2023年度徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（未定级）.docx

《2023年度徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（未定级）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年度徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（未定级）.docx（38页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（未定级）甲方机构名称：徐州市医疗保险基金管理中心地址：徐州市王陵路72号乙方机构名称：_$name乙方医保编码：$code地址：$address二。二三年为保障基本医疗保险参保人员的合法权益，维护医保基金安全，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医保患三方关系，促进医保制度可持续发展，根据中华人民共和国社会保险法、中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法、医疗保障基金使用监督管理条例、医疗机构管理条例、医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第2号关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知（医保办发201821号1江苏省医疗保障局

2、关于进一步加强定点医药机构协议管理工作的的通知（苏医保发（2019）126号）等法律法规及政策，以及徐州市基本医疗保险的有关政策规定，经甲乙双方协商，就职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区基本医疗保险、生育保险、医疗救助、卫生健康、市场监管、药品监督、药品及医用耗材招标采购、医药价格收费政策和深化医改、信息化标准化建设等相关规定，保证参保人员享受医保服务。医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心,遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改

3、革，为参保人员提供适宜的医疗服务。第二条甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第三条甲方应当及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方支付应当由医保基金支付的医疗费用。第四条乙方应当建立或明确医保管理服务部门，明确机构领导分管医保工作，配优配强专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好医保管理工作，为参保人员提供合理必要的医疗服务。第五条甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。甲方

4、应当采取多种方式向社会开展医疗保险宣传；乙方应当公布咨询电话，为参保人员提供相关的咨询服务，并向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。第六条乙方应当按照甲方要求制作定点标牌，悬挂于经营场所醒目位置；在本机构的显要位置公布欺诈骗保举报投诉电话，接受参保人员和社会监督。第七条甲方或受甲方委托的具备资质的机构可对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控，开展监督检查,并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当确保提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。第八条协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际

5、控制人、注册地址、诊疗科目、级别、机构规模、机构性质、等级、机构类别和银行结算账户等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请，其他一般信息变更应及时告知。第九条乙方应当按照规定，真实、及时、完整、一致地登记（录入核对、填报、上传和提供有关资料、数据、票据等。第十条甲方按照规定对乙方医疗服务相关情况进行检查。甲方工作人员开展监督检查时，不得少于两人，并向乙方（当事人）出示执法证件或甲方统一制发的工作证件，否则乙方（当事人）有权拒绝。乙方应当根据相关规定，予以积极合作。第十一条甲乙双方应当按规定进行参保人员门诊、出院满意度调查，并采取聘请义务监督员、明察暗访、召开座谈

6、会等措施，对执行医保政策、服务质量和收费等情况进行监督。乙方应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。甲方按规定下达医保各项考核指标（另行下达）,包括住院医疗费用统筹基金总额预算指标、自费率、次均住院费用、人次人头比等，并对以上指标实行按月统计，按季度公示，按年度考核。第十二条甲乙双方按照有关规定健全公示制度，主动接受社会监督，引导参保人员合理就医。乙方应当按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定向社会公开医疗卫生服务有关信息，并建立完善查询制、费用清单制等；按要求设置电脑触摸屏。乙方不得以医保定点名义进行商业广告和促销活动。第十三条甲方坚持定点

7、医疗机构季度例会制度，交流情况，通报医保政策及管理制度、操作规程等信息变化情况，公示医疗服务和医疗费用、医保管理、重点监控病种以及指标、结算、考核等情况,并利用多种形式按季度向社会公示。乙方应向甲方报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。第十四条乙方应当配合甲方开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受甲方的监督检查，并按规定提供相关材料。对于甲方布置的工作，应当按相关要求在规定时限内完成。第十五条乙方应当积极、主动参与异地联网结算工作,提高异地联网结算效率，加强内部信息系统建设，畅通和甲方之间的协作机制。乙方应当做好异地参保人员在我市就医服务

