二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料.docx

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1、二级综合医院评审标准（2019年版）实施细则核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务主要担当常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可供应24小时急危重症诊疗服务。.1(1)C职能分工支撑材料主要担当常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可供应24小时急诊诊疗服务（）O（医务科负责）1.有担当本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队及处置实力。院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院医疗机构诊疗许可证、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立

2、设置.，科室设置文件）。3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。4、医院供应24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。5、科室设置状况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，担当本区域急危重症的诊疗。急诊科3.预防、保健、康复独立设置。医务科4.依据病源，及三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%o医务科5.医学影像可供应24小时急诊诊疗服务。放射科、B超室、心电图【B】符合“C”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严峻程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的3缸医务科2.且符合重症评估标准的患者230医

3、务科3.医学影像（含、超声）可供应24小时急诊诊疗服务。放射科、B超室【A】符合“B”，并同B1.重症医学科床位占医院总床位N5%医务科、2.且符合重:症评估标准的患者240%医务科、四、应急管理评审标准评审要点职能分工支撑材料.2(2)C编制各类应急预案。（）（医务科负责）1.依据灾难易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事务的标准操作程序。医务科1、C1.灾难脆弱性分析资料、相关专项应急预案和应急流程；各专项应急预案和操作流程，有流穗卤。2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图，C2应对各类突发事务的总体预案和部门应急措施（含各部门的分工、职责）。3、节假日及夜间应急预案

4、（含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话等）2.制订医院应对各类突发事务的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。二甲办、各职能科室3.有节假R及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。总务科、各职能科室B符合“C”，并医院应急预案手册编制医院应急预案手册，便利员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责及流程。二甲办A符合“B”，并分析演练不足方面，刚好修订预案，体现改进定期并刚好修订总体预案和专项预案，持续完善。二甲办六、具有担当公立医疗卫生中心功能任务的实力和资源（可选，县医

5、院为必选）评审标准评审要点职能分工支撑材料依据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制及医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。.1(3)CC1.资料：医院院长目标责任状、医院年度工作支配及受援实施方案，其中包括“达标工作”的支配；C2、C3：对口支援工作方案及相关工作记录、总结等。政府指令的受援的二级医院，应讲“达标工作”任务作为院长目标责任制及医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。（）（医务科负责）1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制及医院年度工作支配，有实施详细的方案。院办2、有专人负责，对口支援工作，保证

6、达标工作进行。人力资源部3、相关人员熟识实施方案的相关内容。相关职能部门B符合“C”，并、年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告（常见病、多发病、疑难、危重病和急诊急救病种、例数）用当年案例证明在以下二方面能有提升：医务科（1）担当县域内居民的常见病、多发病、紧急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病实力医务科有肯定提升。2：反映急诊服务实力的资料（辐射范围、医护人员资质、排班状况）。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，担当日常院前急救救治任务的实力有肯定提升。医务科A符合“B”，并A1.资料：受援工作总结及实现预定目标的相关案例。A

7、2资料:年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告，重点查看严峻外伤、急性心肌梗死、急性脑卒中等病种、例数、死亡率等统计指标。1.有数据及相关案例证明受援方案取得预定目标。医务科2.数据指标显示在严峻外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，及其它威逼生命须要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其实力在本区域具有明显优势。医务科、护理部、急诊科三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点职能分工支撑材料.2(4)C对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死

8、、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇及高危新生儿等重点病种的急诊服务流程及服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面供应支持。医务科、舞志皆占程通服讨伤分、财产源t1.,J诊死各1.o三1.B、肌.舒心站及相关科的急诊服务流程及服务时限有明文规定，能落实到位。（）（医务科负责）3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。急诊科、急救站及相关科室i三三C3各相关科室培训材料。B符合“C”，并1、在C制度中体现；2、培训记录；3、监管记录。务赢艮谡傅1咨B3医务科督查记录,持续改进措施及记录。1.用关键质量指标及服务时限来管理及协调各个相关科室的服务。医务科2.有培训及教化，措施落实到位

