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1、高尿酸血症与痛风hyperuricemia&gout,.,痛风的历史,痛风：是一种非常古老的疾病，伴随人类文明发展的全过程，从出土7000多年的埃及木乃伊上，已发现了尿酸性肾结石。而在距今3500年的埃及莎草纸文献中已有百合科的仙类草药治疗疼痛的记载，是最早的文献。,痛风的历史,东方；黄帝内经素问 元代丹溪心法 污浊凝涩，瘀滞脉络 西方:“帝王病、富贵病”有两位帝皇因严重痛风继位数年就死于痛风,痛风石为炫耀资本。培根、达尔文、牛顿、富兰克林,痛风的历史,1961年,McCarty、Hollander使用偏振光显微镜直接观察到痛风石中的尿酸钠盐结晶。有人戏称，痛风石是医界的“耻辱石”，它持续了几

2、千年直到18世纪才被搞清楚。,几张尿酸结晶图片,几张尿酸结晶图片,几张尿酸结晶图片,几张尿酸结晶图片,几张尿酸结晶图片,几张尿酸结晶图片,概念,高尿酸血症(Hyperturicemia)：血中尿酸升高：男性420umol/L（7mg/dL）绝经前女性350umol/L 有性别年龄差异。痛风(gout)：高尿酸血症合并 1.急、慢性关节炎、关节畸形 2.痛风石 3.慢性间质性肾炎 4.尿酸性尿路结石,病因和发病机制,从头合成1.5-磷酸核糖 磷酸核糖焦磷酸2.磷酸核糖焦磷酸 5-磷酸核糖胺 补救合成3.磷酸核糖焦磷酸+次黄嘌呤/鸟嘌呤 IMP/GMP嘌呤的降解4.AMP IMP 黄嘌呤 尿酸 G

3、MP,磷酸核糖焦磷酸合成酶,磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶,次黄嘌呤-鸟嘌呤核糖转移酶,黄嘌呤氧化酶,病因和发病机制,1.高尿酸血症形成:外源性、内源性 a.尿酸排泄减少：肾源性（继发）b.尿酸生成增多：酶源性（原发）原发性：胰岛素抵抗相关（Insulin resistance）继发性 a.生理性:饮食摄入 b.疾病:慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、恶性肿瘤等 c.药物：呋塞米、双氢克尿噻、烟酸、阿司匹林等 d.其他：酒精、铁、饥饿、铍或铅中毒等,病因和发病机制,2.痛风的发生 高尿酸血症时血尿酸浓度超出其饱和浓度,形成针状结晶而析出，导致结石和结石性炎症。饱和浓度：

4、420umol/L环境温度：37PH：7.4,病因和发病机制,病因和发病机制,痛风性关节炎 白细胞吞噬释放趋化因子吸引更多白细胞。尿酸盐 尿酸盐破坏白细胞，释放出溶酶体酶。刺激巨噬细胞等释放PGE2、IL-1等促进炎症发生。,病因和发病机制,痛风性肾脏病变1.痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾髓质，周围白细胞浸润，引起慢性间质性肾炎。2.急性梗阻性肾病：短期内大量尿酸结晶沉积在集合管、肾盂、输尿管引起急性肾衰竭。3.尿酸性尿路结石：当血尿酸770umol/L时，约有半数患者发生肾石病。,病因和发病机制,痛风石：尿酸盐沉积在关节、肌腱、皮下等组织引起慢性炎症反应。,临床表现,临床多见于中年男性，女性与男

5、性发病率比约为1：20，更年期后比例接近。（一）无症状期 1.高尿酸血症的患者中只有512会得痛风，有人可终生高尿酸血症。可以历时数十年。（二）急性关节炎期 1.午夜起病、剧痛 2.秋水仙碱治疗有效 3.发热 4.自限性（数小时-数日）5.伴高尿酸血症或无 6.关节镜检尿酸盐结晶,临床表现,（三）慢性关节炎及痛风石 急性关节炎反复发作逐渐进入慢性关节期。尿酸盐沉积，形成痛风石。血尿酸浓度 年痛风发生率 痛风石发生率 低于480mol/L 0.5%10%高于540mol/L 4.4%50%（四）肾脏病变1.痛风性肾病：尿酸盐沉积，引起肾炎2.尿酸性肾石病：血尿酸大于770umol/L，约有半数患

6、者可发生肾石病。,检验及检查,1.血尿酸测定男性：150-380umol/L女性：100-300umol/L，2.尿尿酸测定限制嘌呤饮食5天，每日尿酸排出量超过600mg3.滑囊液或痛风石内容物检查4.影象学及其他检查X线、B超、骨密度仪、CT、MRI、关节镜,诊断与鉴别诊断,诊断：a.中老年男性或绝经期妇女 b.家族史及代谢综合症表现 c.诱因基础上夜间关节炎发作 d.血尿酸增高 e.辅助检查鉴别诊断：1.继发性高尿酸血症或痛风：白血病、多发性骨髓瘤、慢性肾炎、某些药物如呋塞米、阿司匹林。2.关节炎：类风湿、化脓性、假性痛风(焦磷酸钙结晶)3.肾石病：可做影像学鉴别，X线阴性B超阳性,预防和

7、治疗,治疗的方法（一）一般预防和治疗1.早期检查疑诊患者2.调整饮食、控制热量、减少外源性的嘌呤来源3.增加尿酸排泄，避免使用抑制排泄药物（利尿剂）4.避免诱因（着凉、过劳、紧张、戒酒、碱化尿液）,预防和治疗,（二）高尿酸血症治疗目的：维持尿酸正常范围1.促进尿酸排泄药物:丙磺舒、苯溴马隆，抑制肾小管对尿酸的重吸收。2.抑制尿酸合成药物:别嘌醇，抑制黄嘌呤氧化酶，溶解痛风石。3.辅以碱化尿液药物:碳酸氢钠4.活性炭（了解）,预防和治疗,（三）急性关节炎治疗绝对卧床 尽早用药，目标：控制炎症1.秋水仙碱，机理：抑制炎症细胞释放炎症因子。副作用：骨髓移植、肝肾功能等2.非甾体抗炎药3.糖皮质激素，易反跳(视情况使用)4.其他:可待因、度冷丁等急性期忌用降低尿酸药物。,预防和治疗,（四）间歇期和慢性期同高尿酸血症，痛风石可手术剔除。（五）其他 伴代谢综合症时应注意改善代谢综合症 关节功能障碍-锻炼理疗,预防和治疗,预后终身性疾病有肾功能改变预后不良大约有1/4的肾脏病变和肾结石患者最终死于尿毒症。,思考,1.为什么急性期忌用降低尿酸药物?2.为什么促进尿酸排泄药物在24小时尿尿酸大于600mg时和已有尿酸盐结石的时候不宜使用？,