二军医大疼痛诊疗学讲义.docx

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1、第一单元疼痛的诊断【病史询问和记录格式】（一）问诊 问诊包括如下内容：（1）哪儿痛？（部位）（2）何时生病？（某年某月）（3）何时开始痛？（某年某月）（4）有无其他的病？（5）与天气有没有关系？（6）与季节有没有关系？（7） 一天中，何时最痛：（8）什么样的疼痛？（针刺样、火烧样、刀割样、蚁走样、丝 丝拉拉、绳绑样、异物样，或其他具体地）。（9）痛的程度、痛多长时间？（分、秒、其他）；发作性、持续 性、博动性、其他。（10）有没有诱发疼痛的原因？（吃饭、体动、风、触摸、温热、 寒冷、劳动、酒、其他）。（Il）有没有减轻疼痛的方法？（安静、烤暖、冷敷、服药、体 位、其他）。（12）由于疼痛而最困

2、难的是什么？（工作、膳食、睡眠、烦恼、 其他）。（13）来疼痛科之前，进行过什么治疗？何时？何地？何种治疗?(二)将上述的问诊内容，按“疼痛临床诊疗志”(见附图)上 的要求逐项作记录，即年月日、姓名、性别、年龄、地址或单位；主 诉、现病史(即发病过程)、疼痛性质、程度、疼痛变动因素(季节、 天气、月周、日内)；职业，既往史，合并症，常用药物，家族史， 医师签名，必要时用划图方式表示。【临床体检要点】(-)一般检查身体某部位的疼痛病因不一定就在疼痛部位，有时很可能也来 自其他部位或内脏器官，因此在询问病史取得初步线索的基础上， 进行全面而重点地检查，以免遗漏或误诊误治。1 .神志和表情在问诊时注

3、意看患者的神志和表情，严重的疼痛，常有痛苦表情 并伴有呻吟、苍白、出汗，提示有器质性疾病，而如果神态恍惚、表 情多变且复杂，则提示因心理、精神因素所致的疼痛。2 .步态和体位(1)患者走进诊疗室时应注意观察步态，可获得对诊断有用的证 据，例如坐骨神经痛患者常有间歇性跛行。(2)强迫仰卧位 仰卧时双腿屈曲，借以减轻腹肌紧张，见于急 性阑尾炎、急性腹膜炎等。(3)强迫侧卧位 患者胸膜疾病时，患者取患侧侧卧位，借以减 轻疼痛，见于一侧胸膜炎、大量胸腔积液患者。(4)强迫俯卧位 俯卧位可减轻背部肌肉紧张，见于脊柱或背部 肌肉疾病。(5)强迫立位 在步行中，心前区疼痛突然发作时，患者立即被 迫站住，同时

4、以右手按抚心脏部位，见于心绞痛。(6)强迫坐位 患者在床沿上坐，两手置在膝部或扶持床边，见 于心肺功能不全者。(7)坐卧不安变换体位见于腹痛发作时，例如胆道蛔虫症、肠 绞痛等。3 .姿势当有疼痛时取特殊姿势，例如颈椎疾病或颈部肌肉病变时颈部动 作受限，腹部疼痛时躯干活动受限，腰痛时腰挺直活动受限，胃十二 指肠痉挛、胃肠痉挛性疼痛发生在活动状态时，常捧腹而行。(-) 神经功能检查以脑神经为主进行检查，分别为嗅神经、视神经动眼神经和滑车 神经、三叉神经、展神经、面神经、前庭蜗神经(位听神经)、 舌咽神经和迷走神经、副神经、舌下神经等。(三)感觉功能检查1 .浅感觉进行触摸、痛觉、温度觉检查。2 .

5、深感觉可查运动觉、位置觉和振动觉。(1)运动觉 让患者闭目，检查者动一动患者手指和足趾，让 患者能否说出其运动的上下方向，检查者轻夹住指(趾)两侧，若感觉不到可加大动作幅度，或改试较大的关节，测试患者感觉与否。(2)位置觉 让患者闭眼，检查者将其肢体放在某一位置，由患 者说出所放位置，或用另一肢模仿。(3)振动觉 将振动的音叉柄放在骨突起处，例如手指、足趾、 内外踝、膝盖、肋骨、胸骨、锁骨、尺槎骨茎突、骼崎等部位，让患 者说出有无感觉，注意感受时间，两侧对比情况。2.复合感觉(1)物体辨别觉 闭眼摸物体辨别是何物体，例如抚摸钥匙、笔、 硬币、打火机等。(2)触觉定位觉 让患者闭眼，用棉签或手指

6、轻触摸其皮肤，由 患者说出刺激部位。(3)两点辨别觉 用双规仪的两脚分开至一定距离，接触患者皮 肤，当他(她)感觉到两点时，再缩小距离至两接触点被感知为一点 时为止。(4)图形觉 让患者闭眼，在其皮肤上画三角形、圆形、方形等 图形，由患者辨认。(四)感觉检查及其障碍的临床意义1 .疼痛(1)局部疼痛 疼痛部位与病变部位相一致，是周围神经及感 受器受冷、热、压、刺等刺激所致，比如一条周围神经有突出症时, 该神经分布区感到疼痛，其部位与神经干的位置一致。(2)牵涉痛 内脏脏器有病变时，除有该脏器局部痛之外，还 有远离该脏器的体表部位疼痛或深部组织痛。例如心脏(Tl4)痛投 射到胸前、左前、左手尺侧

