二级肿瘤专科医院评审标准与细则(试行).docx

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1、二级肿瘤专科医院评审标准与细则（试行）项目基本要求主要内容讦审方法扣分标准一、行政管理（134分1、管理体制（20分）1-1法人治理结构合理.（M分）I-I-I制定合法的章程九董事长、院长和监事会主席有明确的贵、权、利.监事为三人以上单数,其中职工不少于三分之一.5分查阅资料。有一项做不到扣1分.1-1-2院领导班子结构合理，分工明确,职费清晰.对分管业务熟识。5分杳阅资料，与有关人员交谈，现场考察。有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分.1-1-3实行院长负费制，院长有工作目标，实行综合目标管理员任制。4分杳阅资料。有一顶做不到扣I分，做不好扣0.5分.1-2建立院科两级管理责任制（6分）1-

2、2-1科室实行科主任负汨制1，货、权、利明确并落实.6分查阅资料，现场考察.有一个科室救不到（或实行诊疗小组负责制）不得分,货、权、利不明确扣I分.2、管理队伍（28分）2-1主动推动管理队伍职业化进程.（18）2-1-1院领导班子成员具有本科以上学历（含本科M护士系列按“护理管理”要求）6分查阅资料、学历证书原件.有一人不符合要求扣0.5分，2-1-2院长、副院长近三年接受过省级以上医院管理培训，职能部门负贲人接受过巾级以上管理专业培训：其他管理人员经相应专业管理培训。4分查阅资料、培训证书.有一人不符合要求扣Q.5分。2-1-3院领导解和驾驭国家有美专科医院及医疗卫生管理法律、法规、规章及

3、相关政策。院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）：主要精力70%以上）用于医院管理工作；院领导及职能部门负责人不兼任科主任。6分.对院长、制院进步行管理学问考试，查阅有关资料、工作支配表，现场考核科主任.有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣I分。2、管理队伍（28分）2-1-4院领导主动撰写管理论文，3年内将人至少发表或在省徽以上会议沟通论文1篇。2分杳阅资料、原始期刊。有一个不符合扣0.5分.2-2职工对院领导工作满足（5分）2-2-1领导班子团结,有凝合力，职工对院领导综合满足度285%.S分骑机两杳职工3Q人。每下降1个百分点扣1分。2-3职工对管理队伍评价良好。（5分）2

4、-3-1职工对各职能科室及保障那门满足度85%.5分问卷调杳30份。每下降1个百分点扣1分。3、科学管理（54分）3-1有医院发展规划、年度支配及相应措施,（4分）3-1-1有总体发展规划，并经专家论证，上报主管部门批准.2分杳阅规划编制方案、专家论证记录及结果等相关资料。无总体发展规划不得分：有总体规划未论证或未审议各扣1分.3-1-2有落实规划的年度支配、措施、方案和总结，并实行目标管理.2分查看资料。做不到不得分，做不好扣1分.3-2科室设置合理.与专科援院规模、功能、任务相适应。（20分）3-2-1临床科室：（1）放射肿痛科：（2）肿痛内科：；肿痛外科：（4）麻醉科：（5）急诊抢救科（

5、室）：（6）临终关怀科.3-2-2医技科室：（I）医学影像科：放射科、超声科：（2）医学检验科：（3）病理科：（4）药材科：（5）养分科.20分查医疗机构执业许可证、肿通医院组织机构图、人员编制、科室工作支配、工作总结、与科室工作人员交谈、实地考察。缺一个一级科室扣3分：一个二级C科扣1分：一个二级专科功能不完整扣05分，3、科学管理（54分）3-3床位规模相宜（4分）3-3-1总床位2100张,其中肿痛内科、肿瘤外科床位数占总床位数的比例85%.4了查批文及相关资料总床位不达标不得分，C科床位比例将下降1个百分点扣1分3-4有与肿摺医院管理相适应的规章制度（6分）3-41建立健全各项规章制度

