乳腺钼靶影像学诊断.ppt

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1、乳腺钼钯影像学诊断,乳腺钼钯检查方法:一、乳腺摄影的成像原理 利用软X线对乳腺组织进行投照，通过胶片进行感光，经过显影，定影等程序进行成像。,二、乳腺X线机的主要设备：X线球管 乳腺压迫装置 滤线栅 操作台,1、X线球管：是获取乳腺高对比图像的主要决定因素。一般的X线机，球管的阳极钯面是钨，产生的波长为0.008-0.031nm,波长短，穿透力强，为硬射线。而钼钯产生的波长为0.063-0.071nm,波长长，穿透力弱，为软射线。铑钯产生的波长介于两者间，穿透力较钼钯强。对致密型腺体显示效果优于钼钯。,2、乳腺压迫装置 作用：1）、适当压迫可减少散射线对检测物的对比度；2）、减少乳腺移动，使乳

2、腺内结构离增感屏-胶片距离更近，降低图象的模糊度。,3、滤线栅 降低散射线和改善乳腺对比度。,三、投照方法：一）、患者体位 拍片时可任意立位、坐位、侧卧位或俯卧位。一般取立位，因投照方便，但体位易移动而影响图像质量。可根据患者情况及特殊要求而选取合适的体位。,二）、投照位置：可有轴位、侧位、侧斜位、局部点片及点片放大摄影等。,（一）、轴位（CC）：又称上、下位或头、足位。X线束自上向下投照。,（二）、侧位：又称内、外位；X线架旋转90度，将胶片置于乳腺的外侧，X线束自内向外投照。,（三）、侧斜位（MLO）：可分内外斜位和外内斜位。内外斜位是将胶片置于乳腺的外下方，X线束自乳腺内上方以45度投射

3、向外下方；外内斜位则相反。一般以内外斜位投照多见。,（四）、局部点片和局部放大点片：作为一附加投照位置，有时有很大的价值。一般在以下情况可进行投照此位：1、临床触及硬物或肿块时，而X线片未能显示；2、钼钯片疑有微小钙化而不能完全肯定时；3、行乳管造影，疑有小分支导管病变时；,四、X线乳腺摄影图像质量的评价准则：一）、CC位投影：1、诊断要求 成像的体位标准 胸肌在影像边界的成像清晰可见 腺后脂肪组织的影像清晰显示 乳腺中间的组织影像清晰显示 外侧组织的影像清晰显示 影像不显现 皮肤的褶皱 左右两侧的胸像成像清晰对称,2、摄影条件的标准 观片灯下可以看到皮肤的轮廓 透过致密组织可以观察到脉管的结

4、构 所有脉管、纤维肌和胸肌边缘都清晰显示 沿胸肌的皮肤结构所成的影像清晰明显,二）、乳腺内外斜位投影（MLO位）1、诊断要求 成像的体位标准 胸肌的角度正常 可见乳房下角 乳腺外侧组织影像清晰明显 乳腺后脂肪组织影像清晰明显 胸部组织和/或标定的乳头影清晰明显 影像不明显皮肤皱裙 胸部左右两侧成像清晰对称,2、摄影条件标准：在观片灯下可见皮肤轮廓 透过乳腺致密实质可见脉管结构 所有脉管和胸肌边缘清晰 沿胸肌的皮肤结构成像清晰,正常的乳腺解剖和组织学,乳腺的胚胎发育 乳腺的胚胎发育起始于妊娠的第四周末，但第六周起明显，它大致经历四个阶段：第六周时，胚胎沿躯干前壁左右两侧乳腺（此线上起上肢芽根部，

5、下止于下肢芽的根部）形成乳腺始基 乳头芽、乳头凹（九周时）乳腺芽（三个月未）乳腺小叶芽（出生时）乳腺小叶芽在出生后青春期时逐渐演变成末端输乳管和腺泡。,乳腺解剖:一、形态、范围 形态：多呈半球形或圆锥形，主要是由腺体和脂肪组成；中央有一短柱乳头，其表面有1520个输乳孔；乳头周围皮肤色泽较深的区域，称为乳晕。范围：垂直向 介于第26肋间 水平向 介于胸骨旁线与腋中线 前后向 位于胸前壁浅筋膜内,二、乳腺的结构 主要基础是乳腺体，乳腺体是由乳腺和间质组成。1、乳腺：是由腺泡和乳管构成 每个乳管分支及其所属腺泡组成乳腺小叶，若干个乳腺小叶组成乳腺叶（1520个）；乳腺叶以乳头为中心呈放射状排列，每

