比较心脏瓣膜置换术后瓣周漏介入与外科治疗.docx

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1、一直以来，瓣周漏是瓣膜外科术后一个常见又值得关注的并发症，严重的瓣周漏直接影响行瓣膜置换术患者的预后和生存期。近年来经导管主动脉瓣置换术(TAVR)蓬勃发展，而相较于传统瓣膜外科，TAVR术后瓣周漏的检出率更高，这使得瓣周漏的介入治疗策略成为结构性心脏病领域一个备受关注的热点。然而，瓣周漏的介入封堵术在国内起步较晚，截止目前国内仅有少数中心可以系统且成熟地完成瓣周漏的介入治疗，而在临床研究方面，更缺乏国人的数据贡献。近日，由医科大学附属医院介入诊疗科完成的”心脏瓣膜置换术后瓣周漏的介入与外科治疗比较研究”，在众多研究项目中脱颖而出，被欧洲心脏病学会(ESC)2020年会接受发布。重要结果在本研

2、究中，作者对近5年来连续141例接受介入或外科治疗的瓣膜术后瓣周漏患者进行比较，分析其近中期结果。介入治疗组65例，外科治疗组76例患者。在基线数据方面，介入治疗组患者的平均年龄更大(56.812.8岁vs.50.112.8岁，P=0.002),男性比例略低(61.5%vs.77.6%,P=0.037),外科治疗组有更多患者合并白塞综合征(13.2%vs.3.1%,P=0.032)以及感染性心内膜炎(13.2%vs.1.5%,P=0.010)；但在瓣周反流量、临床症状和心功能分级等指标上，两组未见明显差异。在技术结果方面，共有129例患者成功完成治疗，外科治疗组技术成功率显著高于介入治疗组(9

3、8.7%vs.83.1%,P12例未成功完成治疗的患者中，Il例来自介入治疗组，1例来自外科治疗组，该例发生了手术相关死亡，介入治疗组无相关死亡。1手术相关结果介A(n05)外科场(n=76)P三,奥熨00860(923)72(947)生物5(7.7)4(5.3)外科术式修扑22(28.9)54(71.1)技术成功S4(83.1)75(98.7)0.001木蓟返流0389少0(0)0(0)中倒10(15.4)16(211)大爆55(846)60(78.9)术后返流窗0012无36(66.7)65(86.7)少一IS(273)6(80)中3(55)3(4.0)大0(0)1(13)手术相关死亡00

4、539由于介入治疗微创化的优点，在医疗成本使用方面，不管是手术时间(9338分钟vs.395132分钟，P0.001),还是入住ICU时间(0小时vs.28小时，P0.00l)或总住院时间(7天vs.21天，P0.001),介入治疗组均有明确优势。而且，介入治疗组的总住院花费也更少(46073元vs.130798元,PVo.001)。*2两史成本比较介入组(n=65)外科组(n=76)手术时间(min)93x383951320.001CUJBM（三）028(21.5-74)0.001住旗时何(d)7(4-10)21(15-25)0,001住院总花费(元)46073(36836-52447)13

5、0798(104078-186188)0.001介入治疗组的术后30天死亡率明显低于外科治疗组(0%vs.11.8%,P=O.006)。对两组患者的基线数据校正后发现，仅有术前合并慢性阻塞性肺病(OR=9.848,95%CI1.16083.569,P=O.036)、感染性心内膜炎(OR=20.163,95%CI1.227331.440,P=0.035)是术后30天死亡的预测指标。两种不同的治疗手段对30天死亡风险未显示出明显差异。术后随访结果介入组(n=65)外科组(n=76)P值术后30天内死亡0(0)9(11.8)0.006术后再干预2(3.7)1(1.3)0.891术后NYHAIIMV4

6、(7.4)3(4.5)0.784多元回归矫正后慢阻肺OR9848,95%CI：1.160-83.5690.036感染性心内膜炎OR:20.163,95%CI：1.227-331.4400.035两种治疗方式介入外科0.788经过中位21个月的随访，随访期内无论介入还是外科治疗，患者NYHA心功能Hl级以上的患者均较术前减少，两组间比较未见显著差异。校正数据后发现，介入治疗组随访期内的全因死亡风险明显低于外科治疗组(OR=O.054,95%CI0.007-0.445,P=0.007),肾功能不全是中期全因死亡风险的另一重要预测指标(OR=4.918,95%CI1.26119.179,P=0.02

