重点单位场所火灾突出安全风险自查表模板.docx

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1、重点单位场所火灾突出安全风险自查表单位基础信息单位类别高危单位口重点单位般单位单位使用性质单位（法人）名称统社会信用代码单位（场所）实际名称所辖派出所单位地址区镇（街道）单位内部地址编号（）是否包含住宿功能是口否口消防安全责任人床位数（张）消防安全管理人（联系人）联系电话手机固话是否自主消防安全管理是口否口消防安全管理单位名称（）直属上级单位名称（）建筑基础信息单位与所在建筑关系1、i致单位的经营活动场所是否涉及地下是口否口是否设在建筑底层沿街（商业综合体除外）是口否口2、使用局部口3、涵盖多栋建筑单位（场所）信息单位（场所）面积（m?）所处建筑部位所在建筑信息建筑物名称建成年代建筑层数地上建

2、筑面积（m2）地上建筑高度（m）地下地下建筑性质（按产证填）建筑结构是否采用外墙保温材料是口否口外墙保温材料施工方式砂浆抹灰口预制作件口铝塑板（干挂）其他建筑信息建筑物名称建成年代建筑层数地上建筑面积（m2）地上建筑高度（m）地下地下建筑性质（按产证填）建筑结构是否采用外墙保温材料是口否口外墙保温材料施工方式砂浆抹灰口预制作件口铝塑板（干挂）口消防设施基础信息消防设施设置火灾自动报警系统口自动灭火系统室内消火栓系统防排烟系统口消防应急照明和疏散指示标志口独立式烟感口简易喷淋口消防软管卷盘或轻便消防水龙其他口消防控制室设置是否设有消防控制室是口否口是否接入城市消防远程监控或物联网远程监控系1、否

3、口2、FAS3、物联网口是否为消防控是口否口独立口合用消防控制室持证上岗人人微型消防站组建情况组型站否设防是建消是口否口微型消防站人数人消防安全隐患情况1、人员密集场所是否使用聚氨酯泡沫、聚苯乙烯等易燃可燃材料装修或者作隔热保温层。存在问题及整改措施：无此类问题口2、宿舍是否采用易燃可燃材料为芯材的彩钢板搭建。存在问题及整改措施：无此类问题口3、是否使用大量易燃可燃材料装饰。存在问题及整改措施：无此类问题口4、建筑地下与地上部分、住宅与非住宅部分是否按规范进行防火分隔。存在问题及整改措施：无此类问题口5、防火隔墙、防火卷帘、防火门等防火分隔设施是否缺失或者损坏。存在问题及整改措施：无此类问题口

4、6、楼梯间、前室常闭式防火门是否常开。存在问题及整改措施：无此类问题7、门窗孔洞、竖向管道井每层楼板处封堵是否严密。存在问题及整改措施：无此类问题8、疏散通道、安全出口数量是否符合要求存在问题及整改措施：无此类问题口9、疏散通道、安全出口是否被封闭、堵塞、占用。存在问题及整改措施：无此类问题10、人员密集场所是否在门窗上设置铁栅栏等影响逃生和灭火救援的障碍物。存在问题及整改措施：无此类问题口Ik人员密集场所是否违规使用、储存易燃易爆危险品。存在问题及整改措施：无此类问题12、宿舍、施工工地等其他场所是否违规堆放易燃可燃物品Il存在问题及整改措施：无此类问题口13、实验室、实训工间等场所是否超量

5、存放易燃易爆原材料或者半成品。存在问题及整改措施：无此类问题口14、火灾自幼报警系统是否停用或者不能正常运行。存在问题及整改措施：无此类问题口15、消防水泵控制柜是否处于手动控制状态。存在问题及整改措施：无此类问题口消防安全隐患情况16、自动喷水灭火系统、防火卷帘、机械防排烟等消防设施联动是否正常。存在问题及整改措施：无此类问题口17、消火栓、自动喷水灭火系统供水是否正常。存在问题及整改措施：无此类问题口18、电动自行车是否违规停放在建筑门厅、楼梯间、走廊等室内公共区域。存在问题及整改措施：无此类问题口19、电动自行车停放位置与周围可燃物是否落实防火措施。存在问题及整改措施：无此类问题口20、

6、电动自行车是否采取“飞线”、入户等方式违规充电。存在问题及整改措施：无此类问题口21、单位是否依法明确消防安全责任人、管理人及其职责。存在问题及整改措施：无此类问题22、消防控制室值班人员是否能够熟练操作设施设备。存在问题及整改措施：无此类问题口23、微型消防站队员是否能够及时有效处置初起火灾。存在问题及整改措施：无此类问题24、单位是否定期开展建筑消防设施检测和维护保养，并完整准确记录。存在问题及整改措施：无此类问题口25、单位是否定期开展防火检查巡查，并如实登记报告。存在问题及整改措施：无此类问题26、单位是否及时整改消除隐患问题，并落实安全防范措施。存在问题及整改措施：无此类问题口27、

7、单位是否具备检查整改隐患、扑救初起火灾、组织人员疏散、开展宣传培训能力。存在问题及整改措施：无此类问题口28、单位员工是否了解本场所火灾危险性，是否会报警、会灭火、会逃生Il存在问题及整改措施：无此类问题口29、其他火灾隐患或消防违法行为：备注填表人填表日期填表说明一、单位使用性质选填编号：1宾馆（旅馆）、2饭店（餐馆）、3酒吧、4咖啡厅（茶馆）、5商场、6集贸市场、7舞厅、8卡拉OK厅、9夜总会、10网吧、11棋牌室、12美容院（含SPA、瘦身等）、13足浴、14浴室（含洗浴、桑拿、按摩、汗蒸等）、15电影院（含录像厅、影吧等）、16剧院（含音乐厅、礼堂等）、17体育场馆（含保龄球馆、旱冰场

