医美整形机构医院院内上墙制度（全）.docx

《医美整形机构医院院内上墙制度（全）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医美整形机构医院院内上墙制度（全）.docx（21页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、制度名称上墙科室制作块数1麻醉、精神、毒性药品管理制度、药房查对制度药房12供应室工作制度供应室13整形外科管理制度整形外科医生办14美容外科主任职责主任办15临床主治医生职责美容外科医生办16临床住院医生职责美容外科医生办17麻醉质控制度、麻醉审批制度、麻醉性镇痛药管理制度手术办18垃圾污物处理制度垃圾处理处19院内感染管理制度护理部110病房管理制度走道111治疗室工作制度治疗室112换药室工作制度换药室113检验科工作制度检验室114检验师工作职责检验室115医务科工作制度医务科116三级医生查房制度美容外科医生办117临床科室查对制度输液室、病房治疗室218手术安全核查制度手术办119

2、药房查对制度药房120化验室查对制度化验室121B超心电室查对制度B超心电室122医生交接班制度病房医生办123监护室工作制度监护室124副主任医生、主治医生、医师职责牙科、皮肤科、中医科3供应室工作制度一、根据物品性质采用适当的灭菌方法，掌握严格无菌操作。二、采用高压蒸汽灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待气压表的指针下降至0处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。三、拿取无菌物品时，必

3、须洗净双手；灭菌时，戴口罩、帽子、穿工作服。四、已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。五、凡不用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放入冷水中，待水煮沸后煮十分钟；橡皮类则须待水温后放入煮10分钟。六、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换容器应消毒。整形外科管理制度一、科室每月由科主任、护士长主持召开一次政治学习、业务学习、安全医疗讨论、工休座谈会及科务会，台账资料完整；内容以及职能科室布置的相关资料为主，对医院或病人的意见、建议，应及时落实、整改，未完成按月质量考核扣分。二、院部及各职能科室下发的文件、政治

4、学习、医德医风教育、业务学习、安全医疗资料等，应有专人妥善保管，不得遗失、缺损或随意外传，并作为科室管理内容之一纳入月质量考核，与当月绩效挂钩。三、爰岗敬业，遵守医院规章制度，不擅自窜岗、离岗、脱岗，上班时间不得干私活、办私事、炒股、玩电脑游戏等，发现一次酌情扣50-200元。科室之间、员工之间，要密切配合、团结协作、互相支持、互相尊重，为病人提供优质安全的医疗服务。四、积极参加医院、科室组织的各类活动，服从安排，努力完成本职工作和指令性任务，未完成者按月质量考核标准扣分。创建节约型科室，节约一度电、一张纸、一滴水，杜绝长明灯、长流水现象；因个人责任造成医院公共财产损失者，由当事人承担。五、尊

5、重病人，遵守职业道德，自觉抵制不正之风，维护白衣天使新形象。不开人情假，不出具假证明，不得以工作之便收受回扣、礼品，不得向病人家属索取收受红包、财物，不得接受病人的宴请等，一经核实处以10倍罚款。六、严格物价制度，不多收也不得漏收或少收，不得私自减免病人的检查费、治疗费和住院费用等，查实处以5倍罚款。本院职工不得在医院内销售药品、耗材、器械，不得私开诊所、将病人约到家中诊疗收费，情节严重的给予行政处分或移交主管部门处理。美容外科主任职责一、在行政、业务对外工作中全权代表科室。做好科内，科间各种关系的协调。二、参加医院规定的相关会议，负责传达、贯彻会议精神，并督促落实。三、认真贯彻落实医院各项规

6、章制度及医疗操作规程，及时进行检查督促反馈。四、制订本科室工作计划和业务发展规划及年度计划并组织实施，监督检查。五、领导本科人员的业务训练和技术考核，对本科人员提出升、调、奖、惩的意见。六、负责科室的考勤和假期审批。统一安排医生出诊、会诊、值班工作和进修、轮转、实习生的工作。七、对科室新药使用，仪器设施添置等提出申请。八、定期组织全科进行病例讨论，业务学习、继续教育、临床教学，并在日常工作和教学中起模范作用。九、组织协调科研和新技术，新方法的开展和应用。十、组织科研实施，审查科内人员论文投稿。十一、定时查房，共同研究解决重创疑难病例诊断治疗上的问题。十二、决定科内病员的转科，转院和组织临床病例

7、讨论。十三、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。十四、重视医疗文书资料管理，定期督察科内各级医师病历书写质量，及时签阅。主任（副主任）医师职责主治医师岗位职责医师职责主任（副主任）医师职责在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。担任教学和进修，实习人员的培训工作。定期参加门诊工作，每周至少二个半天，除专家门诊外，参加一定时间的普通门诊。运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。每年