6、和岗位职货，并落实执行：职工熟识本岗位职费及相关规章制度。4分杳阅有关制度，现场考核职工5人,现货制度不健全或落实不好不得分：有,个不熟识扣5分.3-4-2建立双向转诊制度2分查阅制度转诊单,随机调查3个社区。无制度不得分，不落实双向转诊扣1分。3-5提高工作透亮度.保障群众和职工的知情权和监督权。（13分）3-57成立院务公开领导小组，落实卫生部X全面推行医院院务公开的指*看法h向社会和患者公开医院院务.2分杳面资料，现场考察，调查5名患者“有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分,3-5-2依据卫生部（医院向内部职工公开的信息书目的内容，向职工公开医院院务.2分查阅资料,现场考察调查5名职工

7、.有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分3-5-3无对外出租承包科室,无虚假、违法医疗广告.4分查阅有关资料.不符合要求不得分.3-57严禁运用非卫技人员从事诊疗活动；学业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册、办理人事代理手续.无超范围执业.5分核查有关证件及现场考核.发觉一人不符合要求不得分。3-6依法执业.（7分）3-6-1医疗机构执业许可证合法、有效.按时校验,法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变动时刚好变更。2分核查有关证件及现场考核。有一项不符合要求不斛分.3,科学管理（54分）3-6-2肿痛医院及科室命名规范，肿楠医院不得运用两个或两个以上名称,未经批准不得擅自变更或加挂机构及

8、诊疗中心名称.5分核查有关证件及现场考核.有一项不符合要求不得分.4、突发事务应急管理（6分）4-1应对突发事务的对策与救治体系健全、落实,处理快速、有效。（6分）1-1-1有突发性公共卫生事务、灾难事故的应急预案.预案全面、洋实、操作性强，指挥系统健全，击任人明确，通讯畅通，相关3分查阅资料、现场考察（抽查5名相关职工）无预案不得分预案不完整扣1分：发觉一人不知晓扣0.5人员知晓.分.4-1-2每年组级应急演练，有总体评价、改善措施。1分杳阅有关资料、现场考察。无记录、评价和改进措施均不得分。1-1-3能担当紧急医疗救援任务,应急反应快速：刚好妥当处理院内突发事务.2分查阅资料、现场考察“行

9、一项做不到扣1分.5、教学和科研管理（8分）5-1教学科研管理组织健全.（2分）有教学科研管理机构,人员固定.2分查阅资料、现场考察.没有管理机构不得分,人员不固定扣1分5-2教学条件符合要求,有比较稳定的老Ri队伍.（4分）5-2-1能担当肿痛医院教学和实习任芬：能担当基层医疗机构技术人员的专业进修任务.2分杳间培训支配、教案等档案资料、进修登记本,现场考察.无培训支配，未担当教学实习任务，未接受基层人员进修均不得分，教学档案资料不规范或不全面扣1分。5-2-2教学设施、老师队伍符合附属肿癌医院、教学肿利医院、实习法地要求。2分杳阅职称证书原件,现场考察。有一项做不到扣1分,5-3教学和科研

10、工作制度健全。（2分）5-3-1工作制度健全，有监督、检查、评价、改进措强并落实.2分杳阅资料。制度不健全、不落实均不御分。6、财务管理（18分）6-1组织与人员配备合理。4分）6-1-1有独立的财务管理部门，有专职审计人员，职责明确.：分杏面资料，现场查看。财务管理部门不独立或无专职审计人员均不得分，职责不明确扣0.5分.6-1-2财金人员持证上岗，并参与专业接着教化学习培训。主要岗位的会计A员应取得会计系列职称。2分查阅资料，现场查看.有一人未参与接蓿教化扣05分,有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分.6、财务管理（18分）6-2财务管理科学、规范.（6分）6-2-1财务管理制度健全

11、，流程科学合理.1分杳阅资料，现场杳看。制度不健全或管理流程不合理不得分。6-2-2有财务会计内部限制制度、财务电子信息化制度，并能有效实施（实行会计电算化）.经济类项目审计率100%.1分吉间资料，现场查看不符合要求不得分，会计电算化未势财政部门险收扣0.5分.6-2-3建立规范的经济活动决策机制和程序，有项目可行性论证”严格依据肿瘤医院预算的要求实他.预算两整应有.严格审批程序。严格执行会计法3、医院会计制度hd医院财务制度和“财政违法行为惩罚处分条例瓦评审前三年内无违法、造规事务发生。2分杳回资料，现场杳看。不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事惩罚不得分.6-2-4会计凭证合法、规

