眩晕病原发性高血压基层中西医结合诊疗方案.docx

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1、眩晕病（原发性高血压）基层中西医结合诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中医内科常见病诊疗指南中医病证部分（ZYYXHT4492008）o头晕目眩，视物旋转，轻则闭目可止，重者如坐舟车，甚则昏仆；可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。虚证者可见沉细弱脉，实证者以弦滑脉多见。2、西医诊断：参照中国高血压防治指南（2009年基层版）（中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期）（1）高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压、140mmHg和（或）舒张压N90mmHg,可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/9O

2、mmHg,也应诊断为高血压。（2）高血压水平分级1级高血压：收缩压140T59mmHg和（或）舒张压90-99mmHg;2级高血压：收缩压160T79mmHg和（或）舒张压100To9mmHg;3级高血压：收缩压N180mmHg和（或）舒张压NnommHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。（3）鉴别诊断初诊高血压应鉴别继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高），常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铭细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。（二）证候诊断参照国家中医药管理局2011年制订的眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案（

3、试行）O1、肾气亏虚证：腰脊疫痛（外伤性除外）、胫疫膝软或足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。2、痰瘀互结证：头如裹、胸闷、呕吐痰涎、刺痛（痛有定处或拒按）、脉络瘀血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。3、肝火亢盛证：眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、演赤、舌红苔黄、脉弦数。4、阴虚阳亢证：腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药眩晕病（原发性高血压）的辨证论治应以整体观念为指导，标本兼治，强调长期治疗时应

4、以治本为主。1、肾气亏虚证治法：平补肾气，调和血脉。推荐方药：补肾和脉方加减。生黄芭、黄精、桑寄生、仙灵脾、炒杜仲、女贞子、怀牛膝、泽泻、川茸、当归、地龙等。中成药：杞菊地黄丸、六味地黄丸（肾阴虚证）等。2、痰瘀互结证治法：祛痰化浊，活血通络。推荐方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。生半夏洗、苍术、白术、天麻、陈皮、茯苓、慧饮仁、桃仁、红花、当归、赤芍、川茸、枳壳、地龙、郁金等。中成药：血塞通片、养血清脑颗粒等。3、肝火亢盛证治法：清肝泻火，疏肝凉肝。推荐方药：调肝降压方加减。柴胡、香附、佛手、夏枯草、炒桅子、黄苓、丹皮、菊花、双钩藤下等。中成药：龙胆泻肝软胶囊、复方罗布麻片等。4、阴虚阳亢

5、证治法：滋阴补肾，平肝潜阳。推荐方药：天麻钩藤饮加减。明天麻、双钩藤后下、石决明先煎、炒桅子、黄苓、川牛膝、炒杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、牡丹皮等。中成药：全天麻胶囊、清脑降压片等。(二)静脉滴注中药注射液瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如灯盏花素注射液、丹红注射液、香丹注射液、疏血通注射液等。气虚血瘀证：可选择具有益气养阴功效的中药注射液，如黄茂注射液、参麦注射液、生脉注射液，配合应用具有活血化瘀功效的中药注射液。痰浊壅盛证：可选择醒脑静注射液。(三)外治法1、中药足浴(1)夏枯草30g、钩藤20g、桑叶15g、菊花20g。上药制成煎剂，用时加温至50左右，浸泡双足，

6、两足相互搓动，每次浴足2030分钟，每日2次，1015天为1个疗程。(2)钩藤20g、吴茱萸10g、桑寄生30g、夏枯草30g,水煎取药液1500m1.,加入食醋100m1,每天足浴30分钟左右，每日一次，十天为一疗程。(3)钩藤15g、野菊花10g、稀益草30g、夏枯草20g、川牛膝20g、赤芍20g、川苴15g、葛根20g、花椒10g,浸泡1小时后，大火煮开，小火再煮30分钟，后下钩藤，连水带药倒入盆中，水温40C45C,赤足泡药中，浸过踝部，双足互搓，每次30分钟，每天1次，10次为1疗程，间隔3天，做第二疗程。2、耳穴压豆(1)常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳神门、耳尖

7、、肾。常用穴每次取34穴，酌加备用穴，以7mmx7mm的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳郭发热。每隔2天换贴1次，每次一耳，双耳交替，15次为一疗程。(2)肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下；痰浊壅盛证选用脾、枕、皮质下。耳穴定位：肾：在对耳轮下脚下缘；枕：在对耳屏后上方；皮质下：在对耳屏的内侧面；脾点：耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。（3）操作流程：将胶布剪成05cmx.5cm的小方块，将磁珠粒或生王不留行子或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用。然后用75%酒精棉球消毒耳廓，将贴有药子的胶布对准穴位贴压。贴压后用手指按压穴位半

