医院智能化病案质控与数据分析管理系统建设需求说明.docx

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1、医院智能化病案质控与数据分析管理系统建设需求说明一、项目背景为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，国家卫生健康委、国家中医药局决定联合在全国开展为期三年的全面提升医疗质量行动，印发了全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）。通过3年行动，进一步完善病历质量管理体系和机制，全面提升医疗机构和医务人员病历质量管理意识和管理能力，进一步落实病历书写、管理和应用的相关规定，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平。到2025年底，国家要求所有二级以上医疗机构形成机制明晰、运行顺畅的院内病

2、案质量管理体系，病历内涵质量明显提升，门（急）诊结构化病案使用率显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于90%,出院患者病历归档完整率不低于98%o2021年1月国家卫建委发布的关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知里面明确指出：各类医疗机构要充分利用相关质控指标开展病案质量管理工作，不断提升病案质量管理的科学化、精细化水平和病案内涵质量。并附上五大类、二十七个详细质控指标作为标准。除了病案数据质量提升的政策引导外，在DRG/DIP的大环境下，病案数据的重要性也在呈指数级上升，而且病案数据向下连接临床系统，向上承载了医保支付体系，其数据质量的好坏直接关系到医院的生存和发展

3、。综上所述，国家政策导向、医院运营管理、患者安全保障等均对病案质量提出了严格要求，但是从医院目前病案质量管理上来看，医院医疗质量管理存在不全面、模式粗放、滞后性、数据失真等问题，缺乏对医疗服务的过程进行适宜性分析；对医疗质量的定量分析和定性评价有障碍，病历/病案首页质控管理的信息化水平远远落后于业务系统的建设，部分质控指标还依靠人力统计，不仅需要花费大量时间精力，且准确性差，受人为因素影响大，难以支撑高质量的管理决策。医疗质量安全直接关系到人民群众的获得感，是人民健康的重要保障和卫生健康事业发展的基石。持续改进医疗质量、保障医疗安全，是落实党中央、国务院战略部署，推进健康中国建设的基础性、核心

4、性工作。近年来，随着我国进入新发展阶段和健康中国战略的深入实施，人民群众生活品质不断提升，健康意识不断提高，对医疗服务质量有了更高的期待和要求。我们在医疗质量安全领域还存在一些薄弱环节，一些制度要求还没有完全落实，基础质量安全还需要进一步夯实，对新发展理念、方法的理解和实施还需要加强。这就需要我们在既往工作基础上，按照继承与发展的原则，坚持系统观念和守正创新，立足新发展阶段,紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务，制定本行动计划。二、项目目标通过智能化病案质控数据分析系统的建设，建立以数据分析为核心，事中、事后质控为重点的数据型系统，从源头改善病案内容准确性、诊断规范性，提升医院终末病历质量，并

5、在生成病历及病案首页时对缺陷内容进行事中AI干预，提高病案数据质量，降低医疗风险，为患者提供更优质的医疗服务。同时，通过回顾性数据的统计与分析，帮助医院管理者实时监测临床医生书写病案首页规范情况，为医疗质量、病案质量改进及绩效考核提供数据支撑。建立全过程病案质控体系。住院病案首页数据对医院高质量发展各项核心工作至关重要，病案科依托医院信息系统，对住院病案首页信息进行事前、事中、事后的提示、警示控制，减少错误发生，提高信息的准确性。建设大型规则知识库。通过范围广，覆盖面全的病案首页质控规则，对病案首页数据填写高效准确的进行审核分析，有助于提升病案首页数据质量水平。病案编码数据质量是衡量医院管理水

6、平、临床科室医疗质量、医护人员素质的重要依据。将病案首页数据质量从人工抽查质控、基础质控转变为信息化全流程自动化全量质控作为阶段性建设目标，量化质控结果、应用质控结果、体现病案首页数据质量核心价值作为总体建设目标，从而有效推进病案首页数据在公立医院绩效考核、医院等级评审、DIP医保付费等工作中的核心价值应用。通过智能化病案质控数据分析系统的建设，建立以数据分析为核心，事中、事后质控为重点的数据型系统，从源头改善病历内容准确性、诊断明确性、治疗规范性，提升医院终末病历质量。通过对医疗过程行为与医生病历书写过程中的缺陷内容进行事中AI干预，提升以病种为单位的诊治过程质量管理水平，提高病案首页/病历