12、范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求，2分查阅资料，现场查看.不符合要求不得分.6-3开展成本核齐，严格执行价格政策，合理限制医疗费用（8分）63T有成本核算制度及其实施方法（成本划分、分摊、核算方法符合规定），有成本限制和监管理措施并能有效实施.2分杳阅资料，现场杳看。缺一项扣1分。6-3-2严格执行医疗服务收费和药品价格,无擅立收费项目、分解比照项目收费、重发收费等违规行为.2分含网资料，现场查看。有1项违规扣1分.6-3-3年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗戏用增幅低于城乡居民可支配收入的增长幅度.2分含网资料，现场查看。不符合要求不得分.6-3-4药品收入占业务

13、收入的比值达到省规定要求。2分查阅资料，现场查看.每超出1分百分点扣0.5分。二、人力资i度管理（6451、卫技人员配备（16分）1-1卫生技术人员结构合理，满足肿斓医院功能任务须要.（16分）1-1-1卫生技术人员总数占全院职工总数比例N75%4分查问人事名册.每下降1个百分点扣I分.IT-2用床卫技人员比例为N1.：1.7。!分杳阅床位编制和卫技人员名册.不符合要求不得分。1.134O岁以卜医师中本科及以匕学历人数1%.2分查阅卫技人员名册和学历证书.每卜饰个百分点扣I分.1-1-4转用人员的专业与岗位要求相一样,临床科室高、中、初级医师结构达到2：3：5.4分查阅科室人员嫡制名册,现场考

14、查.人不符合要求扣1分，一个科室医师结构未达标扣1分.115配备专职养分医师和专（兼）职心理医师。2分台利卫技人员名册有一项不符合要求扣1分.2、梯队建设（30分）2-1专业人才梯队坚持老、中、育结合原Wh（10分）2-1-1各专科后备人才队伍平均年龄E45岁。5分查阅后备人员名册及遴选标准，现场考查。平均年龄每超过I岁扣1分，一人不符合要求扣1分。2-1-2医加队伍中具有硕士探讨生及其以上学历人数占医陆总人数之比22%.5分查阅人员名册和学历证书原件.每削减1个百分点扣0.5分。2-2主要临床、医技科室有高质盘的学科带头人.（2。分）2-2-1主要临床、主要医技科室均有学科或学术带头人.5分

15、杳阅有关资料，现场考查。一个科室不符合要求扣1分.2-2-2学科带头人为本院朝高以上职称专业人员并被聘用.3分杳阅有关资料，现场考查。一人不符合要求扣1分,2-2-3学科带头人的学术水平符合以下条件Z-：是市徽及以上医学会相应专业委员会副主任委员：近三年在中华系列期刊上发表论文1篇:近三年获得市卫生局及以上长学新技术引进奖NI项:近三年有巾级以上科研课迎或成果奖：市理点专科负也人。8分查阅有关资料、论文原件及项目报告，实地考查.有一人不符合条件扣1分.2-2-4学科带头人除才兼茶，有带头汲取、消化新技术的实力和培育后备人才的实践,学科工作人员对本学科带头人的满足度85%4分抽查3个学科,将个学

16、科陋访或问卷调查10人以上.有一名学科带头人酒足度不达标扣I分，其他要求有一人一项不符合要求扣1分.3、接着医学教化（14分）3-1住院医师规范化培训符合规定要求（6分）。3-1-1住院医师参与规范化培训率100%,结业考试合格率与95%。4分查阅有关资料。培训率不符合要求不得分；考试合格率每卜降1个百分点扣I分.3-1-2有探讨生结业后临床培训支配,措施落实并有考核.2分查阅资料,现场考查.无支配不得分,有一人措施不落实扣1分.3-2接着医学教化符合规定，并宓有成效.（8分）3-2-1接卷医学教化援靛率100%。4分分别抽查临床、医技科室各2名卫技人员的接耦教化证书和登记册。有1人不符合要求

