[湖南]市政工程资料统一用表与填写范例.docx

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1、湖南省市政资料统一用表1、施工单位用表2、监理单位表格3、施工过程表格4、施工单位竣工验收表格5、竣工验收备案表格二C)C)一年十二月统一表格目录A表（施工单位用表）A1.工程开工/复工报审表A2施工组织设计（方案）报审表A3分包单位资格报审表A4报验申请表A5工程款支付申请表A6监理工程师通知回熨单A7工程临时延期申请表A8费用索赔申请表A9工程材料/构配件/设备报审表AIO工程竣工报验单A1.1.图纸会审记录A12技术交底记录A13预检工程检查记录AI4隐蔽工程检查记录A15中间验收记录表A16承包人每周工作计划B表（监理单位表格）B1.监理工程师通知单B2工程暂停令B3工程款支付证书B4

2、工程临时延期审批表B5工程最终延期审批表B6费用索赔审批表B7工程缺陷责任期终止证书B8混凝土浇灌令B9监理工作联系单B1.O监理部报告B1.1.工程变更单B12工程洽商记录C表（施工过程表格）C1.导线点测量报表C2施工放样报验单C3路线主点桩测量报表C4水准点测量报表C5水准测量记录C6施工放线测量记录C7施工增加水准点测量报表C8中线高程测量记录表C9宽度测量记录表C1.O厚度测量记录表C1.1.横坡度测量记录表C12平整度测量记录表C13排水管道闭水试验记录C14工程数量签证单C15预算外（增加）工程签证单C16混凝土试块强度统计、评定记录C17压实度汇总评定记录C18粉喷桩施工记录C

3、19混凝土浇注记录C20主要原材料及构配件出厂报告及试验目录C21施工口志C22顶管注浆检测记录C23-1沟槽工序质量评定表C23-2平基、管座工序质量评定表C23-3安管工序质量评定表C23-4接口工序质量评定表C23-5顶管工序质量评定表C23-6检查井工序质量评定表C23-7闭水工序质量评定表C23-8回填工序质量评定表C23-9土方工序质量评定表C23-1O路床工序质量评定表C23-11边坡、边沟工序质量评定表C23-12水泥稳定砂砾底基层工序质量评定表C23-I3水泥稳定碎石基层工序质量评定表C23-14石灰、粉煤灰混合料基层工序质量评定表C23-I5水泥混凝土面层工序质量评定表C2

4、3-I6沥青混凝土面层工序质量评定表C23-17侧石、缘石工序质量评定表C23-I8预制块人行道工序质量评定表C23-19收水井、支管工序质量评定表C23-20护底、护坡、重力式挡土墙工序质量评定表C23-21预制道板工序质量评定表C24钢筋焊接试验资料汇总表C25混凝土、砂浆试块试验资料汇总表C26水泥材质试验资料汇总表C27钢筋材质试验资料汇总表C28砖材质试验资料汇总表C29安装材料进场验收登记表C30防水材料试验资料汇总表C31单位工程技术资料目录表C32卷内备考表C33卷宗目录D表(施工单位竣工验收表格)D1.(湘质监统编施2001-1)地基质量验收记录D2(湘质监统编施2001-2

5、)基桩工程质量验收记录D3(湘质监统编施2001-3)基础工程质量验收记录D4(湘质监统编施2001-4)主体工程质量验收记录D5(湘质监统编施2001-5)单位工程质量评定表D6(湘质监统编施2001-6)市政工程质量保证资料评分表D7-1湘质监统编施2001-7(1)市政道路工程外观评分表D7-2湘质监统编施2001-7(2)j市政桥梁工程外观评分表D7-31湘质监统编施2001-7(3)市政排水工程外观评分表D7-4湘质监统编施2001-7(4)市政绿化工程外观评分表D7-5湘质监统编施2001-7(5)市政亮化工程外观评分表D7-6湘质监统编施2001-7(6)市政地道工程外观评分表D

6、7-7湖质监统编施2001-7(7)市政道路工程交通设施外观评分D8-1湘质监统编施2001-8(1)D8-2湘质监统编施2001-8D8-3湘质监统编施2001-8D8-4湘质监统编2001-8(4)D8-5湘质监统编施2001-8(5)市政道路工程实测实量评定表市政桥梁工程实测实量评定表市政排水工程实测实量评定表市政地道工程实测实量评定表市政绿化工程实测实量评定表D8-6湖质监统编施2001-8（6）D8-7湘质监统编施2001-8（7）测实量评定表D8-8湘质监统编施2001-8（8）测实量评定表D8-9湘质监统编施2001-8（9）实测实量评定表市政亮化工程实测实量评定表市政道路工程交