9、。医务科3.职能部门知晓及履行监管责任，对存在问题及缺陷有改进措施。医务科（符合“B”，并120开通后救治病人状况（急救站、急诊科工作日志、病人交接登记本）。危重症患者来源及救治实力在本区域具有优势明显。医务科、急救站六、保障患者合法权益评审标准评审要点职能分工支撑材料医院有相关制度保障患者及其家属、授权托付人充分了解其权利.1(5)(C)患者及其近亲属、授权托付人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务科、护理部1、保障患者合法权益的相关制度；2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告知书、2.医务人员敬重患者的知情选择权利，对患者进行病情、

10、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能供应不同的诊疗方案。各临床医技科室具有知情选择的权利。医院有相美制度保证医务人员履行告知义务。（）（医务科负责）3.医务人员熟知并敬重患者的合法权益。各临床医技科室治疗方案选择同意书、检查手术同意书辄3、现场提问知晓率。（B）符合“C”，并查看知情风险告知执行状况（病历中体现告知内容）；B2医务科督查表，定期分析、评价、总结；整改通知、质量反馈1.患者或近亲属、授权托付人对医务人员的告知状况能充分理解并在病历中体现。医务科2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务科、护理部A符合“B”，并整改措施用于持续改进的工作记录O持续改进有成

11、效。医务科七、投诉管理评审标准评审要点职能分工支撑材料实行医院投诉员投诉，刚好切彳管理方法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一接受、处理患者和医务人B理并答复投诉人。.1(6)0实行医院投诉管理方法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定特地部1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、看法箱、投诉电话等。院办、医疗部a1.i2.设立特地科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。医务科3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗平安教化培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。医务科门统一接受、处理患者和医务人员投诉，刚好处理并答复投诉人。（）（医务科负总责）4.有投诉管理相关

12、制度及明确的处理流程。医务科44、C5资料：医院投诉管理方法（有处理时限要求）、处理流程、投诉的调查及处理资料。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。医务科（B）符合“C”，并1.,直诉M速例.A1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。医务科机制理制）投诉仍避处直，可并入投诉管府：2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。医务科2、B2现场查看：投3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务科施。3、者诉管诉案分析，改进而改J。导检查记录：投理部门定期对投牛的分类及统计和总结，制定的的昔施和相关部门些清单。A符合“B”，并、2

13、资料：每季召开投诉事务的探讨会的记录、投诉案件数量同比下降、患者满足度提升的案例。1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事务的探讨会，各科科主任均应参与通报会。医务科2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。医务科第三章患者平安一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点职能分工支撑材料在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时运用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作.1(7)C在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时运用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）（护理部负责）1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及

14、病理标本、发放特别饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权托付人陈述患者姓名。护理部资料：患者身份确认制度、查对制度，查对程序；有培训、学习资料。C2现场查看：相关人员对患者身份确认制度、核对程序的执行状况；C3：医护人员对上述制度和流程的知晓状况：（各科室有培训1,现场提问能知晓。）2.至少同时运用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、诞生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。护理部临床各科室3.相关人员熟识上述制度和流程并履行相应职责。临床各科室B符合“C”，并在查对制度中体现,现场查看。有规章制度和或程序规范各科

15、室在任何环境和任何地点下都必需持续地履行查对制度，识别“患者身份”。护理部【A】符合“B”，并f嫡A2职能部门督查记录、总结、改进防范措施、相关部门的改进。1.各科室对本科执行查对制度有监管。护理部2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。护理部三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点职能分工支撑材料有手术平安核查及手术风险评估制度及工作流程。.1(8)C有手术平安核查及手术风险评估制度及流程。（）（质控科负责）1.有手术平安核查及手术风险评估制度及流程。医务科1、手术平安核查及手术风险评估制度及流程（流程图）：2、手术平安核查表及手术