17、扣2分。3-2-2近三年中皴职称以上人员取得接省医学教化规定学分率100%。4分抽查高、中级卫技人员各2名的接着医学教化证书、学分登记册，有1人不符合要求扣2分。1、人才激励机制（4分I1.健全人才激励机制（4分）4-1-1建立健全激励和嘉奖机制,措施有力，并能落实且富有成效.4分查阅资料，现场考查.无激励机制不得分：有激励机制,无成效扣2分。三、医疗场妣管理（160分）1、质量管理组织（6分）1-1院长是医疗质量:管理第一贵任人，建立健全院、科二级顺量管理组织：各级管理组织联俄明确.协作机制健全。（6分）I-I-I院长领导质贵管理工作,建立触全医疗成盘、病案（可与医疗质量合并）、药事、输血、

18、医院盛染等管理委员会、医学伦理委员会，人员结构合理.、分工明确，能按支配定期（每季度）活动，并有记录。2分查阅文件、记录及有关资料。院长未领导质后管理工作或无管理组织不得分,桢量管理组织缺一个扣05分：人员结构不合理扣0.5分;有一个管理组织不按时活动扣0.5分.1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能：发觉问即，有针时性改进措施：文行贡任追究制。2分访谈、查阅职能部门有关记录和资料.监伴、检查不到位或追究制度不落实各扣1分：发觉问题无整改措施不得分。-3科主任全面负责本科室医疗质m管理工作。科室有质地管理小组，每月定期活动,并有记录.2分抽查3个科室，查活

19、动记录，了解科主任抓医疗质盘管理的方法、措施及落实状况.科主任抓质量不到位、不落实、发觉质量问题不刚好处理扣1分；有一个科室缺侦量管理组织或不按时活动扣0.5分。2、质量管理手段（30分）2-1实施全方位全过程医院质量管理与持续改进。（26分）2-1-1院级质量管理组管制定医疗定量管理和持续改进的方案并组织实施.通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。2分直阅资料、现场考察。没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1分.2-1-2加强全员质量教化.仔细执行首诊负责制度、H破医肺杳房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危卡患者抢救制度、手术分级管理制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、分级护理

20、制度、查对制度病历书写培本规他与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等医疗质量管理核心制度、医前在岗率100%14分性教化支配、教材和记录：查病历：查门诊科室和病区，各考核2人：抽查3个科室的医务人员在岗状况、现场考察。有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分：有一人不在岗扣2.5分。2-1-3强化“三基”培训，医务人员“三基”考试合格率o%,10分查阅培训、考试资料及成果,按10%的比例抽考医务人员（80分合格）.“三基”考试合格率每下降2个百分点扣1分，合格率低于85%不得分.2-2参与市级及以上医疗侦n限制活动.分）2-2-1肿揄医院相关科室参与市级及以上质控组织的医疗质控.

21、并能依据质控中心反馈看法刚好查找缘由,订正偏差。4分查阅资料.应参与而未篓与或未刚好查找缘由，订正偏差各扣2分3、主要专业部门质破管理及持续改进（108分）3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理，提高医疗质量:与效率，（35分）3-1-1加强肿痛医院科室的规范化管理建设，科室设置、人员配备、设施设备和业务用房符合规范要求。10分杳阅资料，现场考察.有-项不符合扣2分.手术科室选择3个单病种病例，查阅运行、出院病历及有关资料。重点检卷与医疗侦城和平安相关的内容.有一例或一项不符合要求扣2分。现场考察、检查病历、考杳ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名。有一项不

22、符合扣1分。现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护人员各3名.有一项不达标扣1分.查阅资料，现场考核；抽查3个临床路径管理案例，未实行病种管理不得分，病种缺一个扣I分。3-1-2住院患者有相宜的诊疗支配,持续提而诊断、治疗质量：落实三投医师负成制：住院一周仍诊断不明要刚好组织会诊或病例探讨，缩短平均住院日：实行手术资格准入、分级管理制度、术前病例探讨制度和重大手术报告、审批制度国手术期管理措施到位,手术适应征明确，术式选择合理，与患者笠署手术、麻肝、输血同意书，手术杳对无误。10分313重症监护病房：设有ICU病房：ICU床位数N2张：设有隔齿病床：专业技术人员的业务水平符合要求：严格