7、；胃射78)痛投射到上腹部;幽门(T8-9) 痛的牵涉痛区为脐上；小肠、阑尾(T9-10)痛的牵涉痛区为脐周； 升、横、降、乙状结肠、直肠(T12, LI, S2-4)痛在耻骨上、骨盆 深部、肛门有牵涉痛；肝、胆(T7-8)痛在右上腹、肩部有牵涉痛； 肾、输尿管(T12, Ll-2)痛在腰、腹股沟有牵涉痛；膀胱底(TIl-12, LD痛投到耻骨上；膀胱颈(S2-4)痛投到会阴和阴茎；子宫底、颈 (TlI-12, LI, S2-4)痛投到耻骨上、下腹、会阴。(3)放散痛 从受累部位局部痛放射到该神经所支配的区域，常 在临床上见于神经干、神经根受刺激时。例如腰椎椎间盘突出时可有 坐骨神经痛。(4)

8、扩散痛 神经干某一支受刺激时，疼痛可扩散至其他分支， 例如三叉神经痛。(5)烧灼痛临床见于交感神经不全性损伤时。例如正中神经、 坐骨神经中的交感神经纤维受损所致，见于局部发红、毛发增加、指 或趾甲增厚等营养障碍表现。3 .感觉异常在外界无刺激的情况下，主观上感觉到酸痛、麻木、针刺、蚁走、 吹凉风等感觉，是由于神经不完全性损伤所致。4 .感觉过敏轻微的刺激引起强烈的感觉，称为感觉过敏，是由于感觉神经受损伤性刺激所致，常出现于病变早期。5 .感觉分离痛、温觉缺失，但触觉尚存在，见于脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。6 .感觉减退、消失在感觉神经受破坏性损伤时，因冲动全部或部分不能传导所引 起。(五)各种反

9、射的检查1 .深反射检查(1)二头肌反射(biceps reflex)使患者的前臂屈曲90,检查 者把一手的拇指放置于肱二头肌腱上，用另一手持叩诊锤叩打其拇指 甲，此时因二头肌收缩，前臂出现屈曲运动。反射中枢：C5-6,肌皮 神经。反射减弱或消失：提示C6末梢神经受侵犯，例如椎间盘突出 症所致神经压迫。反射亢进：提示脊髓以上中枢的病变存在(椎体障 碍)，例如脑脊髓肿瘤、出血等。(2)肱三头肌反射(triceps reflex) 用叩诊锤打肘后部的三头 肌腱，此时前臂有伸展运动。反射中枢：C6-7,肌槎神经。反射减弱 或消失：提示C7末梢神经受侵犯，例如椎间盘突出症时神经根受压 迫。(3)楼神经

10、反射(triceps reflex) 轻轻屈曲腕部，用叩诊锤叩 打槎骨茎状突，手腕屈曲，向外运动。反射中枢：C7-Tlo(4)膝腱反射(knee-jerk,patellar jerk)让患者坐在椅子上，将下肢松弛下垂。用叩诊锤叩打膝盖之下的股四头肌的腱，该肌收缩 的同时下肢向前方跳动。反射中枢：L24。反射减弱或消失：这些 部位神经被侵犯所致，例如椎间盘突出时神经根被受压。反射亢进： 提示在比脊髓更高位中枢侧有病变(椎体路障碍)，例如脑脊髓肿瘤 或出血。(5)跟腱反射(achilles jerk, ankle jerk) 让患者屈膝俯跪于 椅子上，把下腿垂下，叩打跟腱，因下肢后面的屈肌群收缩，

11、足向足 底方向跳动。反射中枢：SlS2。反射减弱或消失：当这些神经受侵 犯或发生病变时。反射亢进：提示在比脊髓更高的中枢侧有病变。(6)牵张反射 当深反射亢进时，可以引出如下的牵张反射现象。足阵挛(ankle clonus)：这是一种病理反射。检查者轻轻扶 持膝关节后部，将膝关节缓慢地屈曲，用另一只手握足，进行顶向关 节的较强的背曲运动，此时足发生连续性、痉挛性的背曲运动。霍夫曼征(HOffnIanS sign)检查者用右手示(食)、中指夹 住患者中指中指节，腕轻轻背屈，用拇指迅速向下弹性刮患者中指指 甲，此时拇指和其他各指出现屈曲动作，则判为阳性，检查者也可用 手指从掌侧弹击患者中间三个手指

12、的指尖，引起同样反应者，称为特 勒姆内(TrOnIner)征。罗索利毛征(RoSSOIirn(/sign) 患者仰卧，腿伸直，用叩诊 锤叩击足趾跖面，或用手指掌面弹击患者各足趾跖面时，足趾向跖面 屈曲。2 .浅反射检查(1)腹壁反射 患者仰卧，下肢轻度屈曲，使腹壁松弛，用棉花棒从外向内划腹壁皮肤，依次试上中下腹壁时，该侧腹壁收缩并使脐孔向刺激侧偏移。反射中枢：T7-8, T9-10, T11-12,肋间神经。(2)提睾肌反射(cremasteric reflex)用针划大腿内侧上部时，正常男性该侧的睾丸(精索)被引上去。反射中枢：Ll2,生殖股 神经。反射减弱或消失：提示脊髓圆锥部或马尾神经障