8、，并做好费用结算等其他相关服务，不得以患者参保地为由拒绝为患者办理刷卡结算业务。第十六条乙方在收治异地来徐以及其他自费病人的就医过程中，应当登记病人的身份证号码，通过信息系统核验病人是否是参保人员。如果该自费病人具备刷卡结算的条件，应当主动提醒其提供医保结算凭证（包括医保电子凭证和社会保障卡）完成就医过程。乙方结算信息管理系统内所有刷卡及自费病人的费用明细数据，应当是与中心端数据对照成功的数据。第十七条乙方应当按照国家、省、市的有关要求加快医保电子凭证的实施应用，按规定场景使用国家医保信息业务编码，做好业务编码维护、移动支付、电子处方流转等信息化标准化建设，为参保人提供优质高效便捷的就医购药服

9、务。甲方把医保电子凭证的推广使用等信息化标准化建设纳入对乙方的年度综合考核评价，综合考核评价办法由医疗保障行政部门另行制定。第十八条乙方为非公立医疗机构的，应按照关于印发关于规范徐州市非公立医疗机构医药服务价格行为的意见的通知（徐医保发C2021）46号）文件规定，规范医药服务价格定价和落实公示制度，并按规定向医保部门进行告知。第二章诊疗服务第十九条乙方应当严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定，保障参保人员基本医疗需求，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。接诊时，必须认真查看参保人员以往病史记录，避免同院、跨院同种疾病重复检查、重复配药和超量配药等。按照卫生健康行政部门有关规定，各类检蛰

10、结果予以互相认可；按照关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知（国卫医发（2017）49号）等文件要求，积极加强临床路径管理，规范临床诊疗行为，并以规范临床路径管理为基础，规范执行按病种收付费政策，为参保人员提供优质服务。参保人员根据有关规定可以在乙方购药或凭乙方开具的处方到定点零售药店购药。参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。参保人员发生属于医保支付范围内的费用，但因政策调整或系统原因等各种不可抗拒因素导致无法使用医保结算时，使用现金治疗、购药后，退费使用医疗保障凭证结付,需留存现金结付凭证或票据备查。第二十条参保人员就医时，乙方应当对其本人医疗保障凭证进行核验，经核验证件有效

11、、信息一致的，方能进行相关费用医保结算；发现证件无效、人证不符的，不得进行相关费用医保结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证力有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。参保人员委托他人代为配药的，乙方须核对购药人合法医疗保障凭证并登记备案，因乙方管理不当造成参保人员、医保基金损失的，由乙方承担。第二十一条乙方接诊，患者一般情况、临床诊断填写应清晰、完整，并与病历记载相一致吏用电子处方时，应当同时打印出纸质处方并签名或者加盖签章备查，其格式与手写处方一致；按规定执行处方有效期限；严禁诱导、协助他人冒名住院（就诊挂床（名）住院等套取医保基金的违约行为。乙方应当按照

12、规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、门诊日志等就诊及治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。乙方应当按照卫生健康行政部门医疗机构病历管理规定要求执行。乙方开展检查检验项目时，如实记录检查检验方法、结果及各种参数值。第二十二条乙方应当严格按照有关规定，统一规格（印制I规范书写（分类、记录、计价、记帐、收费、开票按规定妥善保存（无规定的最少保存1年）处方（诊治申请单）、医嘱、药品价格清单、门急诊费用清单、住院病人每日费用明细清单、出院病人或家庭病床病人费用结算明细清单、收据和有关表格等，且内容应当规范、真实、准确、清晰，检查、检验须有结果分析。病历（医嘱、检查、检验凭证等）中未

13、记载或记载不一致的医疗服务不得收费。开展物理治疗、康复治疗、精神科治疗、口腔科治疗及中医民族诊疗类服务时，按照临床技术操作规范等相关要求，规范完整书写治疗单及治疗记录，需要详细记录治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应、操作者等，保存期限5年。第二十三条乙方可与临床检验中心、医学检验中心、病理诊断中心、医学影像诊断中心等第三方服务机构签订协议。医疗机构应建立与第三方检验、检查交接电子台账，原始检验、检查记录按规定保存。患者住院期间由于诊疗技术、仪器设备原因或患者治疗必需而乙方确无药品库存，无法进行诊治,需转往其它医药机构进行单项（次）诊治或购药的，所需费用先由患者个人现金自付，诊治或