23、执行患者入、出重症监护病房标准；设备完好率100%,（附件四）。7分3-1-4手术室：建有不同级别的净化手术间,设有麻醉史原室：手术室流程合理：实行麻辞前、后访视制度：手术切除组织应做病理检查：手术室内宁静整齐：各种监控报警阈值设置合理：麻醉、护理人员基本学问、技能驾驭娴熟。3分3、主要专业部门质破管理及3-1-5依据循证医学阻则,建立临床路径，实行病种管理22个。5分持续改进（1。8分）3-2门、急诊质成管理及持续改进符合要求，30分）3-2-1门诊：严格执行首诊负式制；依据门诊工作地合理支配专业卫技人员，保证诊疗质肚：门诊医加中本院主治以上职称医师的比例260%：三次门诊诊断不明,应请上级

24、医府会诊或收住院诊断治疗6分明查暗访结合，查阅排班表,查阅门诊病历,现场考察.有一项不符合扣1分.3-2-2急诊：严格执行首诊负责制,急诊人员能胜任急诊抢救工作：供应24小时急诊服务：抢救工作刚好，由主治医师以上人员指导或主持：建立急救转诊网络，“绿色通道”畅通：急救药M、设备齐全完好率100%,符合规范要求，医护人员能娴熟、正确运用a4分明查暗访结合,现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各1名.有一项或有一人不符合要求扣1分.3-3放疗质量:管理及持续改进（8分33I放疗人员应按卫生行政部门有关现定取得相应资质.：A3-2符合医院感臾管理现葩的要求.3-3-3依据诊疗规范进行各项诊疗及操作.

25、M减并发流。3-3-4有放射性治疗的医学指征。3-3-5放射性治疗实施符合质收限制，具有放射治疗QA,QC管理体系；具有放射治疗模体位固定技术和放射治疔剂量期本险证技术.336有放射性治疗的管理制度和流程.8分现场查看并查阅有关资料有1项不符合要求扣1分、3、主要专业部门质盘管理及持续改进（108分）3T输血、医院感染、病案、医学检脸、病理、医学影像、药事部门质量管理及持续改进符合要求。30分）3-4-1输血：有输血管理部门;具有为临床供应24小时用血服务实力;驾驭输血适应征，科学、合理用血,保证用血平安：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度

26、；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度.3分现场检查：查阅病所及相关资料*无输血部门不得分；血制品来源不符合规范不得分：其余有项不符合要求拉1分。3-4-2医院感染：设有独立的医院感染管理科：严格执行医院学染管理方法、清毒管理方法、才医疗废物管理条例h落实*内镜清洗消灌技术规范h江苏省抗菌药物临床应用管理规范等医院感染管理规章制度：消毒供应室脸收达标：加强对肿榴内科病房、肿栩外科病房、手术室、抢救室等医院感染亶点部门的限制管理:监督可查发运用的器械，严格清洗、消毒或灭菌.5分抽查3个更点部门的医院感染管理状况，查阅资料。有一项不符合要求扣2分。3-4-3病案管理：建立、健全病历

27、全程质量三级医师质量监控、评价、反馈制度Ig点加强运行病历的实时监控管理：出院病历7日归档率100%：已归档病历无返修状况,运行病历的监控与管理符合规葩，病案保存时限符合规定：严格执行借阅、更印或红制病历资料制度，按规定爱护患者隐私权.3分查阅文件、抽查病历，现场谓杳.有一项不符合要求扣1分，有返修现象不得分3、主要主业部门质砒管理及持续改进（108分）3-4输血、医院感染、病案、医学检验、病理、医学影像、药事部门旗后管理及持续改进符合要求.（30分）3-4-4医学检验：落实国务院病原1生物试脸室生物平安管理条例h卫生部:医疗机构临床试验室管理方法和省医院检验科建设管理规范的规定：临床检验试验

28、室布局与流程平安、合理，符合医院感染限制和生物平安要求：依据卫生部规定的临床检脸项目和临床检验方法开展临床检验工作：建立紧急值报告制度：开展室内质控，参与市级以上室间质评，空间质评合格；细菌室间质评全年盥定正确率280%5分现场考查、抽查化舱单和有关文件。抽查检验报告、现场考察.未参与质控不得分，其余有一项不合格扣1分。345病理科：落实省E医院病理科建设管理规范以布局、设施、设符、流程科学合理：5分抽查病理报告、现场考查。有一项不合格扣1分.建立并执行病理质fit管理制度、标本核对制度：病埋报告刚好、精确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间3个工作日：术中冰冻病理自接