13、碍。(3)肛门反射(anal reflex) 用针划肛门周围皮肤时，肛门括 约肌收缩。反射中枢：S5o反射减弱或消失：提示脊髓圆锥部或马尾 神经障碍。(4)足跖反射(planter reflex)将足底内侧用针向前划去时，正常人的足急骤的背屈，下肢向躯干方向靠拢、移动。反射中枢：Sl S2o反射减弱或消失：该部末梢神经或中枢神经受侵害。6、病理反射检查(1)巴彬斯基反射(BabinSkrS reflex) 将足底外侧用针尖或锤 柄尖划去时(较强地从后向小趾方向)，趾缓慢性地向足背方向屈曲 移动，并且其他四趾呈扇形样展开。反射中枢L5S1。反射阳性： 提示锥体路障碍。1岁4岁小儿呈生理的阳性。(

14、2)(6)项病理 反射与本征相同。(2) Chaddock征从外踝下方向前划至足背外侧。(3) Oppenheim征 以拇指、食指两指沿患者胫骨前面从上向 下加压推移。(4) Gordon征 用手挤压患者腓肠肌。(5) SChaffer征 用手挤压患者跟腱。(6) Conda征 紧压足外侧第二趾往下，数秒后突然放松。(六)自主神经检查1 .肉眼观察(1)皮肤及粘膜观察有无苍白、潮红、紫绢、红斑、色素沉 着等，表面是否光滑、变硬、增厚、湿润、干燥、脱屑等，注意有无 水肿、溃疡、褥疮等情况。(1)出汗 观察有无出汗过多或过少、无汗。(2)指甲及毛发 观察有无指甲变形变脆、多毛、少毛、脱毛。2 .括

15、约肌功能注意检查有无排便困难，有无排尿障碍，例如尿急、尿潴留、 充溢性失禁等。3 .自主神经反射(1)皮肤划纹试验 用棉签棒在皮肤上划一条线，几秒后先出 现白线条，而后变为红线条为正常反应。如果白线条持续 时间长为交感神经兴奋性过高；而红线条增宽甚或隆起， 为副交感兴奋性高或交感神经麻痹。(2)卧位试验 平卧时数Imin脉搏次数，起立站直再记数Imin 脉搏数超过1020次；或直立位改为卧位Imin减少1012次；此 时可考虑有自主神经兴奋性高。(3)眼心反射 与三叉神经、迷走神经相关。数Imin脉搏次数, 双手压迫两侧眼球2030s,再数脉搏次数，正常时每分钟减慢1012次，但迷走神经紧张者

16、显著减慢，迷走神经麻痹者无反应。交感 神经紧张者不减慢甚或加快。(4)发汗试验 碘1.5加入南麻油10+95%酒精溶液涂布全身， 再敷淀粉，皮下注射毛果云香碱1216ml,正常时全身出汗，出汗 处淀粉变蓝色，无汗处无变化，此时可以诊断交感神经功能障碍的范 围。头颈、上胸的交感神经来自C8T2脊髓侧角，节后纤维来自颈 上神经节及颈中神经节(至颈、上胸)。上肢交感神经来自T28,由 颈下神经发出，躯干交感神经来自T5-12,下肢来自T10L30(七)骨关节检查4 .检查方法(1)望诊 观察病变部肿胀、肿块、畸形、皮肤颜色、肉芽创 面、窦道、瘢痕、皮下静脉以及肢体姿势、步态、活动度等情况。(2)触诊

17、包括骨、关节、肌腱、肌肉、韧带的触诊，同时也 应注意局部压痛、皮温、肿块等。压痛是最主要的疼痛客观体征。压 痛范围可小得如针尖，大得如整个关节。如疼痛范围很广而无压痛点 者，可能为放射痛或牵涉痛，应继续寻找来自何处，让患者放松肌肉， 也可在卧位下检查。(2)动诊关节正常活动范围：根据身体不同部位的关节，各有不同的 正常活动范围，对颈椎关节、肩关节、肘关节、腕关节、胸 腰椎关节、髓关节、膝关节、踝关节检查其活动范围，超过 或不及者均属不正常。关节运动检查：关节活动障碍的因素有骨关节疾患；肌、腱、 韧带、筋膜、腱鞘疾患；神经疾患；皮肤瘢痕挛缩。主动和 被动活动障碍的关系是：D主、被动活动均正常者属

18、于正常 关系。2)被动活动正常，但主要活动不能者属神经麻痹。3) 主、被动活动均不能者属关节强直，或关节及其周围剧痛。4) 主、被动活动均部分障碍者属关节僵硬，关节内外骨组织， 关节内粘连，肌痉挛，皮肤瘢痕挛缩。量诊：用简单的量具可以测定肢体的情况，在测量肢体长度 时，应将肢体置于对称的位置，然后用骨性标志测定两侧肢 体长度并作比较。测定周径须在两侧的同一水平上并作比较。 测定关节活动度，可用量角器，关节中立位为0 ,以此为起 点，测定伸、屈、外展、内收的角度。5 .特殊检查(1)脊柱检查臂丛牵拉试验：患者正坐头偏向健侧颈稍前屈，检查者一手扶 头，另一手握住患肢腕部，两手向相反的方向牵拉，如果