14、者购药后，发生的费用由乙方计入住院费用结算。第二十四条乙方应建立健全医护、医技人员的日常考勤记录。乙方应当严格按照卫生健康行政部门核定并经甲方备案的诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的执业资格，遵循“专收专治”等相关规定。第二十五条乙方应在国家医保信息平台上做好本机构医保服务医师、护士等人员编码信息填报、上传工作，对本机构医保服务医师定期开展医保政策培训，并建立医保服务医师库。对医保服务医师服务行为规范相关要求按照定点医疗机构医保服务医师记分制补充协议（附件1）执行。因违约被甲方中止或取消医保服务医师资格的医师，乙方应当不予安排有关医疗保险服务岗位。非医保服务医师为参保人员诊治的相关费用（

15、急诊、急救除外）甲方不予支付。第二十六条乙方歇业、停业或需中止医疗保障基金使用的医药服务的，应提前至少5个工作日书面告知甲方，并做好向参保人员的宣传告知、合理疏导等工作。因疫情防控需要等特殊情形，按照相关部门要求执行。第三章医保目录第二十七条乙方应当严格执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称药品目录）、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准，以及本统筹地区的支付标准，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录及支付标准的费用，甲方不予支付。指定专人负责三个目录库的维护工作,不得擅自更改三个目录内容。甲方根据省三个目录库修订完本市三个目录并公示后，乙方应当在5

16、个工作日内完成下载、对照、上传等维护工作。第二十八条乙方应当根据参保人员疾病诊治需求，确保医保目录内药品、医用耗材的供应，严格按照药品耗材采购相关要求购进、使用、管理药品和医用耗材，保存真实完整的购进和使用记录，建立进销存电子台账，按照规定建立药品、医用材料进销存信息管理系统，确保药品、医用材料实际库存、采购票据与药品进销存管理系统数据一致，留存相关凭证并配合甲方检查。购进记录一般应包含通用名称、编码、剂型（型号规格、生产厂商（中药材标明产地有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期等信息,确保其使用的可追溯性。乙方应当按要求如实向医保部门报送药品、耗材的采购价格和数量。第二十九条乙方应建立

17、本机构药品目录与医保目录调整联动机制，根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时调整、配备、合理使用国家医保目录药品。不得以总额预算指标、药占比、次均费用、医疗机构用药目录限制等理由拒不采购、不使用药品目录内药品。第三十条乙方使用药品、医用耗材应按江苏省医疗保障局关于深入推进药品阳光采购的实施意见（苏医保发202164号）和江苏省医疗保障局关于深入推进医用耗材阳光采购的实施意见（苏医保发（2022）13号）等有关规定，在江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台应采尽采、阳光采购、公开交易。乙方应按医保部门要求及有关规定建立健全药品、医用耗材采购综合管理体系，对药品、医用耗材采购过程中的全流程环

18、节包括采购、配送、保管、结算等进行管理，完善内部管理制度，促进药品、医用耗材的规范使用及可追溯。乙方应按照要求将药品、医用耗材的采购综合管理数据与省、市医保信息平台进行对接，按要求将上月本机构药品（医用耗材）实际采购、在省平台采购药品（医用耗材）、应急采购药品（医用耗材）等数据报医保部门。乙方应按规定在江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台应采尽采、阳光采购、公开交易，积极与药品、医用耗材生产经营企业通过省阳光采购平台在挂网价下开展实质性议价。乙方参与药品、医用耗材联盟集中带量采购的，采购周期内应严格履行采购合同、优先选用中选产品、及时结付企业货款，不得恶意拖欠。乙方在江苏省药品（医用耗

19、材）阳光采购和综合监管平台采购的集中带量采购产品销售价格必须为零差率销售，不得高于或低于采购价格。建立结余留用考核机制，考核结果纳入医保基金使用绩效综合评价。根据转发国家发展和改革委员会等七部门关于推进药品价格改革意见的通知（苏价医（2015）159号），乙方应当向医保部门提交药品实际采购价格、零售价格以及采购数量等信息，公立医疗机构药品实行零差率销售（中药饮片、医院制剂除外）,未按零差率规定销售的，应退回医保基金；根据江苏省医疗保障局江苏省卫生健康委员会江苏省财政厅关于取消公立医疗机构医用耗材加成的通知（苏医保发2019114号），取消公立医疗机构可单独收费医用耗材的差率和差额加成政策，销售