7、2)o结果分析与临床意义下面对研究结果做进一步分析阐释。首先，在固有观念中，再次外科手术的难度大，风险高，介入治疗相对更为安全。然而，校正数据后发现，两种治疗手段并非术后30天死亡的预测指标，仅有合并慢性阻塞性肺病或感染性心内膜炎显示出统计学意义。我们认为，患者的肺功能储备直接影响麻醉策略以及外科术后的恢复状况，而合并感染性心内膜炎的患者一般病情较重，且不适宜介入治疗，因而主要分布在外科治疗组。因此，在关注即刻治疗效果及安全性方面，我们更应重视患者基础状况的评估，而不应仅片面地看待两种不同的治疗手段。其次，在中长期生存方面，尽管许多国外的研究认为，介入治疗和外科治疗没有显著差异，但本研究显示在

8、中期生存率方面，介入治疗仍具有较大优势。介入治疗创伤小、无需全麻、无需体外循环，因此在术后恢夏及家庭社区医疗管理上仍具备特有优势。同时，还应注意到，肾功能不全是本研究中影响中长期预后的危险因素。需要重视的是除患者本身存在影响肾功能的其他疾患以外，瓣周漏导致的溶血同样可能造成肾功能受损，特别是介入治疗的患者残余分流的发生率较高，应提防术后新发溶血或溶血加重。据我们所知,这是目前来自国人数据最大样本量的瓣周漏介入治疗与外科治疗的比较研究。本研究入选ESC2020年会也为我国蓬勃发展的结构性心脏病治疗事业贡献了自己的循证医学证据。不过，我们也当正视在瓣周漏的介入治疗领域，我国仍与世界先进中心仍存在一

9、定差距。首都医科大学附属北京医院介入诊疗科用近5年的时间进行探索和完善，与心脏外科中心、心脏超声中心通力合作，形成了一套相对系统完整的瓣周漏介入治疗策略，并己陆续完成多例高风险、高难度以及罕见的瓣周漏介入治疗。而我们的研究依然存在许多局限性与不足之处，未来将进一步完善相关内容，以期提供更有意义的研究成果。附主动脉瓣置换术后瓣周漏的重新认识和应对人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏是瓣膜置换术后特有的并发症。早期对瓣周漏的认识局限于外科主动脉瓣换瓣术（SAVR）后瓣周漏的评估和治疗；近年来，随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的开展，TAVR术后瓣周漏逐渐引起学者的广泛关注，其发生机制和治疗方案不同于SA

10、VR术后。该文结合文献报道和作者的临床实践，重新认识主动脉瓣瓣周漏，并提出应对方案，以期为临床提供指导。人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏是瓣膜置换术后特有并发症。国外文献报道外科主动脉瓣换瓣术（surgicalaorticvalvereplacement,SAVR）后瓣周漏发生率介于2%IO%1,2,3。可于术后早期发生，即早发型；也可发生在术后若干年，即迟发型。SAVR术后发生瓣周漏原因包括：（1）手术损伤瓣环，导致瓣环与缝环处愈合不良，或因缝合技术欠佳导致缝线撕脱；（2）人工瓣类型与患者瓣环不匹配；（3）感染性心内膜炎致瓣周组织脓肿引起缝线撕脱或瓣周穿孔；（4）老年、瓣环过度钙化、肾功能不全、免

11、疫功能异常（如白塞病）以及全身营养不良等因素，均可在SAVR早期或晚期出现瓣周漏4,5。近20年来，经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR）开展方兴未艾，瓣周漏作为其主要并发症之一，发生率相对较高，早期文献报道总体发生率26%67%,多为轻度瓣周漏6,7,8,9,10。与外科换瓣术后瓣周漏发生原因不同，TAVR瓣膜多靠支架径向支撑力主动锚定并贴合原始瓣环或者瓣上结构，而非手术缝合，瓣周漏根本原因在于瓣膜支架无法完全契合并封闭狭窄瓣叶开口、瓣环或者左心室流出道，从而导致支架瓣膜周围反流。一、瓣周漏的病理生理改变瓣周漏产生的血流动力学