8、等）、18健身房、19游乐场、20游艺场所（含桌球馆、密室逃生、VR体验等）、21托儿所、22幼儿园、23中小学校、24大学、25教育培训机构（含早教中心、亲子活动场所等）、26养老院、27福利院、28医院、29月子会所、30老年日托所、31公共图书馆、32公共展览馆、33博物馆、34旅游场所（含景区景点、农家乐等）、35宗教活动场所、36长途汽车站候车室、37火车站候车室、38候船厅、39航站楼、40三合一、多合一场所。二、单位（法人）名称是指按照营业执照上经市场监督管理局核准通过的名称进行填写。三、单位（场所）实际名称是指该单位的简称或招牌、品牌名称。四、消防安全管理单位一般指物业管理单位

9、，如没有物业管理单位，则勾选单位自主管理。五、单位内部地址编号指主要地址仅具体到弄或号，但内部对多栋建筑进行编号或单栋建筑内的具体铺位号、室号。六、直属上级单位填写有直接隶属关系的上级管理单位。七、单位与所在建筑关系，如单位完整使用整栋建筑的，勾选“一致”，如使用该栋建筑局部的，勾选“使用局部”，如单位由多栋建筑组成，勾选“涵盖多栋建筑”，并将其他隶属同一单位的建筑信息全部填写完整，表格自行增加。八、建筑性质按产证填写，一般为居住用地、公共管理与公共服务用地（行政办公、文化设施、教育科研、体育、医疗卫生、社会福利设施、文物古迹、外事、宗教设施等）、商业服务业设施用地（商业设施、商务设施、娱乐康

10、体设施、公用设施营业网点、其它服务设施等）、工业用地、物流仓储用地、道路与交通设施用地、公用设施用地、绿地与广场用地等。九、建筑结构主要分木结构、砖混结构、砖木结构、钢混结构、钢结构和混合结构。十、所处建筑部位应填写规范，例如“地上第11T2层整层（或局部）”或“地下第1层整层（或局部）”等。十一、外墙保温材料施工方式主要分砂浆抹灰、预制作件、铝塑板（干挂）。十二、失去疏散功能是指大量占用、封闭或破坏疏散体系等行为。十三、液化石油气钢瓶（民用液化气钢瓶的充装量不超过15公斤）、液态新型燃料的统计以现有实际情况为准。十四、消防安全隐患情况相关项目可自行增设。消防安全风险自主评估结果我单位本次自检

11、自查共发现消防安全突出风险问题项，已经整改完毕项，未在自检自查期间整改完毕的一项，并承诺在前整改完毕。此期间我单位已采取相应防范措施。经评估，我单位风险评估结果为：口高口低单位名称（公章）：年月日评估方法：1.存在消防设施、安全疏散、防火分隔、装修材料类消防安全突出风险问题，且在自检自查期间未整改完毕的，自主评估结果等级为高风险等级。2.存在消防安全突出风险问题，但在自检自查期间能够整改完毕的，自主评估结果等级为低风险等级。消防安全承诺书为有效防范化解重大安全风险，坚决遏制群死群伤火灾事故,我单位对照消防安全突出风险检查标准，认真开展了消防安全自检自查，并郑重承诺：本场所不存在消防安全突出风险

12、（或者已落实防范措施），并将严格履行以下消防安全职责：一、明确各级、各岗位消防安全责任人及其职责，制定本单位消防安全制度、消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案。定期组织开展灭火和应急疏散演练，进行消防工作检查考核，保证各项规章制度落实。二、保证防火检查巡查、消防设施器材维护保养、建筑消防设施检测、火灾隐患整改、专职或志愿消防队和微型消防站建设等消防工作所需资金的投入。生产经营单位安全费用应当保证适当比例用于消防工作。三、按照相关标准配备消防设施、器材，设置消防安全标志,定期检验维修，对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效。设有消防控制室的，实行24小时值班制度，每班不少于2人，并

13、持证上岗。四、保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，保证防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准。人员密集场所的门窗不得设置影响逃生和灭火救援的障碍物。保证建筑构件、建筑材料和室内装修装饰材料等符合消防技术标准。五、定期开展防火检查、巡查，及时消除火灾隐患。六、安装、使用电器产品、燃气用具和敷设电气线路、管线必须符合相关标准和用电、用气安全管理规定，并定期维护保养、检测。规范电动车停放、充电管理。七、组织员工进行岗前消防安全培训，定期组织消防安全培训和疏散演练。八、根据需要建立专职或志愿消防队、微型消防站，加强队伍建设，定期组织训练演练，加强消防装备配备和灭火药剂储备,建立与公安消防队联勤联动机制，提高扑救初起火灾能力。我单位将信守承诺，若有违反上述承诺内容，依照中华人民共和国消防法和XX消防安全责任制实施细则的规定，我单位将承担相应的法律责任。此承诺书一式三份，一份由签订单位留存，一份由教育主管部门备案，一份由消防救援机构备案。单位名称（公章）：消防安全责任人（签名）：年月日消防安全检查专项行动隐患排查整治清单序号学校安全隐患名称整治措施投入资金完成整治时限整治完成情况123456789101112