20、价格按照实际采购价格执行。非公立医疗机构制定实行市场调节价的产品销售价格时，应按照公平、合理和诚实信用、质价相符的原则，参考江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台挂网的同品种同规格药品价格水平合理制定销售价格，并根据药品市场平均价格水平动态调整，不得违反法律、法规的规定牟取暴利。根据财政部关于印发事业单位成本核算具体指引公立医院的通知（财会202126号）（以下称指引），指引实施范围内的各公立医院要按照指引要求规范医院成本核算工作，对非实施范围的定点医疗机构要根据中华人民共和国会计法及财政部公布的政府会计准则制度（包括企业会计准则、小企业会计准则和事业单位会计准则等）做好会计核算，并参照

21、指引进行成本核算。乙方的成本核算工作，应能够满足医保部门医药服务价格、病种等成本监测的需要，通过开发相关应的信息系统，按照医保部门要求通过接口实时上传相关信息。乙方应按照医保部门医药服务价格监测要求，在医保部门医疗保障信息平台中按实际销售价格上传项目的单价、费用发生额等。医药服务价格和药品耗材采购工作以及价格成本监测工作纳入年度医保基金使用绩效综合评价。乙方应严格按照医保部门药品（医用耗材）采购费用医保统一结算要求开展各项工作，开展情况纳入年终综合评价。第三十一条乙方应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围，并留存用药依据便于甲方核查。超出药品目录限定支付范围、缺乏相关依据的费用，甲方

22、不予支付。第三十二条乙方应当采取措施鼓励医保医师提供医保服务时优先选用药品目录内甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标米购中选药品。第=十三条乙方应当建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目管控制度，按医保政策法规，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。第三十四条乙方不得将特殊检查项目列为常规检查，不得将临床“套餐式”检查作为常规检查。不得违反相关政策规定自立收费项目、自定标准收费、提高等级或者超标准收费、扩大收费范围、分解服务次数、分解收费项目重复收费、比照项目收费、串换项目收费、利用各种套餐、组合的方式增加检查和检验项目等。乙方不得在国

23、家规定的收费标准和项目之外，巧立名目乱收费，包括：不按标准计价单位收费；不按实际工作量计算费用；自立项目、自定标准收费；超标收费、重复收费、分解收费和将无收费标准的项目套用标准项目收费；将同一检蛰治疗或手术的各个步骤分别收费；已明令取消的收费项目继续收费；招标采购药品不按国家有关规定作价销售；不按国家规定的时间及时降价销售药品；超过政府规定的最高零售价格销售药品。第三十五条乙方经药品监管部门批准生产和使用的医疗机构制剂，按相关规定限于乙方及特定医疗机构使用。第三十六条乙方应当认真执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定，诊断及病情摘要与用药要相符；处方一般不得超过7日用量急诊处方一般不得超过3日

24、用量。乙方应当按照卫生健康行政部门制定的长期处方适用疾病病种及长期处方用药范围，为符合条件的参保人员提供长期处方服务。根据参保人员诊疗需要长期处方的，处方量一般在4周内根据慢性病特点病情稳定的参保人员适当延长，最长不超过12周。乙方应当加强空白处方的管理，不得转让使用或借用。乙方不得为其他单位提供刷卡服务。第三十七条乙方应当严格执行药品管理法，严禁销售、使用假劣、无批号、过期、变质、失效药品、医用材料，不得变相串换药品（诊疗项目、特殊医用材料以物代药。经营场所内不得摆放、展示、存放、寄存保健品、食品、化妆品、生活用品等。第三十八条乙方应当严格执行处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）等规定

25、，加强处方的监督管理，建立严格的处方点评制度和抗菌药物分级管理制度，实施动态监测及超常预警，登记、通报不合理处方，及时干预不合理用药。要充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测、监控、分析，有重点、有针对性地采取监管措施，控制药品滥用等不良行为，并做好对参保患者的医保政策宣传工作。第四章医疗费用结算第三十九条甲乙双方应当严格执行统筹地区医保费用结算的有关规定，甲方根据本统筹区医保基金收支预算情况，对乙方本年度医保付费实行总额控制下的多元复合式医保支付。第四十条乙方应当按照本统筹地区医疗服务项目和价格标准等规定进行

