晚期非小细胞肺癌整体治疗策略专题解读.ppt
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1、晚期非小细胞肺癌整体治疗策略美国临床肿瘤学协会(ASCO)临床实践指南更新解读,1997,2003,2009,ASCO Guideline,NCCN Guideline,alliance of 21 of the world leading cancer center,is dedicated to improving the quality and effectiveness of care provided to patients with cancer.Through the leadership and expertise of clinical professionals at NC
2、CN Member Institutions,NCCN develops resources that present valuable information to the numerous stakeholders in the health care delivery system.As the arbiter of high-quality cancer care,NCCN promotes the importance of continuous quality improvement and recognizes the significance of creating clini
3、cal practice guidelines appropriate for use by patients,clinicians,and other health care decision-makers.The primary goal of all NCCN initiatives is to improve the quality,effectiveness,and efficiency of oncology practice so patients can live better lives.,与NCCN Guideline相比,ASCO Guideline更有权威性,背景介绍,
4、ASCO最初于1997年公布无法手术切除的NSCLC治疗的临床实践指南并于2003年进行了更新ASCO指南的更新是一个连续过程,自2003年以来,发表了大量与本指南相关的研究文献本次指南的更新基于2002年1月至2009年5月间所发表的文献主要基于OS改变有显著性统计学意义的前瞻性随机对照研究仅有PFS显著改善的研究结果仍需得到进一步验证毒性生活质量,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66,研究方法的更新情况,文献评估时间:2002年2008年7月数据来源MEDLINEEMBASECochrane数据库入组条件随机入组IV期NSCLC患
5、者药物间的比较,药物与安慰剂的比较,药物与最佳支持治疗间的比较报告了疗效(OS/PFS/ORR),毒性,QOL,症状缓解化疗药物仅限III期RCT;靶向药物包括II期、III期随机试验分子标志物研究包括II/III期试验,队列研究以及临床试验中的回顾性亚组分析,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,研究方法的更新情况,文献评估结果至少与一个临床问题相关的190篇文献,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,入组文献的局限性,体力状态评分较差患者的研究入组数目有限(ECOG
6、PS 2或者KPS65 岁或者 70岁)三线及以上治疗缺乏III期研究数据,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,指南推荐更新-一线治疗,哪些IV期患者应接受药物治疗?2003年指南推荐:对于IV期的NSCLC患者进行药物治疗可延长生存期。药物治疗适用于ECOG/Zubrod PS 0-1以及PS 2的患者,并应在PS评分较好的时期开始治疗2009年指南推荐A1:ECOG PS 0-1以及PS 2的患者,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,化疗在晚期NSCLC治疗地位的
7、确立,汇聚16项随机对照研究,2714例NSCLC患者的荟萃分析显示:化疗有显著生存获益,HR=0.77,p 0.0001;MST 增加1.5个月;1年生存率提高9%,NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group.J Clin Oncol.2008;26(28):4617-25,OS,指南推荐更新-一线治疗,IV期患者最有效的一线治疗方案是什么?2003年指南推荐:晚期NSCLC一线治疗应为含铂双药化疗,一线非铂类化疗可替代含铂方案2009年指南推荐A2:对于PS 0-1的患者应选择两药联合化疗含铂两药联合化疗疗效好于非铂类两药联合化疗对不适合铂类治疗的患者,
8、可考虑非铂类两药联合化疗,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,对于PS 0-1的患者应选择两药联合化疗,汇聚65项随机对照研究,13601例NSCLC患者的荟萃分析显示:两药联合化疗的疗效优于单药化疗或三药化疗,Delbaldo C.et al.,JAMA 2004;292:470-484,两药/三药联合化疗vs.单药化疗,对于PS 0-1的患者应选择含铂两药联合化疗,多项荟萃分析的结果显示:含铂两药联合化疗疗效好于非铂类两药联合化疗,Hotta K.et al.,Ann Oncol 2004;15:1782-1789DAddar