6、个小叶均有一个输乳管引至乳头，输乳管近乳头梭形膨大，为输乳窦。,2、间质 乳管以外组成，称为间质。由纤维结缔组织，脂肪组成，其间有血管、神经和淋巴系统。,三、乳腺血管、神经和淋巴系统 动脉：有三个来源：胸廓内动脉穿支 腋动脉分支 上位肋间动脉前穿支 静脉：浅静脉 深静脉：胸廓内静脉穿支 腋静脉属支 肋间静脉,神经：交感神经 脊 神 经淋巴回流：外侧干乳腺细小淋巴管 乳晕下淋巴管 腋淋巴 内侧干 锁骨下淋巴结 总淋巴干 锁骨下V或颈V（右侧）胸导管 颈V或锁骨下V（左侧）,腋淋巴结分布示意图,第I组腋淋巴结 胸小肌外侧第II组腋淋巴结 胸小肌深面第III组腋淋巴结 胸小肌内侧,乳腺淋巴引流 II

7、,BREAST CANCERSpread to lymph nodes,SupraclavicularSubclavicularDistal(upper)axillaryCentral(middle)axillaryProximal(lower)axillary,MediastinalInternal mammaryInterpectoral(Rotters),正常乳腺的X线表现,一、乳头：乳头位于乳腺的顶端和乳晕的中央。朝向外下，呈圆柱形，直径约1.52.5cm。X线片上呈突起状态、扁平形或稍有内陷。二、乳晕：乳晕区是以乳头为中心直径约3.04.0cm 所属范围。表面有Montogmery腺

8、，有时可见小的突起。三、皮肤：一般正常皮肤厚约0.05-0.3cm,乳晕区皮肤稍厚约0.10.5cm 呈线样阴影，厚度均匀一致。,四、皮下脂肪层 介于皮肤与浅筋膜间，一般厚度在1.0cm以上，在X线片上呈高度透亮。在此层内尚可见或粗或细的吊韧带阴影。五、Cooper韧带 因人而异。发育差者，X线片上见不到Cooper韧带阴影，或在皮下脂肪层内见到纤细阴影，前端指向乳头方向。发育好者，Cooper韧带表现为狭长的三角形阴影，基底位于浅层上，尖端指向乳头方向。,六、浅筋膜浅层 整个乳腺包裹在浅筋膜浅层和深层间。X线上难以显示。七、乳导管 正常有1520支乳导管，开口于乳头，以放射状，向乳腺深部走行

9、，止于腺泡。在X线片上多能见到大导管。八、腺体 X线片上腺体影像，实质上是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状阴影，其边缘多较模糊。,九、乳后脂肪线 乳后脂肪线位于乳腺组织和胸壁间而与胸壁平行。在钼钯片上显示率低，表现为透亮线影。十、血管 X线片上在乳腺上部的皮下脂肪层多能见到静脉阴影。一般左右两侧大致等粗。,乳腺正常分型：脂肪型 少量腺型 中量腺体型 多量腺体致密型,脂肪型,少量腺体型,腺体型,致密型,基本病变,一、肿块 指在两个不同投照位置均可见的占位性病变。A、形态 B、边缘 C、密度,一、肿块 A、形态 B、边缘 C、密度,球形,卵圆形,深分叶,浅分叶,不规则,球形肿块,条形肿

10、块,形态越不规则，其恶性可能性就越大,一、肿块 A、形态 B、边缘：对判断肿块性质最为重要。C、密度,边界清晰,边界模糊,浸润,部分边界模糊,星芒状,毛刺,一、肿块 A、形态 B、边缘 C、密度,高密度,等密度,低密度,小结良恶性肿块鉴别,良性 恶性形态 规则,呈圆形或卵圆形 圆形或,分叶状,不规则形 少数呈分叶状 密度 等腺体或略高于腺体 多数高于腺体边缘 光滑,整齐 常有毛刺,浸润,不光滑大小 大于或等于临床测量 94%小于临床测量,三、钙化 良性钙化：皮肤钙化、血管钙化、粗糙钙化、圆形钙化、中空钙化、点状钙化、环形钙化等 恶性钙化：多形性不均质钙化、泥沙样钙化、分支状钙化、短棒状钙化等,