26、收费，并按照医保规定为参保人员即时结算医疗费用。无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用，不得减免或变相减免医保范围内应当由参保人员个人承担的费用。第四十一条乙方应当及时将参保人员的费用结算等信息资料报甲方，并按规定留存资料备查。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当及时向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。第四十二条参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内医疗费用甲方不予支付。第四十三条甲乙双方严格执行有关

27、险种费用结算办法，规范结算关系，健全费用审核制度，强化基金风险共担机制，合理控制医疗费用。乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。因违约行为被甲方拒付的医疗费用，乙方应当及时作相应财务处理。甲方不予支付的费用、乙方按医保协议约定被扣除的考核保证金及其支付的违约金等，乙方不得作为医保欠费处理。第四十四条门急诊参保人员对收费有异议的，要随时处理；住院参保人员有异议的，应当在三日之内妥善处理。第四十五条乙方须于每月5日前（遇节假日顺延至节假日后第一个工作日）在交互平台完成医疗费用的对账工作。第四十六条乙方被吊销、注销许可证或者营业执照的,无证或者无照

28、经营期间产生的医疗费用不予支付。第五章医疗服务监管第四十七条根据监管工作需要，甲方或受甲方委托的第三方机构可对乙方执行医保政策和履行协议情况进行检查，有权调取、查看、复印有关资料，乙方应当积极配合，及时、完整提供，不得推诿、拒绝和弄虚作假。甲乙双方应当充分利用医保智能监控（含审核）系统监管医疗服务。甲方发现违约疑点时，应当及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，但不得影响参保人员结算。甲方可利用医保智能审核等技术手段审核乙方医疗费用，如发现乙方有界定清楚的违约行为，甲方可直接进行处理。第四十八条甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期考核，考核结果与本年度考核保证金返还、年终清算、次年医

29、保总额分配和协议续签等挂钩。第四十九条甲方可对乙方医疗费用情况、医保考核结果、医疗服务违约行为等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。第六章信息化标准化第五十条乙方应当按甲方有关标准，配备设施设备，通过专线与甲方信息系统联网；乙方的信息系统与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施；乙方应妥善保管和使用医保刷卡、移动支付有关设备，不得转借或赠与他人,不得改变使用场地。第五十一条乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专（兼）职管理人员的工作职责，配备熟练的计算机操作人员，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。乙方应落实专人配合甲方及医保信息部门，做好医保政策

30、、待遇调整等涉及信息系统的联调、测试工作。乙方需建立医保移动支付、电子处方流转等信息化系统的协调沟通机制及相关专业人员，及时响应并处理医保信息系统运行中的问题。第五十二条乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。第五十三条甲方按照要求建立医保基础数据库，结合医保相关规定，指导乙方做好相关信息管理、变更、备案和维护等工作。使用自建HIS系统的乙方应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效和准确对接，并按照要求及时做好相关接口和院端信息系统的改造和医保票据、费用清单等的调整工作，确保显示的各类金额准确，为参保人员提供直接网结算。乙方应当指

31、定专人负责信息系统基础数据库的对照、修改、上报（传入库复核、下载、维护等工作，按规定及时、准确录入、传输和核对有关数据信息。乙方应按要求及时向甲方报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，并对其真实性负责。第五十四条乙方应当严格遵守网络安全法律法规及医保部门网络安全管理的相关规定，做好网络安全保护工作,医保网络应专网专用，符合网络安全管理及医保部门终端防护和系统安全等管理要求。乙方应当加强医保相关数据安全保护和参保人员信息保护工作，不得泄露参保人员参保就医信息，切实做好信息数据安全保密工作。乙方须确保以下医疗保险信息数据的保密及安全：（-

