。（-）节育器放置术1 .适应症：已婚育龄妇女无禁忌症，愿选用此法避孕者。2 .禁忌症：严重的全身性疾患，如心衰、重度贫血、出血性疾患及各种疾病的急性阶段；生殖器官炎症，污染症，如阴道炎、重度宫颈糜烂以及急、慢性盆腔炎等；月经频发或过多以及不规则出血等。宫颈过松，重度陈旧性宫颈裂伤、重度子宫脱垂。3 .放置条件与时间：条件：体温37,无置器禁忌症者。时间：以月经净后37天为宜。近年来，有人主张在月经期、流产及分娩胎盘娩出后，以及在剖宫取胎关闭宫腔时放环。月经期放置节育器因宫颈口松弛，操作方便，又可避免放

7、环所致的另一次出血，现逐渐获得认可,哺乳期闭经者，必须先排除妊娠，方可放置。如无副作用及并发症，金属节育器可放置810年，塑料节育器可放35年，带药节育器可放置一年，取出后立即更换新的节育器。如无副作用及并发症，金属节育器可放置810年，塑料节育器可放35年，带药节育器可放置一年，取出后立即更换新的节育器。4 .节育器的选择：应根据宫腔深度及宽度来选择节育器。以金属单环为例：宫腔深cm者，选1820号（小号）环，78.5cm者，选2122号（中号）环，8.5CIIl者，用24号（大号）环。宫腔同样深度但较窄，宜选小1号环，应之可选大1号环。5 .放置法（图183、184、185）：排空膀胱，取

8、膀胱截石位，消毒外阴、阴道；双合诊确定子宫大小及位置；暴露宫颈，碘酒、酒精消毒宫颈及阴道穹窿；钳夹宫颈，牵拉使子宫水平位，探宫深，选择合适节育环；用放环叉或用放环钳将节育环送至宫底后缓缓退出。如宫颈管过紧，可用扩宫器扩张至45号后再放置。带尼龙尾丝节育器放置后，可在距宫颈口3cm处将过长的尼龙尾丝剪断。术中必须无菌操作，上环器及节育环切勿接触外阴和阴道。术中操作要轻柔。6 .注意事项放环后休息2天，一周内避免重体力劳动,二周内禁盆浴和性交。放环初的几天内可有少量阴道流血或轻微腰酸腹胀，数日内多自然消失，不需处理。若出血多且有腹痛，应查明原因后处理。放环后应在下一次月经后复查,作盆腔透视,也可用

9、B超检查。3个月后再查一次。以后每年复查一次。（二）取环术1 .适应症：放环510年以上要求更换新环者；有不规则阴道流血或其他症状经治疗无效者；希望再生育者，或绝育后1年；副作用较重，更改换避孕方法者；2 .取环时间：阴道流血多或伴感染者，可随时取环。取环前，用B超或先行X线盆腔透视以确定环是否存在。带环妊娠者，可在人流时取出。绝经半年以上者，建议取环。3 .方法：术前准备同放环。用取环钩沿子宫后壁缓缓前进，接触到金属物时，稍抬起钩柄，再稍梢前进，然后放下钩柄，缓缓向后退出，多能将环钩住拉出（185）。除非有困难，一般不需扩宫。钩不到环时，可换个方向钩取。带有尼龙尾丝者，牵拉留置于阴道内的尼龙

10、尾丝即可将环取出。取环后两周内禁性交与盆浴。（H）带环的副作用与并发症及其处理1 .出血目前认为节育环使纤维蛋白溶解酶活性增高是出血的主要原因，用抗纤溶的6-氨基己酸可减少出血。少量不规则阴道流血多无须治疗；流血量多者，可予药物止血。经治疗无效者，可将环取出，出血日久者，需抗感染处理。2 .腰酸、腹坠可能因节育环过大或位置偏低，引起宫缩造成。可先试用解痉药，如无效，可另选换新环。3 .感染少数可因消毒或无菌操作不严引起上行性感染。发生后，首先应取环，再作相应的处理。4 .节育器嵌顿个别节育器可嵌入子宫肌壁间。较浅者，仍可用取环钩拉出；嵌入较深者，须先扩张宫颈至67号，再将环带至宫颈口，用两把止