8、分钟，嘱患者每天自行按压5次，每次IO分钟，局部微热微痛为宜。每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。3、穴位敷贴（1）肾气亏虚证：吴茱萸散（吴茱萸1份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。痰湿壅盛证：吴茱萸散内关、丰隆、解溪穴贴敷。肝火亢盛证：清肝散（吴茱萸1份，黄连6份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。肝阳偏亢伴有头晕者，以吴茱萸、川茸颗粒剂各3g,混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴，2周为1个疗程；肝阳偏亢伴头痛明显者，以决明子IOg焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。（2）生大黄2g、生石决明5g、牛膝5g、冰片0.5g诸药为末，过600目

9、筛，适量凡士林调为糊状，等分4份，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上，每日1次，每次贴6小时，次日对时更换，15日为1疗程，可以连续2个疗程或以上。肝阳上亢证：曲池、风池、合谷、太冲；风痰上扰证：曲池、合谷、丰隆、太溪；肝肾阴虚证：曲池、合谷、足三里、三阴交；阴阳两虚证：曲池、足三里、气海、涌泉；气虚血瘀证：曲池、合谷、气海、丰隆。4.穴位埋线（穿刺针埋线）在太冲穴、三阴交、足三里等选定穴位埋藏医用铭制羊肠线，其最初起到刺激穴位的机械性作用，以后肠线液化、吸收所产生的化学刺激，作用持久而温和，兼有穴位刺激疗法和组织疗法的共同作用。操作方法：患者取卧位或坐位，医生选取专用埋线针1支，前端置

10、入已消毒羊肠线1.5cm长，常规消毒局部皮肤，左手拇、食指绷紧或提起进针部位皮肤，右手持针，对准选定双侧太冲穴位（位于人体足背侧，当第1跖骨间隙的后方凹陷处），快速进针过皮，送针至一定深度，当出现针感后即酸、麻、胀等后，缓慢退针。边退针，边推针芯，将羊肠线埋植在穴位内，针孔涂以碘酒，盖上消毒纱布。注意事项：（1）严格无菌操作，防止感染。（2）埋线最好在皮下组织与肌肉之间，羊肠线头不可暴露在皮肤外面。（3）注意术后反应。一种属于正常反应，由于刺激损伤及羊肠线刺激，在15天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。少数病例反应较重，切口处有少量渗出液，亦属正常现象，一般不需要处理，若渗液较多凸出

11、皮肤表面时，可将乳白色渗液挤出，用70%酒精棉球擦去，覆盖消毒纱布。（4）少数病人因治疗中无菌操作不严或伤口保护不好，造成感染，一般中治疗后34天出现局部红肿，疼痛加剧，并可伴有发热，应予局部热敷及抗感染处理。（5）个别病人对羊肠线过敏，治疗后出现局部红肿、瘙痒、发热等反应，应适当作抗过敏处理。20天为一个疗程，共3个疗程。（四）其他疗法1、养生调摄方法见表1。表1防治眩晕（原发性高血压）的调摄法措施目标1.修体态减重：减少热量，膳食平衡，增加运动，体质指数保持2024kgm2膳食限盐：北方首先将每人每日平均食盐量降至8g,以后再降至6g;南方可控制在6g以下。2 .节饮食减少膳食脂肪：总脂肪

12、总热量的30%,饱和脂肪10%,增加新鲜蔬菜400500gd,水果100g,肉类50100g,鱼虾类50g,蛋类每周34个，奶类250gd,食油2025gd,少吃糖类和甜食。、什、增加及保持适当体力活动：一般每周运动35次，每次持续2060分钟。3 .适劳逸如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。保持乐观心态，提高应激能力：通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。4.畅情志提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。戒烟；限酒：不提倡饮酒（特别是高度烈性酒），尽可能戒酒；如饮酒，男5.忌烟酒性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒100150m

13、1.,或啤酒250500m1.,或白酒2550m1.;女性则减半量，孕妇不饮酒。门诊健康教育和照顾受试者利益：主动热情服务、最大限度保护受试者利益、_人及时处理可能的严重不良事件、积极向受试者及其亲属或陪人宣传高血压防6.常随诊治知识、随时帮助病人解决医疗有关问题、密切与受试者的联系从而提高治疗依从性。2、治疗设备：根据病情需要和临床症状，可配备多功能艾灸仪和针灸器具(针灸针、艾条、刮疮板、拔火罐等)，可选用腿浴治疗器、足疗仪等中药浸浴设备。(五)内科基础治疗参照中国高血压防治指南(2009年基层版)，合理控制多重心血管危险因素。1、治疗目标：降低血压，使血压降至正常范围；防止或减少心脑血管及