12、改变和瓣膜反流相似，但反流束分布在人工瓣膜周围，呈偏心射流，可致心脏容量负荷增加，继发心功能不全和溶血。一般而言，小的瓣周漏带来的血流动力学改变轻微，对患者整体的心功能影响较小。较大的瓣周漏则影响血流动力学，大量血液在心室舒张期从主动脉反流至左心室，可出现舒张压偏低，冠状动脉供血相对不足，以及左心室舒张末压升高，影响左心室前负荷和舒张功能，随着左心室慢性进行性扩张可致左心功能不全，部分患者晚期因继发肺高压还可累及右心功能11,12。瓣膜置换术后瓣周漏相关性溶血属物理机械因素导致的血管内溶血，引起血液胆红素升高、黄疸及慢性贫血，严重者出现血红蛋白尿，甚至肾功能衰竭。近年来推测溶血机制为金属瓣周围

13、形成的局部微射流和对红细胞的剪切力增加13,14,相较而言，生物瓣膜没有硬质结构设计，相对不易发生瓣膜置换术后瓣周漏相关性溶血。二、瓣周漏的影像学检查超声心动图在瓣周漏的筛查中具有重要价值，可对瓣周漏进行定性筛查和定量评估。对于透声窗较差或与临床判断不符者，推荐行经食道超声心动图。使用外科视野评估SAVR术后瓣周漏的部位，二尖瓣-主动脉瓣纤维性连续对应于时钟的12点，无冠瓣在7至11点之间，左冠瓣在11至3点之间，右冠瓣在3至7点之间15。SAVR术后重度瓣周漏，二维心脏多普勒超声可见反流束较宽或多束，瓣周漏起始部血流汇聚，反流束宽度/左心室流出道宽度65%,反流累及范围/瓣环周径多30%,反

14、流频谱辉度高且压力降半时间较短，降主动脉呈全舒张期反流；少量瓣周漏，二维超声影像可见缝合环固定，多普勒超声可见反流束较窄、无近端血流汇聚现象，反流束宽度/左心室流出道宽度25%,反流累及范围/瓣环周径10%；中量瓣周漏，指标介于两者之间。依据2019年美国超声协会指南16对TAVR术后瓣周漏进行定位，采用经胸超声心动图探查（建议在主动脉短轴切面），右冠瓣中点为12点，顺钟向转位（外科视野），左冠藩和无冠瓣交点为6点，对多发性瓣周漏则分别描述位置。反流束宽度/植入瓣膜支架周长比例作为严重程度的半定量指标：230%为重度，10%为轻度，介于两者之间为中度。TAVR术后瓣周反流的评估还推荐多切面、多

15、参数综合评估；对血流动力学指标的评估基本类似SAVR术后瓣周漏，同时应关注瓣膜支架植入深度及对二尖瓣前叶的影响。超声心动图在判断瓣周漏时还应注意：（1）外科人工瓣膜活动度，过大活动度提示瓣膜缝合部位明显撕裂，不适合介入封堵治疗，这在合并白塞病或既往有感染性心内膜炎者中更为常见；（2）左心大小和左心室功能，长期或者大量反流可导致左心扩大，左心室舒张末压增高，进而影响左心室舒张功能，部分患者后期因二尖瓣功能性反流增加，左心房压升高，加重肺淤血；（3）根据三尖瓣反流估测的肺动脉收缩压可间接估测左心房压力和疾病预后17。主动脉根部CT血管成像（CTA）作为超声心动图的补充检查方案,更多应用于TAVR,

16、可显示瓣周漏位置、形态和漏的尺寸，同时评估植入人工瓣膜相关性血栓和瓣中反流。利用CT三维重建技术辅以3D打印还能模拟并预测TAVR术后瓣周漏发生、严重程度和位置18,19,并在介入术前模拟不同器械植入后的疗效。其他影像学检查如多体位投照主动脉根部造影，可显示左心室造影剂反流量，判断反流束位置。主动脉反流指数（ARl）1.ari=（舒张压-左心室舒张末压）/收缩压XlO0是除主动脉造影和超声心动图外，补充识别和评估TAVR术后瓣周漏的重要参数。在一组植入COreValVe人工瓣的患者中，从无瓣周反流到轻度、中度、重度反流，ARl逐渐降低,分别为31.710.4、28。8.5、19.67.6和7.

