病案首页规范化填写全套.docx

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1、病案首页规范化填写基本填写要求1 .凡栏目中有口”的，应当在口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写.如:联系人没有电话，在电话处填写.病案首页上不能出现空项，没有或者不详时需要填写。2 .签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。3 .疾病编码：指病人所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-Io编码执行.4 .首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。5 .凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写住院费用。项目填写说明(一)患者基本信息1 .医疗付费方式包括：1）城镇职工基本医疗保险；2）城镇居民基本

2、医疗保睑；3）新型农村合作医疗；4）贫困救助；5）商业医疗保险；6）全公费；7）全自费；8）其他社会保险；9）其他。目前部分地区已经实现了“城镇居民和“新农合”的合并，注意按照实际情况填写。应当根据患者付费方式在口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保睑指生育保险、工伤保险、农民工保睑等。2 .第N次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数,对于实行患者住院病案一号制”的医疗机构，此项是区分患者住院病案的重要依据。3 .年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实

3、足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数，如2又15/30月代表患儿实足年龄为2个月又15天。4 .新生儿体重：从出生SU28天为新生J1.M1.出生日为第0天。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生J1.入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。新生儿期住院的患儿应当填写新生儿出生体重、新生儿入院体重（年龄小于等于28天患者必填）。产妇病历应当填写新生出生体重”（产妇病案首页中存在Z37.-相关分娩结局的编码时必填此项）.5 .出生地：指患者出生时所在地点。6 .籍贯：指患者祖居地或原籍。7 .身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法

4、采集者外，住院病人入院时要如实填写18位身份证号。目前此项目已经不局限于身份证号,证件类型可以选择：居民身份证、中国人民解放军军人身份证件、中国人民武装警察身份证件、港澳居民来往内地通行证（仅限港澳居民使用）.台湾居民来往大陆通行证（仅限台湾居民使用）、护照（仅限外籍人员使用）、其他。身份证号对于确认患者身份十分重要，首页中填写的患者的姓名、性别、年龄、户籍地址等信息要与身份证信息一致.8 .现住址：指患者来院前近期的常住地址。注意：现住址应填写详细规范，具体至门牌号，对于统计医院就医患者的就医来源以及学科的救治辐射半径都是重要信息，一定要重视It顷目的填写。9 .户口地址：指患者户籍登记所在

5、地址，按户口所在地填写。10 .工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。11 .职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业1.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。12 .婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他.应当根据患者婚姻状态在口”内填写相应阿拉伯数字。注意：9.其他-指因为资料不全而无法核

6、实婚姻状况比如三无人员可以填写此项目；要注意与其他项的互相验证关系，年龄小于18周岁的未成年患者不可填写2349013 .联系人关系：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准(GB/T4761)填写：O.患者本人，1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、勺例女,5.父母，6.祖父母或勺样且父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他.根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用其他，并可附加说明，如：同事。14 .入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院.15 .转科科别：如果超

7、过一次以上的转科，用一转接表示.16 .实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2022年6月12日入院,2022年6月15日出院，计住院天数为3天。掐头或者去尾。17 .药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物。注意普通生活中的过敏原和食物等不是药物，花粉过敏、鸡蛋就不要填写在此项中。本次住院期间的和既往的情况都需要填写,既往的情况不需要证实，由家属或患者提供即可.18 .血型：指在本次住院期间进行血型检直明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A;2.B;3.0;4.AB;5.不详；6.

8、未直.如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照6.未查填写。Rh根据患者血型检查结果填写。注意输血患者此项必填，可通过费用信息中的“血费”进行校验（二）疾病诊断信息1 .门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。2 .出院诊断:指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断.（1）主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。（2其他诊断

9、除主要诊断以外的其他诊断包括医院感染名称（诊断）、并发症和合并症。3 .入院病情：指对患者入院时病情评估情况。(这部分填写的要求我之前单独出过一期，在此处不再过多讲解，当时还举了相关的案例，感兴趣的老师可以翻看历史文章查找)这项是将“出院诊断与入院病情进行匕瞰，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确.例如，患者因乳腺癌入院治疗，入院前已经铝靶、针吸细胞学!佥查明确诊断为乳腺癌，术后经病理亦诊断为乳腺癌.(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床

10、未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因乳腺恶性S中瘤不除外、乳腺癌?或乳腺月中物入院治疗，因确少病理结果，月中物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。(4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。4 .损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药.不可以笼统填写车祸、穷等。应当填

11、写损伤、中毒的标准编码。5 .病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（三）手术/操作信息1.手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。2 .手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：一级手术（代码为1）:指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术（代码为2）:指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术（代码为3）

12、:指风睑较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术（代码为4）:指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。3 .手术及操作名称：指手术（包括介入治疗）及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。注意：手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。（1）多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术、一股是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填在首页手术操作名称栏中第一行.（2）既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。（3）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作

13、），后依时间J顺序逐行填写其他操作。4 .切口愈合等级（这部分之前的历史文章中也有单独一讲，感兴趣往前翻看），按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别内涵O类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口I类切口1/甲无菌切口/切口愈合良好1/乙无菌切口/切口愈合欠佳IZW无菌切口/切口化脓1/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定II类切口口/甲沾染切口/切口愈合良好U/乙沾染切口/切口愈合欠佳口炳沾染切口/切口化脓U原他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定In类切口m/甲感染切口/切口愈合良好m/乙感染切口/切口欠佳In府感染切口/切口化脓m/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定O类切口：指经人