7、数据质量，降低医疗风险，为患者提供更优质的医疗服务。同时，通过回顾性数据的统计与分析,帮助医院管理者实时监测临床诊疗情况以及病历书写规范情况,为医疗质量、病案质量改进及绩效考核提供数据支撑。（1）真正实现全量运行病历实时质控（秒级）；（2）病历完整性、内容前后一致性、及时性、合规性缺陷大幅下降；（3）由于病历质控从事后转变为事中，使病案归档及时性大幅提高；（4）通过病案管理端与医生端的交互功能，大幅提高病历文书及首页错误修正的工作效率；（5）病案质量评分实时可查，可分析趋势、发现主要问题、科室。（6）自动对病历及病案的各项数据进行严格质控，大幅提高病案管理员的工作效率。三、建设内容本次系统建设

8、内容清单:编号一级模块二级模块备注1病案首页质控临床医生端病案首页质控2临床病案首页数据质量质控评分表3终末病案首页数据质量质控评分表4终末病案首页缺陷总览5终末病案互检抽查6住院病案首页编目标准版病案首页模板7支持定制化病案首页内容8病案首页编目全字段实时质控9病案首页编目录入便捷操作10质控问题缺陷自动定位和高亮标记11病案首页修改留痕12病案首页既往诊断13病案标签14病案首页实时评分评级15自动分配分工16病案首页加锁解锁17数据自动对接XX省病案统计管理系统18临床、终末交互模块病案首页19病案首页返修20病案数据统计分析管理病案核心指标可视化统计分析21病案统计数据分析报表管理22

9、病案统计指标、口径、统计配置化23病案首页质控规则知识库病案首页数据必填项质控24病案首页数据完整性质控25病案首页值域质控26病案首页逻辑合理性质控27病案首页诊断编码质控28病案首页手术编码质控29病案首页特殊临床科室质控30病案首页费用合理性质控31公立医院绩效考核病案首页质控32NCIS医疗数据质量考核病案首页质控33病案质控规则配置化34病案首页数据上报标准化卫生统计病案首页上报35三级公立医院绩效考核病案首页上报36NCIS医疗数据质量考核病案首页上报37HQMS医院质量监测病案首页上报38职称评审病案首页上报39各病案首页上报平台数据质量验证40病案首页上报异常数据修改41上报数

10、据生成、导出42上报异常首页分布43上报异常问题分布44上报数据反向验证45上报平台字段字典映射配置46病案示踪管理病案签收管理47病案示踪轴48病案主数据科室字典管理49基础字典管理50诊断字典管理51手术字典管理52麻醉字典管理53职工字典管理54节假日字典管理55HIS字典管理56医生端病历质控智能辅助实时提醒57小图标提醒58浮窗提醒59质控明细60病历审核端病历查询61人工审核62审核意见反馈交互63统计与分析端功能工作台64整体分析65运行质控分析66终末质控分析67配置引擎质控点管理68评分表配置69质控点质控点覆盖70形式质控点71内涵质控点72系统配置用户管理73功能权限74

11、数据权限75数据及接口数据及接口四、技术参数要求1 .总体要求部署方式及产品架构：需到医院现场且将系统和数据库等直接部署，在医院内网环境下保证服务的稳定性和数据的安全性。系统需采用BS（浏览器/服务器）架构，无需安装特定客户端，只需通过浏览器即可访问系统。投标人应予以承诺并提供承诺函。2 .软件开发服务2.1 系统概述本项目围绕公立医院绩效考核（国考）对病案首页数据质量的要求作为核心，通过建设智能化病案质控与数据分析管理系统，实现病案首页全周期的质控管理目标，并从病案管理的各项工作关键节点（病案统计分析、病案数据上报、病案ICD编码提升等方面）着手，提升病案首页数据的应用效果。2.2 应用系统

12、功能设计2.2.1 病案首页质控模块2.2.1.1 临床医生端病案首页质控临床医生保存或提交病案首页，系统自动按照预先设置好的规则（包含全首页项数据质量规范）进行首页质控，质控不通过问题提示临床医生进行修改并反馈首页评分结果，修改且达标后才可提交到病案室。2.2.1.2 临床病案首页数据质量质控评分表系统支持根据质控结果自动生成质控评分表，质控评分表内容包括“病案首页项目”“评分标准”“扣分分值扣分说明”“责任医师”“提示级另尸处理状态”等，操作人员可根据实际情况对评分表内容进行编辑操作。质控评分表支持导出、打印。2.2.1.3 终末病案首页数据质量质控评分表系统支持根据质控结果自动生成质控评