9、io G,et al.,J Clin Oncol 2005;23(13):2926-2936Rajeswaran A,et al.,Lung Cancer 2008;59(1):1-11,*partial response,非铂类两药联合化疗,健择+紫杉醇用于NSCLC治疗的研究研究设计:,健择 1000 mg/m2 d 1,8+紫杉醇 200 mg/m2 d1 q 3 weeks,紫杉醇200 mg/m2 d1 q 3 wks+卡铂 AUC 6 d1 q 3 weeks,RANDOMIZE,Kosmidis,ASCO 2000 Abstract#1908,非铂类两药联合化疗,健择+紫杉醇用于
10、NSCLC治疗的研究研究结果:,Kosmidis,ASCO 2000 Abstract#1908,非铂类两药联合化疗,健择+紫杉醇用于NSCLC治疗的研究研究结果:,Kosmidis,ASCO 2000 Abstract#1908,指南推荐更新-一线治疗,IV期PS2 患者的最佳治疗方案是什么?2003年指南推荐:对于老年患者或ECOG/Zubrod PS 2的患者,证据支持单药治疗2009年指南推荐A3:现有证据支持PS 2的患者应接受单药治疗尚无充分证据推荐PS 2的患者应/不应接受两药联合化疗,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-6
11、6.,Gridelli C,et al.Ann Oncol.2004;15(3):419-26.,单药治疗,指南推荐更新-一线治疗,IV期老年患者的最佳治疗方案是什么?2003年指南推荐:对于老年患者或ECOG/Zubrod PS 2的患者,证据支持单药治疗2009年指南推荐A4:没有证据支持仅根据年龄来选择某特定一线单药或联合化疗,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,单药治疗,WJTOG9904研究证实,多西他赛用于老年晚期NSCLC患者的mPFS优于诺维本(5.5m vs.3.1m),mOS无差别(14.3m vs.9.9m)
12、,Kudoh S,et al.J Clin Oncol 2006;24(22):3657-63.,P0.001,P=0.138,单药治疗,Gridelli C,et al.J Clin Oncol.2005;23(13):3125-37.,联合化疗,Gridelli C,et al.J Clin Oncol.2005;23(13):3125-37.,指南推荐更新-一线治疗,IV期患者的一线治疗,顺铂比卡铂更有效吗?2003年指南推荐:没有明确推荐2009年指南推荐A5:选择顺铂或卡铂都是可以接受的顺铂与卡铂可分别联合第三代化疗药物(多西他赛、吉西它滨、伊立替康、紫杉醇、培美曲赛和长春瑞滨)相比
13、卡铂,顺铂联合第三代化疗药物的缓解率更高,能延长生存期卡铂引起恶心、肾毒性和神经毒性的风险低于顺铂,但更容易发生血小板减少,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,顺铂与卡铂的疗效比较,三项荟萃分析的结果显示:与卡铂相比,含顺铂方案化疗的缓解率更高,Hotta K.et al.,J Clin Oncol 2004;22(19):3852-9Ardizzoni A,et al.,J Natl Cancer Inst.2007;99(11):847-57Jiang J,et al.,Lung Cancer 2007;57(3):348-5
14、8,顺铂与卡铂的疗效比较,对汇聚8项随机对照研究,2948例NSCLC患者的荟萃分析的亚组分析(联合第三代化疗药的方案)显示:与卡铂相比,含顺铂联合化疗可使生存期延长11%(HR=1.106,P=0.039)对汇聚9项随机对照研究,2968例NSCLC患者的荟萃分析的亚组分析显示:卡铂联合三代化疗药可引起死亡风险显著增加(HR=1.11);对非鳞癌患者,含卡铂方案引起死亡风险显著增加(HR=1.12),Hotta K.et al.,J Clin Oncol 2004;22(19):3852-9Ardizzoni A,et al.,J Natl Cancer Inst.2007;99(11):8
15、47-57,铂类联合三代化疗药物治疗晚期NSCLC,以铂类为基础的三代化疗药仍是晚期NSCLC一线治疗基石,NSCLC:Pivotal Phase III Trials in Stage IIIB/IV-1st-line Treatment-,铂类联合三代化疗药物治疗晚期NSCLC,JMDB:一线对照健择/顺铂治疗晚期NSCLC的III期研究,Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2008;26(21):3543-51,迄今样本最大且唯一入组1600例晚期NSCLC一线治疗的前瞻性、随机、双盲、全球多中心的III期研究,铂类联合三代化疗药物治疗晚期NSCLC,JMD
16、B研究研究设计随机、III期、非劣效性设计试验IIIB/IV期NSCLC一线治疗每3周方案,最多6个周期特定的组织学亚组分析随机因素ECOG PS 分期 脑转移史 性别病理学类型组织学 Vs.细胞学,Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2008;26(21):3543-51,铂类联合三代化疗药物治疗晚期NSCLC,JMDB研究总生存时间:力比泰/顺铂OS与健择/顺铂相似,Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2008;26(21):3543-51,铂类联合三代化疗药物治疗晚期NSCLC,JMDB研究力比泰顺铂对非鳞癌患者的疗效更优,Sc
17、agliotti GV,et al.J Clin Oncol.2008;26(21):3543-51,优效性检验 P=0.005,13.5%,铂类联合三代化疗药物治疗晚期NSCLC,JMDB研究力比泰顺铂的安全性更好,Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2008;26(21):3543-51,Summary of Progression-free survivalfor All of the Patients and the East Asian Subgroup,*Chih-Hsin Yang,et al J Thorac Oncol.2010;5,Summar