16、风险评估表（手术风险评估首先要在术前探讨，术前小结等病历中体现，然后切开皮肤前再评估并填写风险评估表）3、手术院感风险评估表。2.实施“三步平安核查”，并正确记录：医务科1各手术科室2、3、4（1）第步：麻醉实施前：三方按手术平安核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术部位及标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤打算、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）其次步：手术起先前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位及标识，并确认风险预警等内容。手术物品打算状况的核查

17、由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。院感科、各手术科室4.手术平安核查项目填写完整。质控科、手术科室B符合“C”，并1、手术室外核查制度1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。质控科、各临床科室（或在C中体现）2、手术室外手术/操作核查表，病历资料,现场查看。2.手术核查手术风险评

18、估执行率N95%。质控科A符合ttBff,并A资料：职能部门对手术平安核查及手术风险评估的督查记录，总结、反馈、改进措施、效果的。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。质控科四、执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求评审标准评审要点职能分工支撑材料医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求.1(9)C医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）（院感科负责）1.对员工供应手卫生培训。院感科11三C3手术科室等重点科室医务人员外科洗手正确率考核资料：2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。院感科3.手术室等重点部门外科洗手操

19、作正确率100%o院感科、手术科室B符合“C”，并B1.、2职能部门督查表，定期分析、评价、1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，院感科4.医护人员对不良事务报告制度的知晓率295%。医务科、护理部B4访谈:抽查医护人员不良事务报告制度的知晓状况并评估。（符合“B”，并1、信息平台；2、不良事务上报登记：3、相关部门督导改进记录。1.建立院内网络医疗平安（不良）事务直报系统及数据库。网络信息科2.每百张开放床位年报告N20件。医务科、护理部3.改进平安（不良）事务报告系统的敏感性，有效降低漏报率。医务科、护理部有激励措旅，激励医务人员通过“医疗平安（不良）事务报告系统”开展网上报

20、告工作。.1(12)C有激励措施激励医务人员参与“医疗平安（不良）事务报告系统”网上自愿报告活动。（）（医务科负责）1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事务呈报实行非惩处制度。医务科、护理部1、见医疗平安（不良）事务报告管理制度，不良事务报告在医院的归口管理及上报状况：2、重:大医疗过失行为和医疗事故报告制度。2.严格执行卫生部医疗质量平安事务报告暂行规定的规定。医务科（B）符合“C”，并非惩处制度的落实状况及院内网络直报系统。激励措施有效运用医院内医疗平安（不良）事务直报系统。网络信息科、医务科（符合“B”，并网络系统支持医院内医疗平安（不良）事务直报系统及卫生部“医疗平安（不良）事

21、务报告系统”建立网络对接。网络信息科第四章医疔质量平安管理及持续改进三、医疗技术管理评审标准评审要点职能分工支撑材料对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术实力评价及“再授权”机制。.1(13)C、有的员。医术入等作人度I1手介疗课术制责实张Q技生拗)机对麻腔创卫的I务1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度及审批程序。医务科、人力资源部C1.高风险诊疗操作的资格许可授权制度、审批程序。C2须要授权许可的高风险诊疗技术项目的书目、文件。2.有须要授权许可的高风险诊疗技术项目的书目。医务科【B】符合“

22、C”，并高风险技术操作的监管状况、定期更新授权项目。B2培训记录本。1.职能部门履行监管职责，依据监管状况，定期更新授权项目。医务科、各临床科室2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并医疗技术人员职责授权名单、定期更新人员名单，授权依据。有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。医务科、人力资源部六、手术治疔管理及持续改进实行患者病情评估及术前探讨制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情改变和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。.2(14)(C)依据临床诊断、病情评估1.为每位手术患者制订手术治疗支配或方案。