32、）参保人员就医购药的各种信息记录；（二）定点医疗机构服务信息;（三）乙方从甲方获取的其它相关信息。以上信息包括但不限于乙方用于提供系统技术资料、参数代码、医保服务的服务器、终端计算机等设备上的数据及视频存储信息。第五十五条乙方应按医保部门甲方信息系统应急管理相关规范要求制定应急预案，建立沟通与协调机制。在信息系统出现影响参保人员就医结算的故障时，加强与医保部门甲方沟通协调，并按应急预案做好就医服务与群众沟通解释工作。第五十六条甲方建立医保智能监控系统，乙方应当确保医院管理信息系统与之对接，参保人员发生的医疗服务和费用数据应当真实、准确、实时传输至甲方信息系统，未按要求传输的，甲方可拒付相关费用

33、。乙方根据国家医疗保障局及省医疗保障局关于医疗保障信息业务编码标准化工作的要求，建立医疗机构常态化维护、管理机制，确保各项医疗保障信息业务编码绢户到医疗机构核心业务系统的基础字典库，规范医疗保障信息业务编码及时落地运行。乙方不得擅自修改国家信息编码。第五十七条乙方根据国家、省、市医疗保障局关于医保移动支付、电子处方流转、医保电子凭证推广等各项工作的要求，在规定时间内完成相关接口改造、系统安装和推广应用，确保医保信息平台各项便民利民服务举措落实到位。按要求落地医保移动支付功能，医疗机构应接入江苏医保云在内的相关渠道，开通医保移动支付功能，提供预约挂号、诊间支付服务,实现国谈药“双通道”管理药品处

34、方流转。积极推进医保电子凭证在线上线下就医购药、医保业务办理等领域中的应用，不断丰富应用场景。医疗机构在所有需要身份核验、进行医保结算的场景（包括挂号、就诊、支付、取药、取报告、自助服务、网上服务等）均支持使用医保电子凭证办理相关业务，实现全流程应用，医保电子凭证月结算笔数占总结算笔数比例应达到医保部门要求。第五十八条乙方应当按甲方要求积极配合安装、使用实名就医认证系统、远程视频监控等系统，按时缴纳相关费用，并负责参保人员认证信息采集上传工作。乙方应当定期对远程监控系统进行检查、维护，不得恶意损坏、遮挡、停用及其他原因影响甲方对乙方医疗服务进行实时监控。监控设备出现故障，乙方应当及时通知相关部

35、门进行维修，保证设备的正常运转。乙方因搬迁、装修及其他原因，需中止、挪移视频监控系统的应当提前5个工作日向甲方备案，领取医保视频监控系统变更申请单并按要求如实填写。因营业场所布局变更需挪移视频监控系统，由甲方现场勘查后通知乙方遵照视频监控承建方业务流程，办理相关业务。视频监控承建方施工完毕后，乙方应当主动告知甲方，确认设备安装效果，在经过甲方验收通过后方能恢复营业。甲乙双方解除协议，需拆除视频监控系统的，乙方需填写医保视频监控系统变更申请单，并遵照视频监控承建方的业务流程,办理相关业务。在视频监控承建方施工前，乙方应当妥善保护好各设备。第五十九条甲乙双方应当严格遵守国家、省、市信息系统安全管理

36、的相关规定，做好信息系统、相关设备和网络的维护工作，确保参保人员结算方便快捷。第六十条乙方应当严格按照甲方要求，配合做好与甲方有关监管信息系统的联网，实时自动传送参保人员购药、治疗、认证情况等数据。甲方将乙方相关工作开展情况列入考核。第六十一条甲方采取减少日常检查次数、降低抽查比例等激励措施，鼓励乙方不断推进信息化建设，积极创建并完善电子病历及医生工作站建设，配合甲方推行医保医疗服务监控及数据挖掘系统，不断提升医疗服务效率与质量。第七章违约责任第六十二条医疗机构有关违约行为：(-)发生不合理医疗费用的：不合理的大额处方，重复或无指征检查治疗用药，检验、检查没有报告或结果分析;违反临床用药常规及

37、联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物；滥用特殊诊治项目和自费药品等。违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。在江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台采购的通过药品或耗材的销售价格低于实际采购价格来诱导参保人员发生医疗费用的。（二）违反医保医药价格收费政策，包括但不限于以下情形：擅自制定或不按期执行属于政府指导价、政府定价范围内药品、医疗服务的价格和收费标准，未按规定执行药品、特殊医用耗材加价政策；违反规定自立医疗服务项目和特殊医用耗材收费；重复收费、超标准收费、分解项目收费、自行组套收费、扩大收费范围收费、不按规定计价单位收费

