医保课件培训.ppt

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1、我市医疗保险政策概况,一、医疗保险的改革历程二、医疗保险制度框架和政策三、下一步工作重点,一、医疗保险的改革历程,四阶段,第一阶段：计划经济体制下的医疗保障制度（1951年至1989年）第二阶段：市场经济下的医疗保障制度的转型期（1989年至2001年）第三阶段：医疗保险制度建立期（2001年至2007年）第四阶段：覆盖城乡的全民医疗保险（2007年至今）,二、医疗保险体系框架和相关制度,（一）覆盖城乡职工和居民的医疗保险体系（二）职工基本医疗保险制度（三）公费医疗制度（四）居民医疗保险制度（五）新型农村合作医疗制度,（一）覆盖城乡职工和居民的医疗保险体系,我市2001年4月建立了城镇职工基本

2、医疗保险制度，2003年开始在农村实施新型农村合作医疗制度，2007年建立了城镇居民大病医疗保险制度。截至目前，初步形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民大病医疗保险、新型农村合作医疗制度为支撑的覆盖城乡居民的医疗保障体系。,覆盖城乡职工和居民的医疗保险体系,城镇职工,公费医疗,个体存档,单位职工,转居人员,农民工,城镇居民,新农合,无保障老年人,学生儿童,无业居民,到2010年底，我市城镇职工基本医疗保险参保人员1063.66万人。其中职工848.52万人（农民232.7万人，灵活就业人员65.68万人），退休人员215.14万人，参保率95.6%。医保险基金收入200亿元，支出191亿元，

3、当年结余0.94亿元，历史累计结余188亿元；,到2010年底，居民医疗保险参保人员154.68万人，其中：“一老”18.5万人，“无业”5.2万人，“一小”130万人，参保率90%。,到2010年底，新型农村合作医疗参保人员279万人，参保率94%。人均筹资520元。,北京市医疗保险参保人数情况,多层次医疗保障体系,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,城乡社会医疗救助体系,补充,主体,托底,（二）职工基本医疗保险制度,1、基本原则 2、社会统筹范围 3、基本医疗保险缴费标准和个人账户 4、享受条件 5、基本医疗保险待遇水平 6、医保支付范围 7、社保卡 8、灵活就业

4、人员 9、农民工,1、基本原则,职工基本医疗保险建立的原则是：广覆盖、保基本双方负担、统账结合全市统筹以收定支，收支平衡，并留有一定结余,2、基本医疗社会统筹范围,城镇用人单位及其职工包括机关、事业、企业、民办非企业、社会团体、私营企业、在职介人才存档的个体劳动者都应参加基本医疗保险。注：目前公费医疗、离休、医照人员单独管理,3、基本医疗保险的缴费和个人账户,缴费比例：用人单位缴费：为职工工资总额的10%职工个人缴费：在职职工本人上一年月均收入的2%（退休人员不缴费），并另收在职职工和退休人员每人3元钱；,缴费基数上下限：分为三档:按职工本人个人上一年月平均工资为基数缴费;上一年月平均工资低于

5、上一年本市职工月平均工资60%的，按上一年本市职工月平均工资60%缴费；上一年月平均工资高于上一年本市职工平均工资300%的，按上一年本市职工月平均工资300%为缴费基数；,个人账户：从单位缴费中提取一部分，按不同年龄不同比例划入个人账户，与个人缴费共同形成个人账户金额，其中在职分为3档、退休分为2档。,个人账户标准,在职：不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的2.8%划入个人账户满35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的3%划入个人账户满45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的4%划入个人账户,退休:不满70周岁的退休人员每人每月100元满70周岁以上的退休人员每人每月110元

6、,4、享受条件,在职：参保后次月即享受待遇。退休：达到退休年龄的人员,按月领取养老金或退休费的,需达到一定的医疗保险缴费年限,方可享受退休人员待遇:男职工累计缴费年限为25年；女职工累计缴费年限为20年。2005年3月31日前本市认定的养老保险缴费年限、国家规定的连续工龄或工作年限，视同为基本医疗保险缴费年限。”不足缴费年限的,退休时可以一次性补缴。,5、基本医疗保险医疗待遇,住院待遇,起付线：一个年度内第一次住院为1300元，第二次及以后为650元。封顶线：30万元；支付范围：住院、门诊特殊病、急诊留观的费用；,保障待遇水平,门诊待遇,起付线：在职1800元、退休1300元；封顶线：2万元；

