2023年广东省病历书写与管理规范简化版.docx

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1、2023广东省病历书写与治理标准简化版第一串病历书写的根本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病坊和住院病狗。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、关心检杳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.三、病历竹写应当客观、真实、准确、准时、完整.四、住院病历竹写应当使用蓝黑墨水、碳素盘水、门（急）诊病历和需友写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文“但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾

2、病分类（ICD-IO）竹写，译名应以4英汉医学词汇3（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写,不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量:衡单位一律承受中华人民共和国法定计量单位，例如刷米）、cn、（用米）、mm（毫米）、U（微米）、1（升）、m1.（升）、ks（千克）、晨克）、m晨亳克）、ug（微克）等。六、病历书写文字要工整,字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中消灭错字时，应当用书写时的笔梁双线划在错字上，不得承受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，七、病历应当依据规定的内容书写，并由相应医务人员答名。实习医务人

3、员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名”进修医务人i应当由接收进修的医疗机构依据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写病历。八、消灭在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查惜改下级医务人力15写病历的责任.修改时一律用红色鬓水笔并在最终注明修改口期,签署全名,并保持原记录清始、可辨。具体要求如下：（一）实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面J解病情的根底上作认真修改签字,每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名（如仅供教学资料使用，可不归档保存）。（二）主治医新应准时批阅进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或

4、字迹潦草不行识别的应令其重抄后才签名。（三）入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录？、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例争论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。（四）正、副主任医肺要常常.催促检杳病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。（五）上级护理人员要准时审查和修改卜级护理人员书写的护理文书。九、因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。十、对依据有关规定需取得忠者书面同意方可进展的医疗活动（如特别检杳、特别治疗、手术、试验性临床医疗等）,应当由患者本人签署同意书患者不具备完全民事行为力气时，应当由其法定代理人签

5、字：患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字：为抢救患者，在法定代理人或近亲届、关系人无法准时签字的状况卜，可由医疗机构负贡人或者被授权的负责人签字“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明状况的,应当将有关状况通知患者近亲底，由患者近亲属签署同意回并准时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。卜一、诊断名称应精准、分清主次、挨次排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴郎疾病排列在最终.诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特别检查、诊断依据充分者,可直接写

6、“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”.记录在入院记录的右下方，如经过多方检查,诊断有误可用“修正诊断或最终诊断”等.它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页一样。十二、使用标准汉字,简体字、异体字按华字典（1992年重排本）为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。十三、住院医师应在病人入院后24小时内完成住院志。十四、各种记录完毕时应签全名并清楚易认。十五、凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过故药物的名称.十六、人院缺乏24小时出院的病人（包括死亡者）不能任凭取消住院号，但可不书写入院记录，而应具体书写24小时人出院（死亡）记录。病人未办人院手

7、续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参与现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上的写记录，病人当门诊或急诊死亡统计.卜七、一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录按有关要求H写“高等医学院校附属医院可依据实际状况使用整体护理的相关记录.卜八、各种专项记录（如麻醉、内婉镜、导管操作及各种影像检查等）均应按各专业要求书写。十九、检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴,要求按日期挨次呈叠瓦状粘贴整齐。二十、各项记录必需有完整口期，按“年、月、口”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示如2023年3月4日下午5时30分写成2023-3-

8、4-17:30二十一、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。二十二、各医院病历应有统，规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进展设计.实习医生以及临床工作不满三年的医生.不能使用表格病历。病历纸规格大小，以国家档案治理规定和要求为准，二十三、不能以独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录（含抢救记录）等其次政门（急）诊病历一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等.二、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成，记录要求简明扼要、或点突出、文字简炼、字迹

9、清楚，主诊医师要严格执行疫情报告制度，觉察法定传染病除在病历上注明外，必需按规定报告，药物过故史必需填写在病历封面。三、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知节.四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录.急诊观看室的患者，应当书写病程记录。五、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和亚诊病历记录“(一)初诊病历记录书写内容及要求1、封面：一般工程(患者姓名、性别、诞生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史)。2、内容：首诊日期：年、月、口，急诊要注明时、分(年、月、口、时、分)。(2)就诊科别：(3)主诉：主要病症(或体征)及持续的时间。(4)病史：本次疾病的起病日期和在要病症，

