欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法.docx

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1、欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法第一章总则第一条为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金违法行为，确保医疗保障基金安全，根据中华人民共和国社会保险法医疗保障基金使用监督管理条例和国家医疗保障局办公室、财政部办公厅欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法及医疗保障局财政厅关于印发欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法的通知等法律法规,制定本办法。第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对我市医疗保障经办机构工作人员、定点医药机构及其工作人员、参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。鼓励各县（市、区）医疗保障部门聘请社会监督员对欺

2、诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，以及受上述部门和机构委托，从事医疗保障基金监管和经办服务等医保业务工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其受委托职能相关的欺诈骗取医疗保障基金行为，不适用本办法。本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。第三条各县（市、区）医疗保障部门负责涉及本地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。上级医疗保障部门受理的跨地区举报，由两个或以上地区医疗保障部门分别调查处理的，相应地区医疗保障部门分别就涉及本

3、区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。第四条本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：（一）涉及定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为1 .分解住院、挂床住院；2 .违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3 .重复收费、超标准收费、分解项目收费；4 .串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5 .为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6 .将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7 .诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费

4、用单据；8 .伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；9 .虚构医药服务项目；10 .其他骗取医疗保障基金支出的行为。(二)涉及参保人员的欺诈骗保行为1 .将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；2 .重复享受医疗保障待遇；3 .利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；4 .使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；5 .通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；6 .涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。(S)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺

5、诈骗保行为1 .通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；2 .涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。第二章举报途径第五条全市各级医疗保障部门应当向社会公布举报电话。同时扩充网站、电子邮箱等举报渠道，也可利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。第六条举报人可以直接向市、县两级医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门进行举报。第七条举报人可实名举报，也可匿名举报。本办法所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有

6、效联系方式的检举、揭发行为。匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。但如果举报人希望获得举报奖励，提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。第三章举报受理及办理第八条举报人提供的欺诈骗保线索必须具体、明确,且被举报的行为应属于本办法第四条规定范围。医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后5个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。对所有有效举报，均应建立案卷，按举报时间顺序登记备案，并且记载举报时间、渠道、详情、受理情况等信息。对不予受理举报

7、要记录不予受理的原因等相关情况，对于受理的举报，且举报人希望获得举报奖励的，应当将举报人提供的有效身份信息及联系方式进行登记。第九条对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。第十条办结的举报案件，医疗保障部门应当将登记案件进行结案，并且注明调查处理情况及办结时间。第十一条各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。第十二条严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他

8、人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。第四章奖励资金保障第十三条市、县两级医疗保障部门设立举报奖励资金,纳入同级政府预算，接受财政、审计等部门的监督检查。第五章奖励条件及标准第十四条奖励的条件：举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：（一）举报情况经查证属实，被举报事项造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；（三）举报人选择愿意得到举报奖励。第十五条奖励的标准：查实欺诈骗保金额IOOO元以上（含本数，下同）1万元以下（不含本数，下同）的，给予500元奖励；1万元以上3万元以下的，给予800元奖励；3万元以上5万元

9、以下的，给予IOOo元奖励；5万元以上的，在奖励IOoO元的基础上按查实欺诈骗保金额的1%增加奖励金额，最高不超过10万ytj0举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在上述举报奖励金额基础上再增加20%,最高不超过10万元。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，以精神奖励为主，可视情给予适当奖品。举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。第六章奖励审批发放程序第十六条奖励的审批：全市各级医疗保障部门在案件查结后，对于符合奖励条件的案件，应当提出拟奖励对象和奖励金额，并注明有关事项，经集体讨论研究后做出奖励决定。第十七条奖励的申领发放：1 .对符合奖励

10、条件的举报人，各级医疗保障部门应及时主动通知举报人申领奖励。2 .举报人接到领奖通知后60日内，凭本人有效证件到受理举报的医疗保障部门进行申领；逾期未申领的，视为放弃领奖权利。举报人无法现场申领奖金的，可说明情况并提供本人身份证明、银行账号，由受理举报的医疗保障部门通过银行汇至举报人指定的账户。3 .两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。举报顺序以医疗保障部门受理举报的登记时间为准。联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。全市各级医疗保障部门应使用便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。第十八条举报奖励资金的支付，按照国库集中支付制度有关规定执行。全市各级医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核,防止骗取冒领。第十九条奖金发放后，应保存好相关转账凭证等资料,做好材料归档等工作。第七章附则第二十条县级医疗保障和财政部门可依据本办法，结合当地实际，对相关程序等作出进一步细化规定。第二十一条本办法由医疗保障局、财政局负责解释，自印发之日起执行。第二十二条原欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法（试行）不再执行。