17、62.6与ARI225组相比，ARK25的患者术后1年死亡风险显著增加（46.0%比16.7%,P0.001）o因此，ARI可作为术后1年死亡独立预测因子20。但由于干扰因素较多，往往需结合其他影像学检查综合考虑。三、瓣周漏的临床综合评估临床工作中，应结合患者的症状、体格检查、实验室检验、影像学检查等，对瓣周漏进行综合评估。（1）症状：有无急性或慢性心功能不全、溶血等相关表现；（2）体格检查：心脏杂音，外周血压、脉压差测定；（3）实验室检验：溶血相关指标（如胆红素、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、尿颜色、尿胆原）、贫血相关指标（血红蛋白、红细胞数量和体积）、心力衰竭指标（B型利钠肽）等的定期检测；（4

18、）辅助检查：心电图（心律失常、左心室高电压），胸部X线片（心脏大小、肺淤血程度），结合其他影像学如超声心动图、主动脉根部CTA、主动脉根部造影等。四、SAVR术后瓣周漏的治疗SAVR术后瓣周漏的传统治疗方法分为药物治疗和手术治疗，前者多为姑息性治疗，应用于小型瓣周漏早期或者无症状患者的常规治疗；如溶血导致贫血患者补充叶酸、铁剂，严重者输血治疗，此外B受体阻滞剂可以减轻溶血。一旦有临床症状并明确诊断为瓣周漏，再次外科手术修补或瓣膜置换是其经典治疗方案。但存在创伤大、手术风险高、易出现残余漏等缺点；2021年欧洲心脏病学会瓣膜病管理指南将瓣周漏封堵作为外科手术高危或难以耐受外科手术患者的Ha级推荐

19、2门。随着各种经导管封堵器械和输送系统不断更新，瓣周漏的介入治疗技术日趋成熟，适应证逐渐拓宽。目前明确适应证为：人工瓣膜置换术后3个月以上，经超声诊断为主动脉瓣瓣周漏；排除感染性心内膜炎急性期或者心内膜炎已有效控制3个月以上，临床上有心功能减退纽约心脏病协会（NYHA）心功能II级以上和（或）出现因瓣周漏导致的溶血性贫血或者间歇性血红蛋白尿3,22。瓣周漏解剖形态学也是介入治疗需考量因素之一，植入过大封堵器将影响人工瓣膜功能或左心室流出道。和常规开展的心内缺损封堵术类似，SAVR术后瓣周漏封堵的技术关键包括以下2个方面。（1）导管轨道途径：大部分为主动脉逆行途径通过流周漏，选择合适器械（导丝、

20、导管）更有利于通过瓣周漏，而加长型以及外径更细的输送系统将有利于经股动脉逆行沿导丝进入左心室,对于瓣周漏形态特殊或封堵器植入后影响左心室流出道的患者，多采用顺行途径，经股静脉穿刺房间隔至左心房，建立股静脉-右心房-房间隔-左心房-左心室-主动脉瓣瓣周漏-主动脉-股动脉的全轨道,输送系统从股静脉侧进入，植入封堵器完成瓣周漏封堵（图1）。（2）封堵器选择：原则上力求完全覆盖瓣周漏或者最大程度减少瓣周反流，同时不能影响周边结构，对大型瓣周漏或多发性瓣周漏往往需植入多枚封堵器，近年来国内厂家在封堵器型号以及规格上不断改进，常规应用于临床的有肌部室缺封堵器、动脉导管未闭封堵器及第2代无聚酯纤维阻血膜的血

21、管塞，尤以后者在临床应用居多。国内外开展该技术的经验证实，在多模式影像学指导下完成介入治疗具有可行性，且安全有效,技术成功率高口2,23,24。目前尚无直接对比瓣周漏外科手术与介入封堵治疗的随机临床研究，迄今为止规模最大的关于瓣周漏封堵的荟萃分析结果显示技术成功率为86.5%,手术成功率为76.5%25。英国/爱尔兰注册研究发现瓣周漏封堵术后患者NYHA心功能平均提高I级26；瓣周漏封堵可以有效治疗相关的溶血性贫血，减少输血需求3,15。长期研究表明，成功封堵瓣周漏，将反流程度减少到轻度或更少能够提高患者生存率、减少手术干预需求27,28。瓣周漏介入封堵具有创伤小、并发症少、住院时间短、费用低