11、血钳将环丝拉直剪断后抽出。操作应缓慢轻柔。必要时可在B超指引下钩取，以减少操作的盲目性。环嵌入很深，甚至已穿出宫壁达盆腔者，宜剖腹或经腹腔镜取出。5 .节育器脱落多发生于带环第一年内，尤其是前三个月月经期间脱落。节育器的自然脱落，与环的过大、过小、未放到宫腔底部、制作材料质量差、支撑力不够、受术者宫口松、劳动强度过大或月经过多等有关。故在放环后第一年应注意随访观察。6 .带环妊娠可能因选环、放环不当造成带环妊娠，应予人流，另选换新环。第二节药物避孕用人工合成的雌、孕激素复合制剂避孕，主要来自三大类雷体激素：1 .睾丸酮类衍生物，如焕诺酮、双醋快诺醇等；2 .黄体酮类衍生物，如甲地孕酮、甲孕酮、

12、氯地孕酮等；3 .雌激素类衍生物，如焕雌醇、焕雌醇环戊酸等。一、常用短效口服避孕药。我国自1964年起曾较普遍应用，有效率90%。制剂有糖衣片、纸型片及滴丸三种。（-）种类及成份1 .复方焕诺酮（口服避孕片I号），每片含焕诺酮0.625mg及乙块雌二醇0.035mg;2 .复方甲地孕酮（口服避孕片号），每片含甲地孕酮Img及乙快雌二醇0.035mg;3 .复方18甲基焕诺酮，每片含18甲基块诺酮0.3mg及乙快雌二醇0.03mg（二）作用机理1 .通过干扰丘脑下部与垂体系统，抑制促卵泡成熟和黄体成熟激素，从而抑制排卵；2 .改变宫颈粘液粘稠度，阻止精子穿过；3 .使子宫内膜提前出现分泌反应，改

13、变了正常特有的形态，不利于孕卵着床。（三）适应症及禁忌症：1 .生育期妇女，要求避孕者。2 .因避孕药通过肝及肾代谢排泄，故患有肝、肾病及糖尿病需用胰岛素治疗者禁用。3 .心脏病、高血压以及有血栓性疾病史者慎用或不用。4 .哺乳期服药会影响乳量，最好在婴儿满周岁后再用。（四）用法从月经来潮的第五天开始服药，每晚1片，连服22天，不得间断。如漏服，应在12小时内补服一片，以免可能发生的不规则阴道流血或避孕失败，一般在停药后3天左右来月经，于行经第5天起，重复以上。（五）副作用及处理1 .类早孕反应在服药初期，有可能出现类似早孕反应（头昏、疲倦、恶心、呕吐等）或少量阴道出血。哺乳期服药，乳汁可能减

14、少。反应约在服药的第一周出现，般较轻微，多自行消失。如反应较重，可服用维生素IM030ng,每日3次，必要时睡前服利眠宁IOmgo2 .服药期阴道出血（又称突破性出血）多发生在漏服药之后，或因体内雌激素不足所致。如出血量少，可每晚加服快雌酮（乙块雌二醇）0.0125ng,1片，或加倍服用避孕药，直至服完22天为止，出血大都立即停止。如出血多，似月经，应停药作为月经处理，在第5天再开始服药。若屡次发生出血，可在下一周期服加倍量。3 .服药期闭经如停药后7天不来月经，应开始服药。如连续闭经23个月，检查是否受孕，必要时停药，改用其它避孕方法，亦可每日注射黄体酮IOmg,共5天，停药后23日月经多即

