居家型定点护理服务机构评鉴操作细则4-10-16.docx

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1、居家型定点护理服务机构评鉴操作细则序号评鉴项目评鉴标准分值评鉴方式1基础管理50分1.1设施设备8分1.1.1办公设施设备(1)应具备基本办公条件，设置接待区和办公区两个区域，不符合要求的扣1分；(2)应设置信息化管理系统，配备相应移动终端设备，信息化管理系统应至少包含：人员管理、服务过程监管、评价管理等模块，不符合要求的扣1分；(3)机构的信息化管理系统应符合市护理保险有关规定，不符合要求的扣1分。3分现场查看1.1.2服务设施设备(1)应有设施设备的保管与维护制度，不符合要求的扣2分；(2)应配备服务所必需的设施设备，医疗护理应配备血压计、便携式心电图机、雾化机等，助洁服务应配备理发等助洁

2、工具，助浴服务应配备助浴工具及物品，不符合要求的扣3分；(3)设施设备应定期保养、维修、校正并进行记录，不符合要求的扣1分，未记录的扣0.5分。5分查阅制度、设施设备清单、保养和维修记录，现场查看1.2行政管理13分1.2.1规章制度(1)应建立各项基本管理制度和照护人员服务手册，应建立人力资源、财务、信息、服务、安全等各项基本管理制度，应符合国家、省、市有关规定，无制度、不符合要求的扣1分，制度不完善的扣0.5分；(2)每月应至少召开1次机构内部会议，备有完整记录，对会议决议事项进行跟踪执行；不符合要求的扣1分；(3)应制定照护人员岗位职责，照护人员应包括执业医生、执业护士、护理员、康复人员

3、等，不符合要求的每项扣0.5分；(4)制定工作人员服务手册，工作手册应根据需要修正与完善。工作手册内容应列明组织结构、岗位职责、聘用、福利、申诉流程、绩效考核、重要工作流程、紧急事件求助与通报联系方式、3分查阅包含各项制度的文件、会议议程、会议记录、岗位责任、工作手册等，现场访谈序号评鉴项目评鉴标准分值评鉴方式电话等资料，不符合要求的每项扣05分。1.2.2政策宣传与信息公开(D应有护理保险政策宣传栏及宣传资料，内容应定期更新，宣传内容包括但不限于基本政策、办理须知和咨询投诉电话，不符合要求的扣1分，不完整或不定期更新的扣0.5分；(2)应将长期护理服务的基本信息在营业场所、官方网站或公众号等

4、网络平台公开，包括但不限于本机构的基本信息、服务内容、服务规范、收费标准，不符合要求的扣1分，不完整或不定期更新的扣0.5分。2分查阅宣传资料、机构网站、公众号等相关内容1.2.3信息备案与变更应按医保规定做好机构基本信息、人员、收费等信息备案，未及时进行备案，或发生变化未及时办理医保变更手续的，每项扣0.5分。1分查阅系统资料和相关证件1.2.4信息化建设(1)应设置机构内部信息化管理系统。管理系统包括但不限于行政办公管理系统、长护险结算及监控系统(移动APP)、人力资源管理系统、服务管理系统、安全管理系统、评价与改进系统。无机构内部管理信息化系统的扣1分；(2)未按要求进行信息网络平台建设

5、，影响正常运行、结算或未对接监控系统的，扣3分；管理不到位的扣2分；泄露信息的扣3分。3分查阅系统资料1.2.5标准化建设应按照护理保险标准化管理要求，落实执行省、市颁布的护理保险地方标准，未按标准落实的,扣2分。2分查看护理保险标准化培训、执行有关资料，询问管理人员、照护人员1.2.6档案管理(1)应建立内部管理信息档案，包括但不限于行政文书档案、财务档窠、员工信息等资料，未建立的扣1分，不完整的扣0.5分；(2)应建立照护对象档案，收集和妥善保管照护对象基本情况、照护对象照护需求评估等信息,未建立的扣1分，不完整的扣0.5分；(3)档案应建立保管、使用及保密制度，并动态管理，无制度的扣1分