8、开展一项新技术、新项目或一项科研项目。督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。指导下级医师结合临床开展科学研究工作。主治医师岗位职责 在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。 具体参加和指导住院医师进行诊断，治疗及特殊诊疗操作。 掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理并向科主任汇报。 主持临床病例讨论及会诊、检查、修改下级医师书写的医疗文件。 认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。 组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术，新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。医师职责

9、 在科主任领导和主任医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。 带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。 负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊，抢救和治疗工作，严格执行医疗核心制度。 参加病例总结讨论，医疗事故，差错登记、统计、报告工作。麻醉质量控制制度麻醉审批制度麻醉性镇痛药管理制度麻醉质量控制制度 麻醉记录单要求准确，清晰、全面。 麻醉医师在接到麻醉通知单后，应在手术前检诊病人。 麻醉管理实行二级医师执行制度，一级医师负责检查病人，并进行麻醉前的准备工作。二级医师严格审核，并在现场指导和协助操作。 对疑难复杂麻醉病例应填写麻醉计划书

10、和麻醉同意书，在同意书上应有家属签字。麻醉后应有总结。 严格执行交接班制度。 科内质量管理小组应明确质量管理目标及管理措施。麻醉审批制度常规手术病例需进行局部麻醉或全身麻醉前，由咨询医生申请。手术医生签字。麻醉医师接到需麻醉手术通知单后，安排麻醉工作，同时向麻醉科主任汇报。并进行术前访视和风险评估。特殊病人或复杂手术麻醉，需先请示麻醉科主任。由主任科组织科内讨论后，再安排实施麻醉。各种麻醉均按规定执行手术前再确认制度。麻醉性镇痛药管理制度麻醉科制度专人负责麻醉药品的管理。建立麻醉、精神药品使用专项检查，并定期组织开展，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。分管麻醉、精神药品的负责人应掌握与麻

11、醉，精神药品相关的法规和政策，熟悉麻醉、精神药品使用和安全管理工作。定期接受有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。手术室存放麻醉药品、镇痛类药品应当配备保险柜，门、窗有防盗设施或配备必要的防盗设施。麻醉、镇痛药品应实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。在验收中发现缺少，破损的麻醉、精神药品应双人清点登记，报请药品管理部门并向供货单位查询、处理。药品管理人员应将麻醉药处方及空安甑核对准确后，定期到药库换领，领药时要认真核对，双人签字。 麻醉、镇痛药品负责人员应使用专用账册、专用处方、专册登记。登记内容包括：日期、领用人、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、发药人、复核人和领用

12、人签字，做到账、物、批号相符。 具有麻、精药品处方资格的执业医师，必须结束麻、精药品培训并获得合格证书，在药剂科备留签字留样，并不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开麻醉药处方。 麻醉药品处方保存三年。专用账册的保存应当在药品有限期满后不少于2年。 使用后剩余的麻醉药品和第一类精神药品及其他队他人具有潜在危险性药品的处理，由执行人员和另外一名医务人员监督，双人核对，正确处理，签字备案。垃圾污物处理消毒隔离制度一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。二

13、、病室内痰盂要盛放1:200的“84”消毒溶液。病人有痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。三、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地上或走廊内，由病房护理员随时更换倒除。四、院内集中垃圾处理，每日由总务科指派专人进行清运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。院内感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。三、医务科定期或不定期深

14、入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨

15、询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒，隔离专业知识的技术指导工作。病房管理制度一、病房由护士长负责管理，科主任及总住院医师积极协助。二、值班护士必须到床前向新住院病人详细、清楚地介绍住院规则。三、每周定期向病员宣传卫生知识，做好病人思想、生活管理工作。四、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、谈话轻。五、病房要统一陈设，院内物品，如：床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定位置，未经护土长同意，不得任意搬动。六、保持病房清洁卫生，注意通风，每天至少全面清扫4次（上、下班前），24小时内地面不得有垃

16、圾存在，每周五大清扫一次，禁止吸烟和随地吐痰。七、医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽、着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。八、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。九、护土长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。十、病房内不得接待非住院病员，不会客，并及时清理非陪人员，在查房、治疗时，病人不得离开病房。十一、每月定期召开病员座谈会，征求意见，改进病房工作。十二、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水，长明灯。十三、病房厕所，要干净、无味。治疗室工作制度换药室工作制度