11、良性钙化,粗大钙化,圆形钙化,碎石样钙化,碎石样粗大钙化,血管钙化、圆形钙化,圆形颗粒状钙化,恶性钙化,泥沙样钙化,泥沙样钙化,多形性不均质钙化,分枝状钙化,钙化分布：簇状 段样 区域 散在,区域,簇样,多形性簇样恶性钙化,段样,小结良恶性钙化鉴别,良性 恶性部位 肿块/浸润区内 肿块/浸润区内外或内外均有密度 较致密 致密或较淡大小 粗大或粗大为主掺 呈均匀一致微小钙化或微小 杂少微小钙化 钙化为主掺杂少许粗大钙化形态 圆形,环形杆状或不规 呈泥沙样,细线状,小分枝状 则形成融合成火树状 短杆状,针尖状或不规则形数目 少 多分布 在一局限性区域内融 密集成簇分布或沿导管 合成团或在一大范围内

12、 分布(单位面积内5枚)散在,三、结构扭曲 是指正常结构被扭曲，但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者实质边缘扭曲。见于术后疤痕、脂肪坏死、乳腺脓肿、放射状疤痕、硬化性腺病等。须结合临床进行判断。,四、非对称性致密影 是指从一个体位可见肿块影，而另一体位未见肿块，而表现为斑片状致密。,五、合并征象：皮肤凹陷 乳头凹陷 皮肤增厚 腋下淋巴结肿大 牛角征 塔尖征 大导管相 异常血管,乳头内陷,异常血管,皮肤增厚,皮肤增厚乳头内陷,塔尖征,大导管相,乳头内陷、大导管相,皮肤增厚,常见乳腺癌的X线表现,一、概述：病因：1）、遗传因素；2）、激素因素；3）、饮食；4）、吸烟与饮洒

13、；5）、病毒；6）、其它；,乳腺癌X线诊断的主要目的是发现早期乳腺癌及鉴别良恶性，认识乳腺癌的X线表现及其病理基础对诊断与鉴别诊断十分重要。乳腺癌的X线表现一般可分直接征象和间接征象。,一）、直接征象：肿块/结节 钙化 非对称性致密影 单导管增粗、扩张,二）、间接征象：乳晕增厚 皮肤增厚 乳头内陷 乳腺结构扭曲 静脉血管增多增粗 牛角征 腋下淋巴结肿大,各种常见乳腺癌的X线表现,1、导管原位癌（DCIS）占普查中的20%-30%，90%DCIS在X线片上因有钙化而发现。病理：来源于乳腺小导管肿瘤，癌细胞局限于导管内，未侵及基层。分型：粉刺型 非粉刺型 临床表现：触及无痛性肿块，部分伴Paget

14、s病,典型X线表现：1）、不伴肿块呈“V”形分布的簇样钙化；2）、一象限内不伴肿块的圆形、不规则形簇样分布钙化，或分散分布多个小簇样钙化。,粉刺型,非粉刺型,2、浸润性导管癌（IDC）最为常见 占乳腺癌60%发展规律：正常上皮 上皮增生 不典型增生 导管原位癌 浸润性导管癌 病理：癌细胞突破基底膜向间质浸润。形成癌巢和索带，瘤内可发现广泛纤维和间质。生物学特性：浸润性生长，边界不清，无包膜，极少见到出血和坏死。临床表现：无痛性肿块。,典型X线表现：1）、单纯肿块 2）、单纯钙化 3）、结构扭曲 4）、肿块伴钙化 5）、X线阴性,单纯肿块,肿块伴钙化,单纯钙化,线样分枝状钙化,多形性钙化,簇样泥