6、，制度不完善的扣0.5分：(4)照护对象医疗护理文书等资料应按规定分类装订、保管，不符合要求的扣2分，不完善的扣1分。2分查阅系统资料及相关资料，抽查照护对象档案，翻阅医疗护理文书档案，查看制度序号评鉴项目评鉴标准分值评鉴方式1.3人力资源管理18分1.3.1人员配备与要求(D管理人员应具备2年以上长期照护机构或医疗机构的从业经历，不符合要求的扣1分；机构应符合长护险的医护人员配备标准，虚假备案的扣2分，配备不足的每少1人扣1分;(3)机构应按要求配备护理员，配备不足的扣1分；(4)机构应配备专兼职康复师(士)或康复医生并开展康复服务，未配备康复人员的扣1分，兼职备案3家以上的扣1分，未开展康

7、复服务的扣1分，不符合要求的扣0.5分。5分查阅员工花名册及相关资料(工作人员结业证书或资格证书、现场访谈、医保备案、劳动合同等)记录、现场随机调查、查看现场，员工满意度按员工总人数不低于10%的比例随机抽取，进行电话或网上问卷调查，按被调查人员满意度的平均值计算1.3.2照护人员权益保障机构应与员工签订劳动合同或用工协议，不符合要求的每例扣0.5分；(2)机构应为员工办理社会保险，不符合要求的每例扣0.5分；(3)机构应设置员工申诉处理流程，对员工进行培训，并切实执行，不符合要求扣0.5分；(4)机构应建立员工晋升和激励机制，不断改善待遇和工作环境。无制度的扣1分，不完善、无改进的扣0.5分

8、；(5)员工对机构满意度：员工满意度70%,扣2分；70%W员工满意度80%,扣1分；80%员工满意度V90%,扣0.5分。2分1.3.3照护人员流失率纳入医保系统备案的员工应相对稳定。20%V流失率W40%的扣1分；流失率40%的扣2分。(流失率=近12个月内流失的照护人员/近12个月内照护人员总数*100%)2分1.3.4照护人员培训纳入医保系统备案的照护人员应参加长护险相关培训并取得证书或技能等级认定。经长护险相关培训后已取得证书或获得技能等级认定的人数应占50%及以上，占30%-50%的(含30%)扣2分；占30%以下的扣3分；未取得培训证书或未获得技能等级认定的,扣5分。5分杳阅证件

9、、备案材料等1.3.5考核机制应有照护人员考核标准并确实执行，无标准的扣2分；执行不到位的扣1分。2分查阅人力考核标准文件、现场访谈1.3.6志愿者服务与受赠物品(资)管理(1)应对志愿者服务进行合理引导、事前培训，对服务效果进行评价，并留有记录，无培训、无记录的扣1分，记录不全的扣0.5分；(2)应对受赠物品(资)进行合理使用与管理，并留有记录，按捐赠者意愿使用捐赠物品(资)，管理混乱、无记录的扣1分，记录不完善的扣0.5分。1分查看记录1.3.7照护人员礼仪规范(1)应着装规范、整洁统一，上班不佩戴戒指、手链、胸针等尖锐物品，不染指甲，不留长指1分随机抽查序号评鉴项目评鉴标准分值评鉴方式甲

10、，刘海不过眉，长发不过肩，不符合要求的扣1分；(2)应使用文明用语，与照护对象沟通交流时应态度和蔼,语言亲切，表达清晰，恰当使用肢体语言，不符合要求的扣1分。1.4财务管理4分1.4.1财务及药品管理(1)应严格执行财务和药品管理制度，设置药品管理、专(兼)职会计岗位，按规定配备财务及药品管理人员。无制度、未配备的扣3分；配备人员不合规定、制度不完善的，扣1分；(2)应按规定使用会计电算化、建立系统完整的会计账簿，确保会计资料真实、完整、有效，并按规定保存会计档案。未使用电算化、涂改会计资料或财务账账、账表、账实不符的，扣3分；未按规定保存会计档案或会计核算不规范、不真实、无依据的，扣2分；(

11、3)应按规定采购和管理药品、医疗耗材，建立按月盘点和对账制度。无制度的，或未按规定办理药品出入库、未按规定使用药品管理软件按月盘点、对账的，扣3分。2分查阅相关制度、收据，查看系统资料1.4.2费用结算(1)应严格执行药品价格、诊疗项目、生活照料费等收费规定，不符合要求的扣0.5分；其他违反国家价格政策收费的，每例扣1分；(2)应按规定为照护对象办理联网结算和费用报销工作。病历、处方、检查检验报告单及结算信息一致，不符合要求的扣1分；(3)应按时上报月结算相关材料，及时反馈审核信息，不符合要求的扣0.5分；(4)应按规定向照护对象收取个人自负费用(减免低保及困难家庭自负费用除外)、费用结算单、