29、收标本到出具结果时间W3O分钟,术中快速病理诊断报告精确率95%,报告需由主治医师以上医师审签：石蜡切片诊断精确率及98%。3-4-6医学班像：仔细技行卫生部放射诊疗管理规定B和有医院影像科隹设管理规范：影像资料质量符合临床工作要求：放射科、超声室能供应24小时急诊检查服务：报告刚好、精确、规范，有审核制度：有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施、一次性长疗用品运用规范：落实患方知情同意权：环境爱护与个人防护达到标准.5分抽查放射、超声和/或CT、MRI诊断报告，现场考查。有一项不合格扣1分.3、主要中业部门质破管理及持续改进（108分）3-4-7药事：仔细执行卫生部壮医疗机构药事管理笆行

30、规定和江苏省抗菌药物临床应用管理规范久收医院药学那门建设管理规范;建立临床药师制，临床药师负货的物送选、处方审核参与查房、会诊：开展药物不良反应监测和报告：开展抗菌药物临床合理应用监测，帮助临床做好抗菌药物监测：毒、麻、精、放药品管理规能。4分查阅资料.现场考查.有一项做不到扣1分.3-5医疗质破指标达标.（25分）3-5主要肿痢医院医疗质心指标达到省级卫生行政部门标准（附件一）25分杳阅资料，现场考察。白一项不达标扣3分。4、医院平安（安分）4-1实行有效措施,加强医疗平安监督管理.（16分）4-1-1制定更大医疗过失行为和医疗事故防范预案。医疗事故发生次数0.2分查阅资料，向同级医疗事故鉴

31、定委员会J解状况.无预案，发生医疗事故不御分。4-1-2建立医疗不良事务报告制度，激励主动报告医疗平安（不良）事务；对医疗不良事.务能刚好分析担心全因素,提出有效改进措施3分位阅资料，现场考杳e无报告制度或有一件不报告不得分;发觉问即，未改进扣1分.4-1-3重大医疗过失和医疗事故能按规定向上线卫生行政主管部门报告。3分查阅资料.行一项不报告或幽篇不报不得分，上报不刚好报1分。4-1-4定期开展全员医疗服务平安教化（2次/年）,树立医疗服务平安意识。2分杳阅培训台帐、记录，随机抽考5名医务人员培训内容.缺一次拉2分，有一人回答不合格扣0.5分.4-1-5有医患沟通管理相关部门和专职人员，建立并

32、落实切实可行的医患沟通规范及制度，医护人员产格执行、效果明显.2分查阅资料.缺一项扣1分。4、医院平安（16分）4-1实行有效措施,加强医疗平安监督管理.（16分）4-1-6职能部门能好刚好、妥当处理医疗纠纷，实行医疗质以费任迫究制，协诩医患关系。2分考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管筋门的运行状况。发觉医疗投诉不调杳、不处理、不登记均不得分。1-1-7严格执行查对制度,精确识别患拧的身份（一）对就诊患者施行唯一标识医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时运用姓名,性别等2项项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作

33、.不准运用病人房间号、床号或特定区域代码.（）完善关键流程（急诊、病房、于术空、IcV之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。2分变阅资料，现场考查。有1项不符合要求扣1分、四、医疗技术管理（200分）1、医疗技术水平（100分）1、医疗技术水平（100分）1-1各临床科室能独立并常规开展与二级肿痛医院功能和任务相适应的技术项目,一般专科或重点4科达到二级肿痛医院的技术标准和水平.（二皴肿瘤医院临床科室技术标准见附表二）（100分）I-I-I肿输内科：能独立并常规开展项目,达到相应技术标准.1-1-2肿痛外科：能独立并常规开展项目.达到相应技术标准.1-1-3放射肿瘤科：能独立并常规开

