医院管理制度（诊疗管理制度）.docx

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1、医院管理制度（诊疗管理制度）一、医务科工作制度1 .树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。2 .经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后患者处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系。3 .每年组织两次医务人员“三基训练”考核。4 .分析存在的问题，采取相应的措施及对策。每周、月季分别对临床、医科进行工作质量抽查和全面检查。5 .协助院长、分管院长隔周组织科主任例会：每季度组织一次临床、医技科室联席

2、会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。6 .每周一下午向分管理院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。7 .每周五下午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。8 .按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。二、医疗质量管理制度1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3、院、科二级质量组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的主要内容包括：制定质量管理目标、指示、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

3、5、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报。7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。三、门诊首诊负责制1、一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊护士通知有关科室值班医师。2、重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室，值班医师，在接诊医师来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。3、如遇复杂病例，需两科或多科室协同抢救时，首诊医师首先实行必要的抢救，并通知医务科。以便立即调集各有关科室值班医师，护士

4、等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。四、急诊观察室制度1、不符合住院条件或手续不全，但根据病情尚需观察的患者,可收观察室作暂处理。2、急诊室值班医师和护士，应根据病情严密逐一观察与治疗。凡收入急诊观察的患者，必须开好医嘱，按规定及时定好留观病历，并随时记录病情变化及处理经过，做好病情交班。3、急诊室值班医生早晚分别检查患者一次，重症患者则需随时检查。门诊部主任（或急诊主任）每日检查患者一次，并及时提出处理措施。4、急诊室值班护士，应随时主动巡视患者，密切观察病情变化，按时进行护理并及时记录，反映情况，以免耽误病情。5、急诊值班医护人员对留观患者，要按时详细认真进行交接班

5、，并做好书面记录。6、对较危重患者，在抢救脱险或病情允许后，根据入院条件确定离院或护送入院治疗。五、三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主任医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决、疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作,上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对

6、患者做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者既做出不切实际和处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。六、查房制度1、要按规定做到按时查房。2、要做查房前的充分准备。3、要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉，提高查房质量。4、查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级医师意见执行。5、查房中药重视与病人和

7、上级医师意见及时记录在病历上。6、要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。7、查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。8、查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。七、病历书写制度为提高病历的质量，医护人员必须以积极负责的精神和实事求是的科学态度、客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真的书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1、病历书写时应当使用蓝墨水或碳素墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患

8、疾病名称的手术名称应加引号。3、病历中各项记录必须按规定格式认真填写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整、突出重点，层次分明；表述准确，语句简练、通顺、标点正确；字不出格、跨行；不得删画和补贴。书写过程中出现错字、错句、应当用双横线在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。4、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名、审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应72小时内完成。5、进行医务人员应取得合法执业资格并在当地医疗主管部门注册，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的

9、能力认定后方可书写病历。6、门诊病历及书写，急诊病历可在接诊的同时或处置完成后及时书写。住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成。首次记录在8小时内完成。7、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。8、病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如2002/11/27）急诊、抢救等记录应注明至“时、分”，按照“小时、分/上，下午”方式书写，或用Anl代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N,午夜12时为12MN,中午12点3

10、0分记为0：30Pm,夜间12点30分记为0：30Am。病历记录按规定的内容书写，各项记录书写结束在右下角签全名，字迹应清晰易认。上级医师审核签名在著名医师的左侧，以斜线相隔，并在签名的右下角注明修改时间。10、病历书写应规范使用汉字，简化字，异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。11、疾病诊断，手术、各种治疗操作的名称书写原则上应符合ICD-IO和ICD-9-CM-3的规范要求。编码必须符合规范要求。12、各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“V”。每张记录用纸均需完整填写楣栏（患者与共者姓名、科别、病区、床号、住院号等）及页码。13、药物过敏者，应在病历中用红笔戳迷宫过敏药物的名

11、称。14、各种检查报告单应分别按报告日期顺序呈瓦状粘贴整齐。15、对按照有关规定需要取得患者的书面同意方进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证）。患难与共者不具备民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其相关第一人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属，亲系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。代签字者应注明与患者的关系。16、应实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无

12、近亲属的或患者近亲属无法签署意见书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录代签字者应注明与患者的关系。八、医嘱制度医嘱是指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。1、医嘱内容应当准确、清楚、每份医嘱只能包含一个内容,并注明下达时间，具体到分钟。2、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水在医嘱内容第二字后重叠写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签字。3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补救。4、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、住院号