13、分表，质控评分表内容包括“病案首页项目”“评分标准”“扣分分值”“扣分说明”“责任医师”“提示级别”“处理状态”等，操作人员可根据实际情况对评分表内容进行编辑操作。质控评分表支持导出、打印。2.2.1.4 终末病案首页缺陷总览病案科工作人员可于系统内对各质控节点下且存在问题的病案首页数据问题进行汇总查询，支持“编码缺陷”“非编码缺陷”等查询过滤条件，直观总览各病案首页存在的问题缺陷内容。2.2.1.5 终末病案互检抽查功能可发布病案互检抽查任务，该功能为病案科室内部管理提供病案交叉质控应用场景，可通过指派编码员对分配到的病案进行编码质量检查，并可对存在编码问题的病案首页保存存疑问题，支持将存疑

14、问题发送给对应编码员或指定责任人。同时可支持自动根据编码员或出院科室两个维度自动生成病案互检抽查结果报告，结果报告支持以PDF格式进行导出。2.2.2 住院病案首页编目模块2.2.2.1 系统提供标准版病案首页模板病案首页标准版内容包括：基本信息、出院诊断信息、手术信息、费用信息、其他信息。2.2.2.2 支持定制化病案首页内容系统需支持提供定制化病案首页录入页面，可根据使用需求扩展相应的附页,支持将“公立医院绩效考核”所需病案首页其余上报字段，定制化展示于附页当中。2.2.2.3 病案首页编目全字段实时质控功能病案科工作人员对病案首页进行编目录入时，依据病案首页最新数据实时反馈质控结果。包含

15、完整性、逻辑性、必填性、值域合理性、费用合理性、诊断编码缺陷质控、手术编码缺陷质控等质控角度，实现病案首页无死角、全方位质控效果。22.24病案首页编目、录入便捷操作系统支持病案首页录入界面的所有录入框均支持“同车叫衣次跳转，针对存在复杂录入内容的录入框，支持根据拼音码简拼、全拼，关键字检索等录入方式。DRG实时入组：医院负责协调提供接口，通过对接院内DRG住院医疗服务监测与分析系统，实现在病案端当编码员完成病案首页编码工作点击“保存”按钮时，返回DRG预分组信息及该组疾病“权重(RW)”等信息。2.2.2.5 病案首页质控问题缺陷“自动定位”和“高亮标记”系统质控后提示的质控问题缺陷内容，会

16、统一展示在界面内的“问题列表”中，各质控问题均支持自动定位对应的病案首页项目，并根据质控问题的严重程度标记不同的颜色。2.2.2.6 病案首页“修改留痕”系统支持对处于“已完成”状态的每份病案首页，在界面提供“修改留痕按钮L可查阅每份病案首页所有操作内容的“留痕记录、留痕内容包括“病案首页操作项，操作类型，操作人，操作时间，原始数据，新数据，等）222.7病案首页“既往诊断”系统支持在病案科编码员对病案首页进行编目操作时，可点击右上角“既往诊断”按钮查阅当前患者历史所有的“诊断”和手术”信息内容，并且与与当前住院次数的诊断、手术形成对比显示。并且，功能提供“查询病案”功能，可一键点击查阅历史任

17、意次数的（已编目）病案首页，同时可在界面任意切换和查询历史任意次数的（病案编目）病案首页。2.2.2.8 病案首页“病案标签”系统支持对特殊病案提供病案标签功能。在编码员打开病案首页时，对于特殊病案包括但不限于“二次入院”“手术患者”、肿瘤患者、“转科患者”等类型的病案，可自动标记并对编码员进行提醒，同时编码员可根据实际情况进行判断，支持编码员二次添加删除病案标签。同时提供病案标签配置新增见面，病案科编码员可根据实际使用需求任意添加所需标签，标签名称和标签渲染图标颜色均支持用户自行配置。22.29病案首页实时评分、评级系统内嵌国家住院病案首页数据质量评分标准或根据院方实际使用的病案首页数据质量

18、考评表，在编码员对病案首页进行质检、编目操作实时返回当前病案首页实际质控评分和当前病案首页甲级、乙级、丙级状态。2.2.2.10 自动分配和配置未录入病案首页系统支持“按科室分配”“按住院天数”“按住院天数+科室”等3种分配逻辑，用户可根据实际使用需求进行设置，从而完成编码员对“未编目”类型病案首页的自动分配工作。针对“按住院天数”分配逻辑，可根据病案科实际情况对编码员分配顺序进行手动拖动。2.2.2.11 病案首页加锁、解锁系统支持对存在特殊情况的病案首页进行加锁、解锁功能，加锁后的病案首页，无法对其进行修改和编辑操作。2.2.2.12 数据自动对接“XX省病案统计管理系统”实现编目后的数据