7、通设施（标志）实市政道路工程交通设施（标线）实市政道路工程交通设施（隔离栅）D9（湘质监统编施2001-9）市政工程质量保证资料评分表D1.O（潮质监统编施2001-10）单位工程质量综合评分表D1.1.（湘质监统编施2001-11）见证取样送检委托书D12（潮质监统编施2001-12）工序质量评定表D13（湘质监统编施2001-13）部位质量评定表D14市政竣工资料初验表D15建设工程概况E表（竣工验收备案表格）E1.（湘质监统编备2001-1）工程竣工验收备案表（一式4页4份）E2（湘质监统编备2001-2）工程竣工验收报告（一式3页2份）E3（湘质监统编备2001-3）不同意备案通知书E

8、4（潮质监统编备2001-4）市政基础设施质量检测和功能性试验结果通知单E5-1施工单位工程质量竣工报告（合格证明书）E5-2勘察单位工程质量竣工报告（令格证明书）E5-3设计单位工程质量竣工报告（合格证明书）E5-4监理单位工程质量竣工报告（合格证明书）E6（湘质监统编监2001-1）工程质量监督申报书E7（湘质监统编监2001-2）工程质量监督书E8（湘质监统编监2001-3）工程质量监督计划E9（湘质监统编监2001-4）工程质量保证体系审查表E1.O（湘质监统编监2001-5）工程质量监督记录E1.1.（湘质监统编监2001-6）工程隐蔽验收记录及重点部位抽查统计表E12（湖质监统编监

9、2001-7）工程施工现场质量管理检查记录E13（湘质监统编监2001-8）工程质量评价报告E14（湖质监统编监2001-9）市政基础设施工程质量保修书E15（湘质监统编SKi2001-10）工程施工质量验收申请报告E16（湖质监统编监2001-11）工程竣工验申报告E17（湘质监统编监2001-12）建设工程质量监督报告E18（湖质监统编监2001-13）工程资料审查结果通知书E19（湘质监统编监2001-14）工程预检验收检查结果通知书E20（湖质监统编监2001-15）建设工程质量整改通知书E21（湘质监统编监2001-16）工程质量事故报告A1.工程开工/复工报审表工程名称：褊号：致：

10、1.监理单位）我单位承担工程，已完成了以下各项工作，具得了开工，奴工的条件，特此申请施工，请核查并签发开工/史工指令。一、施工组织设计（方案）已审批口二、劳动力按it划已进场口三、机械设符已进场口四、管理人员全部到位口长、开工前的各种手续已办妥口附：1、开工报告2、（证明文件）承包单位（章：项FI经理：日期：审查意见:项目监理机构：总监理工程师：施工组织设计（方案）报审表工程名称：永州市中心城区河东三路提旗改造工程编号：致：湖和天工程JH管理干i限公司：我方已根据施工合同的有关规定完成了施工组织设计（方案）的煽制.并经我单位上级技术负贲人审查批准.请予以审查.附：施工组织设计（方案）承包单位（

11、章）：总工程师，项目经理：11期：专业监理工程师审查意见:专业监理工程师：11JtJ1.:总监理工程师审核意见：项目监理机的：总监理工程加：曰期：业主意见：建设电位：业主代表：日期：分包单位资格报审表工程明位：编号:救：（监理单位）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资侦和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工.分包后，我方仍承担总包单位的全部货任。谢予以审杳和批准，阳：1、分包单位资质材料2、分包单位业绩材料分包工程名称（部位）工程数盘拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位章片项目经理：H期：专业监理工程师申杳意见：专业监理工程师：0期：总监理工程师审

12、核意见：项目监理机构：总监理工程师：H期：报验申报表工程名称：编号：致:监理单位）我单位已完成了工作.现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收.附件：承包单位（章:项目羟理：口期：审查意见：项目赛埋机构：总/专业监理工程师；B期：工程款支付申请表工程名称：编号：致：理单位）我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月11前支付该项工程款（大写）（小写：,现报上工程付款申请表，请予以审杳并开具工程款支付证书。附件:1 .工程修清单2 .计算方法承包单位（章）；项目经理：H期：监理工程师通知回复单工程名称：XX工程编号：致：XX公司（监理单位）我方接到编号为009的监理工程师通知,已按照要

