XX医院全程病历质控和智能编码（二期）项目建设要求.docx

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1、XX医院全程病历质控和智能编码（二期）项目建设要求一、项目背景我院已建成上线“全程病历质控和智能编码（一期）”项目（简称一期），一期项目在数据对接方面实现了与HIS、EMR.LIS,麻醉系统的数据对接，从四个业务系统抓取病历文书内容进行病历质控。在质控规则建设方面，一期项目建成了一百多条各类病历质控规则，包括病案首页质控、病历形式质控、病历内涵质控等规则。在功能建设方面，建成包括病历原文浏览、病历缺陷定位、病历查询、医疗指标监控、质控任务等一系列的系统功能，以及建成了三十余张统计报表。此外一期项目还完成了与医院现有电子病历系统的前置缺陷显示对接，使得电子病历系统能够显示病历质控系统生成的质控结

2、果和缺陷明细，并能从电子病历系统跳转到病历质控系统的问题分析界面。本项目（二期）在一期项目的数据基础上从更加智能化的方向进行升级建设,以满足临床工作量增加及管理部门管理精细化需求。（1）技术升级：融合医疗Al认知、自然语言处理、医院数据集成等前沿技术，实现病案质控的实时化、智能化与全面化。（2）功能拓展：新增质控消息即时提示、病例内涵全覆盖质控等功能，确保质控工作无死角、无遗漏。（3）服务效能提升：通过“互联网+”与人工智能的深度应用，创新智慧医疗服务模式，提升医院整体服务效率与诊疗水平。（4）政策响应与评级助力：积极响应国家智慧医院建设政策，助力医院完成电子病历评级等关键任务，推动医院向更高

3、层次发展。二、项目要求（一）项目名称序号项目名称数量单位全程病历质控和智能编码（二期）（二）建设内容模块名称子模块功能点功能详细要求1基础建设1.1AI引擎功能强化1.1.1信息抽取模型强化在一期建设的基础上，进一步训练信息抽取模型，增强信息抽取模型的能力，根据规则建设需求，标记并训练模型，支持更多的实体与关系的抽取。1.1.2引入文本分类模型在院内部署文本分类模型，根据规则建设需求，筛选优质数据标记及训练不同的分类标签，支撑系统内涵规则的建设。1.2存储结构强化1.2.1构建文档型数据库构建文档型数据库，文书内容存储在文档型数据库，利用文档型数据库的全文索引等能力，可对文书进行高效的检索，支

4、撑病历质控规则建设及上层指标计算。1.2.2构建实时数仓构建实时数仓，运用海量病历数据、质控结果、操作记录等数据进行实时的计算与分析，支撑上层报表统计与指标计算，加速报表统计与指标计算的效率。1.2.3业务库数据流向数仓实时数仓支持从关系型数据库毫秒级实时同步数据，当业务数据发生变更时，实时数仓的数据可同步发生变更，上层报表与指标值可实时发生变更。1.3单本病历数据操作1.3.1单本病历数据同步升级病历数据抽取逻辑，优化病历数据抽取代码，支持对单本病历的所有文书进行数据同步。1.3.2单本病历数据清洗支持对单本病历文书进行文书内容提取分段、AI引擎解析、数据标准化、DRG入组等数据清洗步骤。1

5、.3.3单本病历质控支持对单本病历文书进行病历质控。L4数据与功能对接1.4.1费用清单数据对接对接费用清单数据，费用清单数据用于病历质控、上层指标计算等用途。1.4.2手术中请单数据对接对接手术申请单数据，手术申请单数据用于质控手术相关文书的一致性、合理性等问题。1.4.3危急值系统数据对接对接危急值系统危急值记录，用于质控病历对危急值相关文书的完整性、及时性、逻辑性等。1.4.4病案系统对接对接病案系统，获取病案系统病案首页数据，支持系统完成病案首页终末质控。1.4.5电子签名相关数据对接对接来自各个业务系统文书如EMR、HIS、LIS、手麻系统等的电子签名相关信息。包括如文书电子签名明细

6、、文书签名图片，签名图片与医师对照关系等数据，支撑质控规则运行。1.4.6电子病与电子病历对接，实现质控管理模块下的病历缺陷信息前置显示，方便质控端使用人员快速查看历质控端缺陷前置显示对接病历缺陷。1.4.7电子病历卡控对接与电子病历对接，实现临床医师提交病历卡控功能。临床医师提交病历时，电子病历从病历质控平台提供的接口获取病历缺陷情况，决定是否对病历提交操作进行卡控。1.4.8医疗服务能力与质量安全指标监测系统数据对接与医疗服务能力与质量安全指标监测系统进行对接，提供数据接口，医疗服务能力与质量安全指标监测系统通过数据接口获取病历质控系统的上层数据，用于进行统一展示。1.4.9统一登陆系统对