12、费用明细清单、有效票据等材料，不符合要求的扣05分；票据内容不真实，每例扣1分;(5)应按规定合理使用护理保险包干费用，不符合要求的扣1分。2分查阅收费方式与收费标准相关资料，对照病历、处方等查看系统资料和结算相关材料，询问照护对象或相关第三方1.5安全与应急管理7分1.5.1照护人员健康查体(1)应对新进照护人员进行健康查体，并有体检结果文本，不符合要求的扣1分；(2)应对所有照护人员每年安排一次健康查体，并有查体档案，不符合要求的扣1分。2分查阅健康证明或体检结果1.5.2感染控制(1)应有传染病防控、公共卫生事件管理、防疫消毒和隔离、医疗废弃物处理等制度，无制度的每项扣1分；(2)应有传

13、染病等公共卫生事件预防措施，内容至少包含传染病、肺结核、疥疮等访视作业标3分查看制度、查阅感染管制流程、感染控制记录和检查记录等；现场查序号评鉴项目评鉴标准分值评鉴方式准、手部卫生的作业标准，有消毒和隔离措施，有专人负责院内感染控制，并留有记录，无措施、无记录、无专人负责的每项扣1分，记录不完整、不规范的扣0.5分；(3)应严格落实防疫规定，有疫情防控工作方案、应急预案、照护对象晨检、健康管理、防疫消毒隔离等措施，应做好疫情防控所需物资的储备工作，包括但不限于消毒物品、红外体温测量仪、医用防护服装、口罩，不符合要求的扣1分；(4)疫情期间，应做好全面清洁卫生、全面消杀等工作：做好监控和日常检查

14、，重点监测外出人员，指定专人处于医学观察隔离人员的服务工作，并留有记录，无记录扣1分，不符合要求的扣2分；(5)应按规定处理医疗废弃物，有相关记录，不符合要求的扣1分。看1.5.3安全防护与应急管理2分1.5.3.1安全防护、应急管理的制度和措施(1)应有风险评估、安全防护、安全责任、安全检查、应急处理、事故处理与报告等制度和工作流程，无制度、无流程的扣1分；(2)照护人员应熟悉掌握应急事件处理办法及流程、紧急联络渠道，必要时协助紧急送医，紧急事件发生时应按规定执行，并有处理过程的记录，不符合要求的扣1分；(3)应有照护人员登门服务的安全操作规范，照护人员应熟悉掌握，不符合要求的扣1分；(4)

15、应对照护人员进行安全教育、法治教育、人文教育和心理健康教育及培训，不符合要求的扣1分。2分查看相关流程、记录，观察照护对象，抽查工作人员，询问照护对象或相关第三方1.5.3.2疼痛评估和处置(D应制订符合照护对象年龄、自理能力的疼痛评估及处置措施，依据评估结果调整处置措施,并留有记录，不符合要求的扣1分；(2)应及时处理照护对象的疼痛问题，观察生命体征并留有记录，不符合要求的扣1分。2照护服务100分2.1出入院管理(1)建立出入院管理制度及流程，无制度、无流程的扣2分；与实际工作内容不吻合的扣1分;(2)应与照护对象/相关第三方签订书面合同，合同内容应完整，包括但不限于：双方权利与义务、服务

16、项目、收费标准、投诉渠道、服务暂停或终止条款，不符合要求的扣1分；4分查看相关制度及流程，查阅服务合同，抽查健康档案，查看系统材料序号评鉴项目评鉴标准分值评鉴方式(3)应为照护对象建立健康档窠，至少包括个人基本健康信息、体检报告、病史、食物及药物过敏史、健康变化记录等。未建立健康档案的，每例扣1分；健康档案内容有缺项的，每例扣0.5分；(4)应及时为照护对象办理出入院手续，并及时上传相关信息，出院后材料应按规定存档。未存档或存档不及时的，扣05分；出入院24小时内未上传相关信息的，每例扣0.5分。及相关资料2.2需求评估与服务计划6分2.2.1需求评估应按有关规定开展入院评估和定期评估，对照护

