医院管理制度（医技管理制度）.docx

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1、医院管理制度（医技管理制度）一、药事管理制度1、在医院药事管理委员会的领导下，做好药品的采购、储存、分发及使用的管理，确保用药安全、有效。2、药品采购人员、保管人员、药房调配人员必须具备执业药师资格。3、购进药品必须检查、验收（药品合格证明和其他标识）后方可购进和使用，不符合规定要求的杜绝入库。4、严格药品保管。需防潮、防虫、防鼠、对生物制品按要求要冷藏、防冻。5、药师要严格按照最新处方管理办法的规定，协助医师选择合理应用药品，保证配发的药品准确、质量、使用合理。6、严格毒性药品、麻醉药品和精神药品的使用管理，加强对限用药品和近效期药品的管理。7、根据有关法规规定，对药品实行分级管理（一、二、

2、三级），严格控制管理范围和管理办法执行，医院药事管理委员会进行经常性的监督、检查和指导，发现问题及时纠正和处理。二、药房工作制度1、按时上下班，不迟到、早退，违者按医师规定罚款，中、夜班不得脱岗，造成后果者由个人负责，并取消年终奖、评优资格。2、药房实行交接班制度。如发现少药者由当班人负责，多者应进行登记、上报。3、药房当班人员应及时领取足够的药品，以保证随时用药,如药库有药不能及时领发，后果由当班人负责。4、药房当班人员如接到处方无药时，应提前盘查、登记药品、将近过期药品数量统计并主动和领导或药库人员联系，以便及时购进。5、药房人员应改善服务态度，无论什么情况都不能和病人及家属争吵，如因病人

3、及家属无理取闹，工作人员受到委屈，给予委屈奖，并上报院部表扬。三、药品库房工作制度1、药库应按药品性质分类保管，注意温度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蚀和霉变。2、按性质分类的药品应分别保管、编号、管理、并设立库存卡随时登记，保证账货相符。3、各种收支凭证，应分类按月保存备查。4、药库门窗应注意关锁，严禁吸烟，防止火灾。5、有关毒、麻、限剧药和保管，按“毒、麻、限剧药管理制度”执行。6、药库按规定的时间和手续领发药品。分发药品必须依据正领单方能出发。领药单一式三份，一份作药物登记单，一份交药品会计核算，一份由调剂室存查。7、发出药品应及时登记账卡，领发时按照实际数量详细点交，如有不符

4、，应及时提出解决，否则由经手人负责。除危重抢救外（事后补办手续），药库不得凭处方直接发放药品。8、药库保管员应定期轮转。四、麻醉科工作制度1、麻醉医师术前应检查手术患者，不要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。3、麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情,认真记录。如出现异常变化，及时与术者联系。共同研究，妥善处理。必要时报告上级。4、手术后，对危重和全麻病员，应亲自护送，并向病区值班人员交代病情及术后注意事项。5、术后应及时清理麻醉器械物品，妥善管理，定期保养。麻醉药品应及时补充。

5、6、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。7、协助各科室抢救危重患者。8、积极开展研究、业务学习、做好进修、实习人员的培训I。五、放射科工作制度1、各项X检查，须由临床医师（士）详细填写会诊单。急诊患者随到随查。病区危重患者由临床医护人员或家属陪同检查，并做好急救的准备工作。各种特殊造影检查，应事先预约。2、对传染病患者的检查，应采取消毒隔离措施，陪同人员需携带消毒隔离用品。检查完毕应及时做好消毒工作。3、特殊摄片和门诊摄片，待观察湿片合格后方嘱患者离开。重危或特殊造影的患者，应由医师携带急救药品陪同检查。4、做好X线胶片登记、编号工作，统一归档保管。借阅照片，限期归还。5