7、接对接院内统一登陆系统，实现用户通过统一登陆系统便捷跳转登录到病历质控平台。2规则建设2.1核心制度规则建设2.1.1核心制度相关规则对医疗质量安全核心制度文件进行整理，对文件要求进行质控规则的提取，在病历质控平台上实现自动机器质控，包括：1 .体格检查T、P、R、BP不能为空2 .首次病程记录未在入院八小时内完成3 .疑难病例讨论范围内病历无疑难病例讨论记录4 .疑难病例讨论记录参加人员只有姓名无职称5 .非计划再次手术病历术后三天内无疑难病例讨论记录6 .非计划再次手术者无疑难病例讨论7 .病案首页手术操作存在多学科术前讨论手术，缺术前多学科讨论结论及小结8 .病案首页手术医嘱存在多学科术

8、前讨论，缺术前多学科讨论结论及小结9 .开具输血医嘱应有输血知情同意书10 .开具输血医嘱应有输血前评估11 .开具输血医嘱应有输血过程记录12 .开具输血医嘱应有输血后效果评价13 .入院第一诊断为恶性肿瘤者应有TNM分期评估记录14 .出院第一诊断为恶性肿瘤者应有TNM分期评估记录15 .有会诊申请单但无会诊医嘱16 .有会诊医嘱但无会诊申请单17 .死亡病例讨论结论记录参加人员要有三名以上医师18 .死亡病例讨论结论记录参加人员要有三名以上护士19 .死亡病例讨论结论记录应由科主任主持20 .死亡病例讨论结论记录应有主持人签名21 .死亡病例讨论结论记录参加人员只有姓名无职称2.2病对病

9、历书写与管理基本规范、XX省病历书历内涵写与管理规范、XX市住院病历（案）评分表规则建（试行）、XX医院住院病历（案）评分表（2023设版）等文件进行整理，对文件要求进行质控规则的提取，在病历质控平台上实现自动机器质控，包括：1 .病案首页ABO血型与检验结果不一致2 .病案首页RH血型与检验结果不一致3 .病案首页漏填入院记录提及的过敏药物4 .病案首页漏填病程记录提及的过敏药物5 .病案首页手术及操作ASA分级与麻醉记录填写的ASA分级是否一致6 .病案首页离院方式填写医嘱离院，出院记录诊疗经过无相关描述7 .病案首页离院方式填写医嘱转院，出院记录诊疗经过无相关描述8 .病案首页离院方式填

10、写医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，出院记录诊疗经过无相关描述9 .病案首页离院方式填写非医嘱离院，出院记录诊疗经过无相关描述10 .病案首页离院方式填写其他，出院记录诊疗经过无相关描述11 .入院记录现病史一般情况填写不全12 .入院记录48小时内无主治（或以上）医师审核签字13 .入院记录未描述输血史14 .入院记录未描述手术史15 .入院记录婚育史与婚姻状况不一致16 .入院记录既往史的手术史与体查存在矛盾17 .查房记录查房医师与签名医师不一致18 .上级医师首次查房应提出目前诊断19 .出院当天或前一天应有记录患者出院的病程记录20 .会诊病程记录无会诊意见21 .会诊病程记录无科

11、室执行情况22 .抢救病历无抢救记录23 .抢救记录缺失参加抢救人员名单24 .抢救记录参加抢救人员缺失职称25 .抢救记录缺失参加抢救的最高职称人员签名26 .术后首次病程记录与手术记录麻醉方式不一致27 .术后首次病程记录手术简要经过与手术记录手术过程疑似拷贝。28 .术后首次病程记录手术简要经过过于简单。29 .交接班复制粘贴30 .每次会诊都应有对应的会诊病程记录31 .术前讨论及小结应有术者签名32 .术前讨论及小结术者术前查看患者情况需包含术者名称及术者职务33 .术前讨论及小结术者术前查看患者情况的术者与实际术者不一致34 .非医嘱离院的病历无患方知情同意书或相关谈话记录35 .

