XXX县防贫保险项目服务手册.docx

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1、XXX县防贫保险项目服务手册刖百防贫保险是采取政府主导设计政策+群众自愿参与缴费+财政给予保费补贴+公开招标公司运营方式，从疾病（意外伤害）住院医疗、自然灾害住房损失、意外伤害死亡最易造成返贫和新增致贫原因的三个方面给予乡村人口保障的保险。第一部分保险概况1.1 .防贫对象、投保人、被保险人、保险人1、防贫对象全区乡村户籍人口。2、投保人、被保险人、保险人投保人：XXX县乡树辰兴局。被保险人：最终以投保人提供并确认的名单为准。保险人：中国太平洋财产保险股份有限公司XXX县支公司。1.2 保障对象1、疾病（意外）住院医疗保险赔付对象、自然灾害住房损失赔付对象为所有参保对象。2、意外伤害事故死亡保

2、险赔付对象为0-65周岁（含）的参保对象。13保障责任及赔付标准1、因疾病（意外）住院医疗保险救助被保险人因罹患疾病或遭受意夕M穷害在医疗机构住院治疗,实际支付的符合城乡居民基本医疗保险报销范围内的费用，已按城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、兜底保障、商业性保险等取得医疗费用补偿后的自费部分。保险公司按以下标准给付防贫保险救助金：参保人员起付线个人支付医疗费用给付比例年度累计给付限额全县乡村户籍人口14,754元/人年70%21,000元/人注：起付线以上一年度全市农村居民人均可支配收入为基准。赔付金额=（医疗费用总金额-城乡居民基本医疗保险费用-大病保险补偿-全自费-超限价自费-医疗

3、救助-兜底保障-商业性保险报销费用-起付线）70%例1：甲生病住院,医疗费用总金额为91455.1元,城乡居民基本医疗保险报销42010.6元、大病保险补偿15173.18元，全自费1380.9元，超限价自费金额IOO元，医疗救助IoOO元，商业性保险报销1200元，扣除14754元/人年的起付线金额后剩余15836.42元,按70%赔付，即赔付11085.49元。例2:乙生病尊住院多次，第一次扣除城乡居民基本医疗保险、大病保险未M尝、全自费、超限价自费等费用后，实际个人支付部分为6000元；第二次扣除城乡居民基本医疗保险、大病保险未M尝、全自费、超限价自费等费用后，实际个人支付部分为6500

4、元；第三肉口除城乡居民基本医疗保险、大病保险?M尝、全自费、超限价自费等费用后，实际个人支付部分为3000元，三次累计个人支付部分15500元/人，扣除14754元/人年的起付线金额后剩余746元，按70%赔付，即赔付522.2元。保险年度内累计赔付限额为21000元，达到赔付限额，该项保险责任自动终止。2、因自然灾害住房损失救助因火灾、爆炸、自然灾害（包括雷击、台风、暴风、暴雨、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、滑坡、地面突然塌陷）所导致农村居民常住的生活住房（即房屋中以居住为目的且正在使用的居民住房，不含临时储物用房、养殖用房、烤房等附属设施）部分损失、倒塌或判定全损，保险公司按以下

5、标准给付防贫保险救助金：家庭财产损失额起付线给付比例年度累计给付限额部分损失10,000元/户次70%21,000元/户倒塌或判定全损10,000元/户次70%50,000元/户注：保险事故发生后，被保险人或者受益人应当在48小时内报案并通知保险公司。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付救助金责任。房屋实际损失建筑面积达到该户农村居民常住生活住房总建筑面积的80%及以上判定为全损。例：乙住房因火灾导致生活住房部分损失，核定损失金额为30000元，扣除IoOOo元/户次的起付线金额后剩余20000元，按70%赔付，即赔

6、付14000元。保险年度内累计赔付限额分别为21000元、50000元，达到赔付限额，该项保险责任自动终止。3、因意外伤害事故死亡保险救助本方案所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。保险事故发生后，被保险人或者受益人应当在48小时内报案并通知保险公司。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险公司对无法确定的部分，不承担给付救助金责任。因遭受意外伤害且自意外伤害发生之日起180日内以该次意夕附害为直接原因死亡的，保险公司按以下标准给付防贫保险救助金：年龄给付比例给付限额016周岁（含）-20,0

7、00元/人17（含）-65周岁（含）-30,000元/人例：甲今年16.5岁，未年满17周岁,因溺水身亡，赔付20000元。1.4 保险费及保险期限1、保险费防贫保险费为18元/人年，其中：市级财政补贴4元/人年，县（市、区）级财政补贴4元/人年，被保险人缴纳10元/人年。2、保险期限一年，2022年12月1日零时起至2023年11月30日二十四时止。第二部分索赔须知2.1 疾病（意外）住院保险救助需要提供的单证有：医疗发票（原件）、医保结算单、病历、费用清单、身份证、银行卡、全册户口本等相关资料。2.2 意外死亡保险救助1、保险金给付申请书；2、保险金申请人的身份证明；3、公安部门出具的被保

8、险人户籍注销证明；4、死亡蹦：人飘I鄢3%壮（）稠公司认可的瓯机构出具的被保险人身故证明书;若被（呆险人为宣告死亡，保险申请人应提W中华人恩等哂瀛的宣部亡祖般件；铸发地i蛹有关部（应交警、故正月；赵慎T郎IE明文件。5、提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明、受托人银行卡等相关证明文件。注：受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。2.3 自然灾害住房损失救助L保险金给付申请书；2、相关政府职能部门出具的出险证明；3、房屋损失清单；4、户主身份证信息及银行卡;5、房屋产权证及复印件、无产权证必须出具乡镇级的相关证明；6、

9、现场照片。第三部分责任免除一、因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾、医疗费支出的，保险公司不负任何给付防贫救助金责任1.被保险人故意自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；2.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；3.被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；4.被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；5.被保险人因意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；6.被保险人从事高风险运动、参加任何职业或半职业体育运动期间；7.被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响；8.被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；9.战争、军事

10、行动、暴动或武装叛乱；10.任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；11.恐怖袭击。二、下列费用，保险公司不负任何给付防贫救助金责任1.用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；2.被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；3.交通费、食宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费；4.被保险人因发生工伤事故、医疗事故、医患纠纷、患职业病、或遭受其他第三方民事损害事故产生的医疗费用。三、下列原因造成的损失、费用，保险公司不负责给付防贫救助金1.被保险人或其家庭成员的故意、重大过失行为；保山市防贫保险项目（2022-2025年）招标文件招标编号：TRZBC2022-41532.地震、海啸及其次生灾害；3.自然磨损、内在或潜在缺陷、自然损耗、物质本身变化、自燃、自热、霉烂、受潮、鼠咬、虫蛀、鸟啄、氧化、锈蚀、渗漏、烘焙。