6、、X线诊断报告应书写整洁，有完整的描述和分析。要密切结合临床检查作出诊断，进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。六、CT室工作制度1、健全科室各项管理，切实执行岗位工作制度，加强医德教育，确立全心全意为人民服务的思想。2、保持室内清洁、整齐、严禁吸烟，进入工作区要衣帽整齐，戴脚套。3、CT检查须登记、编号交款后方可检查。4、坚持每天集体阅片制度，解决疑难病例的诊断及评价照片质量的优劣，不断提高诊断符合率。5、对医师教学、科研有价值的病历，要及时收集并获得立卷的资料，加以妥善保管。6、严格执行上下班制度、不迟到、早退、不离岗、串岗。7、工作人员要耐心解答病人的提问，不准无理顶撞病人，做检

7、查有序、危重病人随到检查。七、检验科工作制度1、检验科由医师（士）逐次填写，要求自己清楚，目的明确。急诊检验单上注明（急）字。2、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。住院患者的检验标本，每日早上由检验室负责收取。对不能立即检验的标本要妥善保管。3、普通检验一般应于当天下午下班前发报告，急诊检验做完后立即发报告。4、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系重新检查。5、特殊标本发出报告后保留二十四小时。一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应消毒或灭菌后方可洗涤。防止交叉感染。6、保证检验质量，定期检查试剂和校

8、对仪器的灵敏度。7、发生检验差错事故，应及时调查分析，总结经验教训，并建立登记制度。对较大事故，要报告医务处和分管院领导。8、严格执行值班制度，值班者必须坚守岗位，不得擅离职守。9、积极配合医疗、科研、开展新的检验项目和技术革新。八、医疗文件管理制度1、由病房护士长负责医疗文件的管理、护士长不在时，由办公室护士负责管理，各班人员均需按管理要求执行。2、住院期间的医疗文件要求存放有序，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失、病历用后必须归还原处。3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时带病历摘要。4、病人出院或死亡后，病历次序按规定排列，一周内送病案室保管。5、病房交接班记录，

9、必须按要求书写，并妥善保管一年，以备查阅。6、病房医嘱本的保存期限，按各医院规定，一般不少于一年。7、护士长必须定期检查体温单、护理记录单等的书写质量。九、病案室工作制度1、负责病案的收集、整理、归档、保管和借阅等工作。2、每天到病区收集出院（死亡）患者的病案，核对有关事项，登记上册，与科室负责人签字交接。3、按病案排列顺序整理病案。检查病案内容的完整性、准确性。发现材料不全、填写不完整、书写不规范，应及时与有关责任人联系，及时补充完成。4、患者出院根据病历首页内容，逐项输入电脑。5、按住院次数先后装订病案。用图章标明住院号，要醒目、准确，同时贴上住院次数的标记。6、病案分类归档，脉络清楚，排

10、列合理，不能错位。7、不定期检查病案，发现编号陈旧不清、损坏、应及时修补，有遗漏材料及时补充。8、全院病案集中统一管理。保证病案的完整性和安全性，为医、教、研、防服务。9、注意通风，保持合适的温度，有防火、防虫、防鼠、防霉措施。10、建立病案借用卡，严格借阅手续。一般不外借，如必须外借，须经医务科同意，应按期归还。11、掌握病案借阅情况，督促归还，检查核对，如有拆卸、涂改、转让、沾污和损坏，按规定予以处理。12、做好病案资料的保密工作，严守秘密，不得将病案资料私自带出院外，不在工作场合议论病案内容。十、供应室工作制度1、及时供应各科室医疗器械、敷料、并保证绝对无菌。2、各科室根据工作情况，定好

11、所需器材的基数，由供应室每日定时送货到科室。3、用过的器材，须由科室立即进行洗涤清洁，以便供应室进一步处理。传染病患者用过的物品，由科室先行消毒后方可退还供应室。4、供应室的无菌物品，一律需标明灭菌日期。灭菌日期超过1周或封口已经拆开者，一律不得使用。十一、院内感染管理制度1、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法实施办法及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。2、建立健全院内感染监控网络，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。3、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各种病房及重点室，做空气、物体表面、工作