7、支付范围：门（急）诊医疗费用；支付比例：按比例支付，普通门诊在职职工70%，退休人员85-90%。社区全部90%。,6、医保支付范围,两定：医疗保障范围内的就医范围，即定点医疗机构和定点药店的资质审定。三目录：医疗保障范围内在报销范围的药品目录；诊疗项目；服务设施范围.职工医保、居民医保、公费医疗以及特殊群体，目前执行统一的“两定三目录”。,（1）就医选择,参保人员可以在工作地或在居住地选择四家医院为本人的定点医疗机构，四家定点医疗机构中必须有一家基层定点医疗机构。,可以直接就医的：A类、中医和专科医疗机构A类医院：19家中医医院：81家专科医院：151家,全市定点医疗机构总计 1870 家，

8、其中:三级以上医疗机构 74家，二级以上医疗机构 128家，一级及一级以下医疗机构和社区1668家。全市定点药店总计98家。,（2）药品目录,目前北京市医疗保险药品目录中西药有2510种，西药1292种、中药有1218种。按类别分有两种：甲类目录1926种、乙类目录584种。,新版药品目录与2005版目录相比，增加了866种可报销的药品。其中，增加453个药品通用名，新增剂型413个。同时也根据国家药品目录调整情况，删除了部分使用量少、有质量安全隐患的84种药品。,基本药品目录和社区零差率：我市将国家规定的 307种基本药品和212种在社区实行零差率的药品全部纳入医保甲类目录，并在社区使用。为

9、引导医保患者在社区就医减轻医疗费用负担，医保政策向社区倾斜，在社区就医报销比例达到90%。,（3）诊疗项目和服务设施,我市的诊疗项目和服务设施确定的范围是：以符合基本医疗保险规定，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜，技术成熟，由物价部门有统一收费标准的5000余项组成。,7、社会保障卡,社保卡工程建设经历了方案设计、系统建设、内部测试和快速推进四个阶段。目前，已经发放社保卡870万张。1834家定点医疗机构已经对外开通实现持卡就医。2010年实时结算门诊费用已达92亿元。,社保卡工程建设取得了多方面成效：一是医疗费报销便捷。二是群众就医方便。三是社保基金安全。四是用人单位负担减轻。五是医院管理加

10、强。六是医保经办机构效率提高。,社保卡引发的基金安全问题,出台参保人员违反基本医疗保险规定处理办法打击个人骗保行为：1、参保人员应持本人社保卡实名就医。2、七种违法行为将被重点监督。3、发生骗保行为将给与罚款和社保卡停用处罚。4、门诊就医异常情况将被重点审核。5、举报骗保行为属实将获奖励。,七种违法行为：,伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历、医疗文书的；以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药的；转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益的；将本人的社会保障卡转借给他人使用，或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用的；冒名住院骗取医疗保险基金的；享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未

11、按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续的；经市级医疗保险管理部门认定的其他骗取医疗保险基金的行为。,出台关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知加强对医疗机构的管理：,1、建立长效工作机制持续打击骗保整治。2、代参保人员开药者须持参保人员本人身份证及门诊病历。3、违规重复超量开药参保者再开药不予报销。4、医院违规开药情形严重取消定点资格。5、按照北京市社会保险基金监督举报奖励试行办法规定给予奖励。,开药量的各有关规定：医师在诊疗过程中，应因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。开药量应按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠

12、心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。,缴费标准：本人按上一年本市职工月平均工资70%的7%缴纳基本医疗保险费。待遇享受：与单位参保人员待遇相同，享受住院和门诊医疗待遇。特殊性：一是不建立个人帐户，个人缴费全部纳入基金管理。二是设立了待遇享受观察期，初次参保人员缴费180天后方可享受医疗待遇。,8、灵活就业人员,9、农民工,缴费标准：用人单位以本市上一年职工平均工资60%的1%缴费。缴费年限：不能作为职工医疗保险实际缴费年限累加计算。待遇享受：保当期保大病的原则，享受住院医疗待遇。,（三）公费医疗,公费