17、对象身体状况发生变化的应及时评估，并留有记录，未按规定进行评估的，扣0.5分；评估种类不全或不及时的，每例扣0.5分。3分检查相关材料、记录、现场检查、随机抽查照护人员2.2.2照护计划(1)应根据评估结果和照护对象服务需求，制定照护计划。内容包括但不限于服务等级、服务项目、膳食需求、风险防范，无计划的，每例扣1分；计划与评估结果不一致的，每例扣0.5分;(2)照护计划应由照护人员、照护对象或相关第三方共同制定，照护计划应包括协同主要照顾者共同执行。家庭照护者对照护计划不知情、不了解的，每例扣1分；不符合要求的，每例扣1分；(3)照护计划应根据照护对象身体状况及后续评估及时调整。未及时调整的扣

18、1分。3分2.3服务要求10分2.3.1服务项目与流程(1)按规定提供生活照料、医疗护理、安宁疗护等服务，根据机构提供的服务项目(本附录2.4项内容)，有相应的服务流程，无流程的扣2分，服务流程不全的每例扣1分；(2)照护人员应根据照护计划预约上门时间，未按时上门服务或调换照护人员时应提前告知照护对象/相关第三方，不符合要求的每例扣0.5分；(3)实施照护前应向照护对象/相关第三方了解照护对象近期身体状况和服务需求，向其说明操作规程等重要事项，在确认服务内容、征得同意后实施照护，不符合要求的每例扣0.5分；(4)照护人员应按计划提供服务(特殊情况在征得家属同意后可适当变通计划)，将服务信息上传

19、“移动APP”，并撰写完整的个案记录，不符合要求的每例扣0.5分；(5)照护异性需暴露隐私部位时，应有相关第三方或另一名照护人员在场，不符合要求的每例扣0.5分。查阅相关资料、记录，现场访谈管理人员、照序号评鉴项目评鉴标准分值评鉴方式2.3.2合理诊疗应遵循因病施治原则，合理用药、检查、治疗；严格执行开药量、检查、检验相关规定。为非保障对象搭车开药、检查、治疗的，每例扣3分；未严格执行的每例扣1分；用药、检查、治疗与医嘱不符的，每例扣1分。10分护人员、照护对象或相关第三方2.3.3医疗护理文书(1)应严格按规定书写医疗护理文书，按规定将相关资料存档。未按规定及时、规范书写医疗护理文书的，每例

20、扣1分；病历、处方等无本机构备案医保医生签名的，每例扣1分；随意涂改病历、处方的，每例扣1分；(2)应按规定对护理服务对象综合评估表护理服务计划与评价表护理记录单药品、医用耗材发放记录单等进行记录并存档，不符合要求的每例扣1分。2.3.4知情同意应严格执行照护对象或相关第三方知情同意签字制度，擅自为参保人办理护理保险业务的，每例扣2分；其他未执行签字制度的每例扣1分。2.3.5个案研讨应每季度组织照护对象个案研讨会，研讨内容包括但不限于照护对象/相关第三方基本资料、生活史、心理特征、社会关系、主要问题、解决途径及其结果，并留有记录，未组织的扣2分,无记录的扣1分。查阅个案研讨会议程、会议记录、

21、签到簿；现场访谈2.3.6回访和申诉(1)应建立服务质量监测指标和回访机制，至少每半年回访一次，并有记录，无指标、无制度、无记录的扣2分，未落实或记录不完整的扣1分；(2)应制定并告知照护对象/相关第三方投诉办法与处理流程，受理投诉应有记录、处理意见及跟踪记录，无办法、无流程、无记录的扣2分，未落实或记录不完整的扣1分。查阅回访记录、投诉记录、处理记录、会议记录；现场抽查访谈2.4专业照护服务80分2.4.1日常生活照料服务(1)应按规定提供生活照料服务，不提供的扣30分；(2)应制定生活照料的具体操作规程，照护人员应熟悉掌握，无操作规程的扣5分；照护人员不熟悉、不掌握的，每例扣1分；(3)应

22、按计划提供生活照料服务，抽查不满意的，每例扣5分；服务不到位，每抽查出1例，扣3分；(4)照护人员应据实上传服务项目及服务时间，虚假上传信息的，每例扣5分；未及时上传或不符合要求的每例扣1分；30分杳阅制度规定及服务计划、服务记录，查阅信息系统，随机抽查照护人员，现场访谈相关第三方。访谈人数不少于服务总人数的10%,序号评鉴项目评鉴标准分值评鉴方式(5)照护人员应熟悉所服务照护对象的基本情况和服务提供内容等信息，抽查内容包括但不限于照护对象姓名、性别、年龄、住址、疾病、自理能力、生活照料重点、精神心理状况，抽查不合格的每例扣0.5分。访谈人数不超过10人2.4.2医疗护理服务(1)应严格执行医