13、、页码、医嘱日期及时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行人签名。医嘱须经两人核对并签名。5、长期医嘱内容顺序为：护理常识、护理级别、病危或病重，隔离种类，饮食、体位，陪客，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等。6医嘱单书写要求：(1)每项医嘱顶格书写，一行未写完的内容，书写第二行时后移一格。若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。(2)若有数条医嘱时间相同，只需要第一行及最后一行写明日期、时间、签名、余项不用以“引号”标记。(3)凡转移、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红线下书写，不另起一页；重整医嘱时，应保留

14、最后空行用蓝墨水书写“重整医嘱”，并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。(4)长期医嘱单超过两张及时整理。重整医嘱应抄录有效地长期医嘱，由整理医师签名。(5)长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即生效。(6)临时医嘱：有效时间24小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后注明招待时间并签名。(7)长期备用医嘱(PRN医嘱)：应写在长期医嘱栏内。执行前应查看上一次医嘱执行时间，每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。PRN医嘱有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后失效。(8)临时备用医嘱(SOS医嘱)：应写在临时医嘱栏内，执行后执行人

15、签名并注明执行时间，SOS医嘱仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效。九、医生值班交接班制度1、各科室在办公时间及假日，需设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前到科室，接收各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病室，了解危重病患并做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交接簿，并做好交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理,对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处理。5、值班医生遇有疑难问题时，应请主治医师或上级医师处

16、理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开，必须向值班护士说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得到休息时，应根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师报告，并向主治医师交代危重病员及尚待处理的工作。十、处方管理制度1、为加强处方开具、调剂使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据执业医师法中华人民共和国药品管理法医疗机构管理条例等有关法律法规、制定本办法。2、本办法适用于开具、审核、调剂、保管处方的相应机构和人员。3、处方由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”

17、）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。4、处方药必须凭医师处方报售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。5、经注册的执业医师对此取得相应的处方权。经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师或加盖执业医师签章取得处方权。经注册的执业在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业，在注册的执业地点取得相应的处方权。试用期的医师开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名加盖专用章后方有效。医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章

18、备案后方可开具处方。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执照证书后，其处方权即被取消。6、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗范围、药品说明中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。7、处方开具当日有效。特殊情况下需要延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。8、处方格式由三个部分组成:前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，科别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添加专科要求的项目。正文：RP或R(拉西文ReCiPe取消的缩写)标示，分列药品名称、规格、

19、数量、用法用量。后记：医师签名和/或加盖专用章，药品全额以及审核、调配、发药的药学专业技术人员签名。9、处方由医疗机构按规定的格式统一印制：麻醉药处方、急诊处方、儿科处方那个、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并处方上角以文字注明。10、处方书写必须符合下列规则：(1)处方记载的患者一般项目应清晰：完整，并与病历记载相一致。(2)每张处方只限于一名患者的用药。(3)处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。(4)处方一律用规范的中文或英文名称书写，医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号，书写药品名称、剂量、规格、用法、用

20、量要准确规范，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清的字句。(5)年龄必须写实足年龄，婴儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。H、会诊制度1、会诊注意事项会诊时要注意做到：(1)严格掌握会诊的指征，既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊；(2)凡会诊都要按规定填写会诊申请单；(3)要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，应有较好经验的主治医师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人，另一方面病房经管医师或值班医师要虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请都问题，说明要求会诊的目

21、的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通：(4)会诊时发生明显分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；(5)主治医师要根据会诊意见作为制度治疗方案的参考，并将对诊治情况修改补充之点向病人通报说明；(6)会诊记录要纳入病历保存。2、会诊的形式(1)科内会诊对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病例，经管主治医师或高年资住院医师提出，由科主任或主任医师召集,或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会诊讨论；会诊时由经管住院医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题，通过广泛讨论，以期明确诊断治疗意见。(2)科间会诊凡病人病情已超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，可由经治疗医师提出，上

22、级医师(指主治医师以上)同意。十二、病例讨论制度根据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分为：疑难病例讨论、术前病历讨论、出院病历讨论、死亡病例讨论、临床病例讨论等。1、疑难病例讨论(1)对本科疑难病例必须形成一套进行疑难病例讨论的制度;(2)讨论会由科主任或主治医师主持，有关人员参加；(3)由经管住院医师报告病历，认真进行讨论，尽早明确病理诊断，提出治疗方案。(4)讨论记录摘要由住院医师负责记入病历病程录。2、术前病历讨论(1)对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论；(2)由科主任或主治医师主持、手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加；(3)讨论重点是检查手术前准备情况、确定