15、来潮。二、长效口服避孕药由人工合成雌、孕激素配伍制成，主要通过缓慢释放出储存于脂肪组织内的快雌醇，对“性腺轴”起抑制作用，从而抑制排卵，发挥长效避孕作用。所含的孕激素使子宫内膜呈分泌现象后剥脱，引起撤退性出血，类似人工周期。服药一次避孕一个月，有效率98机制剂有复方焕雌健、亚方18甲长效及亚方16甲长效避孕药等，在经期的第5天服第一次药，隔20天再服一次，以后每月服一次。服药后可出现类早孕反应，白带增多，经量增多，经期延长或服药期停经等，少数感头痛、乳房胀及腰腹痛等。哺乳期服药，乳儿可发生可逆性乳房增大，女婴可同时出现白带增多。此期应忌服。如欲停药，应在下一经期第5天开始服短效避孕药，连续三个

16、周期作为过渡，以免可能出现月经不调。三、探亲避孕药适用于分居两地的夫妇临时服用，且不受经期限制,其作用主要在宫颈粘膜、子宫内膜、输卵管及抑制精子获能，防止受孕，现多用烘诺酮、甲地孕酮或18甲基快诺酮、可在探亲当日开始服用，每日一次，至探亲结束，为加强效果，始末服药加服倍量。停药一周左右月经可来潮。付作用及处理同口服短效避孕药。四、注射用长效避孕药为长效雌、孕激素复方制剂，肌注一次可避孕一月，作用机理与短效避孕药相同。有效率98%。复方已酸孕酮注射液（避孕针1号），每支含已酸孕酮250mg,戊酸雌酮5mg。在经期的第5天肌注2支，一般约14天后来月经以后均于经周的第1013天注药1支。每次注药时

17、，均应将安甑内药液抽净，因系油剂，应作深部肌肉注射。付作用基本上同口服避孕药。注射后28天不来月经，应注射第2针。如经期延长、经量多，则多因孕激素不足所致，可每日服快诺丽IOing,连服5天，如月经周期明显缩短，可于注药后第10天起，每晚加服避孕药1片，共4次。初用药数月内，可出现月经周期紊乱，但多渐恢复，否则需停药。五、其他类型避孕药(-)局部用避孕药近有研制成的以非离子型表面活性剂为主药的外用避孕药膜，具有较强杀精子作用。性交前5分钟将药膜折成2.5c小块或揉成团送入阴道深部，待其溶解，有效率95%。除偶有阴道灼热感或分泌物增多外，无其他付作用。(二)孕激素局部应用将装有孕激素的硅胶囊，皮

18、下植入，有效期可达12年；或将含孕激素的硅橡胶阴道环，于月经净后放入阴道，留置21天取出，约一周后来月经，效果也较好。(三)事后避孕药近年来有在性生活后72小时内开始服用己烯雌酚50mg,连服5天避孕者,有效率100%,但付作用重，不能常用。1970年首次发表用醋块酸作为事后避孕药的报道，每次性交后服0.8mg,效果满意。第三节其他避孕法一、安全期避孕法根据月经周期、宫颈粘液变化及基础体温来判断排卵时间，排卵前后45天为易孕期，其余时间为相对安全期。因无准确的排卵测试法，且排卵时间易受外界多种因素的影响，可能提前或推迟，故此法失败率较高。二、免疫避孕从60年代后期始，免疫避孕日益受到重视，称之

19、为避孕疫苗，是较有前途的研究重点。目前重点在进行胎盘抗原、精子抗原、卵子抗原等方面的研究，取得一定进展，但尚未成功。第四节避孕失败后的补救措施一人工流产术早孕人工流产是指妊娠12周以内，以手术终止妊娠的方法。目前采用最多的是负压吸引术，为我国首创。个别孕周数稍大者，可行钳刮术。人流应作为避孕失败的补救措施，因其对身体可造成一定的损害，故不应作为节育方法，更不能代替避孕措施。负压吸引在妊娠10周以内，用吸管伸入宫腔，以5466KPa(400500Hg)的负压，将胚胎组织吸出而终止妊娠。一、适应症(-)避孕失败，要求终止妊娠而无禁忌症者；(二)因各种疾病不宜继续妊娠者。二、禁忌症(-)各种急、慢性