12、人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。4、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病历，杜绝漏报。5、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息,采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。6、经常与检验科细菌保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。7、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。8、拟定全院各科室计划并组织具体实施。9、协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新消毒方案和制剂。10、对广大医务人员进

13、行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。十二、院内感染监测登记报告管理制度1、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定,建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。2、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制水平。3、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告,及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。4、院领导每周深入科室，督促检察院内感染病例报告招待情况，将院内感染控制在8%以内。5、感染病历调查表，由科主任医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内

14、感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病历报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。6、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。十三、消毒隔离制度1、医护人员严格遵守无菌操作规程，治疗时需洗手、戴口罩、帽子。2、治疗室、换药室、手术室、监护室、血液净化室、门诊观察室等应定期消毒，每月进行生物学监测，监测结果报告存放有序，招标有原因和应对措施。3、治疗室各种溶液要有开封日期，各种注射液现用现配。4、治疗室、换药室等重点部门空气每日进行消毒。5、各种使用中的消毒液要浓度适宜，定期更换，容器上要标明名称、浓度、更换时间、更换姓名，并加盖保存，防止挥发。6、输液、输血、止血带一人一根一用一消毒，注射器一

15、人一具一用一消毒。7、无菌物品与非无菌物品分开存放，标签醒目。8、氧气雾化瓶，鼻导管一人一用一消毒。边疆使用的湿化瓶应每日一次，用毕终末消毒，干燥存放。9、紫外线灯灯管每周用无水酒精擦拭灯管，每半年监测一次强度，并累计使用时间。10、晨间护理要湿式清扫，一床一块一用一消毒。11、吸引器瓶及橡胶管每周定期浸泡消毒；吸引器瓶清洁后根据不同情况放置消毒液。使用中的吸引器全套装置每天必须消毒清洗两次。12、垃圾要分类明确，医疗废物按医疗废物相关管理规定使用。13、输血袋及输血器使用后，各科室固定位置，送输血科统一毁形、消毒。14、病区拖把标记明确，分开放置，使用后清洁消毒备用。15、病人出院后要做终末

16、消毒，并有记录、被褥、枕芯要定期消毒。16、特殊污染敷料及时进行严格消毒处理。17、各种隔离患者使用后的物体单独存放。18、治疗室抹布要专用，使用后清洗消毒晾干备用。19、消毒用酒精、碘附、碘酊等消毒剂要每天更换，容器每日高压灭菌一次，并标识明确。20、体温表、雾化吸入器，用后用100Omg/L的有效氯溶液浸泡30分钟，清水冲洗净备用。备用刀用75%酒精浸泡30分钟后清洗晾干备用。21、各类无菌物品放置严格执行无菌原则，高压灭菌的物品自灭菌之日起，有效期为7日。22、一次性使用医疗用品，使用后及时毁形、消毒由专人集中回收，进行无害化处理，并有记录，严禁重复使用。23、运送病人的担架及推车应每周

17、消毒清洗一次，抬送尸体的工具应单设，用后及时消毒。十四、一次性无菌用品管理制度1、一次性无菌用品使用前索取三证（生产许可证、卫生许可证、注册证）2、严把质量关：购进的一次性无菌用品三证齐全，每批抽检10-15,进行热源检测及细菌培养，合格后方可带给临床科室使用。3、无菌物品必须有灭菌日期、失效期、有明显灭菌标记，每次领取有登记。4、各科制定基数，双方各保留1份账单，按照“以污换新”的原则，实行一对一交换，每月统计消耗量。5、无菌物品存于阴凉干燥、通风良好的物架上，距离地面220cm,距离墙壁25cm,库存量不宜太大，以防积压。6、定期深入科室，了解保管使用情况，如有积压、过期、污染等及时调整。7、灭菌过程中，如有热源反应或其他异常情况，及时保留样品送检验部门检测，并报告有关部门。8、做好回收、消毒、毁形工作。