19、与“XX省医疗机构病案统计管理系统”之间达到实时传送、无缝对接的效果，将经过质控和编目后的病案首页数据自动推送至该系统，同时对提供数据库表结构的第三方院内业务系统也可完成首页数据的推送。2.2.3 临床、终末交互模块2.2.3.1 病案首页打回病案科可将质控问题（包含系统自动质控问题和人工添加质控问题）通过移动端（企业微信、钉钉）打回给病案首页对应的责任医师或住院医师，并要求临床医师根据问题描述进行修改。2.2.3.2 病案首页返修系统会将首次提交的病案首页与打回后返修的病案首页进行区分，对于打回后重新返修的病案会在病案列表处标记返”图标，提供操作界面给病案科老师判断返修首页是否已按要求完成对

20、应的修改工作。2.2.4 病案数据统计分析管理模块2.2.4.1 病案核心指标可视化统计分析首页质控问题分布分析：提供“全院缺陷分布”“科室缺陷分布”“医生缺陷分布”三种查询维度。“全院缺陷分布”维度：支持根据首页状态、出院日期、出院科室、规则来源、编码员、处理状态等条件进行查询。“科室缺陷分布“维度:支持根据首页状态、出院日期、出院科室等条件进行查询，以图形+表格的方式全方位展示各科室缺陷首页占比和分布情况，点击对应科室可在同一界面详细展示对应缺陷首页的明细信息。“医生缺陷分布”维度：支持根据首页状态、出院日期、出院科室、医生职务、医生等条件进行查询，查询结果支持柱状图+表格的方式进行全方位

21、展示。上述三种病案首页缺陷维度查询均支持精确定位等状态病案首页数据质量问题，详细反馈各问题占比，支持下钻或汇总展示各病案首页问题缺陷。2.3 病案状态分布分析：详细反馈首页提交、首页质检、首页录入等各环节病案首页分布情况，临床科室病案首页各状态分布，支持下钻具体病案首页。(3)首页质控评级趋势分析：详细反馈首页提交、首页质检、首页录入等各环节质控评级情况，实时反馈全院及各临床科室病案首页评级分析，支持下钻具体病案首页。(4)病案首页返修排名分析:反馈各临床科室病案首页返修情况，掌握各科室病案首页质量，制定对应医疗决策，评选院内优秀病案科室。(5)公立绩效“国考”病案指标采集：提供国考病案首页数

22、据指标采集，包括出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者三级、四级手术比例、手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率等指标的采集和导出。（6）病案首页诊断手术数据质量指标分析：依据住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）文件，对住院病案首页填报完整率（数量）、主要诊断正确率（正确数）、主要手术及操作正确率（正确数）、其他诊断填写完整正确率（正确数）、其他手术及操作正确率（正确数）、病案首页数据质量优秀率（优秀数）、医疗费用准确率（准确数）进行分析。（7）病种监测指标可视化分析：病案首页数据质量质控管理系统针对全院及各科室病种分析结果，支持根据诊断类目、亚目，手术亚目、细目等

23、维度进行自动化统计分析，统计分析指标包含出院人数、平均住院日、次均费用、病死率等核心统计指标。（8）病案科编码员工作量统计分析：反馈病案科编码员的相关工作量分析，包括待编目病案数量、已编目病案数量、主要诊断修改病案首页份数、其他诊断修改完善病案首页份数、主要手术修改病案首页份数、次要手术修改完善病案首页份数、待抽查病案首页份数、已抽查病案首页份数。2.2.4.2病案统计数据分析报表管理提供包括：住院工作统计表、病床使用情况及住院患者动态统计表、病种顺位统计报表（主要诊断）、公立医院绩效考核病案相关指标（手术例数及手术占比、三四级手术例数及三四级手术占比、单病种、手术并发症等）、重点手术报表（三

24、级评审）、重点疾病报表（三级评审）、疾病顺位经济效益报表、住院诊断质量指标报表、科室费用构成分析表、手术分级汇总表、手术切口愈合情况统计表、手术顺位报表、手术顺位经济效益统计报表、手术医师工作量统计等常用病案统计分析报表。另外，支持根据医院需求，额外定制化统计分析报表包括但不限于（自动生成每月、每季度、每半年、每年和自定义时间统计各类统计数据，卫健统计报表数据、国考数据中与病案相关指标数据、医保和医疗质量等统计，根据需求可自动生成同比和环比数据。每月、季度、全年病案回收类数据情况、病案首页评分情况统计、人工质控病案首页类数据统计、常见缺陷统计、交叉质控抽查结果报告等）。22.43病案统计指标、