19、患肢出现疼 痛、放射性麻木感，则为阳性，可能是颈椎病或颈椎椎间盘脱出。颈顶部后拔伸试验：患者坐位，放松肢体，检查者两手分别放 置于患者左右头部耳后，两手夹住颈项向上提起头部，此时如果患者 颈部感疼痛、麻木减轻，称为阳性，可供诊断颈部病变依据。叩顶试验；患者正坐，检查者将左手掌放在患者头顶，用右手 握拳叩打左手背，出现患肢放射性疼痛，称为阳性，用于颈椎病的检 查。(2)腰下肢检查直腿抬高试验(Laseques test)：患者仰卧位，伸展一侧膝 部，检查者用手缓慢上举下肢，如果抬高不到60即出现患肢疼痛 或腰痛，称为阳性，是坐骨神经痛的诊断依据。帕特里克试验(PatrikS test)：也称为“

20、4”字试验，患者 仰卧，屈曲一侧下肢，把该侧外踝置于对侧伸展的下肢膝盖之上， 使之成为“4”字，检查者把屈曲处的下肢向床方向下压，此时该 髓部出现疼痛，称为阳性，是髓关节疾病、骼腰肌痉挛、舐骼关节 疾病的诊断依据。直腿交叉抬高试验：患者仰卧，当患肢抬高引起坐骨神经痛时, 放下患肢再将健肢抬高，如果出现疼痛则为阳性。提示较大的椎间 盘突出物或中心型髓核突出压迫所致。抬物试验：患者站立位，拾取地面物品，如果患者必须屈曲双 膝和双骸且挺直腰部，即称为阳性。一般见于强直性脊柱炎。【疼痛的影像学诊断】(一)X线透视这是X线检查中最常见、简便易行、立即获结果的方法，疼痛临 床中主要用于胸部疼痛患者，检查胸

21、腔、内脏情况。胸透应注意观察: 两侧肺野及肋膈角，有无变钝或消失；纵隔和肺门的轮廓有无肿块或 淋巴结肿大；主动脉弓和心脏形态、大小、搏动，必要时做食管根餐 透视，尤其在发现肺门、纵膈、主动脉弓有肿块时，依次观察食管有无受压移位、隆突下淋巴结肿大。(二)X线平片这是影响诊断色初步手段之一，适合于任何部位，可显示2mm以 上的早期病灶等细微结构，能显出透视不易发现的病变。疼痛临床中 常见于如下几个方面。L脊柱疾病的检查(1)侧位片常用的首选位，读片要点：颈、胸、腰、舐、 尾椎生理弯度有无改变。椎体骨质结构，有无骨质破坏、 疏松、硬化、压缩呈楔形变、椎体周缘骨赘。椎间隙有 无狭窄或前窄后宽。有无椎体

22、脱位、融合及棘突畸形。 椎管骨性前后径，脊柱前、后纵韧带及颈项韧带有无钙 化。有无颅底凹陷征象。锥体前后软组织情况，小关 节错位及椎体上下关节突有无骨赘。(2)正位片 读片要点：有无椎体形态改变、背柱侧突、棘 突偏歪及畸形。比较椎间隙上下有无狭窄，比较左右是否等宽。 两侧椎弓根结构之间距有无改变。椎体上下关节突及有无钩椎关节 骨赘形成。环枢关节有无融合、脱臼，齿状突是否偏歪、骨折、缺 失。有无颈肋、横突肥大、脊椎隐裂及L5横突于骼骨融合形成假 关节(腰椎舐化)。椎体两旁软组织，有无移形椎体。(3)斜位片 左右侧前斜35。45。拍片对颈段、腰段脊椎病变 的诊断颇有价值。读片要点：在颈段，着重椎间

23、孔是否改变及其原 因。在腰段，着重椎弓峡部有无断裂。腰椎斜位片，在形态上应 注意其“猪狗”形状，狗耳一同侧上关节突，狗前腿一同侧下关节突, 狗脖子一椎弓峡部，狗嘴一横突，狗眼一椎弓根，狗体一椎板。有椎 弓峡部断裂时，在狗脖子上出现“项圈征”。(4)功能位片 过屈、过伸、左右倾斜位等片子上，可以动态 观察不同位置、各段锥体上有无畸形、滑脱、骨赘。2 .四肢骨和关节的检查(1) X线平片摄片方式 肩关节正位和斜位片。肘、腕关 节正位片和斜位片o手正位片和斜位片o髅关节正位片和斜位片O 膝、踝关节正位片和侧位片。足正位片和斜位片。根骨侧位片 和轴位片。(2)读片要点骨皮质、髓质的骨小梁结构。干髓端的

