医院感控质量监测方案.docx

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1、云南省医院感染管理质量控制指标监测实施方案（试行）讨论稿定稿医院感染监测是加强医院感染质量管理和控制的重要手段，为落实医院感染管理办法、医院感染监测规范（2009年版）、医院感染管理质量控制指标（XX年版）相关要求，提高我省的医院感染监测水平，促进我省医院感染监测水平的规范化、标准化、同质化，云南省医院感染管理质量控制中心拟在我省二级及以上医疗机构中开展医院感染管理质量控制指标（XX年版）监测工作，具体实施方案如下：一、对象：全省二级及以上医疗机构根据监测指标的上报要求参加，其他医疗机构自愿参加。二、监测内容及方法：（一）医院感染管理基本情况：医院名称、医院性质、医院等级、开放床位数、医院感染

2、管理科是否独立、医院感染管理专职人员情况、联系电话等（附件1表1）（二）质量控制监测指标：1 .医院感染发病（例次）率和医院感染发病部位（附件1表2）2 .医院感染病例漏报率（附件1表2）3 .医院感染现患（例次）率4 .多重耐药菌感染发现率（附件1表3）5 .多重耐药菌感染检出率（附件1表4）6 .医务人员手卫生依从率（附件1附表5）7 .住院患者抗菌药物使用率（附件1表6）8 .抗菌药物治疗前病原学送检率（附件1表7）9 .I类切口手术部位感染率（附件1表8）10 .I类切口手术抗菌药物预防使用率（附件1表9）11 .血管内导管相关血流感染发病率（附件1表10）12 .呼吸机相关肺炎发病率

3、（附件1表10）13 .导尿管相关泌尿系感染发病率（附件1表10）三、监测指标资料上报要求：（一）“医院感染管理基本情况”仅需上报一次，用于建立医院档案，如有变动，修改后再次上报。（二）“质量控制监测指标”：L数据收集方法：13个指标收集方法（附件2、附件3）2 .上报内容：根据我省实际情况，13个指标分为强制性上报指标和自选性上报指标；强制性上报指标必须按时上报；自选性上报指标可根据本医院自身情况选择，自选性指标一旦选定，为保证数据的连续性、完整性，请按时上报。（1）三级医院强制性上报指标：医院感染发病（例次）率和医院感染发病部位；医院感染病例漏报率；医院感染现患（例次）率；多重耐药菌感染发

4、现率；多重耐药菌感染检出率；医务人员手卫生依从率；住院患者抗菌药物使用率；I类切口手术部位感染率；血管内导管相关血流感染发病率；呼吸机相关肺炎发病率；导尿管相关泌尿系感染发病率。(2)三级医院自选性上报指标：抗菌药物治疗前病原学送检率；I类切口手术抗菌药物预防使用率。(3)二级医院强制性上报指标：医院感染发病(例次)率和医院感染发病部位；医院感染病例漏报率；医院感染现患(例次)率；医务人员手卫生依从率；住院患者抗菌药物使用率；I类切口手术部位感染率。(4)二级医院自选性上报指标：多重耐药菌感染发现率；多重耐药菌感染检出率；抗菌药物治疗前病原学送检率；I类切口手术抗菌药物预防使用率；血管内导管相

5、关血流感染发病率；呼吸机相关肺炎发病率；导尿管相关泌尿系感染发病率。(5)其他医疗机构：13个指标自愿选择上报。3 .数据上报时间：(1) 11个指标(除医院感染现患(例次)率、医务人员手卫生依从率)每季度上报1次；上季度的数据在下一个季度的第一个月20日前上报；(2)医院感染现患(例次)率相关数据每年上报1次，具体时间根据当年调查方案决定；(3)医务人员手卫生依从率数据每年上报2次；当年7月20日前上报1次，次年1月20日前上报1次.4 .数据上报邮箱：ygxhldc126.Com5 .本监测实施方案2016年1月1日起试行。四、监测资料反馈：1 .云南省医院感染管理质量控制中心将对上报医院

6、进行编号并告知上报医院自己的编号，反馈时医院名称只显示医院编号，不显示医院真实名称。2 .云南省医院感染管理质量控制中心负责上报数据的整理、汇总、分析，根据上报资料的质量及数量每半年或一年反馈1次。3 .云南省医院感染管理质量控制中心在方案实施过程中将继续收集医疗机构的反馈意见，不断完善该方案，并将问题和建议反馈给省卫生计生委。4 .云南省医院感染管理质量控制中心联系方式：附件1医院感染管理基本情况及质量控制监测指标（表1-表10）附件2医院感染管理质量控制指标（XX年版）解读.PPT附件3国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（XX年版）的通知（国卫办医函（xx）252号）附件1

7、表1云南省医院感染管理基本情况调查表名称医院医院W数医院感s置独立医院趣t部门蝴医院感负责人亦公邮箱用够时监控软件够专mfc称医院瞬管理专职人员基本情况性别年龄瞬院感工作起It时间有无岗位5填表人：审核人：上部旧期：填写说明：1.医院性质：综合专科2.医院等级：三甲三乙二甲二乙3.院感管理隶属：业务院长医务处（科）护理部其他（要注明具体部门）附件1表2医院感染发病率、漏报率及医院感染部位情况表监测日期：2016年_季度医院名称监测人数感染例数感染率(%)感染例次数感染例次率(%)漏报例数漏报率(%)感染部位(例次)呼吸系统腹部I和消化W统泌尿系统手术部位血液系统中枢神经系统皮肤和软组织口腔其他