12、死亡病历缺尸检知情同意书36 .出院病程记录描述离院方式为医嘱离院，与病案首页填写的离院方式不一致37 .出院病程记录描述离院方式为医嘱转院，与病案首页填写的离院方式不一致38 .出院病程记录描述离院方式为医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，与病案首页填写的离院方式不一致39 .出院病程记录描述离院方式为非医嘱离院，与病案首页填写的离院方式不一致40 .出院病程记录描述离院方式为其他，与病案首页填写的离院方式不一致41 .出院记录描述离院方式为医嘱离院，与病案首页填写的离院方式不一致42 .出院记录描述离院方式为医嘱转院，与病案首页填写的离院方式不一致43 .出院记录描述离院方式为医嘱转社区卫

13、生服务机构/乡镇卫生院，与病案首页填写的离院方式不一致44 .出院记录描述离院方式为非医嘱离院，与病案首页填写的离院方式不一致45 .出院记录描述离院方式为其他，与病案首页填写的离院方式不一致2.3病案管理质量控制指标规则建设对病案管理质量控制指标（2021年版）文件进行整理，对文件要求进行质控规则的提取，在病历质控平台上实现自动机器质控，包括：1 .CT检查结果应反映在病程记录上2 .MR检查结果应反映在病程记录上3 .病理检查结果应反映在病程记录上4 .细菌培养结果应反映在病程记录上5 .使用抗菌药物应在病程记录提及该药物6 .使用抗菌药物应在病程记录提及用药指征7 .使用抗菌药物应在病程

14、记录提及药物用量8 .使用抗菌药物应在病程记录提及药物给药途径9 .使用抗菌药物应在病程记录提及疗程10 .恶性肿瘤化学治疗情况应在病程记录提及11 .恶性肿瘤放射治疗情况应在病程记录提及12 .植入植入物应在病程记录提及13 .有术后首次病程记录缺手术记录14 .有手术记录缺手术医嘱15 .有手术记录缺术后首次病程记录16 .有手术记录缺手术同意书17 .择期手术缺术前讨论及小结18 .急诊手术无术前讨论及小结19 .病程记录二次以上病程记录完全相同2.4首2.4.1根据检验结果、检查报告、病历文书内容等数据，页诊断诊断漏判断病案首页是否存在诊断漏填，包括：手术操作规则填质控1 .转入记录当

15、前诊断未下入病案首页出院诊断2 .转出记录当前诊断未下入病案首页出院诊断3,麻醉术前访视提示有糖尿病，病案首页无糖尿病相关诊断4,麻醉术前访视提示有高血压，病案首页无高血压相关诊断5 .检查结果提示存在主动脉瓣返流，病案首页诊断缺失“主动脉瓣关闭不全”诊断6 .检查结果提示存在冠脉硬化，病案首页诊断缺失“冠状动脉粥样硬化”诊断7 .检查结果提示存在脑水肿，病案首页诊断缺失“脑水肿”诊断。8 .检查结果提示存在肝内胆管结石，病案首页诊断缺失“肝内胆管结石”诊断9 .检查结果提示存在盆腔积液，病案首页诊断缺失“盆腔积液”或“腹腔积液”诊断10 .检查结果提示存在窦性心律过速，病案首页诊断缺失“窦性

16、心律过速”诊断n.检查结果提示存在室性早搏，病案首页诊断缺失“室性期前收缩”诊断12 .检查结果提示存在慢性阑尾炎，病案首页诊断缺失“慢性阑尾炎”诊断13 .检查结果提示存在心肌缺血，病案首页诊断缺失“心肌供血不足”诊断14 .病历文书提及呼吸衰竭相关描述，病案首页诊断缺失“呼吸衰竭”诊断15 .病历文书提及一过性意识丧失相关描述，病案首页诊断缺失“一过性意识丧失”诊断16 .入院记录既往史中明确存在高血压病史，首页诊断缺失高血压相关诊断17 .检验结果提示血培养大肠杆菌阳性，病案首页诊断缺失“大肠杆菌败血症”诊断18 .检验结果提示钠含量偏低，超过阈值，病案首页诊断缺失“低钠血症”诊断19

17、.首页新生儿体重4500g),首页出院诊断缺失特大新生儿(P08.0)诊断25.首页出院诊断含分娩编码080/081/082/083/084,缺失分娩结局诊断编码Z37或Z382.4.2手术操作漏填质控通过麻醉相关记录、手术相关记录、出院记录、医嘱、费用清单等数据判断手术操作是否漏填，包括：L有麻醉记录，病案首页需存在相关的手术及操作2 .有手术记录，病案首页需存在相关的手术及操作3 .有操作记录，病案首页需存在相关的手术及操作4 .开具手术或操作医嘱，病案首页需存在相关的手术及操作5 .有手术或操作相关的收费项目，病案首页需存在相关的手术及操作6 .首页有“剖宫”手术操作，首页的临床诊断也必