24、骨结 构。有无骨膜增生反应。关节囊、关节间隙、关节面结构。骨 及关节周围软组织。3 .胸部平片(1)后前位胸部正位片 是常规胸片，最好用直立远距离后前 位胸部摄片，可清楚地看出左右全部肺野、胸部、肋膈角。(2)侧位片 可补充后前位片的不足，观察病变在肺、纵膈内的 前后位置和分布情况，对诊断肺内肿块、肺不张、纵膈肿瘤等很有帮 助。(3)前弓位片 可排除第一肋骨、锁骨的重叠，清楚显示肺尖部 病变。(4)前后位胸部正位片 用于危重患者床边拍片，对诊断肺底积液、心包积液有价值。(5)局部片(点片)透视下选择最佳部位摄片，查看后前位片、 侧位片不易显出的病变，例如结合空洞、小的肿块病灶、胸膜肿块、 包囊

25、积液。(三)电子计算机断层扫描(CT)CT图像清晰，分辨率高，显示真正的断面图像，操作简便、安 全，具有普通X线检查所无法比拟的优点。LeT检查方法(1)平扫(plain scanning) 包括横断面及冠状面扫描。前 者最常用，例如颈、腰椎间盘病变、胸腹部脏器病变、颅内病变均用 横断扫描。冠状面扫描是横断面扫描的辅助检查，常用于蝶鞍部病变 的扫描。(2)增强扫描 有些病变在平扫时不能显出与正常部分的CT值 差别，此时用造影剂增强病变部的图像，易于诊断，此法称增强扫描。 一般在平扫后进行，应掌握适应证。(3)特殊扫描 有三种：薄层扫描技术(thin slice technique) 是指层厚5

26、m以下的扫描，用于椎间盘、眼部、鞍区等部位的检查。 重叠扫描技术(overtap technique)是指扫描层距小于层厚，相 邻之间有部分的重叠。动态扫描技术(dinamic scanning)静脉注 入造影剂后快速连续扫描，用于肿瘤、血管畸形、夹层动脉瘤的诊断。2.常见疼痛疾病的CT诊断(1)椎间盘病变椎间盘膨隆 椎间盘均匀性膨大超过锥体范围，引起椎管狭窄 并压迫硬膜囊，但很少压迫神经根。CT像是整个椎间盘对称性膨大, 呈软组织样密度，膨隆边缘保持正常凹形弧度或轻度凸隆，有时可见 “真空像”。髓核突出 纤维环破裂后，髓液经破裂处外逸至后纵韧带下， 亦可进入硬膜外间隙，此时髓核碎片上下移动压

27、迫神经根。其CT像 有：块影，碎块，钙化，脊髓囊受压，神经根增粗，侧隐窝增大，椎 骨骨质增生，黄韧带肥厚，真空像等数种表现。(2)椎管狭窄 先天性椎管狭窄：表现为短椎弓根，关节突位 偏前，椎板倾斜度消失或变直。狭窄呈均匀性，关节突图象正常。一 般用测量方法进行。退行性椎管狭窄：是由于脊椎退行性改变致骨 质增生、关节囊或黄韧带肥厚所造成。可分为中心型和周围型两种。 周围型两种。周围型包括侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄。(3)脊柱创伤从CT可看出：椎骨骨折，骨碎片，脊椎脱位，蛛网膜 下腔及脊髓受压，椎管内血肿等病理形态改变。(4)椎管内占位病变CT有一定的局限性，但对颈段脊髓、蛛 网膜下腔显示得比较清楚。

28、胸段的蛛网膜下腔较狭小，脊髓变细，很 难显示满意，需用脊髓造影配合CT方能发现脊髓病变。CT能诊断的 椎管内占位病变有：髓内占位性病变，髓外硬膜内占位性病变， 髓外硬膜外占位性病变。(5)脊柱结核 一般不需CT检查，X线平片即可显示病变。但 遇有X线平片不能发现的早期锥体边缘骨质破坏、椎旁及腰大肌寒性 脓肿的诊断较有价值。(四)磁共振(MR)磁共振(magnetic resonance,简称MR)是对共振效应进行空 间定位的图像。它与XCT相比有许多优点：无电离辐射，对人体 无害。可反映组织生物化学结构，软组织的对比分辨较CT高。 多方位图像，无需该体位即可获得矢状、横断、冠状面图像，定位更

29、准确。可获得包括质子密度、TLT2等不同参数的图像，从而可获 得更多的病理信息。无骨伪影。不需造影即可做心血管检查。缺 点是：成像时间长。不能显示钙化灶。体内有金属异物者，影 响图像质量。磁共振成像术(magnetic resonance imaging, MRD在疼痛诊疗 中常用的疾病有：脊椎MRl (颈椎病，椎间盘突出症、脊髓肿瘤及结 核、脊髓创伤)、关节系统的韧带损伤、半月板损伤、软组织肿瘤等 许多疾病。【诊断性神经阻滞】神经阻滞已广泛应用于疼痛治疗，成了疼痛科治疗方法的主体， 并且在许多病例中有利于疼痛的正确诊断或预后的判定，尤其适用于 那些以定形性诊断方法难以做出诊断的疼痛。(-)诊