18、y of Median Survival Times for All of the Patients and the East Asian Subgroup,*Chih-Hsin Yang,et al J Thorac Oncol.2010;5:),Survival time in all patients from Taiwan/Korea,*Chih-Hsin Yang,et al J Thorac Oncol.2010;5:),Survival time in all non-squamous patients from Taiwan/Korea(Months),*Chih-Hsin Y
19、ang,et al J Thorac Oncol.2010;5:),Survival time in all squamous patients from Taiwan/Korea(Months),*Chih-Hsin Yang,et al J Thorac Oncol.2010;5:),Conclusions,The NSCLC histology effect on treatment outcomes for pemetrexedtreated patients seen in the entire study population was also apparent in the EA
20、 subgroupThe potential prognostic influence of race,histology subtype,and smoking status should be assessed in future NSCLC studies,*Chih-Hsin Yang,et al J Thorac Oncol.2010;5,指南推荐更新-一线治疗,一线治疗的最佳持续时间是多久?2003年指南推荐:对于IV期NSCLC患者,4个周期治疗后未缓解应停药,最长治疗时间不应超过6个周期2009年指南推荐A6:4周期细胞毒药物化疗后出现疾病进展或未缓解时,应停药不应给予患者超过
21、6周期的细胞毒药物双药化疗方案一线治疗后稳定或缓解的患者,不推荐继续化疗直至进展或在疾病进展前给予不同的化疗*,*注:本指南完稿印刷时,美国FDA于2009年7月批准了力比泰维持治疗晚期NSCLC,全文也于2009年9月发表于Lancet,该数据尚未列入本指南的文献评估中。有关维持治疗的推荐会根据近期发表的数据进行更新,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,一线治疗持续的时间,Socinski MA,et al.J Clin Oncol 2002;20(5):13351343.von Plessen C et al.Br J Can
22、cer 2006;95(8):966-73.Park JO,et al.J Clin Oncol 2007;25(33):52335239.,一线两药化疗直到4-6个周期后,将导致毒性累积,但没有确切的疗效优势,JMEN研究,研究设计:多中心、双盲、安慰剂对照期临床研究,B/期NSCLC患者ECOG PS 0-1既往接受4周期含铂诱导化疗未进展,2:1比例随机化,力比泰 500 mg/m2(d1,q21d)+BSC*N=441,安慰剂(d1,q21d)+BSCN=222,*BSC:所有患者均接受VB12、叶酸和地塞米松,Ciuleanu T et al.,Lancet 2009;374(969
23、9):1432-40,JMEN研究,研究结果:力比泰维持治疗可显著延长ITT人群的OS,Ciuleanu T et al.,Lancet 2009;374(9699):1432-40,JMEN研究,研究结果:力比泰维持治疗对非鳞癌患者的OS改善更显著,Ciuleanu T et al.,Lancet 2009;374(9699):1432-40,毒性反应,P0.05 for grade 3/4 rates of neutropenia and fatigue,JMEN研究,Ciuleanu T et al.,Lancet 2009;374(9699):1432-40,JMEN研究,研究结论:这
24、是第一项证明维持治疗可显著延长NSCLC患者OS的随机、双盲、安慰剂对照研究,也证明了力比泰维持治疗的疗效再次证明:非鳞癌组织类型可作为力比泰治疗NSCLC疗效的预测指标力比泰在维持治疗应用中具有良好的安全性和耐受性,Ciuleanu T et al.,Lancet 2009;374(9699):1432-40,SATURN study design,Stratification factors:EGFR IHC(positive vs negative vs indeterminate)Stage(IIIB vs IV)ECOG PS(0 vs 1)CT regimen(cis/gem vs
25、 carbo/doc vs others)Smoking history(current vs former vs never)Region,1:1,Chemonave advanced NSCLCn=1,949,Non-PDn=889,4 cycles of 1st-line platinum-based doublet*,Placebo,PD,Erlotinib150mg/day,PD,Mandatory tumour sampling,*Cisplatin/paclitaxel;cisplatin/gemcitabine;cisplatin/docetaxel cisplatin/vin
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