10、简要发病经过和就诊前诊治状况及与本次疾病有关的过去史。(5)体检:一般状况：急诊病人常规测量T、P、R、BP,一般患者依据病带需要或点选择。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。关心检杳结果.(6)诊断：诊断或初步诊断.(7)处理意见：应记录使用的药品名称及使用方法.记录试验室检查和关心检查工程.会诊、抢救、特别治疗、手术及操作、转科、转院记录“记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间.(8)签名：经治医师签全名。(9)门诊手术记录参照第四章的“手术记录”书写。(二)笈诊病历记录内容及要求：1、口期：年、月、口。急诊注明时分。2、上次诊治后的病情变化和治疗反响.3、体检：重点记录原来阳性体征的

11、变化和觉察阳性体征。1、补充的试验室或其他特别检查。5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。6、处理、签名与初诊病历书写要求一样。(三)急诊病历书写要求：1、书写细则按一般门诊病历要求。2,重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。（四）观看完病历书写要求1、按急诊病历书写要求书写。2、每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医肺的指导意见。1、病重、急危患者应记录病情告知状况及患方签名。第三章住院志第一节住院志书写的内容和要求一、住院病历内容包括住院病案苴页、住院志、体温单、医眼单、

12、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特别检茂（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例争论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例争论记录等.二、住院病案首页书写要求及内容（见第七章）三、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、杳体、关心检杳获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成：24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成

13、，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（一）入院记录的要求及内容：姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻状况：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：是指促使患者就诊的主要病症（或体征）及持续时间.现病史：是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等全过程的具体状况，应当按时间J顷序书写，其主要内容包括：起病诱因：发病状况、主要病症特点及其进展变化状况、伴随病症；发病后诊治经过及结果：睡眠、饮食等一般状况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。其他疾病状况与本次疾病虽无严密关系.但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。既往史：既往史是指患者过去的安康和疾病状况,内容包括既往一般

14、安康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。个人史及婚育史：诞生地及居尔地,生活状况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特别嗜好如食鱼生.史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。婚否，配偶安康状况，死亡缘由。月经及婚姻史：初潮年龄末次月经时间（或闭经年龄），经期日数，月经妣、经期间隔日数、颜色，有无血块、痛经、等状况。生育状况按以卜.挨次U写：足月分娩数一早产数一流产或人工流产数一存活数.家族史：父母兄妹及子女的安康状况，死亡缘由，应留意描述家族中两系三代有无遗传性、免授性和精神性疾病。体格检查按系统循序进展书写，内容包括：1、体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压

15、（BP）。2、一般状况：发育（正常、特别），养分（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型特别者应测身符及体委），体位和姿势（自动、被动、强迫），面容与表情（安静、焦虑、苦痛、急慢性病容），面色（红润、的暗等），意识状态（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），姿势步态（正常或有特别姿势与步态等）语调与语态状况（清筵否、流利、吟诗样、失语），精神状态：对检查是否合作，答复是否切选,是否有恶病质.3、皮肤、粘膜：色泽（正常、潮红、发生、黄染）,温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、（出血点或丘斑疹）,有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘦管、血管症、蜘蛛症、色素冷静等，并明确记述其部位、大小及

16、程度。体毛、生长分布（正常、多毛、稀琉、脱落（部位），必要时查皮肤划痕反晌。1、全身浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痈，瘦管或疤痕。5、头部及其沿官：头颅：大小、外形、肿物、压邢、头发（疏密、色泽、分布）。眼:眼眉（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动状况,震族、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、谑泡）、巩膜（黄染）、角膜（混浊、溃疡搬痕、反射），孔（大小、形态、两侧是否等人等圆、对光及调整反射状况）。耳：耳廓（正常、畸形、耳鼻接管）外耳道是否通畅,有无分泌物，乳突有无压痛，听力状况