30、断性神经阻滞的理论基础进行诊断性神经阻滞的前提是对所有适应于进行神经阻滞的患 者，进行诊断上所必要的详细病例记录、查体、临床病理检查、放射 学检查，若能做心理学评价和MMPl则更好。用上述的方法也难以确 定疼痛原因时，可考虑进行诊断性神经阻滞。差异性硬膜外/蛛网膜下腔阻滞(differental epidural/spinal blockade)则只适用于部分疼痛患者的诊断，例如下肢、上腹部、骨 盆、腰部等局限部位的疼痛。其方法有单次蛛网膜下腔阻滞、连续蛛 网膜下腔阻滞、连续硬膜外阻滞。连续法的优点是，不必将穿刺针留 置于体内维持长久侧卧位。硬膜外阻滞较蛛网膜下腔阻滞效果出现得 缓慢且其效果的

31、结果不准。在施行此法时必须于急救准备齐全的情况 下(监测、静脉开通、气道通畅器具等)进行。在选用单次蛛网膜下 腔阻滞时，穿刺针须留在体内、维持侧卧位的情况下进行检查，为使 患者不知道注入什么药物，注射器的样子、大小必须相同。在注入药 物前、注射后5min,用针作感觉试验，用皮肤温度探针测温，并且 用交感神经性电流反应(Sympathogalvanic response)来检查交感 神经功能状态。蛛网膜下或硬膜外均在首次注入安慰剂(placebo), 即对照剂。一般用0.9%生理盐水。如果依此获得止痛效果，则评价 患者为“安慰剂反应者”，但这并不完全否认器质性病变，理由是器 质性病变所致的疼痛患

32、者中，约30%35%具有安慰剂效果，当然 安慰剂效应是一过性的。若获得长期止痛效果者，则属于心理性疼痛 的可能性很大。其次用低浓度局部麻醉药进行疼痛部位交感神经阻滞，蛛网膜下腔阻滞选用0. 25%普鲁卡因，硬膜外阻滞选用0. 5%利多卡因。如果出 现交感神经阻滞的体征，在感觉正常的情况下获止痛效果，则表示疼 痛与交感神经有关，因而对交感神经阻滞起了反应。交感神经阻滞后若仍残留疼痛，则选用较高浓度局部麻醉药进行 阻滞，蛛网膜下腔阻滞选用0 5%普鲁卡因，硬膜外阻滞选用1%利多 卡因。用针刺皮确认感觉消失后疼痛消失，则可断定这是体神经源性 疼痛，治疗可选用末梢神经阻滞。感觉神经阻滞也得不到止痛效果

33、时，可再次注入高浓度局部麻醉 药，蛛网膜下腔阻滞选用1%或更高浓度的普鲁卡因，硬膜外阻滞选 用2%利多卡因，依次完全阻断运动神经。如果此法可获得止痛效果, 则可认为这是躯体神经源性疼痛，宜选用末梢神经阻滞。如果躯体神 经虽被完全阻滞也得不到止痛效果，则可认为疼痛原因位于比阻滞部 位更高的中枢侧，此时则末梢神经阻滞、末梢部手术均为无效。用上 述方法达不到止痛效果，常见于中枢神经障碍、大脑化 （cncephaization） 假病、心理性疼痛。差异性蛛网膜下腔/硬膜外阻滞的合并症有：头痛、腰痛、出（硬 膜外血肿）、交感神经阻滞所致的血压下降。因此，在做此法前事先 向患者交代为好。（二）诊断性神经阻

34、滞的临床应用方法诊断性神经阻滞可用于任何部位的疼痛，即其应用范围较差异性 蛛网膜下腔/硬膜外阻滞更广，特别是可以选择性只阻滞交感神经， 又能预测以诊断神经阻滞可不可以达到永久性地阻断神经传导通路 而获得止痛。选择疼痛起源最有可能的部位，如表1。例如，当与交感神经系有关的面部疼痛时，可用星状神经节止痛。若与体神经有关的三叉神经痛时，可选用板月神经节或三叉神经分支阻滞来止痛。表1鉴别诊断性神经阻滞注射药液疼痛部位 头部生理盐水交感神经阻滞用药液 安慰剂阻滞星状神经节阻滞体神经阻滞用药液C2神经阻滞，三叉神经IIIIII阻滞颈部安慰剂阻滞星状神经节阻滞颈神经丛阻滞（或相应神经）上肢安慰剂阻滞星状神经

35、节阻滞臂丛神经阻滞（或相应神经）胸部腹部安慰剂阻滞安慰剂阻滞低浓度局部麻醉药胸 交感神经阻滞腹腔神经丛阻滞高浓度局部麻醉药胸部硬膜 外、椎旁胸神经、肋间神经 阻滞椎旁腰神经阻滞下肢安慰剂阻滞腰交感神经阻滞 椎旁腰神经阻滞（或相应部位）首次的诊断性神经阻滞的药物为安慰剂0.9%生理盐水，若出现 止痛效果也不能完全否认有器质性病变，但是有器质性病因的很多患 者，其效果是短暂的，而用安慰剂阻滞后长期有效时，则可认为是心 理性疼痛。用安慰剂获止痛效果后，下一步要作交感神经阻滞。例如，星状 神经节阻滞能选择性地阻断支配头、颈、上肢的交感神经，而不能阻 断体神经。在下诊断之前，首先确认疼痛部位的交感神经阻