18、须有“剖宫产”诊断7 .医嘱开有新生儿蓝光治疗,手术操作要有对应当天的新生儿蓝光治疗8 .医嘱开有“分娩镇痛%首页手术操作必须要有“为镇痛的椎管麻醉药注射”9 .医嘱开有人工破膜术，首页的手术操作应有“人工破膜引产”或“分娩时人工破膜”其中一个10 .医嘱开有子宫内水塞引产术,首页手术操作必须要有“子宫颈扩张球囊引产”2.5编码规则1.主要诊断编码不应有VOLx00-Y98.XOO编码2.其它诊断不应有VOLx00-Y98.x00编码补充3 .主要诊断编码中含有损伤和中毒S-T编码时，须有外部原因V、W、X、Y开头编码4 .当性别为男性时，门（急）诊诊断编码不能使用以下编码:A34；B37.3

19、；C51-C58；C79.6；D06；D07.0-D07.3；D25-D28；D39；E28；E89.4；F52.5；F53；186.3；L29.2；M80.0-M80.O-M81 .1；M83.0；N70-N98；N99.2-N99,3；000-099；P54.6；Q50-Q52；R87；S31.4；S37.4-S37.6；T19.2-T19.3；T83.3；Z01.4；Z12.4；Z30.1；Z30.3；Z30.5；Z31.1-Z31.2；Z32-Z37；Z39；Z87.5；Z97.5o5 .当性别为女性时，门（急）诊诊断编码不能使用以下编码:B26.0；C60-C63；D07.4-D07

20、.6；D17.6；D29；D40；E29；E89.5；F52.4；186.1；L29.1；N40-N51；Q53-Q55；R86；S31.2-S31.3；Z12.5o6 .12岁或者以下儿童不应编码0007 .095-097不能作为主要诊断。8 .当Q35.1和Q35.3同时存在时，应合并编码为Q35.5o9 .凡编在A09.-的，请编在K52.910 .凡医嘱出现A3336,首页操作必填“无创通气（93.90）”11 .医嘱开立A3335时间医6小时（停医嘱时间减去开医嘱时间之差96小时，首页操作必填96.7101）12 .医嘱开立A3335时间叁96小时（停医嘱时间减去开医嘱时间之差或多条

21、A3335时间差累加工96小时，首页操作必填96.7201）13 .凡医嘱出现A3596,首页操作必填“连续性肾脏替代治疗CRRTJ（39.9500x007）”14 .当主要诊断为DIOD36时，其病理诊断的动态代码必须是/015 .当病理诊断的动态代码为/0时，主要诊断必须为DIOD3616 .当主要诊断为D37D48时，其病理诊断的动态代码必须是/117 .当病理诊断的动态代码为/1时，主要诊断必须为D37D4818 .当主要诊断为DOOD09时，其病理诊断的动态代码必须是/219 .当病理诊断的动态代码为/2时，主要诊断必须为DOOD0920 .当主要诊断为COOC75或C81-C97时

22、，其病理诊断的动态代码必须是/321 .当主要诊断为C78C79时，其病理诊断的动态代码必须是/622 .当主要诊断为C76C77或C80时，其病理诊断的动态代码必须是/3或/62.6其他规则1 .病案首页ABO血型不能填不详2 .病案首页RH血型不能填不详3 .病案首页婚姻与入院记录婚姻状况不匹配4 .病案首页现住址为医院所在区县，病人来源未选择医院所在区（县）5 .病案首页现住址为医院所在市的外区县，病人来源未选择医院所在外区（县）6 .病案首页现住址为医院本省其他市，病人来源未选择本省其他市7 .病案首页现住址为医院所在省的外省或直辖市，病人来源未选择外省（直辖市）8 .病案首页入院日期

23、与入院记录入院日期不一致9 .病案首页出生日期与身份证号码7-14位数字不一致10 .病案首页15位身份证号第15位或18位身份证号第17位表达的性别信息，与填写的性别不一致11 .病案首页年龄W28天应填写新生儿出生体重和新生儿入院体重12 .病案首页有填产科婴儿表且转归不为“死亡”，产科婴儿表应填写新生儿出生体重13 .医嘱开有恶性肿瘤化学治疗相关药物，病案首页化疗表的方式、方法和药物内容不能为空14 .病案首页出生地要具体到市及以下15 .病案首页籍贯要具体到市及以下16 .病案首页年龄W14岁，职业只能填“无业人员”或“学生”17 .病案首页出院主要诊断的诊断描述不在入院记录初步诊断，