20、全身性疾病，或严重的心、肝、肾功能损害，如心衰，高血压等；(二)急、慢性生殖系统炎症，如霉菌性阴道炎、宫颈重度糜烂等；(H)妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者。(四)术前体温38C者。（五）3天内有性交史者。三、术前准备询问病史，常规查体及妇科检查，必要时做血、尿常规及肝、肾功能检查。四、手术步骤（-）电吸引人工流产术 排空膀胱，取膀胱截石位。 先用肥皂水擦洗外阴、阴道，冲净后用1%。新洁尔灭溶液擦洗，铺无菌单。 内诊明确子宫大小及位置。 用窥器暴露宫颈，根据子宫位置用组织钳钳夹宫颈前唇或后唇，再以碘酒、酒精消毒宫颈及阴道穹窿。用子宫探针顺子宫方向轻轻探测宫腔深度，然后用扩宫器将宫颈管逐渐扩大至78号，

21、便于67号吸刮器吸刮时通过。如行搔刮术，应扩大至810号，使中号刮匙及小卵园钳能进入宫腔，扩张器要顺宫腔曲度徐徐伸入，在通过宫颈内口后即不要再前进。孕周数较大者，为使宫颈口松驰便于手术，可在术前一天由宫颈口插入一消毒橡皮导尿管或消毒牛夕，次日手术前抽出，操作时应严格无菌技术。操作时将橡皮管一端接上吸刮管，一端接电动吸引人流机，将负压调节到54KPa（400mHg）左右，然后将吸刮器顺宫腔方向轻轻插入，慢慢进入宫底，注意吸刮器上的刻度深度，不应超过探针所测得深度。开放负压，顺时针方向由宫底到宫颈内口处上下来回移动，寻找胚胎着床部位（前位子宫多在前壁着床，后位子宫多在后壁着床），找到时可感到有内容

22、物从吸刮管内通过所引起的轻微震动感（图186）。若橡皮管被胚胎组织堵住吸不动时，可将吸管头慢慢退至宫口，使进入少量空气，多能将管腔内容物吸进瓶内。必要时，可用止血钳将吸管口堵塞之胚胎组织夹出。胚胎组织吸刮净后，子宫多明显缩小，宫腔四壁出现粗糙感，搔刮时“喳喳”作响，并紧贴吸刮管口，使其不易移动。此时取出吸管可仅带出少量血性泡沫，无出血。为避免胚胎组织残留，最后可再用小刮匙轻轻搔乱子宫双角及宫腔四壁。（-）钳刮人流术适用于妊娠1014周。手术前12小时，可在宫颈管插放无菌导管或消毒牛夕，使宫颈自动缓慢扩张，以利次日手术。术中宫颈应充分扩张，一般扩至812号。先用卵圆钳夹破胎膜吸出羊水，然后钳夹胚

23、囊、胎儿、胎盘，术中可辅助吸刮，方法同前。至四壁出现粗糙感，此时可换用小刮匙轻刮子宫两角，防止胚胎组织残留。子宫较大或出血较多者，可于宫颈周围注入催产素1020vo术后应检查刮出物是否够量，以防有残留。五、注意事项 吸刮前应肯定负压吸引是“吸”而不是“吹”，以防发生严重事故； 吸刮时负压以调节到5466KPa（40050OnlnlHg）为宜，待吸出胚囊后27KPa（200mmHg）左右负压轻轻吸刮宫腔四周，以减少创伤机会； 术后测宫腔深度，应较术前缩小13cm,另检查刮出物有无绒毛组织及量是否与孕周相符。未发现绒毛组织者，应考虑：L误诊；2.漏吸；3.子宫畸形；4.宫外孕 有疑问时，应将刮出物

24、送病检，或更查hCG及行B超检查，并随访。六、术后处理（一）术后卧床休息12小时；休息2周。大月份钳刮者，可延长休息时间。（二）术后一个月内避免性生活及盆浴。第一次月经来潮后，应立即采取避孕措施。七、并发症及其防治（一）人工流产综合反应少数患者可在术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、血压下降、出汗、头晕、胸闷甚至昏厥、抽搐等。主要因宫颈、子宫受到机械性刺激后，迷走神经兴奋使冠状动脉痉挛、心脏传导功能发生障碍所致。故手术操作宜轻柔，尽量减少不必要的刺激，出现症状后，可立即静注阿托品05Img,以减轻症状。（二）术后流血、感染及子宫复旧不全大都因部分胚胎组织残留宫腔内及（或）并发感染所致，应及时作出