36、滞是否已 成功，为此查看皮肤温度是否上升，交感神经电反应是否消失，还应 确认感觉并未被阻滞。如果交感神经阻滞后获止痛效果，则应反复进 行交感神经阻滞，依次改善疼痛达到治痛目的。若用交感神经阻滞达不到除痛时，可阻滞该疼痛部位的体神经。例如，用星状神经节阻滞不能消除手部疼痛，则可选用臂丛神经阻滞 或相应的各部位末梢神经阻滞，如此做，在很多情况下疼痛会消失。 选用体神经阻滞后疼痛消失时，则可反复进行该神经阻滞来治痛。应 该指出，末梢神经包括着交感神经，因此为搞清引发疼痛的机制，应 首选交感神经阻滞为好，然而某些病例的疼痛机制却很复杂，与交感 神经和体神经均有关。如果交感神经阻滞和体神经阻滞均很完善，

37、但疼痛仍然不消失, 则表示疼痛病因在中枢侧。用神经阻滞不能消除疼痛的病症有：中枢 神经病变、大脑化、假病、心理因素等，此时采用神经阻滞疗法，手 术则难以消除疼痛。【实验室检查】（一）血常规1 .对象和意义疼痛伴发热患者，急性细菌感染白细胞总数常 升高，严重者可达20X109/以上，有明显核左移。类风湿 关节炎。对老年、体弱或肿瘤晚期患者需疼痛治疗时。2 .正常值红细胞数:男45.5X10L女 3. 5-5 1012L血红蛋白：男120160gL女 110150gL白细胞数：(4-10) 109L白细胞分类计数中性分叶核粒细胞：0.54-0.62中性杆状核粒细胞：0.03-0.05嗜酸性粒细胞：

38、0.01-0.04嗜碱性粒细胞：00.005淋巴细胞：0.250.33单核细胞：0.020.06(二)红细胞沉降率(ESR)1 .对象和意义风湿热、结核病有无活动性。疼痛伴肿块的 患者，有助于明确肿块性质，良性时正常。对初诊患者判断有无炎 症及其类型。血沉增快+白细胞总数增多，可能为细菌性急性炎症， 血沉增快+抗“0”增高；可能为风湿热。对某些疼痛患者，可用 血沉判定是功能性或器质性疾病。如心前区痛，心肌梗死时血沉增快, 心绞痛时血沉正常。创伤致组织坏死时血沉增快。多发性骨髓瘤， 血沉明显增快，系统性红斑狼疮、肝硬化等血沉也增快。老年、体 弱、慢性消耗性疾病时血沉增快。2 .正常值 WeSte

39、rgren 法：男 015mmh,女 020mmh(三)出血时间、凝血时间1.对象和意义 对进行疼痛治疗的患者需判断是否有出血性疾 病，例如，选用硬膜外置管法时，需作此项。3.正常值出血时间：13min（Duke法）凝血时间：412min （试管法）25min （玻片法）（四）血浆尿酸测定（Ua）1 .对象和意义夜间突发性关节痛患者、慢性关节痛伴结节 患者，可疑痛风发时作，痛风患者此项显著增高。痛风患者判断治 疗效果时。与其他项目配合作为判断肾功能的指标而用。糖尿病 患者血中尿酸增高说明病情较重。2 .正常值男：149416 U mol/L女：89357 mol/L（五）血浆尿素氮（BUN）1

40、 .对象和意义 在疼痛临床中，常与血浆尿酸结合，判断痛风 病情的轻重及预后。2 .正常值 3.26.43mmolL（六）血清碱性磷酸酶（AKP）1 .对象和意义用于确认肿瘤是否复发，有无肝转移或原发性 肝癌，如果有，AKP增高。用于判断是否有骨肿瘤及观察骨折后恢 复状况。用AKP动态观察判断病情发展、预后，尤其在肝脏疾病中 的诊断价值更大。2 .正常值 240UL）（七）酸性磷酸酶（ACP）1 .对象和意义 用于排除有无原发性骨癌、前列腺癌及变形性 骨炎等。2 .正常值 8.3-31.7 mol/L （0.5-1.9 U/L）（八）C反应蛋白（CRP）1 .对象和意义CRP与红细胞沉降率均为同

41、一类检验指标，是 非特异性指标，但C反应蛋白更敏感，更利于早期诊断，在急性反应 期中出现早且明显。与血沉相比，不受贫血、妊娠、高球蛋白血症等 因素影响。用于诊断风湿热、治疗效果的观察，风湿热急性期、有 活动时，呈强阳性反应，而好转、无活动性时减弱或阴性。用于有 无炎症及组织坏死的判断。恶性肿瘤疼痛患者，可用CRP作筛选试 验。肿瘤患者多呈阳性反应。对鉴别细菌性或病毒性炎症有参考意 义，前者呈强阳性，后者呈阴性反应。2 .正常值定性试验为阴性；定量试验胶乳法10 gmlo （九）抗链球菌溶血素O（ASo）1 .对象和意义 协助诊断风湿热，这是证明有无溶血性链球菌 感染的一种免疫学检查，应与临床症