15、沙样钙化,结构扭曲,局限性非对称性致密影,X线阴性乳腺癌,3、浸润性小叶癌 占原发性乳腺癌第二位，占8%-14%，中等恶性，以多灶性，多中心性及双侧生长为特点。病理：癌细胞体积小，形态较一致，细胞质少，常呈单一索状可线状排列，癌细胞围绕导管或小叶呈同心圆或钼样结构。,典型X线表现：1）、结构扭曲 较常见，不伴钙化 2）、不定型钙化 介于良恶间的钙化 3）、局灶性不对称致密 4）、X线阴性 注意：伴钙化的肿块不是浸润性小叶癌的特征性表现。,四、粘液腺癌 常见于绝经后妇女，年龄大，肿瘤生长慢，转移晚。病理：瘤体大，边界清，形态不规则，切面呈胶冻样；镜下见间质内有丰富的粘液，癌细胞分隔成岛状，胞质内

16、有小空泡，核小而圆，分裂少，深染，常偏于一侧。,X线表现：1、以不伴钙化肿块最为常见，其他特点是：瘤体大，境界清，位于腺体边缘、或呈小分叶状、少数边缘模糊、浸润，密度高。2、钙化少见 3、局限性致密影,五、髓样癌 好发年青人，瘤体大，常在4-6cm间，多居乳腺中央深部，呈球形右结节状，边界清，质软，常见出血和坏死。病理：癌细胞体积大，形态不一，呈膨胀性生长，胞质丰富，核大呈空泡状，核分裂多见，淋巴结转移少。,X线表现：1、多见乳腺深部不伴钙化圆形肿块；2、肿块呈小分叶，浸润边缘；3、肿块呈等腺体密度；,少见类型乳腺癌,一、Pagets病（又名湿疹样癌）肿瘤于主导管，向乳头、乳晕方向生长，临床易

17、诊断，X线常无异常发现。临床表现：好发于中年女性，发病初期乳头瘙痒，发红，继而出现乳头乳晕湿疹，乳头糜烂或呈裂隙状；病情继续发展可形成大片糜烂，皮肤病增厚，严重者可出现乳头部分或全部如。病理：乳头乳晕的表皮内存在Paget细胞，是诊断本病的惟一根据。其细胞特点为：细胞大而圆，胞浆透明，胞核小。,X线表现：1、乳头乳晕改变：由于癌细胞浸润，淋巴扩张，形成乳头乳晕皮肤增厚；2、乳晕后导管相增强，僵直；3、乳腺内肿块，一般少见，若有则小；4、钙化，易发生，多见于为泥沙样，成簇或成片状，乳头乳晕内钙化和沿乳晕后大导管分布的钙化是本病的特征。,二、炎性乳腺癌 又名癌性乳腺炎或丹毒癌 临床：常发生于较大的

18、悬垂乳腺，病变发展快，范围广。常伴腋下淋巴结和远方转移。主要表现为红、肿、热、痛等炎性症状。,三、分叶状肿瘤 是双分化的纤维上皮性肿瘤。临床表现：少见，患者一般情况好，以4059岁多见，肿瘤生长慢，病程长，多数单侧乳腺单发，位于外上象限，触诊时可触及肿块巨大呈圆形或分叶状，表面呈结节样软硬不一，边界清，活动。病理：肿瘤常分叶状，质韧，界清，有完整的包膜，切面呈灰白色或多种颜色相间，小者呈实性，大者可见囊腔，内有棕色液、血块或胶冻样物，癌灶内常有出血坏死或粘液样变。镜检：由上皮成分和丰富的间质细胞构成；根据间质细胞量、细胞异形和核分裂相多少，划分为良性、恶性和交界性。,X线表现：主要依肿瘤大小而

19、定 1、小型肿瘤多表现为边缘光滑的圆结节影，密度均匀；2、肿瘤大者表现为分叶状外形，密度不均，但边缘光滑；少见毛刺等恶性征象；3、钙化少见 约占8%呈粗大不规则或片状钙化；X线判断良恶性分型有困难，一般说来，肿块直径大于8cm 多为恶性，生长快，倍增时间短，恶性者为36天，良性为165638天。,恶性分叶状肿瘤,良性分叶状肿瘤,四、恶性淋巴瘤 罕见，占恶性肿瘤0.120.53%临床表现：乳腺恶性淋巴瘤的年龄分布、症状及体征等方面，均与乳腺癌相似，主要主诉为乳腺肿块。它有原发和继发两种。X线表现：恶性淋巴瘤可表现为两种类型，一种为结节型，另一种为弥漫型 结节型表现为：圆形或其它型肿块，边缘可有不