24、入院病情不能为”有“18 .初步诊断的第一诊断是带？或可疑/查因的，出院主要诊断入院病情不能为”有“19 .病案首页婚姻状况与入院记录婚姻状况一致20 .病案首页现住址右侧不应空缺21 .户口住址右侧不应空缺22 .联系人姓名如与患者同名，关系应填“本人或户主”23 .有抢救的病历病案首页病例分型未选择C、D型24 .有告病危的病历病案首页病例分型未选择C、D型25 .有告病重的病历病案首页病例分型未选择C、D型26 .有疑难病例讨论记录的病历病案首页病例分型未选择C、D型27 .死亡病历的病案首页首页病例分型未选择C、D型28 .有四级手术的病历病案首页病例分型未选择C、D型29 .病案首页

25、手术及操作术者与手术记录不一致30 .病案首页第一助手与手术记录不一致31 .病案首页麻醉医师与手术记录不一致32 .病案首页是否有过敏药物填“有”，“过敏药物”不应为空33 .病案首页离院方式填2或3,应有医疗机构名称。34 .病案首页离院方式填5（死亡）时，死亡患者尸检不能为空35 .病案首页离院方式填5（死亡）以外时，死亡患者尸检不能填是或否。36 .病案首页病案质量需填甲级，不能填乙级或丙级。37 .有送病理且病理报告在出院前完成，病案首页病理诊断和病理号不应为空。38 .病案首页主（副主）任医师、主治医师、住院医师应是三名不同的医师39 .存在有创操作记录，病案首页手术及操作不能为空

26、40 .病案首页有分娩诊断编码，产科婴儿表不应为空41 .病案首页国籍为中国，身份证号只能是15位或18位42 .病案首页科主任填写内容不在科主任字典内43 .病案首页主（副主）任医师非本医疗机构注册的医师44 .病案首页主治医师非本医疗机构注册的医师45 .病案首页住院医师非本医疗机构注册的医师46 .有抢救医嘱病案首页抢救次数为O47 .有抢救记录病案首页抢救次数为O48 .麻醉术前访视记录提示存在药物过敏，病案首页药物过敏填无49 .缺失入院记录50 .入院记录缺本医疗机构注册的医师签名51 .入院记录特定科室专科检查缺失52 .入院记录缺主治及以上医师签名53 .缺失首次病程记录54

27、.首次病程记录缺诊断55 .首次病程记录缺诊断依据56 .首次病程记录缺鉴别诊断57 .实习医师不应书写首次病程记录58 .有有创诊疗操作记录缺有创诊疗知情同意书59 .医嘱开有腰椎穿刺术医嘱，缺有创诊疗操作记录60 .医嘱开有骨穿术医嘱，缺有创诊疗操作记录61 .医嘱开有胸腔穿刺术医嘱，缺有创诊疗操作记录62 .医嘱开有胸腔闭式引流术医嘱，缺有创诊疗操作记录63 .医嘱开有腹部穿刺术医嘱，缺有创诊疗操作记录64 .有麻醉记录缺麻醉术前访视65 .有麻醉记录缺麻醉术后访视。66 .有麻醉记录缺麻醉知情同意书67 .有手术申请单缺麻醉记录（排除不需要麻醉记录的麻醉方式）68 .病案首页有除局麻、

28、表麻、其他以外的麻醉方式，需要有麻醉记录69 .麻醉记录的术者应与手术记录一致70 .择期手术缺术前讨论及小结71 .术前讨论及小结诊断依据不能是“根据病史、体查、辅助检查”72 .术前讨论及小结替代方案不能“无”或与手术名称一致73 .术前讨论及小结术中注意事项不能“见手术知情同意书74 .术前讨论及小结术者与手术记录一致75 .手术记录应有术者签名76 .手术记录只能由术者和第一助手签名77 .手术安全核查表未签名78 .手术风险评估表未签名79 .术后三天内应有术者查房80 .有会诊申请缺会诊病程记录81 .转科前应有转入科室的会诊申请单82 .住院天数达到三天及以上，首页三级医师要在病