17、“鼻：有无畸形、鼻翼崩动、堵塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉状况.口腔：口腔有无特别气味，口唇（畸形、颜色、疱疹、皴裂、渍痛、色索冷静）、牙齿（熠齿、被曲、义齿、残根，并注明其位置）、牙龈（色泽、肿胀、温脓、H1.1.h1.,铅线、萎缩）、舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌菱缩和熊蹶、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜（颜色、有无风疹、出血、渍疡及腮腺导管口状况）。咽部及扁桃体：咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无腺样体增生.等，软腭运动状况、悬塞垂是否居中.吞咽有无呛咳,扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜“喉：发音是否清楚，有无嘶哑、啼鸣、失音。6、颈部：是否对称.有无抵抗、强直、质痛、

18、肿块，活动是否受限.颈动脉有无特别搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈睁昧回流征。气管位置是否居中。甲状腺（大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压疯，有无结节、震颤及血管杂音等）。7、胸部：胸廓：（是否对称，有无畤形，局部隆起、凹陷、特别搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮卜气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向特别）。肋间瞭（增宽、变窄、隆起或凹陷）、丸房（是否对称、是否有红肿、桔皮样外观、压肺、肿块乳头分泌物等）.肺部：视诊：呼吸频率、节律（两恻是否对称）。触诊：胸廓扩张度、语撇、摩擦音、皮下气肿。叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、特别者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺卜缘移动度。听诊：呼

19、吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、特别呼吸音）、呼吸音强度（减低、增加、消逝）、干湿性锣音、语音传导、胸膜摩擦音.心脏：视诊：心前区是否有特别搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置,、范围、强度。触诊：心尖搏动的性质及位置、强弱和范圉，有无凝便或心包摩擦感.叩诊：心脏左右浊音界,可用左、右其次、三、四、五肋间隙距正中线的距离（J里米）表示，如下表所示：右肋间左I1.IIIIVV锁骨中线距前正中线厘米。听诊：心率、心律、心音（强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等）,杂音（部位、性腹、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系），心包摩擦音。（4）血管：槎动脉脉率、节律、强度、

20、动脓壁、硬度、紧急度、奇脉、水冲脓、交替脓、脉搏短细。四周血管征：毛细血管搏动征、射枪音、动脓特别搏动。血压：右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或卜.肢比照。8、腹部：（1）视诊：外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色索、条纹、型痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、内肠蠕动波，鼓图测量（有腹水或腹部包块时），必要时测剑脐线、脐耻线。（2）触诊：腹壁紧急度、有无压痛、反跳痛（压痛部位其程度）、波动感、振水音、包块（部位、大小、外形、软硬度、压痛、移动度）.肝脏:大小（肋下、剑下）、质地（质软、中等、质硬）、边缘钝或锐、压痛、外表光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颔。胆囊：

21、可否触及（大小、形态、压肺）莫非氏征如UrPhg）。脾脏：可否触及大小（肋缘下俅米）、硬度、压痛、外表光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙级和J戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。肾脏：大小、外形、硬度、压筋、移动度，输尿管压痛点。膀胱：充盈者记其上界。（3）叩诊：鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛,有无移动性浊音、肾区叩击痛.（4）听诊：肠呜音（正常、增加、减弱、消逝）：有无气过水声、血管杂音，部位及性质等.9,生殖器:(1)男性：分布、发育有无畸形，、窣丸、附辜及精索有无特别，有无鞘膜积液。：2)女性：分布、外阴发育、阴道分泌物,10、直肠肛门：有无肛裂、痣疮、脱肛、肛瘦、溜疡、赘

22、生物等，必要时进展直肠指检(狭布、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)H，脊柱：有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、洋柱两侧肌肉有无紧急、压痛、叩击痛。12、四肢：有无畸形，杵状指(趾)、部脉曲张、动脉搏动(足背、胫后、胭窝)、骨折，关节(红肿、苦痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。13、神经系统：重点查神经反射：角膜反射(Cornea1.ref1.ex).腹壁反射(abdomena1.wa1.1ref1.ex).提睾反射(CremaSteriCref1.ex),跖反射SIantarref1.ex),胧二头肌反射(bicepsre