13、医疗基本情况,人员范围：党、政、群机关、全额拨款事业单位、差额拨款的公立医疗机构、计划内招收的大专院校学生。人数:165万人。其中：大学生60万人、中央单位55万人，市级25万人，区县45万人。经费保障：由同级财政负担。按人均标准拨款核定公费医疗经费指标。,待遇标准：中央单位按照人均标准由各单位自行制定具体待遇标准；市级由市财政与公费医疗主管部门共同制定待遇标准，区县由区县财政和公费医疗主管部门自行确定各自区县的待遇标准。制定标准后由合同医院代管。,就医选择,由单位按就近就医选择：在职职工指定1家定点医院。退休人员除指定的1家定点医院外，可在居住地附近选择一家医疗机构。,存在的问题,（一）筹资

14、缺乏稳定的机制。（二）公费医疗经费未实行社会统筹。（三）待遇水平差距很大。（四）定点医院少，看病难。,公费医疗改革去年，区县属公费医疗向基本医疗保险并轨的试点。改革要点：采取先保险、后补助的方式。保持原有待遇平稳衔接。个人实行缴费制度。就医选择与职工医保一致使用社保卡即时结算。,离休人员、在市医保中心管理的医疗照顾人员不在此次改革范围。非财政拨款的非正式在编人员不享受公务员医疗补助。如：聘用人员、劳动合同制工人、临时人员等。单位可建立补充医疗保险。,（四）城镇居民大病医疗保险,按照政府和个人共同分担,以政府补贴为主，个人适当缴费筹集资金，待遇水平按照“保大病”的原则，主要解决住院的医疗费用。实

15、行全市统筹。,参保范围,具有本市城镇户籍，男超过60周岁、女超过50周岁，未纳入城镇职工医保范围的老年人；在本市行政区域内的各类学校的在册学生和散居婴幼儿；男满16周岁不满60周岁，女满16周岁不满50周岁的城镇无业居民。,筹资标准,标准按照政府和个人共同分担,以 政府补贴为主的原则，财政每人每年补贴460元。老年人筹资每人每年缴纳300元；学生儿童年每人每年缴纳100元；无业每人每年缴纳600元；困难群体个人缴费部分由政府补贴：,享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的参保人员，享受医疗待遇的退养人员和退离居委会老积极分子，个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。重度残疾人员个人缴费

16、由户籍所在区县残疾人就业保障金给予全额补助。七至十级残疾军人、城镇优抚对象、见义勇为人员、区县福利机构内政府供养的服务对象，个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。市级福利机构内政府供养的服务对象，个人缴费由市财政给予全额补助。,就医选择,就医参照城镇职工医疗保险规定执行。参保人员可选择3家医院作为定点医院，还可在中医医院、专科医院和A类医院直接就医。报销审核办法执行基本医疗保险规定，报销范围执行基本医疗保险报销目录。“一老”的门诊实行社区首诊和转诊。,（五）新型农村合作医疗,目前由卫生部门管理。实行区县统筹，全市筹资标准统一。资金筹集由以政府补助为主，个人适当缴费，以家庭为参保单位。保障待遇

17、：以解决住院医疗费用为主，门诊报销为辅。就医基本局限在区域内的医疗机构。,近几年医疗保险工作的重点,保障体系逐步完善（全民）覆盖范围不断扩大（渐进式）保障水平不断提高（从退休到在职、从目录到封顶线标准等）管理服务手段的进步（社保卡、信息系统建设）基金以收定支，年度预算收支平衡待遇支付方式的深入探索（项目、单病种、DRGS）,三、下一步工作重点,1、失业保险人员纳入基本医疗保险,纳入职工基本医疗保险资金渠道医疗待遇水平制度衔接,2、生育保险及生育相关待遇,覆盖范围扩大（事业、外埠、公疗）津贴给付基数调整家属待遇其他人员生育医疗待遇的保障（灵活、农民工、居民）新生儿医疗待遇,3、医疗保险转移接续,医保基金平衡和政策可持续之间问题缴费年限的认定与养老保险转移接续的关系,4、城乡统筹,社保法未提及，却又是医疗保险体系中的必要组成部分北京城乡统筹分两步走今年计划纳入市政府折子,5、基金监管和费用结算,社保卡功能的延伸（结算功能、后督功能更）异地结算办法（政策、操作办法）结算方式的探索,谢 谢！,