29、程记录签名中都有体现83 .变更主治医师无交班记录84 .变更主治医师无接班记录85 .交班记录未在交班前完成86 .接班记录未在交班后24小时内完成87 .转出记录未在转出前完成88 .转入记录未在转入后24小时内完成89 .特殊使用抗菌药物需有特殊使用抗菌药物审批表90 .医嘱开有特殊检查或特殊治疗，缺特殊检查（治疗）知情同意书91 .死亡病历缺尸检知情同意书92 .出院记录出院诊断缺失93 .病案首页离院方式非死亡，缺出院记录或24小时内入出院记录94 .病案首页离院方式为死亡，缺死亡记录或24小时内死亡记录3功能建设3.1电子病历质控端缺陷前置显示对接3.1.1提供数据接口实现三个数据

30、接口：1 .按科室+出院时间查询该科室所有患者的缺陷数2 .按住院号+住院次数查询一个患者的缺陷数3 .按住院号+住院次数查询一个患者的缺陷明细这三个接口用于电子病历向病历质控系统主动查询数据并在电子病历中显示3.1.2提供跳转接口实现一个跳转接口：1.电子病历携带住院号+住院次数+医师工号，跳转特定接口，即可跳转到病历质控系统病历内容模块查看具体质控内容。3.1.3对1.电子病历质控管理模块下的“重点病历”和“终接效果末质控”的患者列表显示缺陷个数。2 .双击病历号进入的“查看病历”显示缺陷个数3 .点击缺陷个数弹出弹窗可浏览缺陷明细4 .点击弹窗按钮能快速跳转病历质控系统3.2电子病历提交

31、卡控3.2.1卡控规则设置提供卡控规则设置功能，支持设置系统上任意一条质控规则的卡控状态为“参与”/“不参与”，管理部门可根据当前质控工作需求灵活设置哪些规则参与卡控，当规则被设置为参与卡控后，如果医师提交时病历存在对应缺陷，电子病历系统将会阻止医师提交病历。3.2.2与电子病历对接实现卡控与电子病历进行对接，病历质控平台提供质控接口，当医师在电子病历系统提交病历时，电子病历系统携带该病历的相关信息请求病历质控平台接口，病历质控平台会重新全量抽取该病历的数据，并重新进行数据清洗及病历质控，并将重新质控后的该病历卡控规则缺陷数返回给电子病历系统，电子病历系统收到返回结果后，通过判断卡控规则缺陷数

32、等于O还是大于O来决定是否继续提交病历。若卡控规则缺陷数等于0,电子病历系统继续进行提交病历的逻辑，若卡控规则缺陷数大于0,电子病历系统终止病历提交逻辑，并弹窗提示存在的缺陷。3.2.3统计卡控数据提供卡控数据统计报表，从科室、医师等维度进行统计，统计内容包括提交病历数、卡控病历数、卡控次数、平均卡控次数等字段，报表支持以年、月、时间段筛选，病历数和卡控次数提供数据下钻功能下钻到病历明细页面，上层报表和明细报表均支持导出Excelo3.3单3.3.1在病历内容模块及相关报表内嵌入重新质控功本病历重新质控病历内容及报表嵌入重新质控功能能，提供重新质控按钮，用户通过病历质控平台发现病历缺陷并修改后

33、，可点击重新质控按钮，点击后病历质控平台会将该病历的数据进行重新抽取，并对病历数据进行重新的清洗与质控，当页面进度条加载完成后，病历质控系统完成病历的重新质控，病历质控平台显示该病历最新的质控结果，免去用户等待病历质控平台定时抽取数据重新质控的等待时间。3.4人工质控3.4.1定义人工质控缺陷提供定义人工质控缺陷功能，质控员可以在病历质控平台上预先定义好一系列需要人工判别的人工质控缺陷，人工质控缺陷支持定义文书类型、缺陷发生字段、缺陷类型、默认提示内容、扣分等内容。提供管理人工质控缺陷功能，质控员可以在病历质控平台上查看当前所有定义好的人工质控缺陷，显示信息包括缺陷文书类型、缺陷发生字段、缺陷

34、类型、默认提示内容、扣分、创建人、创建时间、最后修改人、最后修改时间、是否启用等信息，支持对人工质控缺陷配置的相关信息进行更改。3.4.2添加人工质控缺陷质控医师在审阅病历内容进行人工质控时，发现人工质控问题，可在病历内容页面的病历缺陷功能直接选择预先定义好的人工质控缺陷，选择人工质控缺陷后，系统会自动弹出缺陷提示文本输入框，输入框内默认内容为定义人工质控缺陷时定义的默认提示内容，提示内容可修改，点击输入框添加按钮后，完成人工质控缺陷添加。3.4.3管理端管理端提供人工质控缺陷明细报表，显示人工质控缺陷明细内容，显示内容包括：住院号、姓名、人工缺陷明细科室、人工质控缺陷名称、提示信息、住院医师