38、、不按规定提供服务而收费、不按实际提供服务数量收费等;串换药品、特殊医用耗材、诊疗项目和服务设施收费；对明令取消、暂停、撤销的项目继续收费；强制或者变相强制服务并收费。（三）违反病历书写规范：包括违反病历书写基本规范等文件规定，病程记录及医嘱与病情不符；病历与处方（诊治申请单医嘱、护理记录、药品价格清单、费用清单、收据等记录内容不符；病程记录与护理记录为同一笔迹;冒用其他医师签名等。（四）转嫁费用责任；让参保人员承担甲方扣除的违约费用，以及其它违约增加参保人员自付费用：包括将甲方拒付医院的费用转嫁给患者承担；与参保单位或参保人员签定违反医保规定、改变医保待遇的合同（协议书）等形式，让住院治疗的

39、参保人员承担不该承担的费用；将超过指标部分的费用变成参保人员自费，甚至让参保人员或家属签字认可;让住院的参保人员外出购药、检查、治疗（包括在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等（五）违反徐州市按病种收付费（按价值收付费）政策：减少必要诊疗项目、药品和材料的使用范围、档次和数量；降低护理级别；缩短必要的住院天数；该用的药品、检查和治疗不给使用等；不该纳入按病种收付费路径的而纳入的；违反卫生健康行政部门制定的临床路径的,将一个治疗过程进行分解的。第六十三条甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正,或提请医疗保障行政部门督促甲方整改：（）未履行本协议约定有关条款的；（二）工作人员违反社会保险工作人

40、员纪律规定的；（三）其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。第六十四条乙方未按规定时间对账，当期费用暂不结算，待对账通过后于下期一并结算，每险种每次扣除年度考核分0.5分。第六十五条同一违约行为可适用不同处理标准的，甲方按最高标准执行。第六十六条乙方违约费用能够明确基金与现金分别承担金额的，剔除现金支付部分；无法明确的，全部违约费用收归医保基金。超量处方的违约费用为乙方对同一参保人员开具的多张处方的累计用药量超出部分金额；每项、例次违约费用为同一处方（病案）所涉及具体违约行为使用的药品（诊疗项目、医疗服务设施、医用卫生材料）金额。第六十七条有下列情形之一的，甲方应解除医保协议,并向社会公示：（-

41、）医保协议有效期内累计两次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；（三）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中,发现乙方存在重大违法违规行为造成医疗保障基金重大损失的；（四）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检直等，情节恶劣的；（五）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；（六）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；（七）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；（A）主动提出解除医保协议且甲方同意的；（九）被发现重大信息发生变更但未办理重大信

42、息变更的；乙方停业或歇业后未按规定向甲方报告的；（十）年度考核分60分以下（不含60分）的；（十一）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。第六十八条以下各项为红牌项，同一协议年度内查实一次，违约费用5万元及以上，或年度检查发现三次及以上的，每次每项违约行为扣除年度考核分10分，违约费用予以追回，另按违约费用的30%缴纳违约金，逾期不执行的在结算款中扣除。对责任科室或部门中止医保结算6个月并公示；年度检查发现两次及以上的，解除机构协议并公示：（-）弄虚作假：伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医疗服务“假住院、假就诊吗扁取医保基金的；虚列申报金额，

43、采用空刷卡或刷卡后现金退付，药品回购等手段，套取医保基金或者为个人骗取医保基金提供便利条件的；弄虚作假划卡结付，提供虚假票据，套取医保基金等；（二）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；（三）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（四）攻击医保网络；擅自改动信息系统；私自联网并申报结算有关医疗费用的；（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为；（六）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构（内设科室、医师）提供医保费用结算的。乙方实施了骗取医保基金行为，但医保基金尚未结付的,按本条处理。第六十九条以下各项为黄牌项，同一协议年度内查实一次，每