25、统计口径、统计实现配置化管理(1)统计指标自定义管理：配置化实现各项统计指标的整体化管理，包括指标名称、指标分类、指标统计口径、指标导向、指标计算语句等。(2)统计口径精细化管理：实现各类常见、疑难统计指标的权威化、标准化统计口径管理，提供各项统计指标的口径计算公式、实际计算数据依据、统计口径文字说明等。(3)配置化实现各项病案统计工作：系统用户可根据实际工作需求，自主选取统计维度、统计指标等，通过“托拉拽”的操作模式，快速、便捷的实现各项灵活多变的病案统计需求。2.2.5 病案首页质控规则知识库2.2.5.1 病案首页数据必填项质控规则系统内置国家卫健委住院病案首页必填项目列表规则，实现病案

26、首页必填项标准化质控。2.2.5.2 病案首页数据完整性质控规则监测全病案首页项数据填写是否完整，是否存在数据漏填、不达标情况。2.2.5.3 病案首页值域质控规则监测全病案首页项，各数据是否处于对应项目值域范围内。2.2.5.4 病案首页逻辑合理性质控规则监测病案首页诊断编码是否存在无效主诊断、诊断编码与年龄是否合理、合并编码质控提醒、另编编码质控提醒、离院方式与诊断编码质控提醒、诊断编码与肿瘤形态学编码质控提醒、固定编码规则提醒、不包括编码规则提醒。2.2.5.5 病案首页诊断编码质控规则实时监测病案首页手术编码是否存在主要手术编码是否合理、手术编码与诊断编码合理性、手术另编质控提醒、手术

27、与性别质控提醒、手术与费用质控提醒。2.2.5.6 病案首页手术编码质控规则支持针对临床产科、妇科、新生儿科、重症监护科等临床科室设定针对性病案首页质控规则。2.2.5.7 病案首页特殊临床科室质控规则支持针对临床产科、妇科、新生儿科、重症监护科等临床科室设定针对性病案首页质控规则。2.2.5.8 病案首页费用合理性质控规则针对病案首页费用数据支持费用合理性校验，费用与病案首页项逻辑性校验。2.2.5.9 公立医院绩效考核病案首页质控规则系统内嵌“国考”公立绩效病案首页考核质控规则。2.2.5.10 NCIS医疗数据质量考核病案首页质控规则系统内嵌“医疗质量数据监测考核病案首页质控规则。2.2

28、.5.11 病案质控规则配置化管理可根据医院需求对病案首页质控规则于界面内进行调整和配置，操作内容包括“质控规则是否启用“病案首页甲级、乙级评分线”“乙级单项否决限制次数”“是否单项否决”“质控规则适配科室”等。2.2.6 病案首页数据上报标准化管理模块2.2.6.1 卫生统计病案首页上报支持卫健委网络直报卫统N041上报2.2.6.2 二级、三级公立绩效病案首页上报支持公立绩效考核病案首页上传，包括三级、二级公立绩效（中医、西医）病案首页上传。2.2.6.3 NCIS医疗数据质量考核病案首页上报支持NCIS病案首页中医、西医上传。2.2.6.4 HQMS医院质量监测病案首页上报支持HQMS病

29、案首页中医、西医上传。2.2.6.5 职称评审病案首页上报支持国家人力资源保障局人事司职称制度改革的指导意见,人员信息表、病案首页数据采集和上传。2.2.6.6 各病案首页上报平台数据质量验证根据上报平台接口文档要求，自动核查上报数据质量，列出异常问题项。2.2.6.7 病案首页上报异常数据修改可对异常首页精准定位影响上报的问题数据项，并提供直接修改报错操作。2.2.6.8 上报数据生成、导出各平台上报，均支持一键生成，一键导出，支持多种类型导出格式，满足各类上报平台上报文件格式要求。若医院提供前置机权限，各上报文件可实现自动化上传至各上报平台。2.2.6.9 上报异常首页分布分析导致上报异常