23、各手术科室、2、3：抽查手术患者病历，查阅手术治疗支2.手术治疗支配记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的各手术科室1.重症监护患者入住、出科符合指征280机、医务科录本。B2医务科督查表、整改通知，科室整改措施及改进反馈单。B3科室定期质量评价，质量指标改变曲线。2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%o3.科室内有定期质量评价。（符合“B”，并1、转入转出思苕及标准的符合率月统计表4三;慧蟠质量及平安月统尸表：疾病严峻程度评估统计表；2、职能部门监管记录。1.重症监护患者入住、出科符合指征290也、医务科2.符合“危重程度评分”的重症标准达30乐3.职能部门履行监管职责。严格执行导I行）等

24、文件，量限制指标，/音相关血流感染预防及限制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防及限制技术指南（试对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防及监控方案、质卜能切实执行。.1(17)C有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防及1.医务人员及相关人员遵循于卫生规范，有相应的设备。、院感科-11H-Sw-iffi1.2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范用、物品浸泡时间等。、院感科3.有医疗废物管理相关规定及措施。、院感科1.有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。、院

25、感科5.落实抗菌药物临床运用相关规定。、医务科、药剂科监控方案、质量限制指标，并能切实执行。()(负责，院感科监管)C5医院抗菌药物临床应用管理方法及科室医疗质量及平安月监测表，抗菌药物临床运用相关规定、病历资料、专项检查记录。【B】符合“C”，并科室自查记录：对抗菌药物运用状况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施及记录。1.科室有对抗菌药物运用状况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。、院感科【A】符合“B”，并1.职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。、院感科触羸解改A2有对抗菌药物运用状况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施及记录。2.通过运用监控指标比较及分析的结果

26、，体现医院感染限制的改进成效。、院感科十四、药事和药物运用管理及持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料医师、药师、护士依据抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理运用药品，并有监督机制。.1(18)C抗菌药物临床应用管理责任制。()(医1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：医疗部医院抗菌药物临床应用管理方法；抗菌药物临床应用各管理(1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作支配。务科、药剂科负责(2)明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。小组：人员组成、职责分工；全院及各科室抗菌药物质控指林：C2科室核心管

27、理制度中明确科室负责人为本科抗菌药物临床应用管理第一责任人；科室质量及平安管理指标设定、限制、考核。(3)依据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用限制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第责任人：各临床科室(1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师实力评价。(2)设定本科抗菌药物应用限制执行指标，落实到人。B符合“C”，并B抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制；B2抗菌药物临床合理应用责任状。1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。医务科、药剂科2.及临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。医疗部、药剂科(符合“B”，并参及抗

28、菌药物临床应用和细菌耐药监测网报告数据，报送信息登记，可追溯性机制。1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。医疗部、药剂科2.上报信息精确及可追踪溯源。.7(19)C严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药1.医师抗菌药物处方权限制度及程序。医务科药剂科2处方权管理制度，医嘱管理制度，抗菌药物临床应用管理方法、抗菌药物分级管理制度；2.药师抗菌药物调剂资格管理制度及程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。物调剂资格管理。（）（医务科、药剂科负责）C3培训、考核资料。B符合“C”，并B1.抗菌药物临床应用培训、考核资耨：B2抗菌药物分线运用及分级管理

29、医师处方权授权文件：B3抗菌药物分线运用及分级管理药师处方调配权授权文件。1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用学问和规范化管理培训、考核工作有记录。医务科药剂科2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。（符合“B”，并监管部门检查病历及处方等资料的监管记录。随机抽查处方及医嘱结果签发医师及授权管理名单保持一样295%.医务科、药剂科十六、病理管理及持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料刚好供应规范的病理诊断报告，有严格审核制度。.1(20)C病理诊断应依据相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（