34、展项目,达到机应技术标准.1-1-4放射介入科：能独立并常规开展项目，达到相应技术标准。1-1-5麻醉科：能独立并常规开展项目，达到相应技术标准116急诊科（室）：能独立并常规开展项目,达到相应技术标准.KX）分1、查阅专科设置书目、Ifi点专科书目，现场检杳。2、分别比照技术标准所列项目，每个项目抽查近三月的病历23份.3、每科的机考查科室负责人及2名以上不同职称级别的医师。4、必备项目缺少可用“可选”项目代替。5、所开展项目不包括请外院专家完成或指导F完成的项目.6、各项目每年能完成病例23例.一般专科必备项目有一项未开展扣1.5分，重点专科项目有一项未开展扣2分：各科技术项目独立完成例数

35、不达标扣1分.2、医技科室技术水平（50分）2-1各医技科室能独立并常规开展与二级肿痛匡院功能和任务桐适应的技术项目，一般专科或重点专科达到二级肿瘤医院的技术标准和水平.（二级肿称医院临床科室技术标准见附件三）（50分）2-1-1影像科：设立放射科、拉声科，能独立并常规开展项目，达到相应技术标准。50分杳阅资料，现场考察，一般专科必备项目自一项未开展扣1.5分，m点专科项目有一项未开展扣2分。（每项目N5例）2-1-2检验科：能独立并常规开展项目,达到相应技术标准.查阅资料,现场查阅20份病历,20份门诊报告单.2-1-3药剂科：能独立并常规开展项目，达到相应技术标准.杳阅资料，现场考察，2-

36、1-4病理科：能独立并常规开展项目，达到相应技术标准.查相应设备、试剂、切片、相关资料，现场考察。2-1-5养分科：能独立并常规开展项目，达到相应技术标准.查阅资料,现场考核.3,重点专科建设（25分）3-1建有技术水平面较高、在区域范围内享有肉定知名度的市级及以上重点专科。（25分）3-1-1全院有市级以上监点专科1个;临床盛点科室都科床位，15张，8分查阅批文，现场考核，不符合要求不得分。3-1-2年开展甲类手术总例数）20%4分查阅住院病人登记、统计，手术登记.每下降一个百分点扣0.5分.3-1-3能开展与市级重点专科水平相应的试验探讨，近三年在研南级以上项目NI项.5分查项目合同书及资

37、金到账凭证等（无经费的指导性课题不予统计.不符合要求不得分。3-1-4近三年薨省、市线科技进步奖项I项。4分杳获奖证书原件。无获奖不得分。3-1-5每年在中华系列以上或本专业国内殿高级别核心期刊发表论文1篇以上（含1部4分查阅杂志原件。不符合要求不得分。4、技术创新（15分）1-1能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术。（4分）4-1-1近三年开发/开展有市内先进项目）1项：引进、研发新项目1项/年4分查获奖证书原件或现在进行中的真实资料.缺一项扣2分，多一项加I分.4-2担当市级以上科研课叽（4分）4-2-1近三年担当市级以上科研课题21项.并能按支配执行.（无经费的指导性课拽不

38、予统计）4分查阅科研合同和经费到账凭证，现场考杳a无深次不得分：未按支配执行扣2分.4-3有巾级以上科技进步（成果奖（3分4-3-1近三年获市以上科技进步奖NI项.3分查阅有关资料.不符合要求不得分.4、技术创新（15分】-1-4在统计年度内，有国际间学术沟通：（4分）4-4-1在统计年度内被SCI、ISTP、EkISR收录的论文21篇/年。3分查杂志原件或收录证明质件。不符合要求不得分。4-4-2在国际学术会议上（指相当于我国医学会机构组织的）进行学术沟通.I分查阅有关资料。不符合要求不得分。5,技术管理（10分）5-1医疗技术与其功能、任务相适应（10分）5-1-1人员、技术、设备及设施与

39、开展的技术项目相适应。5分抽杳1个航点专科和1个非玳点专科、现场考杳。项不符合要求拉2分。5-1-2新开展的探究性医疗技术和新开展的难度较大、要求较高的技术项目，应有可行性论证，并势院学术委员会探讨通过、院长批准。2分查阅有关资料.一项不符合要求扣1分.5-1-3健全、落实医疗保健技术和人员资质准入、分皴管理、监瞽评价和档案管理等制度规定,开展的医疗保健技术、项目符合国家或省有关技术准人规定.3分杳阅诊疗科目普记、卫生部或省级卫生行政部门批更文件，现场考查。一项不符合要求不得分。五、护理管理（130分1、护理管理体系（13分）1-1实行院长领导卜的护理管理。（13分）I-IT护理工作实行护理部