35、、主治医师、主任医师、质控员、质控时间、整改状态、整改时间等。报表提供通过/不通过整改功能。报表支持以出院时间和质控时间的年、月、时间段时间筛选，支持病历状态、质控员、整改状态等条件筛选。明细报表支持导出EXCeL3.4.4医生端人工缺陷明细医生端提供人工质控缺陷明细报表，显示人工质控缺陷明细内容，显示内容包括：住院号、姓名、科室、人工质控缺陷名称、提示信息、质控员、质控时间、整改状态、整改时间等。报表提供完成整改功能。报表支持以出院时间和质控时间的年、月、时间段时间筛选，支持病历状态、质控员、整改状态等条件筛选。明细报表支持导出Excelo3.4.5医生端人工缺陷完成整改医师对人工质控缺陷完

36、成整改后，点击人工缺陷明细的完成整改按钮，病历质控平台会全量重新抽取该病历的数据并重新清洗质控，然后将整改完成的情况提示到管理端，由管理端的质控员来判定是否整改完成。3.5病案室与临床交互3.5.1整改通知提供整改通知功能，病案室可通过整改通知，提醒临床医师对病历缺陷进行修改。临床医师整改完成机器质控的问题后，整改通知自动完成，对应的缺陷自动消失。3.5.2申诉提供缺陷申诉功能，临床医师可通过申诉功能，对病历缺陷进行申诉，申诉时可填写申诉原因。病案室质控员可对医师申诉进行通过不通过审核，通过申诉后，对应缺陷自动消失，不通过缺陷，可填写不通过的理由。3.5.3提供聊天室功能，医师可通过聊天室针对

37、某本病聊天室历发送消息给病案室质控员，病案室质控员可回复消息，对该病历的整改通知、申诉等操作会同步到聊天室，聊天室消息类型支持文字、图片和文件。3.5.4重点关注缺陷提供重点关注缺陷功能，病案室质控医师可指定缺陷为重点关注缺陷，医生端登录医师如有病历触发重点关注缺陷，会直接显示在首页。3.6病案室工作量统计3.6.1质控员工作量核算根据整改通知发送量、申诉处理量、人工质控缺陷添加量、人工质控缺陷处理量、病历浏览量等多个指标，计算质控员工作量指数，综合评估质控员工作量，提供报表进行展示，内容包括质控员姓名、通知发送量、申诉处理量、人工质控缺陷添加量、人工质控缺陷处理量、病历浏览量、工作量指数等。

38、病历数支持数据下钻到病历明细。报表支持以出院时间的年、月、时间段时间筛选。上层报表和明细报表均支持导出EXCe1。3.6.2编码员工作量核算运用DRG分组结果对编码员工作量进行核算，根据病案首页填写的编码员信息，对每位编码员的工作量进行统计，统计方法为编码病案首页的标化权重总和，提供报表进行展示，报表内容包括编码员姓名、编码病历数、编码总权重、编码标化总权重、编码病历平均权重等。病历数支持数据下钻到病历明细。报表支持以出院时间的年、月、时间段时间筛选。上层报表和明细报表均支持导出Excelo3.7临床质控任务3.7.1管理端任务创建与分质控医师可针对各临床科室创建质控任务，并将质控任务下达给临

39、床科室的质控医师。创建任务可选择开始时间、结束时间、责任人等基础信息。配创建任务时，可快速筛选出需要加入到此次质控任务的病历，包括按住院号、时间、诊断、手术操作、住院天数、缺陷等条件。3.7.2医生端任务执行临床质控医师收到质控任务后，可进入任务查看本次任务需要质控的病历明细。临床医师点击某本病历的开始质控按钮时，开放病历内容下钻功能及完成质控按钮。当临床质控医师完成对这本病历的质控时，点击完成质控按钮，即可完成对这本病历的质控。3.7.3任务结束当临床质控医师完成了该质控任务的所有病历的质控后，质控任务的状态会置为待审核，由管理端质控员最终确定质控任务是否完成3.8指标计算3.8.1指标统计