23、f1.ex),肱三头肌反射(tricepsref1.ex),膝反射(Kneejerk),跟腱反射(achiUesjerk),病理反射，如巴彬斯基征(BabinSkiFrefIeX征),弹指反射(Hoffmann征)，脑膜剌激征，必要时做运动感觉及其他特别检杳.14、专科状况：应依据专科需要记录专科特别状况仔关心检查关心检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果(重要的化验、X线、心电图及其它有关检杳)，应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称“诊断诊断、初步诊断是指经治医师依据患者人院时状况，综合分析所作出的诊断.如诊断、初步诊断为多项时，应当主次清楚。诊断：

24、主要诊断：其他诊断.签名：主治医肺/主院医师(二)再次或屡次入院记录书写内容及要求再次或屡次入院记录是指患者因同一种疾病再次或屋次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容根木同入院记录.书写特点：1、主诉：本次入院的主要病症(或体征)及持续时间2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进展小结，然后再书写本次入院的现病史“3、其他病史：可参见原病案.4、其它记录要求同入院记录.(三)24小时内入出院(死亡)记录|专写内容及要求对入院缺乏24小时出院（或死亡）的患者，其记录内容及要求如下：书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过（抢救

25、经过）、出院状况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡时间、死亡缘由、死亡诊断，1、由经治的住院医肺在患者出院（死亡）后24小时内完成：2、主治医师以上（含主治医帅）应在患者出院（死亡）后48小时内进展审查签名：3、24小时内出院（死亡）患者可免写苜次病情记录和出院小结：4、可用表格式病历记录（参考附录D：第四章病程记录及其它记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进展的连续性记录。内容包括患者的病情变化及状况、重要的关心检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医用分析争论意见、所实行的诊疗措施及效果、医朝更改及理由、向患者及其近亲告知的重要事项等。病情记录包括首

26、次病情记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例争论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前争论记录、麻舞记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录（小结人死亡记录、死亡病例争论记录等：其它记录包括f术同意书、特别检杳（治疗）同意书等。一、首次病程记录首次病情记录是指患者入院后，由经治医师或值班医师在患者人院8小时内完成的第一次病情记录，首次病程记录的内容必需包括捕例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗打久等，住院医师书写的首次病程记录需主治医和审核签名.示范举例：病程记录2023-04-02,10：30患者因“反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再发

27、2天”于今日上午收入本区。（一）病例特点：1、中年女性，慨性病程，近2天竟发“2、反豆咳琐咯黄脓痰5年，痰嫉可达150n1.H.病症于气候转凉时消灭且常伴发热，平素无潮热盗汗。3年来伴少破咯鲜仙史.抗生素治疗后上述病症可好转,2天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次略血，每次量50m1.3、人院体检：T38C,BP1207511rfR,慢性病容,桶状胸,双肺叩诊过消音，双下肺可闻及少许湿锣音。4、门诊正IW位胸片意见：左下支气管扩张并感染.5、其它关心检查资料机缺。（二）诊断依据及至别诊断：1、诊断为：支气管扩张症。诊断依据：5年来反复咳嗽咯黄脓痰，痰量可达150mH,近3年来发作时伴咯鲜血，抗生

28、素治疗有效，胸片意见为左卜.肺支气管扩张并感染。2、歌别诊断：肺结核，肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等病症，胸片多见上肺结核病灶。患苕既往无结核病史及结核中港病症，胸片不支持肺结核诊断。但结核合并支扩可表现为反复咯痰略血，卜肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培育、PPD皮试等，必要时行胸部CT检杳。（三）诊疗打算1、完成以卜检杳：三大常规，出、凝血时间，生化全套，血沉，痰涂片找抗酸杆菌,抗酸杆菌培育,痰细曲涂片，PPD式验，肺正侧位片，心电图和腹部B超.2、必要时作纤支镜及肺CT.3、抗感染治疗（应选择抗菌谱包括G+、G-及厌氧菌的抗生素），止血、稀化痰液“4、观看病人咯血批警觉

