医院管理制度（护理管理制度）.docx

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1、医院管理制度（护理管理制度）一、护理部工作制度1、根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研技术革新活

2、动。不断提高护理技术水平。5、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。6、定期对各科室（定期）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。7、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。8、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现总是及时解决，并做好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。9、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。10、建立本部门大事记。二、护理部会议制

3、度1、每年“5.12”护士节前，后召开他院护士大会，表彰先进、总结经验，找出差错，提出进一步提高质量的措施。2、每周1次由护理部组织召开护士例会，了解情况，检查工作计划落实情况，拟定阶段工作的目标和任务，同时听取各病区护士长对护理部工作的意见和建议，帮助各科室解决实际困难。3、每日各科室召开科室晨会，结合夜班护士的交接情况，由护士长简明扼要布置当日的工作，提出工作中应当注意的问题，必要时可进行短时间的业务学习。4、如各病区在护理工作中出现意外情况或出现难以解决的困难，护理部可以组织召开现场办公会，邀请相关科室的人员参加，协助临床科室解决实际问题。5、病区每周召开一次护办会，传达护士长会议内容，

4、小结护理工作落实情况及布置下周工作。6、健全各项会议记录。三、护理交接班制度1、交接班前护士长要了解病区重危、术前术后、特殊检查与治疗、新病人等情况，接班护士要看交班本、体温本、特别护理记录单。2、每天早晨在交班由护士长主持，全体护士站立交接班，必须做到严肃认真、精神饱满、思想集中，交班护士应声音亮，口齿清楚、熟练报告病人流动及病情变化情况，交班要求背诵。晨会中可适当安排提问（每周12次），布置当日工作或注意事项等，时间不超过30分钟。3、交班内容：病情、物品、贵重药品及抢救设施。4、严格执行交接检查制度，要求做到“四看、五查、一巡视”。（一）四看：看医嘱本、看交接本、看体温本、看各项护理记录

5、是否完整、准确。（二）五查：查新入院病人、查术前准备、查危重瘫痪病人、查大小便失禁病人、查大手术后病人的各项鼾项是否妥善、及时、齐全。（三）一巡视：对危重、对手术后及病情有特殊变化的病人，应进行床头交接。5、坚持物品接收登记制度，对规定交接的抢救药品，事项逐一记录，交班主动阅读后签名。6、各班都应按时交接班，交班者应仔细检查回顾本班工作,防止遗忘治疗，对特殊检查、用药及病情必须交接清楚，并按规定为下一班做好充分准备。交班者有疑问，需及时询问、查清、交接后因交班不清，当查不清而发生问题，由接班者负责，而该交不交发生问题由交班者负责。四、护理查对制度1、执行各项护理操作前，必须认真履行“三查八对”

6、。三查：各项操作处置前、中、后查，七对：对床、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。2、清点和使用药品前，必须检查药品质量：标签是否模糊；水剂有无变质；安甑、针剂有无裂痕；有效期和批号。如不符合要求不得使用。3、静脉给药注意药液有无变质、沉淀、絮状物；瓶口有无松动、裂痕；标签是否清晰，有无霉变不清，不符合要求不得使用。4、使用易过敏药物时，注意追问有无过敏史、过敏者禁用。并要在床头牌、一览表、体温单、门诊病历、医嘱单、治疗单上（必要时）显示。5、使用毒、麻、剧药品时，要反复核对，用多种药物时注意配伍禁忌。6、输血前，仔细核对输血有关项目，检查无凝血块和溶血，血袋有无漏气、开裂；经两人查对

7、无误后，方可输入。严格衽二人签字和详细登记制度，输血中应密切观察确保安全。7、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，待医生认为无误后方可执行。并保留用过的安甑，经二人核对后再离去。8、护士长参加每周一次医嘱核对。五、护理差错、事故防范制度1、预防输错血(1)接到输血申请单时，必须核对床号、姓名、性别、住院号。贴在空度管上的联号标签，必须填写姓名、病区。(2)输血前执行者和核对者同时在输血中清单反面以“执行者/核对者”的格式签名。同时有两名以上患者需要备血，必须逐一分别采集血标本，禁止同时采集两位病人的血标本，以防差错。(3)血库送血人员应与病房护士共同做好“三查”“十对”。三查：即有

8、效期、血的质量和输血装置是否安好；“十对”：即对受血者姓名、编号、血型及交配试验结果、采血日期、有效期、确认无误，在交叉试验单上由核对者签名后方可收入病房。(4)输血时必须按照“三查”“十对”标准，由两名护士(或输血护士和值班医生)再次核对，并同时在交叉配血试验单方面以“执行者/核对者”的格式签名，如遇特殊情况，未能及时输血，应及时与血库联系，不能将血放入病区普通冰箱内。(5)如用血库，必须认真检查血库质量。如血浆变红、血细胞呈暗紫色，界限不清，提示有溶血的可能不得使用。输入血液内不得加入其他药品，以防血液变质。凡输入两名以上献血员的血液时两者之间输入生理盐水。(6)开始输血时，应观察23分钟