40、提供指标统计功能，与院内相关科室确定好指标口径后，配置计算分子病历数的缺陷规则及条件与分母病历数的计算条件，即可完成对一个指标的统计，提供报表和看板对该指标值进行呈现，提供分子和分母数值显示。支持以出院时间的年、月、时间段时间筛选，支持以状态、科室等条件进行数据筛选。报表支持导出EXCeL3.8.2指标趋势提供指标趋势报表，对定义好的指标进行趋势计算，趋势单位可选择年、月、季度。支持以出院时间的年、月、时间段时间筛选，支持以状态、科室等条件进行数据筛选。报表支持导出Excelo3.8.3指标分子分母数据下钻指标均可提供分子分母的明细数据下钻功能报表，分母下钻数据为参与计算分母的病历明细，分子下

41、钻数据为计算分子的问题病历明细。报表支持导出Excelo3.8.4指标可见范围配置支持配置指标的可见范围，可配置临床医师可见、管理科室可见。配置功能支持指标名称模糊搜索，支持按可见范围进行筛选。3.9DRG分析3.9.1CC/MCC测算提供基于CN-DRG分组器的CC/MCC测算功能，用户输入一本病历的住院号，点击分析，即可获得可让该病历进入CC组或MCC组的所有诊断。3.9.2上传入组与正常入组对比提供基于CN-DRG分组器的上传入组与正常入组对比，通过以正常入组条件和上传入组条件进行两次入组，对比两次入组结果，将两次入组结果有差异的病历筛选出来供用户进一步核查分析，解决上传入组亏损权重问题

42、。3.9.3DRG条件病历查询提供基于CN-DRG分组器的DRG条件查询功能，可通过组合条件筛选查询病历，具体条件包括：L入院日期/出院日期2 .入院科室/出院科室3 .住院天数4 .年龄5 .离院方式6 .主要诊断7 .其他诊断（可多选）8,手术操作（可多选）9 .内科组、外科组、操作组10 .不伴CC、伴CC、伴MCC4“全程病历质4.1缺陷质控表模块4.1.1时间段筛选改时间筛选条件中的时间段筛选，由当前的按月份的时间段筛选，改为按日选择。控和智能编码（一期）”部分功能改进进4.1.2院内科室筛选改进院内科室筛选由现在的单选，改为支持多选。4.1.3新增病历评价筛选添加筛选条件，对病历的

43、系统评级进行筛选，筛选项包括甲、乙、丙级。4.1.4新增病历得分筛选添加筛选条件，对病历的系统评分进行筛选，筛选项支持特定的阶梯项及自定义分数区间。4.1.5新增”我的关注“筛选添加筛选条件，对缺陷质控表统计出来的缺陷进行筛选，筛选目的为筛选出当前登录的病历质控员自定义的当前他自己关注的缺陷。4.1.6新增”我的关注“规则配置功能新增辅助功能，提供给病历质控员设置当前账号需要关注的规则，该功能用于支持缺陷质控”我的关注“筛选。4.2缺陷扣分模块4.2.1控制文书扣分上限缺陷扣分模块优化，支持对每个文书大类如首页、入院记录、病程记录、出院记录或死亡记录、医嘱等设置扣分上限。4.2.2自定义新增系

44、统功能，支持拥有权限的用户在系统中配置每个文书大类的具体扣分上限阈值进行设置。扣分阈值4.3其他改进4.3.1报表添加列医师缺陷质控详情报表、科室缺陷质控详情报表、缺陷质控详情报表三个报表添加住院天数列。4.3.2病历得分点击弹窗系统中所有报表的病历得分都需要支持点击，点击弹出弹窗显示该得分的计算明细，列出具体扣分规则明细。4.3.3住院号搜索跳转病历内容功能改进目前病历质控系统的根据住院号模糊搜索病历并点击跳转病历内容功能，点击跳转时默认跳转至病案首页页面，根据使用习惯，点击跳转时跳转到病历质量评定表更符合使用习惯，在病历质量评定表内可快速定位到该病历的所有缺陷的发生位置，需要改进。4.3.4部分规则缺陷提示为空存在一部分规则，该规则质控出缺陷后，需要提示质控出缺陷的相关信息，但该缺陷信息为空，需改进，包括：1 .入院记录主诉不能超过20个字2 .入院记录民族填写错误3 .出院记录存在相关医技检查,特殊检查号不能为空4 .出院记录住院天数错误5 .出院记录出院记录漏填手术日期6 .出院记录出院记录漏填手术名称7 .死亡记录漏填手术日期8 .