早期胃癌内镜下治疗后出血的预防2024.docx

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1、早期胃癌内镜下治疗后出血的预防2024近年来随着内镜技术的发展，内镜黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)已广泛应用于早期胃癌的治疗。ESD治疗适用范围较EMR扩大，提高了整块切除率，减少病灶残留，降低了复发率，提高了对消化道病变的治愈率。因此目前ESD是早期胃癌主要的内镜下切除治疗方法。但ESD围手术期并发症如出血问题也需要重视，如何预防出血以及如何及时诊疗是临床医生面临的难点。早期胃癌诊疗现状：需早诊早治以提高生存率我国胃癌的发病率和死亡率均处于高位。根据2015年中国肿瘤登记中心的报告，胃癌的发病率在总体肿瘤发病率中位居第二，男性为第二，女性为第三。同时，胃癌的死亡率也位列总体

2、第二位，男性和女性均为第二。可以说，胃癌在我国的发病率和死亡率均非常高。对于胃癌的治疗，目前公认的方案和理念是早期发现和早期治疗。了解早期胃癌的定义是关键，它指的是肿瘤局限于黏膜层和黏膜下层，无论淋巴结是否转移。区分早期胃癌和进展期胃癌的原因在于治疗效果。早期胃癌如早期发现并经治疗，5年生存率可超过90%,而进展期胃癌的5年生存率则低于30%,两者在生存率和治疗效果上存在显著差异。不同分期的胃癌生存期也存在明显差异。从1期到4期，其5年生存率呈现明显下降趋势。例如，1期胃癌的5年生存率通常超过90%,而4期则下降至20%以下，甚至接近10%o因此，早期胃癌的发现对于提高治疗效果具有重要意义，这

3、也是我们强调早期检查和治疗的原因。早期胃癌一旦发现，可通过内镜治疗实现根治。早期胃癌ESD术后出血的诊疗目前，常用的早期胃癌内镜治疗方法主要包括ESD和EMR。ESD作为治疗早期胃癌的主流方案，对于分化型或未分化型胃癌均有良好的治疗效果。只要胃癌未累及黏膜下层或黏膜肌层，ESD均可适用。作为一项成熟的技术方案，ESD在治疗过程中虽然被称作微创操作，但并不代表完全无创。相较于传统外科手术，ESD的主要优势在于无需切除胃部。然而，ESD仍有其特有的并发症，如术后穿孔和出血等。本次讨论主要聚焦于ESD术后出血问题。通过观察治疗及术后创面修复过程的图片，可以发现ESD术后可形成人工溃疡，创面较大，可能

4、导致血管裸露和基底血凝块附着等问题，进而增加术后出血的风险。随着术后凝血过程的推进，肌底水平逐渐降低，溃疡面收缩，8周后创面呈现疤痕状，类似于胃溃疡的愈合过程。ESD术后的并发症主要包括早期术中出血，其危险因素涉及胃中上部的2/3区域及病灶直径。对于术中出血，可通过寻找裸露血管或血管头进行预防性止血，如电凝止血或钛夹止血等。在治疗方面，关键在于准确识别出血点。在手术过程中，务必保持细致和谨慎，全面探查可能存在的潜在出血位置及活动性出血位置。首选的内镜下边缘止血方法，必要时可采用止血夹进行止血。术中出血在实际操作中相对可控，因为出血点可见。然而，更需关注的是迟发性出血的风险。对于某些患者，特别是

5、伴随多种并发症的老年患者，如使用双联抗血小板药物、慢性肾病、血液透析、心脏疾病等，或需使用活血药物的患者，以及病灶直径超过特定范围（如20毫米或4。毫米）、平坦和凹陷型病灶、病理诊断为癌症的病灶，以及手术时间超过预定时长的情况，均存在迟发性出血的风险。针对迟发性出血的预防，首要措施是在术前一周停止使用抗凝药物和抗血小板药物。对于存在高凝血风险的患者，应与心血管医生深入讨论停药的潜在风险与益处，或考虑更换药物治疗。ESD术后，应对可见的血管进行内镜下的预防性止血，但需避免过度操作，因为过多的重复操作可能诱发进一步出血。术后4至8周内，推荐正规使用PPl治疗能获得良好效果。此外，PPI和黏膜保护剂

6、的使用有助于人工溃疡的愈合。常规的二次内镜治疗在降低ESD迟发性出血风险方面的作用有限。通常，对于没有明显出血倾向的患者，短期内不会再次进行胃镜检查，除非出现明显活动性出血，才会考虑进一步的胃镜检查。一旦发生迟发性出血，建议首先进行镜下止血，并同时使用大剂量PPl进行胃酸治疗，这是ESD相关出血的概况。术中穿孔和迟发性穿孔狭窄也是ESD可能引发的并发症，今后将有机会进一步探讨。ESD治疗过程中，出血是最令人困扰的并发症之一，其发生频率较高。尽管当前的出血情况并不可怕，但其带来的困扰仍不容忽视。出血是早期胃癌内镜下切除的主要并发症，分为急性出血和迟发性出血，整体发生率在0.5%13.8%之间，但