9、后在离开患者，在输血的全过程中必须严密观察输血反应，如发生严重反应，应立即停止输血，遵医嘱用药，给予相应的护理措施，通知血库，并保留余血以供检查分析原因。(7)输血后血袋应保留24小时，以备发生迟发性输血反应时作检验标作用。输血皮条及血袋应退换输血科。六、护理差错、事故报告登记制度1、因工作粗疏发生打错针、发错药、抽错血等，按情节轻重确定为一般护理差错、严重护理差错、护理事故。2、发生错误、事故后当事人应立即向病室护士长报告，病区必须在24小时内向护理部汇报并填写差错、事故报告单，不报告者按隐瞒处理，追究科室领导及当事人的责任。3、各科室应建立护理差错、缺点、事故登记本，发生问题及时登记。并对

10、全科人员进行教育，检查分析原因，吸取教训及时提出改正措施。4、护理部每季度组织全院护士长对差错、缺点、事故进行分析，并提出处理意见，对当事人按事节轻重分别给予罚款、通报批评、警告等处分，并将发生问题列入病区委并质量考评中。七、分级护理制度1、特别护理适用于病情危重，随时可能发生意外的病人。(1)派专人昼夜守护，在24小时内制定出护理计划并实施，严密观察各项生命体征及病情变化，及时、准确、细致的完成治疗护理操作，认真书写特护记录。(2)按一级护理要求做好病人的全身护理，积极预防各种并发症的发生。(3)备齐急救药品、器材、以便随时取用。八、护士工作责任制度1、接待新病人，负责入院介绍。2、通过交谈

11、、体格检查、资料整理、找出病人存在或潜在的护理问题，在24小时内写好护理病历，定出护理计划。3、完成所负责病人的各项治疗和护理工作。4、帮助病人了解自己的疾病，宣传一些健康知识，促进病人康复，指导病人发挥主观能动性战胜疾病。5、参加医生查房，对所管病人的病情、治疗方案等全面了解，并可向医生提出有利于病人的合理建议。6、病人出院时，向病人及家属进行出院指导。7、在护士长直接领导下，参与护理教学和科研等工作。九、手术室的工作制度1、工作人员必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。2、进手术室见习、实习、参观者、两人以上需经科室负责人和手术室护士长同意；

12、参观或见习者，应接受院方医护人员的指导，不得随意出入。3、药品、器械、敷料、均应有专人保管，固定放置，各种急、症手术的全套器械、电器和蒸汽设备应经常检查，以保证完好齐备。手术室器械一般不得外借，如需要外借时，需经手术室护士长同意。4、无菌手术与有菌手术应分室进行，手术前后应清点手术器械、敷料等数目，并记录与手术护理记录单，签全名。5、手术室设24小时值班，坚守岗位，随时接收急诊抢救，不得擅自离岗。6、手术间应每日术前术后应必须进行消毒空气，每周彻底清扫一次，每月细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。7、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。8

13、、负责保存和送检手术中采集的标本。9、手术通知单于手术前1日送手术室，如需特殊器材，预先注明，急诊手想方设法通知单须主治医师或值班医师签字。10、接手术病人时，应取病历并核对病人姓名、年龄、床号、手术名称和部位，防止差错。病情允许时应向病人做必要自我介绍，消除病人的紧张焦虑情绪，体现整体护理内涵。十、手术室查对制度1、接病人时，应查对病区、床号、姓名、性别、住院号、诊断、手术名称及手术部位，X线片号、手术时间等。2、检查手术名称、配血报告，术前用药、药物过敏试验结果等。3、检查无菌包内的灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。4、凡体腔或深部组织手术，在缝合前清点核对各类器械物品数目是否与术前相符。5

14、、使用药物前应核对药名、浓度、剂量、有效期和使用方法及检查药品质量并准确应用。6、使用过的安甑、药瓶应留在指定盒内，手术结束时查对丢弃。7、手术取下的标本，根据医生填写的病历送检核对标本后送检。十一、手术室消毒隔离制度1、凡进入手术室的工作人员，须换手术室专用衣裤、鞋、帽子和口罩。2、手术室的第一，第二道门均应设有脚垫，每日用消毒液刷洗两次。3、手术室应严格区分无菌区，相对无菌区和污染区，并有醒目标志。感染手术间与无菌手术间隔一定距离。安排手术时，应根据手术的性质分手术时间进行，避免交叉感染。4、接送手术病人推车，应分为室内推车和室外推车，不得交换使用。5、有菌、无菌物品严格分开放置。无菌物品