14、肾脏并发症；降低病死率和病残率。2、治疗措施目前常用药物有5大类，可根据患者不同情况，单独应用或联合应用。(1)利尿剂：适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。有睡嗪类、神利尿剂、保钾利尿剂三类。常用药物氢氯睡嗪、吠塞米、螺内酯等。(2) B受体阻滞剂：适用于轻、中度高血压，尤其适用与心率较快的患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。常用药物：美托洛尔、比索洛尔等。(3)钙通道阻滞剂：适用于中、重度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压。常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。(4)血管紧张速转换酶抑制剂：对各种高血压都有效，对伴有心力衰竭、左室肥大、心

15、肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、培味普利等。(5)血管紧张素II受体阻滞剂：适应症与ACEI相同，无咳嗽副作用。常用药物：缄沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。(六)护理包括基于血压波动性日节律、月节律和年规律的调神摄生、因时起居、择时服药、排痰通腑等。（三）双向转诊（一）向上级医院转诊条件1、初诊患者：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻（年龄W30岁）且血压水平达3级；疑诊为继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；因诊断需要到上级医院进一步检查。2、随诊患者：经治疗血压不达标者；血压控

16、制平稳再度出现血压升高并难以控制者；血压波动大，临床处理困难者；随防过程中出现新的严重临床疾患；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。3、任何类型的高血压急症均应立即处理，视病情可给予短效口服降压药物，如卡托普利、拉贝洛尔等，必要时考虑静脉降压药物，如硝酸甘油、硝普钠等，应注意降压速度和程度。慎用或不用舌下含服短效硝苯地平片。在降压处理的同时，尽快转诊。（二）安全转诊方法、步骤1、落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备；2、向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书；3、对高血压急症、急性左心衰竭、疑

17、诊主动脉夹层等并发症者，由熟练的医务人员陪送，严密观察病情，开通静脉通道、给予镇静，初步降压等处理；4、到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。（三）转回基层医疗机构诊治高血压在上级医院诊断已明确，治疗方案已确定，血压及伴随临床情况已控制稳定的患者转回基层医疗卫生机构继续口服降压药物并随防。四、疗效评价（一）评价标准1、中医证候学评价采用中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年5月）的证候评分标准，动态观察证候变化。根据积分法判定中医证候疗效：疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分义100%。显效：临床症状、体征明显改善，证

18、候积分减少三70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少三30%70%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%。2、疾病病情评价采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版（WcridHea1.thOrganizationQua1.ityof1.ifeASSeSSment）和杜氏高血压生活质量量表进行成人原发性高血压的生活质量评分。降压目标：年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病130/8OmmHg;6069岁14090mmHg,如能耐受，还可进一步降低；7079岁150/9OmmHg,如能耐受，还可进一步降低；肾功能受损蛋白尿1.gd者13085mmHg;肾功能受损蛋白尿1.g

19、d者12575mmHgo（二）评价方法1、中医证候评价参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年5月）制订眩晕病中医证候评价量表。2、临床疗效评价同时采用肱动脉血压和24小时动态血压评定降压疗效，采用尿微量白蛋白评价早期肾功能损害情况。（1）肱动脉血压单纯收缩期高血压：根据偶测SBP平均值下降10mmHg以上作为疗效判定，分别计算治疗有效率和血压达标率。治疗有效：SBP下降10InmHg;降压达标：SBP14OmmHg,且PP6OmmHg,同时舒张压适度下降（不低于6070mmHg）。单纯舒张期高血压：显效：DBP下降N1.ommHg并降至85mmHg,或降低20mmHg以上

20、；有效：DBP下降V1.OmmHg但降至85mmHg;无效：未达到上述标准。双期高血压：参照单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压的降压疗效标准，综合判定。动态血压负荷值和昼夜节律检测24h、日间、夜间的平均SBP和DBP,日间和夜间的SBP负荷、DBP负荷,24h平均动脉压(24hMAP),心率。定义：降压值为治疗后每小时平均血压减去观察期相同小时内的平均血压得到的差值。(2)24hMAP=24hSBP-24hDBP3+24hDBPo根据脉压二平均SBP平均DBP,计算24hPP0血压负荷值为血压高于正常的次数百分率，以血压负荷值30%作为诊断血压升高的指标之一。动态血压昼夜节律：血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示，即(日间平均值一夜间平均值)/日间平均值，以10%为血压昼夜节律异常。血压规律变化即夜间平均收缩压较日间平均收缩压下降百分率或/(和)夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分率三10%,为正常杓型血压节律；否则为血压非规律变化，即非杓型血压节律。(3)早期肾功能改变肾功能受损蛋白尿1.gd者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转/无变化，尿微量白蛋白300mg1.或转阴；肾功能受损蛋白尿1.gd者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转/无变化，尿微量白蛋白较治疗前降低至少1个等级(即由300mg1.降至100mg1.、50mg1.、20mg1.或阴性)。