30、的相关首页。2.2.6.10 上报异常问题分布分析导致上报异常的相关数据问题。2.2.6.11 上报数据反向验证上报数据反向验证：支持对第三方系统导出的标准上报文件与本系统病案首页数据进行反向验证，包括字段类型和长度的校验、字典值域的校验以及数据的校验，分别生成校验结果明细，支持一键导出校验结果。（1）支持校验的上报平台包括但不限于公立医院绩效考核、职级评审、卫统、HQMS,支持xlsx、xlsdbf、CSV格式的标准上报文件导入校验；（2）支持字段类型的校验，如整数、小数、日期类型等（3）支持字段数据长度的校验，如超过上报规定最大长度等（4）支持数据字段必填项的检验（5）支持字典值域的校验，

31、如职业、婚姻、科室等字典的校验（6）支持数据的校验，可根据需求配置部分或全量字段进行数据校验，如身份证号不匹配、主要诊断不匹配等。2.2.6.12 上报平台、上报字段、上报字典、字典映射配置化功能系统支持在界面对上报平台、上报字段、上报字典、字典映射关系进行配置化设置。上报平台设置”支持开启与停用，同时各上报平台的省区版本可在界面支持版本开启与关闭设置。“上报字段设置”支持根据平台的各省区版本，自定义设置各上报字段英文名称、中文名称、字段类型、字段长度、小数位数、是否必填、默认值、映射首页字段等条件。“上报字典设置”支持根据“基础字典”“诊断字典”“手术字典”“科室字典”“麻醉字典，等“条件，

32、对上报字典进行设置。“上报字典对照设置，支持根据，基础字典，诊断字典，“手术字典，科室字典，“，麻醉字典，等，条件，对上报字典的对照关系进行设置。2.2.7 病案示踪管理模块2.2.7.1 病案签收管理支持利用条形码技术，实现病案一键签收，并可对病案签收、归档情况进行自动化数据统计，包括当日归档率、三日归档率、七日归档率等常见指标。同时，可根据医院实际情况在界面设置签收时效期限、签收天数是否排除节假日等。支持导入历史病案首页和历史病案签收数据。2.2.7.2 病案示踪轴支持通过病案示踪轴，详细展示各关键节点下的操作人、操作时间信息。包括病案签收、病案入库、病案上架等信息。2.2.8 病案主数据

33、管理2.2.8.1 科室字典管理提供住院科室查询、维护界面，支持对科室字典信息修改过程进行记录（包括操作人、操作类型、操作信息等）。可根据HIS系统中的科室字典统计各类数据。2.2.8.2 基础字典管理提供病案首页基础字典的查询界面。2.2.8.3 诊断字典管理提供西医诊断、中医诊断的查询、维护和版本管理界面，提供查询诊断库的历史版本和更新对照情况。2.2.8.4 手术字典管理提供西医手术、中医操作的查询、维护和版本管理界面，提供查询手术库的历史版本和更新对照情况。2.2.8.5 麻醉字典管理提供麻醉字典的查询、维护和版本管理界面。2.2.8.6 职工字典管理提供医院职工的查询、维护界面。2.

34、2.8.7 节假日字典管理提供国家法定节假日的查询和维护界面。2.2.8.8 HIS字典管理提供HIS字典维护界面、HIS字典对照界面。2.2.9 医生端病历质控智能辅助2.2.9.1 实时提醒当医生在电子病历系统编辑病历点击保存，即刻以插件形式提供实时质控提醒。无需进入单独的病历质控程序就可查看实时质控内容。2.2.9.2 小图标提醒实时展示病历问题数，点击小图标可以打开浮窗查看更详细的质控结果信息。2.2.9.3 浮窗提醒（1）可以根据配置的评分表展示病历分数与等级，支持点击分数根据医生权限查看详细的评分表信息。（2）展示问题汇总数量：分类展示各个文书的问题数量，包含：入院记录、首次病程记

35、录、病程记录、谈话记录、手术管理、出院记录等模块。2.2.9.4 质控明细2.2.9.5 J评分表（1）可直观展示当前病历的病历等级（甲/乙/丙）、病历得分、运行病历评分表/总体病历评分表及扣分详情；（2）可根据登录his的医生账号来判定是否具有审核权限；1）有权限：可以在提醒端进行评分表明细查看与问题审核，进行人工评分；2）无权限：可查看整张表的打分情况与扣分理由2.2.9.4.2质控点（1）可根据文书分类展示，展示质控点名称、质控类型（机器/人工）、备注、扣分;（2）可对系统质控情况及人工质控的批注进行巾诉，巾诉的问题会实时展示在审核端，审核人员可对申诉信息进行再反馈,再反馈信息实时同步至