13、求完成了K0+12（K0+320右幅路基改艮填筑不规范施工整改工作,现报上，请予以复查.详细内容：在接到监理方009号通知单后，我部立刻对K0+120K0+320右幅路基填筑不规范处进行整改，没有达到设计要求的地段，我部全部重新挖出，再按照图纸要求及施工规范进行填筑压实。承包单位（章）：项目经理：一国高日期：2012年11月6R复杳意见：项目监理机构：总/专业监理工程师：Id期：A7工程临时延期申请表程名称:编J致:（监理单位）根据施I：合同条款,条的规定,由于,原因.我方申请工程延期,请予以批准.附件：1、工程延期的依据及工期计算合同竣工H期:申请延长竣工日期:2、证明材料承包单位（章）:项

14、目经理:11期;A8费用索赔申请表煽号:工程名称:致：（监埋堆位）根据施工合同条款条的规定，由于的原因,我方要求索赔金额（大耳,请予以批准.索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算:附：证明材料承包单位（章黑项目经理：H期：A9工程材料/构配件/设备报审表编号:工程8称:致:监理单位）我方干年月H进场的工程材料/构配件/设备数出如下（见附件）.现将质量证明文件及自检结果报上拟用于下述部位：请予以审核.附件：1、数量消融2、质量证明文件3、自检结果承包单位（*项目经理：口期：审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合，不符合设计文件和规范的要求，准许，不准许进场，问意/不同意使用于己于拟定部位

15、.项目赛埋机构：总/专业监理工程师；B期：A1.O工程竣工报验单工程名称:致I1.监理单位）我方已按合同要求完成了工程，经自检合格,请予以审查和5金收.附件：承包单位（童）：项目羟理：口期：审查意见：经初步验收，该工程I、符合/不符合我国现行法律、法规要求：2、符合/不符合我国现行工程建设标准：3、符合/不符合设计文件要求：4、符合/不符合施:合同要求.综上所述，该工程初步验收合格/不合格,可以/不可以组织正式验收.项目赛埋机构：总监理工程师：B期：图纸会审记录监理单位:工程名称图纸会审部位日期会审中发现的问题：处理情况：参加会审人签字：承包单位:编号:技术交底记录监理单位:承包单位：编号:工

16、程名称部位名称工序名称日期交底内容参加交底人员A13预检工程检查记录监理单位：承包球位：编号:工程名称施工单位检查项目预检部位B期预检内容检三情况处理意见参加检查人员签字或盖章技术负货人施I员质检员测量员班组长监理I程师A14隐蔽工程检查记录监理单位：施工单位：编号:降检部位日期隐检内容检杳情况处理意见签字建设单位（监理单位）设计单位质量监督部门施工单位本表一式四份：设计单位、建设单位、监理单位、施工单位各一份.中间验收记录表监理单位：XX公司施工单位:KX公司编以工程名称XX工程工程项目水混棺定碎石上堪层建设单位郃阳市两路项目建设有限公司施工单位XX公司验收11期2013年I月26口验也内容

17、K0120K2-680全幅水泥柄定碎石上基层质出情况及够收见K0i20K2680全Iffi水泥稳定碎石上基层符合设计要求及规范1、路面宽度经检测均达到92&02、纵、横坡坡度检测均达到93.4%.3、平整衣经检测均达到91.2%.4、弯沉值线检测符合设计要求.5、压实度经检测符合设计要求，参加单位及人员施工单位监理单位建设单位设计单位质股监15站赛理单位:承包单位:承包人每周工作计划工程项目单位设计数量累计完成工程量累计完成百分比本周计划.（月日月B）本周计划（月白月日）备注工位施部计划量完成量完成百分比施工部位工程量本周完成情况说明卜周卡及1*充计划说明编号:承包人:监理工程师:IEIWI:

18、B1.监理工程师通知单工程名称：编号:致：（承颌位）事由：内容：抄报:项目监理机构：总/专业监理工程师：0M1.h工程暂停令工程名称;致s（承包单位）由于的原因,现通知你方必须于年月H时起,对本工程的部位（工序）实施暂仲施工,并按下述要求做好各项工作：项目监理机构：总监理工程肺：工程款支付证书工程名称：编号；致：（建设单位）根据施工合同的规定,经审核承包单位的付款申请和报表,并扣除有关款项,同意本期支付工程款共（大写（小写：）.请按照合同规定及时付款.其中：1 .承包单位申报款为：2 .经审核承包总位应存款为：3 .本期应扣款：4 、本期应付款:附件：5 、承包单位的工程付款申询表及附件：6

19、、项目监理机构审查记录.项目监埋机构：总监理工程师：工程临时延期审批表工程名称：编号：致；（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期口历天的要求，经过审核评估：口落时同意工期延长日历天,使竣工F1.H1.J（包括已指令延长的工期）从原来的_年月口延迟到_年月_n。请你方执行。II不同感延长工期，请按约定竣工口期组织施工.说明：项日监理机构；总监理工程师：工程最终延期审批表工程名称：编号：致；（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期口历天的要求，经过审核评估：口母终同意工期延长日历天,使竣工F1.H1.J（

20、包括已指令延长的工期）从原来的_年_月_口延迟到_年月_n。请你方执行。II不同感延长工期，请按约定竣工口期组织施工.说明：项日监理机构；总监理工程师：费用索赔审批表工程名称：编号；致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定我方对你方提出的费用索赔申请第号,索赔（大写）.经过审核钾估：不同意此项索赔.II同邈此项索赔,金额为（大写）：同意/不同意索赔的理由：索赔金额计算:项目监理机构：总监理工程肺：工程缺陷责任期终止证书整理单位：承包单位：编号:本证书包括的工程：检查人（单位）合同缺陷货任证明签发日期年日实际缺陷货任证明签发日期年月日我们保证在缺陷贡任期终止后，继续完成本证书附件所列全部工作承包

21、人：年月日总监理工程师：年月日业主：年月日混凝土浇灌令单位工程名称浇灌部位浇灌时间计划年月日时核定年月日时浇灌条件检杳核实内容施工自检意见监理核实意见随蔽工程记录签证情况预留预埋件情况模板稳固性及湿润情况混凝土配合比及计量设施准备情况混凝土施工机械及运输机械完好情况水源、电源保障情况附注项目经理：监理工程师：注：(I)混凝土配合比中有掺合科时，须由试验确定,(2)本表一式二份，施工及监理单位各一份监理工作联系单工程名称:弟号:致：,由:内容;单位:负责人:H期:监理单位:监理部报告项目监理工程师：日期：总监理工程师：H期：（总监代表）工程变更单工程名称：编号:致：由于原因，兹提出工程变更（内容

22、见附件），请予以审批,附件：提H1.单位：代表人：日期：一致意以建设单位，丧绊日期：Sit单附快IiWh项目监理机构5：日期：监理单位:承包单位:工程洽商记录工程名称部位名称洽商事项：参加单位及人员建设单位设计单位施工单位质监单位监理单位日期编号:导线点测量报表工程名称施工时间桩号及部位检验时间导线点编号度级一精等一设计坐标实测坐标坐标差设计距离测离实距距离偏差草图XYXYXY编号:承包单位:监理单位:测量:复核:日期:监理工程师:日期:施工放样报验单整理单位：承包单位：编号:致监理工程师根据合同要求，我们已完成的施工放样工作，清单如下，谙予查验。附件：测量及放样资料承包人B期桩号或位置工程或

23、部位放样内容备注杳验结果：测量监理工程师日期审批意见：总监理工程师0期路线主点桩测量报表工程幺称施工时间桩号及部位检5佥时间桩号设计坐标实测坐标差值地面盲程备注XYXYxy设计实测差值承包单位：监理单位：编号:测量:复核:日期:监理工程师:日期:水准点测量报承包单位：监理单位：表编号：工程名称施工时间：桩号及部位检验时间：水准点编号设计高程实测高程偏差水准点编号设计高程实测高程偏差测量:曳核:日期:监理工程师:日期:工程名称施工时间桩号及部位检险时间测量点水准J尺读数仪器高标向备注后视前视闭合差：允许误差：承包单位:监理单位:水准测量记录合同号:编号:测量人:复核:日期:监理工程师:B期:施工