30、）（病理科负责，医务科监管）1.有规范病理诊断的相关制度及流程。病理科理3畛断规范制f三京及接医师会诊制尊廊告迟发制IfIiXC8舄毒临床联系沟2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。病理科3.阅读中请单上全部填写的内容，对于不清晰的内容刚好联系送检医师。病理科4.阅片时必需全面，不要遗漏病变。病理科5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。病理科6.因特别缘由迟发报告，应向临床医师说明迟发的缘由。病理科7.疑难病例，应由上级医师更核，并签署全名。病理科8.病理医师负责对出具的病理诊断报告说明说明。病理科9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。病理科黑岫攀琪出会C1.O常规

31、病理报告诊断精确率统计表（质控分析评价）。10.常规诊断报告精确率295虬病理科B符合“C”，并B3主管部门监管资料。1.有完整资料证明上述制度得到有效执行。病理科2.常规诊断报告精确率N97%。病理科3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿痛手术标本的冰冻及石蜡诊断质量。质控科（符合“B”，并翩际勰藕A2监正结果分析改进资料待完善。1.常规诊断报告精确率N99虬病理科2.依据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。病理科、质控科十八、输血管理及持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料开展血液质量管理监控，制订、实施限制输血严峻危害O（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输

32、血技术操作规范。.1(21)C有血液贮存质量监测规范及信息反馈的制度。（）（检1.有血液贮存质量监测规范及信息反馈的制度。检验科资料：血液贮存质量监测及信息反馈的制度、血液出入库核对领发登记制度、登记记录;（I）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有平安备份）。或案例反映改进成效。,2(22)C对血库领出血液进行检查核对。()(检验科、医务科、护理部负责)依据规定的流程检查从血库领出血压，做到精确无误。检验科、护理部p%三H(1)按规定检查从血库领取的血液必需核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。(2)血液

33、发出前，必需书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。(3)血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异样现象。C2发血及领血登记记2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。检验科B符合“C”，并输血平安自查记录，存在问题的分析评价及整改措施。输血科及临床科室依据制度和流程要求检查落实状况，对存在问题刚好整改。检验科(符合“B”，并职能部门定期针对输血制度和流程落实状况的督查记录、对问题及缺陷的整改措施，相关科室改进清单或案例反映改进成效的案例。职能部门依据制度和流程落实监督检查，对存在的问题及缺陷追踪评价，有改进成效。

34、医务科.5(23)C有输血不良反1.有输血不良反应及其处理预案，记录刚好、规范。检验科1、输血不良反应应急预案及流程：(1)监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良应及其处理预案，记录刚好、规范。（）（检验科、医务科、护理部负责反应症状。培训记录、流程：见预案:输血不良反应报告记录、病历资料：见预案及病历资料；输血不良反应识别及处理流程，血库调查输血不良反应工作记录；加做相关试验标准及要求；病历资料：（8）见;现场查看；职能部门会同业库评价反馈记录。2、不良反应调查记录：输血不良反应记录登记本。C3：识别输血不良反应的标准和应急措施：C4：相关人员本岗位履职要求。（2）有确定识别输血不良

35、反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应马上向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），马上停止输血，并调查其缘由。要有调查时临床刚好处理患者的规范。（5）输血科应依据既定流程调查发生不良反应的缘由，确定是否发生了溶血性输血反应。马上查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是及患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和试验室全部记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼视察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。假如可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做干脆抗人球蛋白试验。（6

36、）试验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责说明上述试验结果并永久记录到受血者的临床病）1中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应主动参及解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（IO）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%o2.输血科（血库）应依据既定流程调查发生不良反应，有记录。检验科3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训及教化。检验科4相关人员知晓本岗位的履职要求。B符合“C”，并科室针对落实输血相关制度

37、和流程的自查记录，存在问题的分析评价及整改措施。职能部门开展输血制度、流程、预案的培训、考核记录科室能依据制度和流程要求检杳落实状况，对存在问题刚好整改。有职能部门对相关人员进行培训及教化后考核的记录。检验科A符合“B”，并职能部门定期针对输血制度和流程落实状况的督查记录、对问题及缺陷的整改措施，相关科室的改进清单。职能部门依据制度和流程落实监督检查，对存在的问题及缺陷追踪评价，有改进成效。医务科第十九节、医院感染管理及持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料依据医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群及高危急因素，采纳监控指标管理，限制并降低医院感染风险。.2(24)C有重点环节、重点人群及