36、医生端。（3）单项否决质控点重点提示：系统能够支持对病历文书的单项否决进行判断并提醒，当存在单项否决缺陷时,系统应实时、主动提醒医生相关质控缺陷，并用特殊符号进行重点标注，在医生修正缺陷内容后，单项否决提示实时消失。支持医院对每条质控点是否属于“单向否决缺陷”进行自主配置。2210病历审核端功能2.2.10.1 病历查询2.2.10.1.1 支持运行病历/终末病历查询，并支持以患者列表、问题列表多维度展zjO（1）条件查询：支持按日期、科室、病历特征、质控文书、标签、类型、标签等条件查询运行病历/终末病历患者列表；（2）精准查询：支持按病历号、病案号、患者姓名等对病历进行精准搜索。（3）支持对

37、病历列表的标题展示列是否展示、列宽宽度进行自定义配置，展示列包括不仅限于待质控员回复、待医生反馈、机器现存问题、质控医生、病历等级、病历得分、现存问题、质控状态、标签、病区、医疗组、主治医生等。（4）支持病历各文书时效性快速查看，包括文书完成状态、起始时间、截止时间、剩余时间、完成时间等，并对超时病历的“剩余时间”栏显示数据进行标红处理。2.2.10.1.2 支持病历查看（1）支持对病历进行下钻，可查看病历质控详情，可按文书列表、评分表、质控闭环多个维度展示；（2）文书列表：文书列表包括不仅限于：入院记录、病程记录、手术记录、出院/死亡记录、谈话记录、医嘱单、检验报告、检查报告、生命体征、病理

38、报告、诊断记录。（3）评分表：支持根据医院配置的评分表内容，进行评分表展现。（4）质控问题闭环：支持查看每个缺陷问题项目闭环流程，对机器/人工发现问题时间，是否进行修改与反馈,人工是否进行质控和确认均可进行留痕查看，并对整本病历的质控提交与审核等各个节点有时间轴记录时间轴。2.2.10.2 人工审核2.2.10.2.1 质控缺陷总览在质控员选择一份病历进行人工审核时，系统智能提示当前病历的各文书的缺陷问题数量，支持根据质控员查看的文书不同展示当前文书下的所有问题缺陷、备注问题缺陷原因、扣分、质控类型（机器/人工）等。2.2.10.2.2 人工质控与结果确认（1）支持点击缺陷问题，系统自动跳转至

39、缺陷对应的段落或原文，且高亮并划线对应到质控点上；（2）质控人员根据系统的质控结果对病历的缺陷进行人工确认，如果认为此缺陷对病历质量影响不大，可以确认完成；如果认为此缺陷要求医生修改，可点击“回复”把修改建议反馈给临床医生，且质控类型立马由机器转变成人工。（3）需支持人工添加缺陷问题，并与质控库中的质控点进行关联，可对添加问题进行备注说明。2.2.10.2.3 病历评分表（1）系统根据医院评分表的配置及质控点关联，自动对病历进行评分，质控员可以进行人工评分。（2）支持根据评分项目导航快速定位不同评分项目，并对扣分项目进行标红处理，点击可查看具体扣分点、扣分结果、扣分理由，方便质控员对扣分情况进

40、行确认/调整。（3）支持通过添加/删除缺陷问题进行人工干预评分，也支持通过人工修改该评估项目的扣分结果调整病历总体得分。2.2.10.3审核意见反馈交互(1)临床端反馈：书写病历时，支持医生对AI质控的问题在线进行问题巾诉；(2)质控员审核：支持质控员对每个质控问题的申诉情况进行查看，可再次对修改不正确的缺陷进行再次回复并填写修改建议。(3)临床端查看：临床端医生可对质控人员要求修改的病历问题进行查看和修改，如果对质控结果存在异议可在线进行申诉。(4)质控员确认：支持质控员按缺陷申诉情况查看病历，并对医生申诉的缺陷进行再次确认通过或再次编辑回复修改建议。2.2.11统计与分析端功能2.2.11

41、.1 工作台2.2.11.1.1 我的贡献支持查看本年工作情况总览，包括本年运行质控审核病历数、本年终末质控审核病历数、本年任务完成或关闭的病历数及完成率、本年任务未完成的病历数及任务率等。2.2.11.1.2 我创建的评价任务支持查看我创建的未完成任务列表及任务剩余天数，并以柱状图展示各质控员未完成任务的情况。2.2.11.1.3 待我执行的任务支持查看我未完成的任务列表、运行待评价的任务列表、终末待评价的任务列表，可下钻到详细的病历列表及病历详情。2.2.11.1.4 我的运行/终末病历质控支持查看在院/出院的病历数、关注的重点病历、重点问题列表，并支持自定义配置关注的重点病历、重点问题列