7、各中心的数据可能有所差异。迟发性出血的发生率报道差异较大，介于1.8%15.6%。值得注意的是，迟发性出血的患者可能本身存在出血倾向，如合并慢性肾病、心脏疾病或使用双抗等药物，这些因素可能导致术后OR值最高达到3.9。此外，病灶因素和手术时长也是出血的影响因素。在ESD术中，止血的首选方法是电凝。当发现活动性出血时，应立即进行止血，并尽量避免过度操作。对于较大的出血，可以考虑采用其他治疗方法。术后若创面出现活动性出血，应使用相应方法进行止血加固。关于ESD术后出血的危险因素，包括肿瘤位置、标本大小、患者年龄、操作时间等。在操作前，与患者充分沟通，告知可能出现的出血问题，并根据患者的具体情况调整

8、用药或预防措施，以降低出血风险。早期ESD出血的多因素分析显示，病灶位置、标本大小、抗血栓抗凝治疗等因素均与出血有关。晚期ESD术后出血的因素分析也表明，病灶位置、抗凝治疗等因素可能影响出血的发生。近期的一项meta分析纳入了5个研究，共700例患者，结果显示持续服用阿司匹林与术前停用阿司匹林的患者在ESD术后出血率上无统计学差异。因此，对于术前是否停用阿司匹林的问题，需结合患者的具体情况进行综合判断。根据术后人工溃疡的分级，处理方式也有所不同。对于活动性出血等严重情况，应及时处理；而对于无明显活动性出血的情况，可观察治疗，采取多分化治疗策略。总之，根据溃疡分型的不同，治疗方式需灵活调整。胃早

9、期癌ESD出血的预防策略韩国一项研究发现，对于ESD术后48小时内的患者，使用PPI并不能有效降低迟发性出血的发生率。在进行ESD治疗后，特别是在胃部ESD治疗后，按照常规操作，我们会建议患者进行禁食。禁食时间的长短取决于创面的大小。对于较小的创面，禁食时间可以适当考虑；而对于较大的创面，为了安全起见，我们会建议患者至少禁食23天。这一决策主要基于引流管中是否有血液引出以及其他活动情况等因素的判断。同时，我们常规会给患者使用PPl进行治疗。然而，该研究结果与日常的诊疗常规存在一定偏差。考虑到该研究所纳入的病例数仅为235例，对于已经相对成熟的技术而言，这一样本量可能并不足够充分。另一方面，日本

10、的一项单中心倾向匹配研究指出，P-CAB或PPI对于ESD术后的出血具有预防作用。然而，这与先前的韩国研究存在不一致之处，因此，需要进一步深入研究以明确结论，以更准确地评估PPI在ESD术后迟发性出血预防中的作用。伏诺拉生作为一种钾离子通道阻滞剂，已被用作新型的抑酸药物。前期研究显示，与PPl相比，伏诺拉生在抑酸效果上表现出更强的稳定性和更高的效能。因此，在预防疑似病术后出血方面，伏诺拉生可能具有更好的效果或至少与PPl相当。这一结论可以从理论上得到合理解释。近期的日本研究还指出，对于持续接受抗栓治疗的患者，在继续使用PPl或伏诺拉生后,ESD术后的出血率仍然偏高。尽管PPI和伏诺拉生之间的差

11、异在统计学上并无显著意义，但各研究中心之间的结果可能存在一定的偏差。当单独使用PPI或P-CAB时，研究结果并不显著。然而，当在抑酸治疗过程中加入黏膜保护剂聚普瑞锌时，我们可以看到PPI或伏诺拉生的效果有所改善。在评估ESD术后溃疡愈合状态及术后出血率的研究中，我们发现，在相似条件下，伏诺拉生组的效果可能优于PPl治疗组。伏诺拉生组与PPl组之间的在关于术后出血问题比较显示，伏诺拉生的效果相对更为显著。与PPl相比，伏诺拉生能够更显著地降低ESD伤口的出血率。当加入黏膜保护剂聚普瑞锌后，溃疡的修复速度进一步加快，同时术后出血的频率也有所降低。聚普瑞锌作为黏膜保护剂的作用机制已得到广泛认可。作为

12、一种含锌元素的胃黏膜保护剂，锌在促进黏膜愈合和维持上皮功能方面发挥着重要作用。其机制主要包括促进热休克蛋白、人胰岛素样生长因子1的表达，以及诱导血红素加氧酶1的产生。此外，聚普瑞锌还具备抗幽门螺杆菌（HP）作用、抗炎和抗纤维化作用。在临床应用中，聚普瑞锌主要用于治疗胃溃疡、胃黏膜糜烂等黏膜损伤疾病，以及ESD术后、药物性消化道黏膜损伤、放射治疗导致的黏膜损伤，如口腔黏膜炎、放射性食管炎、放射性胃肠炎等。值得一提的是，聚普瑞锌的作用机制不依赖于前列腺素2,因此适合抗血栓治疗的患者使用。与硫糖铝相比，聚普瑞锌在修复胃黏膜损伤方面表现出更大的优势，能够更有效地缩小胃损伤面积并促进愈合。沈佳庆教授所在