42、状、血沉、白细胞总数等结 合作全面分析。2 .正常值400U（十）类风湿因子凝集试验（RF）1 .对象和意义 用于诊断类风湿性关节炎。正常人约有1%4% 呈弱阳性。某些结缔组织炎、慢性肝炎、结核可呈弱阳性反应。（十一）血清钙2 .对象和意义 主要用于疼痛临床常见的骨质疏松症病因的鉴 别诊断及治疗过程中血清钙动态变化，防止高钙血症的发生。3 .正常值 2.252.75mmonLo(十二)血清肌酸磷酸激酶(CPK)1 .对象和意义 主要用于疼痛临床骨骼肌疾病的诊断。血清内 肌酸磷酸激酶活性增高的疾病有：多发性肌炎、肌肉损伤、肌肉 萎缩。在进行性营养不良发作期，血液中肌酸磷酸激酶可显著升 高。在心肌

43、发生损害时(如心肌梗死)也可显著上升。3 .正常值20单位(十三)尿常规1 .对象和意义腰痛有脊肋角压痛或叩打痛时作尿常规检查。 末梢神经炎患者应排除糖尿病或作为动态观察指标。腹痛怀 疑胰肝疾病时检查。如果有肝脏损害，尿胆红素呈阳性，有胰 腺炎时尿淀粉激活性增高。尿铅、碑、汞、氟定量检验，有 助于相应毒物中毒的确诊。2 .正常值亚硝酸盐(NIT):(-)葡萄糖(GLU)：(-)酸碱度(PH)：弱酸性(5.07.0)酮体(KET)：(-)蛋白(PRO)：(-)胆红素(BID：(-)潜血(BLD)：(-)尿胆元(URQ)：阴性或弱阴性1： 20 I比重(d)： 1.003-1.030酚红排泄试验(

44、PSP)： 24h共排出50%80%颜色：淡黄或黄色透明度：新鲜尿多为透明尿沉渣镜检 红细胞：0偶见/高倍视野，白细胞5个以下/高倍 视野，管型：0偶见透明管型/低倍视野，上皮细胞：0少量/高倍 视野。(十四)粪便检查1 .对象和意义 用于怀疑肠道疾病时。若有消化道出血或肿瘤 时，潜血试验阳性；而有细菌性痢疾可查出脓细胞；有寄生虫时可查 出相应的虫卵。粪便量增加见于胃肠道炎症或胃肠功能紊乱。2 .正常值粪量：100300克24h颜色：黄褐色隐血：阴性胆红素：阴性粪胆素：阳性蛋白质定量：极少食物残渣：少量食物细胞、淀粉颗粒、肌纤维等。细胞：上皮细胞或白细胞0偶见/高倍视野。(十五)脑脊液(CSF

45、)L对象和意义 临床仅在可疑有中枢神经系统疾病时才作CSF 检查。包括：脑炎、脑膜炎、脑血管病、脑肿瘤。当蛛网膜下腔出血 时，颜色呈均匀血性，陈旧性蛛网膜下腔出血时呈呆脓样形态，结核 性脑膜炎呈毛玻璃样，放置12h后可见凝块。2.正常值颜色：无色清亮液体透明度；水样清晰透明凝结；静置24h不凝结压力:0.5881.47Kpa蛋白质：定性试验为阴性，定量试验为24g/L。葡萄糖：4.243.92mmolL氯化物：成人 1191270111101/1,儿童 110122mmolL显微镜检查：无细胞及红细胞，白细胞极少，平均为08X 106l,多为淋巴细胞，偶见内皮细胞。第二单元疼痛的治疗疼痛诊疗学

46、I概念:疼痛诊疗学(diagnosis and treatment of Pain)是麻醉医学的重要组成 部分，是研究和阐述疼痛及疼痛性疾病的诊断与治疗的学科。疼痛(Pain)是人体的一种感觉与体验，同时还伴有不愉快的情感改 变。疼痛治疗可归纳为三大类1 .消除原因治疗机制:除去致痛部位,治疗致痛疾病,消除致病的某一环节.治疗方法:外科手术,内科疗法,物理疗法,镇痛药,神经阻滞疗法.2 .阻断神经的疼痛传导治疗机制:化学性阻断,物理性阻断.治疗方法:局麻药神经阻滞疗法,神经破坏药注射电热凝疗法,神经 切断手术。3 .提高痛阙,改善疼痛反应治疗方法:镇痛,镇静药疗法,针刺疗法,心理疗法.几种疼痛

47、评估方法VAS 无痛 |一|1一|1|1|1|一I最剧烈的痛VRSo 无痛1 轻微痛2 中度痛3 重度痛4 极重度痛(不可忍受的痛)NRS 0123456789 10无痛最剧烈的痛 疼痛的药物治疗概述阿片类镇痛药：吗啡、哌替咤、芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等非阿片类镇痛药：水杨酸类药物、苯胺类药物、非幽体抗炎药等其它辅助类药物：激素、解痉药、维生素类药物、局部麻醉药和 抗抑郁类药物等临床药物选择1 .诊断明确，避免因镇痛而掩盖病情造成误诊；2 .明确疼痛的病因、性质、部位以及对镇痛药的反应，选择有效的 镇痛药或者联合用药，以达到满意的治疗效果；3 .个体化用药，用药后密切观察，评估药效。必要时要积极处理药物的副作用，以免病人因