29、大咯血的发生。主治医师/住院医师二、日常病程记录日常病程记录系指医师对患者住院期间诊治过程的常常性、连续性记录。（一）书写的人员：由实习医师、进修医用或住院医师书写.实习医师书写的口常病程记录应当经上级医师批阅、修改,并签署全名。（二）要求：1、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。2、对医嘱告病危的患者应当依据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟。病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名c3、对医嘱告病重的患者，至少2天一次病情记录。4、对病恬稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。5、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录.6、对

30、连续住院半年至1年病情稳定的精神搞患者，日常搞程记录应当至少7天记录一次；对连续住院12年病情稳定的精神病人，日常病程记录应当至少10天记录一次：对连续住院2年以上病情稔定的精神病康更者，日常病程记录应当至少30天记录一次.三、上级医师查房记录：上级医师行房记录系指对上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。主治医册首次查房的记录应当于忠者入院48小n寸内完成,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗打算等：以后主治医师杳房记录时间视病情而定，但至少每5天一次。对住院半年以上病情稔定的精神病患苕，主

31、治医师常规查房记录每月至少一次或视病情和诊治状况确定。对疑难、危亚病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的杳房己录，内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。上级医生杳房记录需有查房医生（或伴地杳房的同级别医生）审核签名。四、糜难病例争论记录疑雉病例争论记录系指对由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不佳病例讨沦的记录，内容包括争论日期、主持人及参与人员性名、专业技术职务、争论遁见。五、交（接）班记录交（接）班记录系指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊治状况进展简要总结的记录.交班

32、记录应当在交班前由交班医师再写完成：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院口期、交班或接班口期、忠者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗状况、交班留意事项或接班诊疗打算、医师签名。六、转科记录转科记录系指忠者住院期间需要转科时，经转入科至医帏会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科宛前书写完成（紧急状况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括人院日期、转出或转入H期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院状况、入院诊断、诊治

33、经过、目前诊断、目前状况、转科目的及密.敝事项或转入诊疗打算、医师签名。转科记录需有主治医师或以上医师批阅签名。七、阶段小结阶段小结系指患者住院时间较长，由经治医如每月所作病情及诊疗状况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院状况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前状况、诊疗打第、医师签名。交（接）班记录转科记录可代替阶段小结“八、抢救记录抢救记录系指患者病情危重,实行抢救措施时作的记录。抢救记录由参与抢救的经治医师在抢救完毕后6小时内据实补记，内容包括病情变化状况、抢救时间及措施、参与抢救的医芬人员姓名及专业技术职务。抢救记录需有参与抢救的主治医师或以上

34、人员审核签名。九、会诊记录会诊记录（含会诊意见）系指忠者在住院期间需要他科医师帮助诊疗时，分别由巾清医肺和会诊医师书写的记录。会诊记录包括中请会诊记录和会诊记录。申清会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗状况、申请他科会诊的理由和目的，申请会诊医师签名，会诊记录应当有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师冬名.十、术前小结术前小结是指在患音手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻砰方式、留造事项等。十一、术前争论记录术前争论记录是指因.患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持卜,

35、，对拟实施手术方式和术中可能消灭的问题及应对措施所作的争论。内容包括术前预备状况、手术指征、手术方案、可能消火的.意外及防范措施、参与争论者的姓名、专业技术职务、争论日期、记录者的零名等0卜二、麻醉记录麻醉记录是指麻醉医肺花麻醉实施中的写的麻醉经过及处理措施的记录“麻醉汜录应当另页的写，内容包括患者一般状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及手术中病人消灭的特别状况和处理经过、手术起止时间、麻醉效果是否满足、麻醉医师签名等十三、手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术-般状况、手术经过、术中觉察及处理等状况的特别记录.应当在术后24小时内完成.特别状况下由第一助手书写时.