22、等特点，和再次开胸外科瓣膜置换比较，围术期风险明显降低，术后3年临床随访结果不劣于外科手术。此外，对心功能下降患者，可在导管室局麻下完成常规心导管术，测定各腔室压力，尤其是左心室舒张末压、右心房压、肺动脉压等血流动力学指标，便于判断预后和康复期指导用药。因此，介入治疗己逐步成为外科瓣膜置换术后瓣周漏外科治疗的主要替代手段。对于生物瓣瓣周漏患者，封堵术后单独使用阿司匹林进行血栓预防；对于机械瓣瓣周漏或合并心房颤动的患者，封堵术后继续使用先前的抗凝药物。瓣周漏封堵术并发症与介入术复杂程度、患者合并症及介入团队的经验有关，包括影响人工瓣膜或左心室流出道功能、装置栓塞、冠状动脉阻塞、溶血/溶血加重和发

23、热等。人工瓣膜功能受影响，尤其是机械瓣膜阻塞是少见并发症，通常在封堵器释放之前即可发现；而较大瓣周漏往往选择大尺寸封堵器，引起流出道受阻，压差变大，需要更换封堵器尺寸或者封堵器类型。封堵器脱落栓塞主要是尺寸偏小所致，往往会栓塞到降主动脉远端如骼动脉，可在同侧股动脉中放置1个810F的鞘管，使用活检钳或圈套器取出。为避免封堵器突出阻挡冠状动脉开口、影响冠状动脉血流，封堵器释放前需要多角度血管造影明确冠状动脉血流有无影响。溶血或溶血加重与封堵器类型和残余反流相关15,目前多使用软质血管塞实施封堵，其发生率己大幅降低。五、TAVR时代瓣周漏的挑战TAVR目前已成为老年及外科中高危甚至低危重度主动脉瓣

24、狭窄患者的首选治疗方式21。TAVR的瓣周漏发生率高于SAVR29。PARTNERIA临床试验中应用EdwardsSAPIEN瓣膜组（348例）术后2年中度以上瓣周漏的发生率远高于SAVR组（351例）（6.9%比0.9%,P0.00l）,中度以上瓣周漏是死亡的独立预测因子6o与SAVR术后瓣周漏的发生时间不同，TAVR术后耨周漏多在术后即刻发生，且由于患者多为高龄、基础心功能较差、合并症和夹杂症多、术前以主动脉瓣重度狭窄为主要病变、左心室腔小、室壁厚且顺应性下降、部分心肌纤维化，患者对流周反流的耐受更差。第1代TAVR瓣膜术后中、重度瓣周漏的发生率较高，2014年报道CoreValve瓣膜术

25、后30d瓣周漏发生率为10%30,Sapien瓣膜为11%12%31,32。随着TAVR技术快速发展和器械改良（主要是增加环形密封的外裙边以及可回收自膨式瓣的出现），其术后中、重度瓣周漏发生率逐渐降低。2019年临床研究中应用新一代TAVR瓣膜，EVOkIIR系列辘膜植入术后30d中、重度瓣周漏发生率为3%,SaPien3系歹U瓣膜为1.6%,其在外科低危亚组中仅1.4%6,33。更令人鼓舞的是，Edwards公司第4代Sapien3Ultra瓣膜的外裙边高度增加了40%,与原生瓣膜的贴合面积增加50%,使得瓣膜支架和瓣环之间愈合和内皮化速度更快34；与前代产品（球囊扩张瓣）和其他平台产品（自