20、同程度毛刺或不规则，有时边缘清，似良性。少皮肤受累。弥漫型：病变弥漫，常累及乳腺四分一以上，边界不清，多数伴有皮肤弥漫性水肿、增厚。恶性者常有腋下淋巴结肿大。,右乳NHL,NHL,乳腺良性肿瘤,一、乳腺纤维腺瘤 最常见，良性肿瘤的3/4，以25岁35岁女性多见，肿瘤以纤维成份为主，常伴小叶增生，一般单发也可多发，或累及双侧，是由乳腺管和结缔组织增生所致，以巨大纤维瘤、分叶状、多发性纤维瘤癌变率高。病理：常见有完整的包膜，表面光滑，略呈球形或分叶状，境界清，直径常1-3cm，大者可达1020cm，质韧，切面呈灰白色。,X线表现：1、肿块形态：以圆形、半圆形、或花瓣状为主，以分叶状，不规则少见；表

21、面光滑；2、密度：以等腺体或稍高腺体密度为主；3、钙化：圆形、中空、点状、斑片状或碎石状；4、肿块大小不一，小者仅几微米，大者直径大于20cm;,二、乳腺囊肿 好发于35-55岁女性，以乳腺小叶小管末梢导管高度扩张而成，同时伴有乳腺管或乳腺上皮增生和结构不良病变，囊肿数目不等，大小不一，囊壁薄，大囊者多为良性。但大囊肿周边有小囊者，提示恶变可能。超声有助于诊断，注意囊壁内、外轮廓及有无结节突起，以排除囊壁肿瘤。,三、大导管内乳头状瘤 乳腺大导管包括漏斗部、输乳窦及输乳管。大导管乳头状瘤是指发生于乳管开口至壶腹部以远1.0cm 内的乳头状瘤。仅乳腺肿瘤的1%-5%，可单发或多发，多发者少见。病理

22、：起源于乳导管内上皮，多发生于乳晕区大导管，肿瘤一般小，仅数毫米，大于1.0cm者少见，病变导管常有扩张，迂曲，扩张的导管可形成囊肿，囊壁薄，约1.02.0cm，内壁可发现紫红色乳头状瘤，囊内有血性，粘液性，浆液性或乳汁样液。,临床表现：多见于中、老年女性，病程长短不一，最常见临床症状为乳头溢液，可为自发溢液或挤压后出现；溢液性质可为浆液性或为血性，2/3可在乳房中部或乳晕区可触及肿块，大小约0.34.0cm，挤压肿块常可见溢液少数患者可有局部疼痛。,影像学表现：X线常无阳性发现；以往乳腺导管造影是乳腺溢液患者最准确、最有效的检查方法；但因其术后造影剂残余及溢液停止影响手术定位,故现在多采用乳

23、管镜检查.MR乳腺导管成像观察扩张导管，其临床运用价值有待进一步研究。X线表现为局灶性结节，轮廓光滑，边界清，与纤维瘤相似,四、脂肪瘤 少见，乳腺脂肪瘤与正常脂肪组织相似，但色泽更黄，周围有纤维包膜，肿瘤内纤维组织通过，患者以中老年妇女多见，生长慢，临床上常无症状，触诊时可触及质软，可活动，光滑，境界清肿块。X线表现：圆形或分叶状透亮区，周围以较纤细而致密包膜，肿瘤大小常在3.04.0cm以上，无钙化、皮肤增厚及乳头内陷表现。鉴别：透亮型积乳囊肿和导管扩张症。,五、乳腺小增生症 表现 方式、形态、密度，结构有以下几种：1、结节型：孤立、密集或散在，直径 3-4cm等腺体密度或稍高-以小叶增生为主；2、小片状：小球形或半圆形致密影，密度增高-以瘤增生表现；3、大片状：肥厚型，累及一个大叶或几个小叶增生，密度不均，以高密度为主，边界清或部分模糊，致使腺体向皮肤边缘突出，形成对周围挤压表现；4、肿瘤型：表现为密度不够均匀肿块影，难以纤维瘤区别；5、Cooper韧带增粗、变形；6、条索状：依导管扩张程分轻度各重度；7、串珠状和棉球型：重度增生，非典型增生，癌变率高；,Thanks,知识回顾Knowledge Review,