42、表。2.2.11.1.5 自定义配置工作台支持对工作台展示的内容进行自定义维护。2.2.11.2 整体分析2.2.11.2.1 在院监测（1）支持查看当前在院病历的在院病历数、问题病历数、问题总数、平均问题数、病历平均分，并支持下钻到当前病历数的详细病历列表；（2）支持对全院在院病例的病历质控情况进行实时监测，以柱状图、折线图、饼图、列表等直观展示在院病历质量、质控管理情况，包括科室问题病历分布、病历等级、在院问题占比TOPl0、及时性完成情况、问题类型分布、及时性问题排名、问题文书排名、病历质控率趋势等。2.2J1.2.2出院分析（1）支持按“今年、去年、本季、上季、本月、上月”快捷按钮或者

43、“年度、季度、月份“维度自定义对病历的质控情况进行多维度统计分析。（2）支持查看当前医院的病历总数、问题病历数、病历平均分、平均问题数，且需包括各指标的环比、同比（年）；（3）支持查看当前医院的病历等级、病历质量、病历问题、问题修正率、病历质控等情况，并以折线图、饼图、列表等形式直观展示，包括不仅限于病历级别分布、病历质量趋势分析、科室平均问题数排名、病历问题TOPl0、及时性问题TOP5、质控点类型分布、问题修正率、质控率占比、质控管理情况等。2.2.11.3 运行质控分析支持按年度、季度、月、自定义时间对运行病历质控情况进行可视化、多维度统计分析展示，满足医院质控管理者快速了解全院运行病历

44、质量情况。包括:（1）评分表分析：支持以表格的形式，对医院各科室/医疗组/医生的运行病历评分情况进行统计分析；（2）人工抽查分析：支持以趋势图、柱状图、表格多种形式展示医院病历质控评价情况，按科室质控分析、医疗组质控分析、医生质控分析、科室评价分析、医疗组评价分析、医生评价分析进行统计分析。（3）缺陷责任分析：支持按缺陷科室、缺陷医生维度查看全院运行病历缺陷问题情况及问题修改情况。（4）工作量分析：支持以图形、表格对机器质控、科室质控、专家质控、医生质控的病历数、质控占比、质控问题数等工作情况进行统计分析。2.2.11.4 终末质控分析支持按年度、季度、月、自定义时间对终末病历质控情况进行可视

45、化、多维度统计分析展示，满足医院质控管理者快速了解全院终末病历质量情况。包括:（1）质量分析：1）科室/医疗组/医生质量分析：支持以趋势图、柱状图、表格多种形式展示各科室/医疗组/医生的病历质量情况。2）问题分析：支持查看终末病历的缺陷问题明细列表，点击缺陷问题可下钻到问题分析详情。（2）评分表分析：支持以表格的形式，对各科室/医疗组/医生的总体病历评分情况进行统计分析。（3）人工抽查分析：支持以趋势图、柱状图、表格多种形式展示医院病历质控评价情况，按科室质控分析、医疗组质控分析、医生质控分析、科室评价分析、医疗组评价分析、医生评价分析进行统计分析。（4）缺陷责任分析：支持按缺陷科室、缺陷医生

46、维度查看全院终末病历缺陷问题情况及问题修改情况。（5）工作量分析：支持以图形、表格对机器质控、科室质控、专家质控、医生质控的病历数、质控占比、质控问题数等工作情况进行统计分析。（6）关于病案管理27项指标：系统对于统计口径明确的客观指标支持根据标准化规则给出初筛结论，由医院质控人员做二次甄别。2212配置引擎2.2.12.1质控点管理2.2.12.1.1质控点查看支持查看医院所有质控点，包括名称、质控逻辑、标签、类型、专科类型、提醒级别、状态、是否关联评分表等；22.12.1.2质控点维护（1）支持根据医院质控需求对质控点进行开启关闭，提醒级别进行自定义配置（三级提醒：小图标/浮窗/大窗弹出卡控）；（2）支持对质控点的标签名称、标签描述进行自定义设置；支持为每条质控点选择维护好的标签进行标注；支持通过标签快速检索质控点。（3）支持对时效性质控点进行倒计时提醒时间的配置。如：入院记录要在24小时内完成，配置成8小时倒计时提醒，