17、临床科室查对制度治疗室工作制度 进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格执行无菌技术操作。 保持室内清洁，每做完一项操作，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。 器械物品摆放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 剧毒药品与重药品加锁专人保管，严格交接班。 各类器械用具，每周大消毒一次，无菌持物钳浸泡液每周更换二次，接触病人粘膜的各种导管需高压消毒。 已用过的一次性医疗用品，要严格按照有关规定流程进行处理。 无菌物品须注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌。每天消毒，每月采样做空气培养，结果要有记录。清洁用具应专用。换药

18、室工作制度严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿戴工作服帽，操作前洗手，戴口罩，工作态度严肃认真，动作轻柔，以减轻病人痛苦及恐惧感。一切换药物品需保持无菌，并注明消毒日期，超过1周者重新消毒。对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理、布局要合理，有条件时感染伤口换药室与无菌伤口换药室要分开设置进行处理。特殊感染病人不得在换药室处理，应在隔离室处理，换下敷料焚烧处理。保持室内整齐、清洁、桌椅每天擦拭消毒一次，地面消毒喷洒一次，紫外线照射一次，每月做空气细菌培养一次换药物品及各无菌包应每周按规定时间大清洗大消毒一次。器械消毒液每周更换二次。各类外用药品，瓶签标志要明显,字迹要清晰。 严格执行管理制

19、度，无关人员不得入内。临床科室查对制度 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查：服药、注射、处置前查：服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 给药前，注意询问有无过敏史：使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 输血前，需经2人核对，无误后方可输入，输血时注意观察，保证安全。检验科工作制度检验科主任工作制度检验科

20、工作制度负责全院临床检验工作，检验单由医师逐项填写，字迹清楚，目的明确，急诊检查单上注明“急”字 按照临床科室的要求，准确、及时报告检验结果。 收集标本时，严格执行查对制度，查对患者、科别、姓名、性别、标本号、送检日期、医生签章，标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验的标本要妥善保管。 要认真核对检查结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告，检查结果与临床不符或者可疑时，主动与临床科室联系，重新检查，发现检查目的意外的阳性结果应主动报告。 特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒，被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病原微生物的标本应于消毒液浸泡后，再于指定地点焚

21、烧，防止交叉感染。 保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。 建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。 检验报告在紫外线照射消毒后方可发出。积极配合医疗、科研，开展新的检验科目和技术革新。科室设专人按计划请领试剂，做好登记，履行必要的审批手续，所有试剂和药品应按要求存入，做到不积压、不浪费。菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器，指定专人保管，定期检查，称取剧毒品时要有两人在场，详细记录药品的种类、数量、用途和用药时间，且两人同时签字备案。检验科主任工作职责在院长领导下，负责本科的检验，行政管理等日常管理工作。制定本科工作计划，组

22、织实施，经常督促检查，按期总结汇报。督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作，正确使用各种检验仪器，审签药品器材的请领、报销、经常检查安全措施，严防差错事故。参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。确定本科人员排班工作。学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。检验师工作职责化验室查对制度检验师工作职责在检验科主任指导下进行工作。对顾客进行术前的检查，认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。 负责贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。 根据需要开展新业务、新

23、项目。改进检验方法，提高检验质量。 负责检验药品、器材的请领、保管，检验的配制，做好登记、统计工作。 担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。化验室查对制度 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。医务科工作制度一、医务科负责具体组织实施医院医疗业务及管理工作。二、督促检查全院各项医疗规章制度和技术操作常规的落实和执行情况。三、协调各科室重大抢救的组织管理工作。遇重大抢救任务医务科人员必须到达抢救现场，实地了解情况。必要时

24、对病床。抢救人员、仪器设备进行调配。四、对各科室的危重患者、疑难患者、特殊身份患者、住院时间长达两个月以上患者，有医疗纠纷的患者进行重点看望，协助科室解决医疗和管理问题。五、接待处理医疗纠纷。发现医疗事故、差错、缺陷及时组织有关科室进行讨论。督促有关科室采取防范措施，举一反三，对全院医务人员进行教育。六、组织疑难病例会诊。七、对全院住院病历进行质量控制，提高甲级病案率。八、办理外出会诊、转诊转院手续。、九、组织实施临时性院外医疗工作（院外重大抢救、贫困地区医疗支援）。十、管理和接待外地专家来我院指导手术等业务工作。十一、审核办理院外进修等有关手续。十二、定期召开科主任、主治医师、住院医师会议，

25、听取对医疗管理工作的意见，了解医疗工作情况，加强安全医疗防范和培训。十三、负责协调科室之间的医疗工作，协助各职能科室工作。十四、负责拟发各种医务文件，不断改进医技、门诊、急诊工作。十五、年终对全院医务工作进行总结，协助制定下一年全院业务发展计划。三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行和各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。一、查房频次及时限（一）主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48