38、高危急因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有详细预防限制措施并实施。（）（院感科负责）1.有针对重点环节、重点人群及高危急因素管理及监测支配，并落实。院感科有针对里点环节、IE点人群及高危急因素管理的定期（每月或季度）目标监测支配和螫的资料；C2有对感染较高风险的科室的感染限制状况进行风候评估记联施附针对性而限制C37手术部位感染进行监测，按要求进行汇总分析及数据来源追踪的记录;C4有重症医学科导管相关性血源感染O千日年乘率;呼吸机相关麻炎（）千日感染率；尿路感染O千日感染率登记记录；C5有主要部位院感预防相关制度、措施及落实的记录。2.有

39、对感染较高风险的科室及感染限制状况进行风险评估，并制定针对性的限制措施。院感科3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。院感科4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBS千日感染率：呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）o院感科5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防限制的相关制度及措施，并落实。院感科【B】符合“C”，并BK等高危科室有自查，上报及总结分析记录，及体现持续改进的记录。B2、有定期核查指导的记录，包括对发觉的问1.科室落实自查状况及存在问题总

40、结、分析、报告机制，有改进措施。院感重点科室2.职能部门对科室监测状况进行定期核查指导，对存在的问题，刚好反馈，并提出整改建议。院感科题进行反馈和整改建议的记录。【A】符合“B”，并对体现目标监测特别感染限制持续改进FKj记；2医应信息系统对目标监测及分析记录，附监测其结果对医院感染预防及限制决策供应支持和取得效果.1.对重点环节、重点人群、主要部位的特别感染限制有效。院感科2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群及高危急因素监测及分析，满足临床工作须要，对医院决策供应支持作用，并取得效果。院感科二十三、病历（案）管理及持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料采纳卫生部发布的疾病分类10及手术

41、操作分类93,对出院病案进行分类编码.建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。.1(25)C采纳卫生部发布的疾病分10及手术操作分93,对出院病案进行分类编码。（）（病案室负责）1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。病案室C1.现场查看：是否按卫生部规定对出院病案进行疾病分类、编码；C2资料：疾病分类编码人员资质证书；C3资料：科内开展疾病分类及手术操作分类编码培训支配。2.疾病分类编码人员有资质及技能要求。3.有疾病分类及手术操作分类编码培训支配。B符合“C”，并界理儒Ii己求及我不支B2病翥科对疾病分类编码的精确性进行自1.落实培训支配，供应技术

42、支持，提升培训及教化质量。病案室2.病案科（室）定期及不定期对疾病分类编码员的精确性进行评价、指导，提高编码质量。查、评估的记录。符合“B”,并1.ife1.编码员编码精确性不断提高。病案室2.临床医师熟识疾病分类及手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类及手术操作分类。第五章护理管理及质量持续改进三、临床护理质:管理及改进评审标准评价要点职能分工支撑材料开展优质护理服务试点工作。.1(26)(C)优质护理服务落实到位。（）（护理部负责）1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有详细的工作职责或措施。护理部C1.院长任组长的优质护理服务领导小组文件，各部门

43、分工，有详细的工作职责,院长办公会或职代会专题探讨护理管理工作会议记录；C2医院优质护理服务工作方案。C3护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护土）培训的工作方案或支配。C4推动开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制：2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度支配、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重:点是新护上和专科岗位护士）培训的工作方案或支配。4.有推动开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率280%,护士知晓率100%oC5调查：护理人员对优质护理服务的目标和内涵的知晓状况（管理人员知晓率280%,护士知晓率100%）o（B）符合“C”，并BK2资料：“以病人为中心”整体护理实施方案、责任护士职责、责任护士弹性排班、责任护上包干病人评估表；B3：责任