36、应有于术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括：（一）一股工程（忠者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）。（二）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方注（三）手术经过：1、术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒中的铺无菌巾、切口位置、方向、长度、解削层次及止血方式.2、主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系。肿描应记录有无转移、淋巴结肿大等状况，如与临床诊断不符合时，更应具体记录.3、手术方式及步臊,包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范圉，修补、重建组织坷脏器的名称、切合口大小、健合方法、缝合名称及缝线粗细号数，引流材料的名称、数口和放置部位，吸引物的

37、性质及数量。4、送检化验、培育、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见状况，5、术中病人状况输血量,特别处理和抢救状况.十四、手术护理记录（见护理文书部份）十五，术后首次病程记录术后首次病程记录是指参与手术的医肺在患者术后即时完成的病程记录.内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别留意观看的事项等。十六、手术同意书手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关状况，并由患者（或其托付人、监护人）签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能消火的并发症、手术风险、患者（或其托付人、监护人）签名、经治医师签名等.语言表述中

38、要强调患者（或家属）情理解,并情愿担当手术风险.十七、特别检杳、治疗同通:书特别检查、治疗同意书系指在进展有创性或有较大风险的特别检查、治疗项日前，经治医师向患者或共法定代理人告知此项检查、治疗工程的有关状况，并由患者或法定代理人签署同意检查、治疗的医疗文Ih内容包括特别检查、治疗工程的名称、目的、可能消灭的并发症及风险、患者或法定代理人的签名、经治医如签名。由于精神病群体的特别性，医院收治精神病患者时应与患者的监护人签订托付治疗同意书（见附录五）。十八、出院记录（小结）出院记录（小结）系指经治医师在患者出院24小时内完成的、对患者此次住院期间诊疗状况的总结。内容主要包括人院日期、出院口期、入

39、院状况、入院诊断、诊治经过、出院诊断（含病理诊断）、出院状况、出院医嘱、医师签名.出院记录（小结）需有主治医师或以上人员审核签名。十九、死亡记录死亡记录系指经治医师在患者死亡24小时内完成的、对忠者诊治经过和临终抢救经过所作的记录。内容主要包括入院R期、死亡时间（小时、分钟）、入院情况、入院诊断、诊治经过（重点记录病情演化、临终抢救经过1、死亡缘由、死亡诊断。家属是否同意遗体解剖状况亦应作记录.死亡记录需有主治医师或以上医师审核签名。二卜、死亡病例争论记录死亡病例争论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专一业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进展争论、分析的记录.争论记录

40、由经治医师抄写，另立专页，并标明“死亡病例争论记录”.内容包括争论日期、主持人及主要参与人员姓名、专业技术职务、争论意见等.死亡争论记录需有主治医师或以上医用审核签名.第五章医嘱和医眼单医瞅是指医师在医疗活动中下达的医学指令。一、医嘱内容及起始、停赶忙间应当由医和书写.二、医骑内容应当准确、清楚，每项匡嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。三、医耶不得涂改。需要取消时，应当使用红第在医嘱其次个字上重总书写“取消”字样并答名。四、一般状况卜I医师不得卜口头医眼。因抢救急危或患者需要口头医狠时，护士应当复诵一遍，抢救完毕后，医师应当即刻据实补记医啾，五、医嘱维分为长期医嘱单和临时医

41、嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医财内容、停顿日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名.临时医单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等（六、长期医咽内容的挨次为：护理常规，护理级别，病危或病垂，隔离种类，饮食种类,体位，各种检查和治疗,药物名称、剂食和用法.七、医岷单书写要求（一）医喉应紧彝日期线书写，不得空格，各行对齐：一行不够另起一行时，前面应空一格：假设只余下剂量和时间，则与末尾排齐写寸：其次行。同一忠者假设有数条医聪，H时间一样，只需第一行及最终一行写明时间，余项用直线连接.（二）同一患者假设有数条医眼，且时间一

42、样，签名者只需第一行及最终一行承受封头、封尾答名，余项用直线连接：临时医眼执行后，执行者必需卷名并注明执行时间。（三）长期医咽：有效时间24小时以上，医师注明停赶忙间后即失效“（四）临时医崛：有效时间24小时以内。临时医崛是医师依据病情随时打算的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药.临时医咽只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特别治疗、检查和皮试等.（五）手术、分娩、转科或重整理医嘱时，应在最终一项医触下面用红笔划线.表示以前医他一律作废：线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医艇”、“转科医嘱”、“整理医则”,在日期时间栏内写明当天口期时间。（六）长期医照单超过三光应准时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医岷的医加签名。