23、手术方案、明确手术后需要重点观察或监护事项、护理要求等；(4)讨论情况要记入病历;(5)一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病历讨论尤为重要。3、出院病历讨论(1)出院病历讨论一般由病区诊疗小组负责人主持，也可由科主任主持，每月12次；(2)经管住院医师和实习医师，进修医师参加；(3)对已出院病历依次进行加固性审查，审查内容为：查看病历记录内容有无错误或遗漏；确定出院诊断和治疗结果是否恰当；查病历页次排列是否规范；十三、术前讨论制度1、术前讨论是为了提高手术病历的诊断质量及手术治疗水平,进一步提高医疗质量的重要保证措施之一。2、对重大、危重、疑难、易发生并发症、致残、预

24、后不良以及新开展的手术，均应进行认真的术前讨论。3、一般手术术前讨论由主治医师主持。重疑难手术及新开展的手术由科主任主持，重点研讨：(1)术前诊断及诊断根据。(2)手术指证、(3)术前准备及病员对手术耐受力的评估。(4)麻醉选择。(5)术式选择，术中注意事项、术中可能出现的困难和危险估计及预防对策。(6)术后可能发生的问题，并发症及预防处理。(7)术后观察及护理要求。(8)手术人员组成及分工。4、住院医师应认真填好术前讨论记录。5、术前讨论的有关内容(尤其是危险性及可能出现的问题)应向病员家属及单位交代清楚。十四、死亡病例讨论制度1、死亡病例讨论是对死亡患者在住院期间所接受的诊断和治疗进行全面

25、、系统地分析、审查、总结经验教训，以及达到不断提高诊疗水平和防范能力为目的的一项重要工作。2、凡死亡的病例应及时填写好死亡通知书一式三份，二份交死亡者亲属或单位(其一份殡仪馆火化证明)，一份交医务处存档。3、住院医师应在24小时内完成死亡病例总结及各项医疗文件书写，为死亡病例讨论做好充分准备，并交主治医师审查并签名。少见、疑难、具有科研学术价值以及可能出现医疗纠纷的病历，应交科主任审查签名。4、死亡病例讨论会一般应在一周内召开。尸检病历待病理报告后进行。尤其对未明确诊断、死因不明或疑有差错事故者，更应认真进行死亡讨论，吸收经验教训，以改进工作。5、死亡病例讨论会由科主任或主治医师主持，医护有关

26、人员参加。对少见、疑难病、具有科研、教学价值的病历以及可能出现医疗纠纷的死亡病历，讨论时应请院部、医务处、护理部领导参加。特殊病历可由医务组织全院性临床病历讨论会。6、住院医师必须认真填写好死亡病历报告书一式两份，由科主任或主治医师审查签名，一份交医务处备查，一份病案中归档。十五、差错事故登记报告记录1、医务科、护理部门及医疗、医技科室都应该建立医疗差错、事故登记讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果、务必做好及时、准确，并及时组织讨论总结。2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报

27、告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，及事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。4、差错、事故发生后，医务科护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。6、为

28、查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不超过48小时。十六、抢救室工作制度1、抢救室为抢救危重病人的专用设施，不得他用。2、一切抢救物品实行“五定”定人保管、定人核对（数量、质量）、定量放置、定点供应、定期消毒，各类器材要保证性能良好，以便随时取用。3、药品、器材用完后均需及时清理、消毒、消耗部分在抢救完成2小时内补充完毕，夜间抢救用品可在第二天上午补充。无菌物品须注明名称及有效期，过期应重新消毒。4、抢救时各级人员要按岗定位，一般在场的高年资医师组织抢救，必要时由医务科组织有关科室共同抢救。5、经济抢救时，医师下达口头医嘱要求准确、清楚，尤其药物的使用，如药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，经核对无误后方可执行。医师应及时补开医嘱及处方。6、各种急救药物的安甑、输液空瓶、输血空袋等用完后要集中放置，以便统计与查对。7、每次抢救完毕，应及时整理消毒抢救室，并使抢救器械及物品处于良好备用状态。抢救室每天用紫外线空气消毒二次，每周须彻底清扫、消毒一次。8、抢救记录及护理记录单等文书必须在抢救后6小时内补全。