8、上呼吸道下呼吸道胸膜腔胃肠道腹(盆)腔内组织表浅切口深部切口器官或腔隙血管相关败血症填表人:审核人:上报日期:监测日期：年季度医院名称同期住院患者总数多重耐药菌MRSA感染例数（例）MRSA感染发现率（%）VRE感染例数（例）VRE感染发现率（%）CRE感染例数（例）CRE感染发现率（%）CRABA感染例数（例）CRABA感染发现率（%）CRPAE感染例数（例）CRPAE感染发现率（%）填表人：审核人：上报日期:附件1表3多重耐药菌感染发现率情况表填写说明：1.同期住院患者总数二同期（月）出院人数+期末（当月最后一日）在院人数；此数字也等于同期（月）入院人数十期初（当月第一天）在院人数。2.多

9、重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）.耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）.耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）监测日期：年季度医院名称金黄色葡萄球菌肠球菌（肠球菌属）肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌、阴沟肠杆菌）鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌检出株数（株）MRSA（株）MRSA感染检出率（）检出株数（株）VRE（株）VRE感染检出率（%）检出株数（株）CRE（株）CRE感染检出率（%）检出株数（株）CRABA（株）CRABA感染检出率（%）检出株数（株）CRPAE（株）CRPAE感染检出率（%）填表人：审核人：上报日期:填

10、写说明：附件1表4多重耐药菌感染检出率情况表1.多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）s耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）；肠杆菌科细菌：主要监测大肠埃希菌、克雷伯菌、阴沟肠杆菌附件1表5医务人员手卫生依从率情况表监测日期：一年(上、下)半年医院名称医生(临床)护土(临床)医技人员清洁员(包括清洁工、护工)应实施手卫生时机数实际实施手卫生时机数手卫生依从率(%)应实施手卫生时机数实际实施手卫生时机数手卫生依从率(%)应实施手卫生时机数实际实施手卫生时机数手卫生依从率(%)应实施手卫

11、生时机数实际实施手卫生时机数手卫生依从率(%)填表人：审核J1：上报E期：填写说明：1.手卫生时机：1.接触患者前2.接触患者后3.清洁/无菌操作前4.接触患者血液、体液后5.接触患者周围环境后监测日期：日16年季度医院名称住院患者抗菌药物使用（全身给药）同期住院患者总数（例）使用抗菌药物患者例数（例）抗菌药物使用率（）云南省保山市施甸县人民医院填表人：审核人：上报日期:附件1表6住院患者抗菌药物使用率情况表填写说明：1 .同期住院患者总数二同期（月）出院人数十期末（当月最后一日）在院人数；此数字也等于同期（月）入院人数+期初（当月第一天）在院人数。2 .抗菌药物使用（全身给药）：不包括抗结核

12、治疗药物；不包括抗菌药物的雾化吸入；不包括抗病毒药物（如无环鸟背、病毒嚏等）；不包括眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴药）等局部用药；不包括抗真菌药物。附件1表7住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率情况表监测日期：2016年季度医院名称抗菌药物治疗前病原学送检治疗性使用抗菌药物病例总数（例）使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数（例）抗菌药物治疗前病原学检验标本送检率（）云南省保山市施甸县人民医院填表人：审核人：上报日期:填写说明：1.病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。附件1表8I类切口手术部位感染率情况表监测日期：年季度医院名称I类切口手术

13、部位感染接受I类切口手术患者例数（例）发生I类切口手术部位感染病例数（例）I类切口手术部位感染率（%）填表人：审核人：上报日期：填写说明：1.I类切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。2.手术部位感染包括：表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官/腔隙感染监测日期：_年月医院名称接受I类切口手术患者例数（例）I类切口手术抗菌药物预防使用预防用药例数（例）抗菌药物预防使用率（%）预防用抗菌药物疗程W24小时的例数（例）预防用抗菌药物疗程W24小时百分率（%）手术前0.51小时给药例数（例）预防用抗菌药物时机合理率（%）预防用抗菌药物品种选择符

14、合指南的例数（例）预防用抗菌药物品种选择适宜的百分率（%）填表人：审核人：上报日期:附件1表9I类切口手术抗菌药物预防使用率情况表填写说明：I.I类切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。监测日期：2016年年月医院名称住ICU患者总天数中心静脉置管使用有创呼吸机使用导尿管使用ICU患者置中心静脉导管总天数中心静脉导管使用率()相关感染病人例数病人千日感染率()ICU患者使用呼吸机总天数呼吸机使用率(%)相关感染病人例数病人千日感染率(%。)ICU患者使用导尿管总天数导尿管使用率(%)相关感染病人例数病人千日感染率(%0)云南省施甸县人民医院填表人：审方/人：上报日期*附件1表10“三管”监测感染发病率情况表