24、放线测量记录工程名称：施工时间：桩号及部位：检验时间：仪器型号：测点桩号设计坐标实测坐标计算距离（m）计算角度（度分秒）计算水平度盘读数（度分秒）距离读数（m）驿盘读数（度分秒）实测距离（m）实测水平度盘读数（度分秒）实测角度（度分秒）XYXY计算数据测站点坐标X=Y=后视点坐标X=Y=距离AB=编号:承包单位:监理单位:承包人:日期:监理工程师:日期:施工增加水准点测量报表工程名称施工时间E号及部位检验时间序号施工水准点BM?引用设计时BM水准点1.(KM)容测水准仪水准尺说明编号等级位置高程编号等级位置高程或n（个）(mm)(nm)型号自检意见:监理意见：承包单位：监理单位：编号测量:豆核

25、:日期:监理工程师:日期:中线高程检测表测点桩号及部位规定值或设计值实测结果偏差（mm）工程名称：工程部位:承包单位：监理单位:记录:检测:复核:监理:日期:宽度测量记录表工程名称：工程部位:承包单位：监理单位:50M钢卷尺测定宽度测点桩号及部位规定值或设计值实测结果偏差（Cm）测量：记录：其核：监理：日期:厚度测量记录表工程名称：工程部位:施工单位：监理单位:测点桩号距中桩距离4：(+)右(一)(m规定伯或设计值(Cm)实测结果(cm)偏差(cm)记录：检测：宓核：监理：时间:C1.1.工程部位:监理单位横坡度测量记录表工程名称:承包单位:桩号(右)设计横坡值(%)距中米距中米横坡值(%)偏

26、差(%)记录:复核:检测:监理:日期:平整度测量记录表工程名称:承包单位:工程部位：监理单位：3M直尺测定平整度测点桩号及部位检验数据(最大间隙mm)123456789IO不合格尺数平均值合格率(%)测址:记录:监理:日期:夏核:预算外（增加）工程签证单监理单位：承包单位：编号:工程名称编号工程项目位K单位数ft计算式而要说明及草图：施工员：技术负责人：年月日各方代表签证监理单位年月日建设单位年月日财政年月H混凝土浇注记录监理单位：能工单位：编号:工程名称浇注部位浇注日期天气情况室外气温设计强度钢筋模板验收负货人混凝土来源商混供料厂名合同号供料强度等级试验单编号自拌配比通知单号凝配比混土合材料

27、名称规格厂地每立方用量每盘用量材料含水量实际每盘用量水泥砂子石子水外加剂实测坍落度出盘温度入模温度混凝土完成数员完成时间试件留置种类、数量、编号混凝土浇筑中山现的问题及处理情况施工负责人填表人监理工程师注本记录每浇注一次混凝土，记录一张Z日编号:日期年月日星期温度气候上午下午当日施工内容操作负贡人设计变更或技术核定技术交底隐蔽工程验收的、砂浆试块制作材料进场、送检情况质量情况安全情况其它施工员:注：本日记由现场施工员逐日填写，每日页,施工期间，不能缺填,漏记，记后切勿涂改。工程技术负责人：痂检员：施工员：监理工程酊：年月日C23-17工序质量评定表施工单位：监理单位：单位工程名称部位名称工序名

28、称侧石、缘石主要工程数盘序号检查项目外观质增情况质地实况1安WJ刎石峰石必须稳冏、践也、弯顺、无折角、顶面平整无错牙，(W石勾缝应严密，线石不得阻水。2ISI填侧石背后面回填必须密实.序号实测项目允许偏差(mm)各实测点偏差值椅浏频率应检点数合格点数合格率%123456789IO1112131415范围点数I直顺度10100mI2相邻块高差320m13宽320mI4例石顶面南程1020mI5交方班组接方班组平均合格率(%)评定等级工程技术负责人：质检员：施工员：监理工程师：年月E工序质量评定表单位工程名称：预制块人行道部位名称：KCH120450左帕施工单位：XX公司监理於位：XX公司工程技术负责人：质检员:施工员：监理工程师：年月日主要工程数双330米序号检查项目外观质房情况质量实况1铺砌铺砌应平整稳定，灌健应饱满.不得有翘动现象.2与其它构筑物连接人行道面层与其它构筑物应接顺,不得有枳水现象.序号实测项目允许偏差(mm各实测戊体娃伯检测频率点数合格点数言格率%I23456789IOI1.12131415范围点数I压实度路床90%100m