26、小时内完成，对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。（二）主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。（三）住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理。执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录。汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现异常情况时及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况，参加科室值班。二、查房基本规范（一）查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概括并能对查房时间加以控制，避免顾

27、此失彼。（二）下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。（三）查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。（四）查房时应衣着整洁、佩戴胸卡、站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。（五）查房时各级医师站位应予严格规定，主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应于主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。（六）带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可

28、进行。三、查房内容要求（一）科主任、主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，报告对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题，抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。（二）主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导，检查医嘱执行情况。

29、（三）住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具体执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患

30、者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。三、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。五、实施手术安全核查的内容及流程（一）麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性另U、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

31、（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位和标示。并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术室医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通络、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达

32、医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查八、手术科室，麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要负责人。九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十、手术安全核查表应归入病案中保管十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。药房查对制度药剂师工作职责药房查对制度配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对

33、姓名、年龄，并交待用法及注意事项。药剂师工作职责在科主任领导和主管药师指导下进行工作。指导和参加药品调配、制剂工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。负责药品检验和药检仪器的使用保养，保证药品质量符合药典规定。检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。担任教学和进修，实习人员的培训，指导药剂师、调剂员的业务学习和工作。B超心电室查对制度B超心电主治医师职责B超心电住院医师职责B超心电室查对制度检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时，查对科别、病房。B超心电主治医师责在科主

34、任领导下，负责本科一定范围的医疗科研任务，指导住院医师工作。 在上级医师指导下，开展新技术，并及时总结经验，参加科研。 着重担负疑难病例诊断，参加会诊，审签诊断报告。 认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。 做好自己责任区内仪器的保管、维护、保养工作，并有记录。B超心电住院医师责 在主治医师指导下，积极参加科室医疗教学科研技术培养与理论提高工作。 服从科室安排，做好各项医疗工作。 按时完成诊断报告，遇疑难问题及时请示上级医生。 认真贯彻执行各项规章制度。 爱护设备、爱护工作场所设施。医师交接班制度监护室工作制度医师交接班制度各科在非办公室时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师和应诊班

35、医师。 接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，力求做到全面、准确。对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并在交接班登记本上据实记录。 各科医师在下班前应将危重病人、当日新入院病人、当日手术病人的病情和处理事项记入交班登记本，并做好交班准备。 交接班登记本必须逐日填写，保持连续性，实行“零”交接班制。 交接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出相应的处理。 交接班医师遇到疑难问题时，应请示上级医师。 因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下做好交接班工作，并按规定书写交接班记录。 交接班医师必须坚守

36、岗位，不得擅离职守。监护工作制度 抢救医务人员，必须立即到达抢救现场，由科主任同意指挥组织进行紧张有序的抢救。 监护医务人员必须责任心强，熟悉本专业理论知识和操作技能。具备熟练观察生命体征，掌握心电监护、判断有关检查结果的能力、 及时准确执行医嘱。严密观察病情变化及仪表反映资料，准确记录。发现异常及时报告医师处理。随时检查各种仪器和管道的运行情况，严格执行消毒隔离制度和操作规范，严防差错事故。 执行床旁交接班，认真及时书写病程及抢救记录、诊治计划、护理计WU护拽记录和交班记录 定切检查急救物品、监护彳义、呼吸器、氧气管道及其他各种仪器，使抢救设备随时处于应急状态。急救物品和器械应摆放整齐、定位

37、摆放。熟练掌握各种检测仪器的使用，保证抢救程序的正常运行。药品、器材、治疗包等及时补充并登记。室内物品不外借。消毒供应中心消毒隔离制度1、 消毒供应中心（室）周围环境应整洁，严格区分无菌区、清洁区、污染区，线路采用强制通过的方式，不得逆行。2、 工作人员操作前后认真洗手，必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁、灭菌方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。3、 供应中心工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。4、 无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。5、 下收下送有专人负责，下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。6、

38、 压力蒸汽灭菌操作程序严格按照消毒技术规范执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行，化学监测必须每包进行，生物监测每周进行一次，所有的监测必须做好详细记录，资料保存3年。7、 进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。8、 灭菌合格物品必须有明确的灭菌标志和有效期，专室专柜存放，并且有限期不得超过7天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。9、 无菌室每天空气消毒2次，每次60min,并有记录。10、供应室包装间、无菌室必须每月做空气监测一次，各区域的物体表面、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须做好详细记录，资料保存3年备查。11、一次性使用无菌室医疗用