13、中心也进行的一项前瞻性研究。该研究涉及中心ESD术后患者使用聚普瑞锌的经验，经过长期的实践应用，取得了良好的效果。实验设计相对简单，主要包括两组患者的比较。第一组患者在术后仅使用埃索美拉嘎进行静脉注射，并随后进行口服治疗。而第二组患者在埃索美拉哇静脉注射的基础上，加用了聚普瑞锌，并在出院后改为口服埃索美拉理和聚普瑞锌的组合。为了评估治疗效果，在大约8周（两个月）后对患者进行了随访，并通过胃镜检查进行了复查。结果显示，与仅使用PPI（埃索美拉理）的患者相比，联合使用PPl和聚普瑞锌的患者在溃疡愈合率方面有明显的提高。特别是在4周内,联合用药组的患者溃疡愈合速度更快，愈合期的比例也更高。一项日本的

14、研究也比较了ESD术后使用兰索拉喋与兰索拉理加上聚普瑞锌的效果。两个月后的评估结果显示，单用PPl组溃疡基底突起的发生率为20.7%,而加用聚普瑞锌后，这一比例降低至1.3%,表明大多数患者的症状得到了显著改善。愈合评分方面，联合使用聚普瑞锌的患者也明显优于单用PPl的患者。这些结论均提示，在ESD术后联合使用聚普瑞锌可以显著提高黏膜的愈合质量，从而降低溃疡出血的风险。韩国的一项临床研究显示，止血粉可能是一种简单有效的预防高危患者ESD术后早期出血的新方法，特别是对于大范围切除的患者。使用止血粉后，创面收敛情况良好，虽然溃疡尚未痊愈，但创面相对清洁，无明显出血倾向。另一方面，日本多中心研究亦表

15、明，ESD收口技术结合黏膜吻合术在预防术后出血方面表现出可行性和安全有效性。该技术类似于外科缝合，能在内镜下直接缝合创面，有助于术后修复和减少出血。关于ESD术后出血的二次内镜检查问题，2020年JEGS指南指出，对于无明显出血倾向或不适的患者，短期内无需重复胃镜检查。研究还发现,年龄、病灶大小、手术时间、胃部位置、糜烂、氯毗格雷使用等因素与早期术后出血显著相关。当危险因素较少时，早期术后出血风险较低。对于晚期术后出血，胃中上部位置、未分化癌、糜烂、复查内镜时出血高风险、早期术后出血史和使用氯毗格雷是主要的危险因素。在无危险因素的情况下，晚期术后出血风险极低。对于早期术后出血高风险患者，选择性

16、二次内镜检查可能有益。对于晚期术后出血高危患者，应密切监测出血情况。日本消化内镜学会建议，对于低风险的迟发性出血患者，以观察治疗为主；而对于存在高危因素的患者,需评估是否需要额外干预。目前，新型管理方法如组织覆盖法、内镜闭合、OTSC、内镜下缝合和手动缝合等显示出较好的应用前景。在实施这些措施前，需评估患者的出血风险，根据具体情况选择合适的管理策略。在分享的最后,沈佳庆教授也介绍了一例早癌ESD术后的病例诊治情况：该患者为49岁女性，因上腹部不适而接受胃镜检查。检查结果显示胃窦后壁存在IIc型病变，活检结果提示为高级别上皮内瘤变，符合ESD术后的指征。进行ESD治疗术后，患者接受了雷贝拉哇(2

17、0mgpoQD)和聚普瑞锌(1#poBID)治疗，持续8周。术后8周再次进行胃镜检查,结果显示术后创面已基本愈合。在观察期间，患者上腹部不适的症状持续约1周后逐渐缓解，且未出现黑便、呕血等消化道出血症状。病灶活检结果提示为高级别病变，胃镜及染色检查显示病变边界清晰，表明ESD术式为合适的治疗方法。虽然术中创面较大，但通过手术过程中即时止血及后期药物治疗，术后8周左右创面已呈现疤痕状态，表明治疗效果良好。总结必须高度重视胃癌的早期诊断与治疗。如今，早期癌症的诊断观念已经得到了广泛的认可。无论是胃癌、肠癌还是肺癌，都倡导早期检查与早期治疗。早期治疗的效果通常远胜于疾病进展后的治疗效果，因此，推荐定期进行体检。胃ESD术是治疗早期胃癌的有效方法之一。然而，术后可能会出现出血的并发症。因此，我们建议在术后48周内使用PPl来预防迟发性出血,这是基于高质量证据的强烈推荐。在胃部ESD术后，除了使用PPI外,还可以联合使用胃黏膜保护剂聚普瑞锌，以促进人工溃疡的愈合。然而,术后常规的二次内镜诊治对于降低ESD迟发性出血的发生率并无明显益处。对于胃部ESD术后迟发性出血的治疗，首选内镜下止血。同时，我们建议使用大剂量PPI（80mg静脉推注+8mgh持续输注72h）进行治疗。对于预防ESD术后出血的新方案，我们持开放态度，并期待进一步的探索与研究。