44、项违约行为扣除年度考核分4分，违约费用予以追回，另按违约总费用的30%缴纳违约金，逾期不执行的在结算款中扣除；年度内查实两次及以上或同次检查发现三项违约行为及以上，除上述处理内容外，同时对责任科室或部门中止医保结算3个月并公示：（-）第六十八条规定的违约同一协议年度内查实一次,违约费用5万元以下；（二）未按照甲方限期整改通知书的要求整改的；（三）转嫁费用责任；（四）被甲方责令中止医保服务资格的科室或医师仍继续向参保人员开展医疗行为的；（五）擅自更改三个目录内容；（六）出售假药、劣药的；（七）违反卫生健康行政部门规定的超范围诊疗并进行刷卡结付；（八）未经甲方许可，在视频监控范围外擅自增加医保刷卡

45、设施的；（九）结算、配药、取药过程未在视频监控可视区域内完成；发生断电、遮挡、停用及其他方式影响甲方视频监控设备正常使用的；发生遮挡、利用障碍物视线死角等故意回避视频监控的结算、就医取药行为；擅自改动远程视频监控设备位置和营业场所布局，未报甲方备案的；因欠费造成远程视频监控系统停用的；（十）参保人员门诊或出院满意度（甲方或第三方调查）低于60%；（十一）乙方工作人员收取参保人员社会保障卡（或其他就医凭证）刷卡结付、代为取药的；（十二）未按甲方要求安装、使用生物识别实名就医认证系统、远程视频监控系统等智能监控系统的的；（十三）乙方信息管理系统因管理问题或技术问题，造成医保联网数据不完整、不准确等

46、后果的；（十四）乙方未主动配合甲方异地就医协查工作，在3个工作日内未按要求上报协查结果的；（十五）其他造成医保基金违规支出或违反本协议约定,情节较重的。第七十条乙方为非公立医疗机构的，未按照关于印发关于规范徐州市非公立医疗机构医药服务价格行为的意见的通知（徐医保发c2021）46号）文件规定，进行医药服务价格告知、公示的，终止其相应的医药服务项目价格执行，同一协议年度内查实一次，扣除年度考核分4分，违约费用予以追回，另按违约费用的30%缴纳违约金，逾期不执行的在结算款中扣除；年度内查实两次及以上，每次扣除年度考核分4分，违约费用予以追回，另按违约费用的30%缴纳违约金，逾期不执行的在结算款中扣

47、除，中止协议3个月并公示。第七十一条乙方委托第三方服务机构开展检验、检查发生以下行为，同一协议年度内，每次每项违约行为扣除年度考核分1分，违约费用予以追回，另按违约费用的30%缴纳违约金，逾期不执行的在结算款中扣除。年度内查实两次及以上，每次扣除年度考核分4分，违约费用予以追回，另按违约费用的30%缴纳违约金，暂停相关科室医保结算中止协议6个月后，仍达不到要求的，解除协议：（-）未与第三方服务机构签订委托协议；（二）未与第三方服务机构建立工作电子台账；（三）原始检验、检查记录未按要求保存的。第七十二条乙方未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、门诊日志等就诊及治疗检查记录、费用明细、药品

48、和医用耗材出入库记录等资料的，同一协议年度内查实一次，扣除年度考核分1分，违约费用予以追回，另按违约费用的30%缴纳违约金，逾期不执行的在结算款中扣除.责令医疗机构整改；年度内查实两次及以上，每次扣除年度考核分4分，违约费用予以追回，另按违约费用的30%缴纳违约金，中止服务协议。整改完毕并经验收通过后协议继续履行，中止协议180天后仍未整改或整改达不到要求的，解除协议。第七十三条以下行为，同一协议年度内，每次每项违约行为扣除年度考核分2分，违约费用予以追回，另按违约费用的30%缴纳违约金，逾期不执行的在结算款中扣除；同次检查发现三项违约行为及以上，每次每项扣除年度考核分4分,违约费用予以追回另按违约费用的30%缴纳违约金，逾期不执行的在结算款中扣除。年度内查实两次及以上，中止责任科室或部门协议3个月并公示：（-）以医保定点名义进行商业广告和促销活动；（二）监控监管设备出现故障不及时报修（包括应发现故障或接到相关部门、人员关于故障的通知后，未在24小时内报修的）；