39、品，须拆除包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法管理。病案室工作制度一、病案室统一管理全院病案，建立各项病案管理制度，对病案进行科学管理，以供医疗、教学、科研和医院管理使用。二、负责病案的回收、整理装订、检查、归档和保管工作。三、负责病案资料的各种登记及查阅工作。四、负责病案的借阅工作，做好借出登记及借调管理工作。五、认真执行医疗机构病例管理规定管理病案，完成经医务部审批后的病案复印工作。六、病案质控岗负责按照病例书写基本规范（试行）和病例编写手册要求，审查病例书写质量，指出存在问题并限期改正，以保证甲级病案合格率达到要求。七、负责姓名索引卡片及疾病分类卡片资料的编排

40、、查询检索工作。八、做好病案库的管理工作，保持整洁、通风、干燥、防止病案霉烂变质、虫蛀、鼠咬及安全防火工作。人人爱护病案、管好用好病案。口腔科消毒隔离制度1、口腔科布局合理，复合功能流程，诊疗室和清洗消毒灭菌室单独设立。2、口腔科应配备器械清洗消毒灭菌设备。设置有专用的器械清洗池，便于口腔器械的及时清洗，配备有压力蒸汽灭菌器，保证口腔器械的及时有效灭菌。3、保持室内清洁，每天操作前后及时对工作台面、诊椅用含氯消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地3次，有污染时随时用含氯消毒液擦拭消毒。室内每日紫外线消毒2次。每周对环境进行一次彻底消毒。4、医护人员进行诊疗操作时，必须严格执行无

41、菌操作规程，做好自我防护。戴口罩、帽子、配备护目镜、橡胶手套，手套一人一用一换，更换时必须按“六步洗手法”认真洗手。5、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机车针、扩大针、拔牙针、拔牙钳、梃子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）一人一用一灭菌，常用口腔科检查器、充填器托盘等每人用后均应消毒。6、严格执行口腔器械的清洗消毒灭菌程序和处理原则。器械消毒灭菌应按照“去污染一一清洗一一消毒灭菌”的程序进行。7、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24h。麻醉药品开封后，使用时间不得超过24ho8、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按卫生部医疗废物管理条例规定收集、转运和最终处置，禁止与

42、生活垃圾混放。手术室消毒隔离制度1、严格划分清洁区与污染区，两者之间需设置缓冲区或传递窗，做到洁污分开、人流物流分流的原则。2、凡进入手术部的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。3、严重呼吸感染者，一律禁止进入手术区，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应分感染手术间、洁净手术间和污染手术间，洁净手术应安排在污染手术前做。4、感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间和空气必须严密消毒。5、感染手术一律谢绝参观，并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。6、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手

43、术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。7、接送患者的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。8、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酊、乙醇等消毒液应密闭存放，每周更换两次，容器每周灭菌两次；2%的戊二醛使用效期不得超过两周；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。9、工作人员必须熟悉各种溶液的浓度、配置及使用方法，并可根据其效能定期检测。10、无菌物品的存放应严格按照消毒技术规范执行。H、手术室清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术时应有定期清洁卫生制度。12、用紫外线杀菌

44、灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。13、每月必须对手术室物品表面、消毒剂、灭菌剂、医护人员的手和室内空气作一次微生物检测，并保存好监测记录。14、手术室工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。15、所有手术后的医疗废物，必须按照卫生部医疗废物管理条例规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。消毒隔离制度1、 认真贯彻执行卫生部消毒技术规范，医生护士工作期间穿工作服、戴工作帽、保持清洁。2、 治疗或换药处置前后按手卫生标准洗手，进行无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。治疗室应每天紫外线消毒2次，每次60min,并做好记录。3、 凡认定病人的血液

45、、体液、分泌物、排泄物具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤和粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。4、 治疗室明确区分清洁区、污染区、各类物品按清洁，污染分别放置，医用垃圾与生活垃圾应加盖分别放置。5、 医疗室、换药室、注射室、手术室、消毒供应中心、无菌器械敷料室等应有保洁措施及监控手段，定期做好监测工作及登记。6、 氧化湿化瓶、吸引瓶，雾化器、呼吸机管道等每周清洁消毒一次。碘伏、乙醇应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌两次。开取的无菌敷料罐等应每日更换。7、 传染病人按常规隔离，传染病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的物品不得带出传染病房，也不得给他人使用，传染病人用过的衣被，应消毒后再清洗。8、 厌养菌、绿脓杆菌等特殊感染的病员，应严密隔离，用过的器械，被服、住过的房间都要严格消毒处理，用过的敷料要在焚烧炉内烧毁。9、 病床应湿式清扫，做到一床一巾，床头柜一床一巾，用后清洁消毒备用，患者出院、转院、死亡，床单位必须严格进行终末消毒。