14、体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。I类切口：无菌切口，又叫清洁手术切口，指在充分准备的条件下，可以做到临床上是无菌的切口。常见的有颅脑、四肢、翅干不进入胸、腹腔脏器等手术，如：甲状腺切除术、乳腺切除术、单纯骨折切开豆叱，单纯疝修补术等；II类切口：可能污染的切口，指按手术性质有可能污染的手术切口，鼻及鼻窦手术、扁桃体手术、气管支气管手术、断肢（指）再造术、胃肠手术、胆囊及胆道手术，如：阑尾切除术、胆囊切除术、肺叶切除术等.某些部位（如阴森及会阴部）皮肤不易彻底消毒，其切口也属于此类。重新切口、新近愈合的切口（如二期胸廓成形术的切口），以及6小时以内的

15、创伤面，经过初期外科处理而缝合的切口均属于此类切口；m类切口：感染切口，指在邻近感染区,直接暴露于感染物的切口,如：十二指肠溃疡穿孔缝合术、阑尾穿孔的手术、脓肿切开引流术、感染切口引流术、脓胸引流术、化脓性腹膜炎腹腔探术、结核性脓肿切除缝合术等属于此类切口，与口腔通连的切口（如腭裂修补手术）也属于此类切口。甲级愈合:表示切口愈合优良没有不良反应的初期愈合。乙级愈合:表示切口愈合欠隹有血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等,但切口未化脓。丙级愈合:表示切口感染,即切口化脓需要将健合的切口分开进行引流。其他:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。例:腹腔镜下胆囊切除术

16、，记为：0原他。单纯疝修补术切口愈合良好,记为：1/甲;胆经切除术切口愈合良好,记为：口/甲;肝部分切除术，病人术后2天死亡，记为：口原他;肛周脓肿切开引流术，切口化脓，记为：山方，以此类推。5 .麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等.(四)其他信息1.死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。要注意非死亡患者应当在口内填写,不能填写2.否.2 .签名(1)医师签名：要能体现三级医师负责制.三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中科主任栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必

17、须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。(2)责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。(3)质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师.(4)质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士.3 .质控日期：由质控医师填写.4 .离院方式(这部分之前文章也单独讲解过，感兴趣往前翻)：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：(1)医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康豆等情况。(2)医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果

18、接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。(3)医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称.（4）非医喔离院（代码为4）:指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。（5）死亡（代码为5）指患者在住院期间死亡。（6）其他（代码为9）:指除上述5种出院去向之外的其他情况，不建议勾选此项，填写此项的意义可以

19、理解为就是不清楚患者去向。5 .是否有出院31天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安徘。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。6 .颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的颔口.只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。要求医生认真采集病人现病史，了解院前病人的昏迷情况。（五）费用信息病案人员了解患者费用信息还是十分必要的，可以通过费用信息了解患者就医的主要花费,治疗方向以及医疗资源消耗，对于主要诊断的选择也十分重要，最后讲解一下费用部分的填写及各项目费用的划分.住院费用：总费用指病人住

20、院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写.已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”.住院费用共包括以下10个费用类型：1 .综合医疗服务类:各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。一般医疗服务费:包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用;一般治疗操作费:包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用;护理费:病人住院期间等级护理费用及专项护理费用；其他费用:病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。2 .诊断类:用于诊断的医疗服务项目发生的费用。病理诊断费:病人住院期间进行病理

21、学有关检直项目费用;实验室诊断费:病人住院期间进行各项实验室检验费用;影像学诊断费:病人住院期间进行透视、造影、CTx磁共振检直、B超检直、核素扫描、PET等影像学检直费用;临床诊断项目费:临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用.3 .治疗类:非手术治疗项目费:临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用;手术治疗费:临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉

22、费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。4 .康复类:对病人进行康豆治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。5 .中医类:利用中医手段进行治疗产生的费用。6 .西药类:包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。西药费：病人住院期间使用西药所产生的费用。抗菌药物费用:病人住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费中。7 .中药类:包括中成药和中草药费用。中成药费:病人住院期间使用中成药所产生的费用.中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品;中草药费：病人住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。8 .血

23、液和血液制品类：血费:病人住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血/J版、白细胞、血浆的费用，医疗机构对病人临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费;白蛋白类制品费:病人住院期间使用白蛋白的费用;球蛋白类制品费:病人住院期间使用球蛋白的费用;凝血因子类制品费:病人住院期间使用凝血因子的费用;细胞因子类制品费:病人住院期间使用细胞因子的费用。9 .耗材类:当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。诊断类操作项目中使用的耗材均归入检查用一次性医用材料费；除手术治疗外的其他治福口康复项目（包括非手术治疗临床物理治疗康复“中医治疗）中使用的耗材均列入治疗用一次性医用栩镖；手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入手术用一次性医用材料费”.检查用一次性医用材料费:病人住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用;治疗用一次性医用材料费:病人住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用;手术用一次性医用材*4三:病人住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。10其他类:其他费:病人住院期间未能归入以上各类的费用总和。文章中的填写说明参考病案信息学第二版内容