40、主任、病区护士长二级管理.3分查阅医院任命文件，名册，实地查看.少一皴扣1分。1-1-2护理部主任负货全院护士调配、考核、奖惩.5分查阅资料。少一项扣2分.1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确.书年支配、季支配、月理点和年度总结,年支配落实率290%.5分查阅资料.无目标管理不得分,费任不明确扣2分，季支配、月重点及年支配无缘由不符扣2分：支配落实率郎低10%扣分。2、护理队伍管理（37分2-1护理管理人员学历、技术职称及培训符合要求.（5分）2-1-1护理部主任、病区护士长具有大专以上学历、中级以上专业技术职称.3分查阅机关人员证书原件或有效证明a有一人不符合要求扣0.5分.2-1-2护

41、理部主任经省级以上护理管理和医院管理学问培训，病区护士长经市级以上护理管理学问培训。2分查阅培训合格证书.有一人不符合要求扣0.5分2-2护士配置合理。17分）2-2-1实际开放床位数与在恂执业护1:总数之比达1：0.6,4分查阅名册。不符合要求不相分.2-2-2肿瘤内科病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1：0.4,4分抽杏2个病区护士排班表及相应日期的住院患者日报表,查阅名册现场测算.不符合要求不得分。2-2-3手术室床位数与手术室执业护士数之比21:2,综合ICiJ床护比1：2.5.4分查阅科室人员名册，实地测算。有一项不达标扣1分.2、护理队伍管理（37分）2-2-4具有大专及其以

42、上学历的护士占全院执业护士总数比40%i主管护师占护士总数比10%,有高级职称护牌21名。3分杳阅名册等有关档案资料，实地查看。结构比每下降1个百分点扣】分，无高级职称护师扣1分.2-2-5非护理向位的占编护士数为0。2分查阅名册等有关档案资料，实地杳行。不符合要求不得分。2-3严格护士执业准入制度.（2分）2-3-1护1：应持证上岗，且有效注册：未取得执业资格的护士不得单独值班.2分实地查看.有一人不符合要求不得分.2-4强化护1:技术培训与考核.（13分）2-4-1护士烧范化培训率100%,达标率95%；护师以上人员接着教化穆盖率100%。3分查阅文件、证书等资料。有一项不达标不得分。2-

43、4-2护理人员“三基”训练人人达标.6分抽查10名护理人员进行“三基”理论笔试:随机考核2项植础护理技术探作。理论考试一人不达标扣2分，技术操作一项不达标扣2分。2-4-3ICU护1:必需经过专科学问培训,并定期进行业务技术考核.4分查阅培训证书。查阅ICU及急诊科护土业务技术考核资料。有一项不符合要求扣1分.3、护理政St管理（59分）3-1护理质量管理组织健全.（4分）3-1-1成立由中级职称及以上护理人员组成的院级护理质扇管理委员会，并有明确的工作制世2分杳阅资料。不符合要求不得分。3-1-2各护理电元有护理质成管理小组，并有专（兼）职人员负责.2分杳阅费料，实地查看5个护理单元。有一个

44、护理电元无质管小组扣0.5分。3-2护理质量标准和持续改进措施切实可行.（12分）3-2-1有病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危旧患者护理及护理文件书写等质量标准、2分查阅资料。少一项标准不得分。3-2-2有IC1.U手术室、供应室等护理侦量标.4.3分查阅资料，实地查乱少一项标准不得分。3-2-3质试管理委员会每季度时全院护理顺Ii1.进行检查、评价，提出改进措俯，并刚好对质量标准进行效果评价和修订。4分查阅护理部质量检查、评价的原始资料。有一项未按质量标准进行检查扣1分;无评价或改进措施或无质量标准效果评价各扣1分.3-2-4质量管理小组每月对本的元护理质量进行检杳、评价,并向本单元全体护士反馈，有改进措施;刚好向护理质量管理委员会汇报。3分实地查看2个护理电元质及检杳、评价的原始资料。摄鬓检查、评价都少一次扣1分，无改进措施扣】分，未刚好反