15、应放置于清洁、干燥、固定的位置。各种辅料包、器械包内置化学批示卡，包外用化学胶带封包（温度121度，持续20分钟变色），监测灭菌效果，达标后方可使用。无菌包外应标有效期及操作者签名。手术器具及物品必须一人一用一灭菌。6、无菌包的有效期为7天，已铺好的无菌台、无菌盘及打开的无菌持物钳，可保留4小时；严禁容器开封后保存24小时。各种无菌物品、消毒液、手术间空气、手术人员的洗手、消毒后的手术液、物体表面等应每月培养监测1次。7、手术间应保持清洁，定期通风、消毒。手术完毕，地面、墙角必须湿式清扫，用消毒液拖洗地面，擦净室内设备、家具上的恶血迹及污物，更换手术床单，应用多功能层流杀菌机消毒手术间空气，每

16、次2小时。手术室的门窗、墙壁每月、每周定时清洁。8、手术中的垃圾应分类放置集中处理。使用过的刀片、缝针、注射针头等锐利物品放入指定容器，术后带血纱布、吸引器等被病人体液污染的垃圾放入黄色塑料袋中，用过的锐利物品和污染垃圾立即送焚烧中心进行毁形处理。使用后未被病人体液污染的输液器、注射器等放入红色塑料袋中（污染的进行浸泡消毒）送到供应室集中进行无害化处理。9、吸引气瓶及连接管，污物桶、盆、每次使用后用消毒浸泡30分钟刷洗干净方可使用。10、格室的扫帚、拖把需专用，分别放置，并有明确标记。11、手术器械使用后须打开关节，刷洗干净，金属吸引器头应保持通畅，煮沸10分钟后擦干、上油、应保管。12、点烙

17、手控电刀柄等不宜用水冲洗的物品，先用温纱布擦净血迹，再用消毒液湿纱布擦拭，晾干后高压灭菌或环氧乙烷气体灭菌（暂用甲醛氧化熏蒸）。13、腹腔镜、膀胱镜等各种纤维内窥镜用环氧乙烷气体灭菌（暂用甲醛氧化熏蒸），使用后需消毒浸泡20分钟，结核、肝炎、艾滋病病人使用后浸泡45分钟，清洗后再用酶清洗液浸泡清洗。14、澳抗阳性病人手术及一般感染手术结束后所有的器械等物品必须先用2000mgL含氯消毒液浸泡30分钟后清洗；手术后、推车和地面用消毒液擦洗；更换床单，空气消毒。15、特殊感染手术按特殊感染处理原则进行操作。16、手术操作过程中，应严格执行无菌操作规程。十二、供应室工作制度1、及时供应各科室医疗器械

18、、教科、并保证绝对无菌。2、各科室根据工作情况，定好所需器材的基数，由供应室每日定时送货到科室。3、用过的器材，须由科室立即进行洗涤清洁，以便供应室进一步处理。传染病患者用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还供应室。4、供应室的无菌物品，一律需标明灭菌日期。灭菌日期超过1周或封口已经拆开者，一律不得使用。十三、供应室护理工作管理规定1、组织管理要求(1)人员组成应根据医院规模、性质、任务等，配备护士长、护土、卫生员和消毒员，其中1/2以上的人员应具有护理专业技术职称，消毒员均需经过培训(有上岗证)方可上岗。(2)健全岗位责任制各类人员皆应有明确分工，应将个人岗位的工作内容制成卡片，每岗一片，便

19、于督促和检查。2、业务管理要求(1)严格区分三类物品(污染物品、清洁物品与无菌物品)，并制定清洗、灭菌的工作程序。(2)各种器械包及治疗包的包装应有操作规程，所有的包布须每次换洗，装配好的各种器械治疗包由专人进行核对。(3)物资须配备齐全，并有一定数量的储备，密切配合临床医学、教学、科研等项目工作，根据需要，保证供应。(4)高压灭菌器每锅留点温度计测定，每晨空锅BD试监测灭菌物品每月做抽样检查一次，每月热源监测一次。(5)每日定时下收下送，并听取意见，以便改进工作，提高供应质量。十四、ICU工作制度1、凡进入室内的工作人员，须换衣、鞋、戴帽子，非本室人员不得入内。2、保持室内空气新鲜，每日定时

20、通风，湿式清扫，每日应用多功能层消毒机消毒两次，每月空气细菌培养1次。3、感染病人与非感染病人应分开安置，治疗护理操作应采取隔离措施，防止交叉感染。4、严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。5、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。6、氧气湿化瓶及导管、吸引器瓶及导管等使用后分别用消毒液浸泡，蒸储水洗净晾干备用。7、呼吸机输入及输出管道须每日更换，用毕终末消毒，干燥保存。8、病室、换药室、治疗室等拖把应分开放置并有醒目标记,所有医用垃圾无菌应袋装、封闭运送。十五、治疗室、处理室、换药室、注射室、院感管理制度1、室内布局合理、清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品

21、分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，保温表、血压计袖套消毒，严格执行无菌技术操作规程。3、一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分别码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测，具体要求参见第三章第十七条。5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌

22、；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器应每48小时更换。6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种深媒超过24小时不得使用，提倡使用小包装。7、凡侵入性诊疗用药必须一人一用一灭菌；与病人皮肤黏膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人炭疽、气性坏疽、破伤风等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后清洗、灭菌。10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。11、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。12、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染及时消毒。