23、生护士巡诊巡护规定，不符合要求的每例扣2分；(2)医护人员应与家庭照护者建立密切联系，照护对象出现紧急状况，应立即赶赴现场或电话指导家庭照护者妥善处置，联系不到或处置不当造成不良后果的，每例扣5分；(3)医护人员应熟练掌握吸痰、换药、换管等侵入性照护服务的标准和流程，抽检不合格的，每发现1例扣4分；(4)应指导家庭照护者压疮的预防和照护，未指导或指导不到位致使照护对象压疮发生或加重的，每发现1例扣2分。25分查阅侵入性照护标准文件、检讨及改善记录；进行现场访谈，访谈人数不少于服务总人数的10%,访谈人数不超过10人2.4.3延缓失能与康复训练(1)应有计划地安排康复训练项目，协助照护对象恢复自

24、立能力或延缓失能失智,开展康复训练的项目不少于10项，照护对象中有康复训练计划并得到落实的达到50%以上，未开展康复训练的扣20分；开展康复训练项目不足10项，每少一项扣1分，照护对象中实际实施康复训练的人数不足50%,每少5个百分点扣1分；(2)应定期评估照护对象的康复训练效果，调整康复训练计划，并有记录，不符合要求的每例扣0.5分；(3)应指导家庭照护者对照护对象实施康复训练，不符合要求的扣2分。20分查阅工作记录、定期评估资料；进行现场访谈，访谈人数不少于服务总人数的10%,访谈人数不超过10人2.4.4照护者支持(1)机构与家庭照护者应有主动联系的措施及渠道(如联络本、座谈会等)，不符

25、合要求的扣2分；(2)每年应至少办理2次支持性活动，不符合要求的扣1分；(3)应提供其他支持性服务措施，如举办家属支持性团体，举办家庭照护者技能培训，为家庭照护者提供喘息服务等，由单位自行列举，不符合要求的扣2分。5分查阅家属支持活动的记录；进行现场访谈，访谈人数不少于服务总人数的10%,访谈人数不超过10人3服务绩效50分3.1服务人数年度居家服务累计结算人数2100人的不扣分，100人结算人数290人的扣2分，90人结算人数280人的扣4分，80人结算人数270人的扣6分，70人结算人数260人的扣820分查阅保险经办和结算系统记录序号评鉴项目评鉴标准分值评鉴方式分，60人结算人数250人

26、的扣10分，以此类推，扣完20分为止。3.2洗浴服务应为照护对象提供洗浴服务，不提供洗浴服务的扣10分：低于本机构照护对象总人数50%的,每减少10个百分点扣2分。10分查阅护理计划、护理记录及结算系统数据，询问照护对象及相关第三方3.3满意度评价(1)应建立满意度评价制度，依据评价结果追踪进行修改和完善，无制度的扣5分；(2)满意度评价应按一定比例随机抽查，抽查对象包括但不限于照护人员、照护对象及相关第三方，每半年至少评价1次，并依评价结果追踪和改善，不符合要求的扣2分；(3)满意度测评295%的不扣分，80%W满意度95%的扣2分，满意度80%的扣5分。10分现场访谈照护对象/相关第三方、

27、查阅调查表原始资料、统计分析报告及追踪处理情形。访谈人数不少于服务总人数的10%,访谈人数不超过10人3.4服务纠纷及投诉(1)照护人员因业务不熟练，服务不到位，引发投诉并经查实的，每例扣1分；(2)未积极配合投诉举报问题调查处理的，每例扣2分；被投诉举报违规问题经查实的，每例扣4分；(4)其他违反护理保险有关政策规定和服务协议约定的视情节轻重，扣4-6分。10分查看资料、记录询问照护对象或相关第三方4附加项15分4.1社会影响力积极开展护理保险工作并起到模范带头作用，被媒体正面宣传报道或获得荣誉，国家级的每次得8分,省部级的每次得5分,市级的每次得2分。10分查看相关资料4.2照护对象需求等级及自理能力(1)享受长护险待遇的照护对象，经第三方机构评估认定，照护需求等级较前一次下降一个等级的，每例加2分；下降两个等级的，每例加5分；(2)带有管道(鼻胃管、导尿管等)的照护对象移除管道2个月以上的每例加2分，长期移除的每例加5分。5分询问照护对象或相关第三方，查看材料注：每项分值扣完为止，附加项得卜分超过该项规定最高分值的按最高分值计算。