26、膨式瓣）比较，瓣周漏发生率及其严重程度进一步降低。一项纳入了260例重度主动脉瓣狭窄病例的单中心随机对照研究比较了EdwardsSapien3和EdwardsSapien3Ultra瓣膜，结果显示后者发生轻度瓣周漏比例显著低于前者（10.8%比36.5%,Pn36.56.436.3730.0S40.9331.ADjnm3925.54126.80.9320358注：P0.05为差异有显著性。BMl为身体质量指数2.2 住院期间手术相关数据比较两组患者手术技术成功率均100%,围术期无死亡。然而，在住院期间介入手术组的残余分流发生率高达为10例（66.67%）,有2例患者在住院期间出现了血红蛋白尿

27、，这2例患者都经过了静脉注射激素、补液、对症等治疗，都没有经过输血等治疗，在出院时血红蛋白尿恢复了正常。介入组在手术时间、住院费用、住院时间明显低于外科组。介入组无患者需要输血，外科组有3例患者术中输注红细胞或血浆。介入组无术后肺部感染，外科组术后有3例患者出现肺部感染。介入组术后无新发的心律失常，外科组有4例患者术前无心律失常，术后1例出现室性早搏，3例出现房性早搏，但在输血、肺部感染、新发心律失常方面两组患者数据无统计学差异。两组患者均无死亡（见表2）。介入组使用得封堵装置规格、型号及封堵后残余分流情况见表3。其中有2例患者使用了2枚封堵器，均为超声测量大于IOmm的分流，并且在术后均有两

28、处残余分流。表2：两组患者术中情况和术后并发症发生率例(%)技术成功率国术期死亡残余分流血红生白尿介入组(n-15)15(100%)010(66.67%)2外科组(ne20)20(100%)000x2ffi-IS6672.895注：P1)2J3tJ020191221X19)Mt5)4(3(-20)ltfl1UIT1注：P0.05为差异有显著性表3.介入手术信息一栏1H序列大或侵楼(nsn)Aifft豺施策长fi号(on)*医系飨(F)残余分;三(11m)12.0ZI左4650，15及，VSD封地31195603$0双部VsD封埼31MS710440ADOIl16505540ADOn1Ns506

29、20Z1左色651.07110PDA2IllF6710*10(2处)84.01Ms61.0970取部VSD封埼31IVS60510BOPDAAUS2Im8XIgo(2处)1190PDA封IHl2flHH*67*51.51260Z1Sft1251013e.oZ1左Qu$10141，PM1左叁6S02.3 手术后6个月的心脏超声相关指标术后6个月更查心脏超声，介入组残余分流为2例(13.33%),外科组无残余分流。介入组2例残余分流均为1处，且小于2mm,患者左心室缩、心功能好转，未再做进一步治疗。两组患者的1.VEF值均明显高于术前,介入组手书前后的1.VEF值为40.25.3vs5l.38.4

30、(t=4.328,P=0.000),外科组手术前后的1.VEF值为42.68.2VS50.2+5.3(t=3.481,P=0.001),两组RVSP手术前后变化不明显，介入组手术前后RVSP比较t=0.392,P=0.698,外科组手术前后RVSP比较t=0.331,P=742o两组术后1.VDd均较术前明显缩小，介入组手术前后的1.VDd值为58.49.5vs48.36.2(t=3.448,P=0.002),外科组手术前后的1.VDd值为57.7l0.5vs47.55.9(t=3.787,P=0.00l)。两组术后1.VDs也较术前明显缩小，介入组手术前后的1.VDd值为36.56.4vs2

31、8.33.5(t=4.354,P=0.000),外科组手术前后的1.VDd值为36.3土7.3VS26.1+4.3(t=5384,P=0.000)o两组术后1.AD较术前明显缩小，介入组手术前后的1.AD值为39.25.5vs32.74.9(t=3.418,P=0.002),外科组手术前后的1.VDd值41.26.8vs31.85.0(t=4.980,P=0.000),术后介入组和外科组组间各超声相关指标无差异(见表4)。表4：术后6个月两组患者心脏超声相关指标比较M分Q1.VEFRVSPIAIDd1.AD介入组2S1.3B.4SS11S44S312315317O05O2tS3MtB54755MI4JSIItSO-20)04740347OJU161S0S3i注：P005为差异有显著性2.4 术后一年内随访情况介入组残余分流2例，外科组无残余分流，差异无统计学意义。介入组患者NYHA心功能分级IV患者数下降至。例，III级5例，I/II级增至10例。外科组NYHA心功能分级