25、诊断处理。为防止其发生，应严格掌握手术适应症，有炎症未经治疗或治疗未痊愈者，不予手术；手术时必须认真仔细，并严格执行无菌操作。另外，应考虑有无漏吸的可能，如漏吸子宫多会继续增大。漏吸易发生于孕6周以内，胚胎组织附着在宫角附近或是子宫过度前屈或后屈等情况下，手术中应注意到这些问题。确诊为漏吸时，须再次手术清除。（三）更L多发生于峡部及宫角处，可导致内出血、感染、脏器损伤等严重后果。1 .原因穿孔可发生在探测宫腔深度时，或术前未查清子宫位置，扩宫器、吸刮管未顺宫腔弯度（图187）插入并用力过猛等情况下。子宫显著前屈或后屈者更易发生。刮宫操作粗暴亦可穿破子宫。2 .临床表现与穿孔的部位、大小、有无内

26、出血或内脏损伤等有关，可出现：（1） 伤口较小可不引起任何症状，或仅在下腹部稍有压痛。（2）伤口大尤其当内脏也受损时，患者可突感下腹剧痛。当穿孔累及较大血管而有内出血时，可出现持续性下腹痛及不同程度的休克症状。如穿孔在侧壁，可损伤子宫血管，发生阔韧带血肿。（3）若术者未发觉子宫穿孔而继续吸刮或夹持组织，则有可能将大网膜或肠管拉入宫腔内，孕妇可感到撕裂样疼痛。等肠管损伤未及时处理，将发生急性腹膜炎。3 .诊断（1）根据病史及临床表现。（2）术中发觉器械进入宫腔深度明显地超过妊娠周数应有的深度或原来探测的深度及（或）有无底感者，即可诊断。发现大网膜、肠管被拉出时，则确诊无疑。如孕妇突然感腹痛，又有

27、内出血或休克等现象，或术后出现腹膜炎症状等，均应考虑为穿孔引起。4 .预防（1）术中要聚精会神，并严格遵守操作规程。（2）术前必须查清子宫的大小及位置，注意子宫特点，如哺乳期及有近期剖宫史的子宫，均较易穿孔。对子宫前屈者牵拉宫颈后唇，后屈者牵拉前唇，可改变子宫的曲度，使子宫呈水平位（中位），以利操作。注意必须顺宫腔的曲度缓缓送入器械，并切勿超过所探得的深度，操作必须轻缓。（3）如钳夹胚胎组织退出时有困难，应松开另换个部位再夹，因可能夹住宫壁，硬行牵拉将造成子宫创伤。（4）子宫较大较软者，可于手术中，宫颈周围注射催产素IoC2（）i,以增加安全性。5 .处理发现穿孔及怀疑穿孔时，应立即停止手术。

28、（1）如穿孔小、胚胎组织已清除又无明显内出血现象者,可于宫颈周围组织注射催产素IO-20或麦角新碱0.20.4mg,以加强宫缩，促使破孔闭合，制止出血，并给抗感染药物。同时应密切观察病情变化。对胚胎组织未清除净者，可按上述处理观察1周无异常发现时，再作吸宫或刮宫术。（2）如有内出血或怀疑有内脏损害者，必须剖腹探查。如穿孔不大，又无明显感染可缝合破口，反之则应切除子宫。其他脏器有损伤时，可按损伤程度及范围作相应的处理。（四）宫颈或宫腔粘连、月经失调为人流术的远期并发症。粘连大都因多次进行人流，负压过高，操作粗暴，过度搔刮以及感染等所造成，应注意防止月经失调多能自然恢复或经治疗后恢复。出现粘连后，应根据部位和范围，予以分离，继以宫腔内放置避孕器或宫颈管内放置油纱条，防止再粘连，另行人工周期治疗3个月，促使内膜增生剥脱。