晕厥的诊治进展.ppt

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1、,1,晕厥的诊疗进展,2,晕厥诊断重要性和困难性,“The only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up”诊断困难,Engel GL.Psychologic stress,vasodepressor syncope,and sudden death.Ann Intern Med 1978;89:403-412.,3,“大夫终于发现我晕厥的原因啦.”,I am really happy I had a recurrence&they finally found why I have fain

2、ted,他理解了大夫的困难,4,病例思考：诊断？,男，52y，右冠后降支PCI后，晕厥3次3年，酒后站立后或时2次、坐位酒后烤火男，56y，吸烟5包/日，反复咳嗽晕厥3年，入院Holter：咳嗽时伴快速房速，21S快速室速，头晕女，62y，反复晕厥2年，窦停，PAF，房高起搏阈男，60y，反复亚晕厥8次10年，入院心内调搏-，CT：颅内良性占位(1cm),5,晕厥现状,美国年急诊就诊次数,*Syncope and collapse(ICD-9 Code:780.2)listed as primary reason for visit.NAMCS 2006.,人群中40%在一生中至少会出现一次晕

3、厥事件1老人跌倒中，10%与晕厥有关2报告的严重致残率为 6%1(如：骨折、机动车车祸等）报告的轻微受伤率为 29%1（如：擦伤、瘀伤等）,1Kenny RA,et al.eds.The Evaluation and Treatment of Syncope.Futura;2003:23-27.2Kapoor W.Medicine.1990;69:160-175.,6,晕厥发病率与病因学,1/3晕厥患者病因不明美国年新发晕厥50万例517万例反复发作晕厥67万例反复发作、原因 不明1-4,Linzer M,et al.Ann Intern Med.1997;126:989-996.,不明原因3

4、4%,心源性心律、心脏结构异常18%,神经系统疾患癫痫、卒中、TIA等10%,神经反射介导的迷走反射，颈动脉窦反射，姿态性24%,直立性/药物诱导的植物神经紊乱,药源性11%,1 Kapoor W,Med.1990;69:160-175.2 Silverstein M,et al.JAMA.1982;248:1185-1189.3 Martin G,et al.Ann Emerg.Med.1984;12:499-504.,1 Kapoor W,Med.1990;69:160-175.2 Silverstein M,et al.JAMA.1982;248:1185-1189.3 Martin G

5、,et al.Ann Emerg.Med.1984;12:499-504.,7,1 Day SC,et al.Am J of Med 1982;73:15-23.2 Kapoor W.Medicine 1990;69:160-175.3 Silverstein M,Sager D,Mulley A.JAMA.1982;248:1185-1189.4 Martin G,Adams S,Martin H.Ann Emerg Med.1984;13:499-504.,Some causes of syncope are potentially fatalCardiac causes of synco

6、pe have the highest mortality rates,晕厥的重要性,晕厥由于心源性,8,晕厥对人类的影响,1Linzer,J Clin Epidemiol,1991.2Linzer,J Gen Int Med,1994.,焦虑/抑郁,改变日常活动,限制驾车,换工作,73%1,71%2,60%2,37%2,Proportion of Patients,9,困难性需要指南和建议规范和指导临床工作,晕厥是一个症状，引起的疾病可达数百种，机制复杂，涉及多个学科诊断难点：意识丧失时间很短暂，医生得到的只有2、3手资料在不同医生、医院之间评估晕厥策略差异很大部分患者有猝死高危险性,10,

7、发生在运动中,11,公布的主要指导性文件,2004年欧洲心脏病学会（ESC）晕厥诊断和治疗指南2006年美国AHA/ACCF晕厥评估的科学陈述2006年中国生物医学工程学会心律学分会和中国医师协会循证医学专业委员会晕厥诊断与治疗专家共识（草案）2009年 ESC 晕厥诊断和治疗指南（注：联合EHRA，HFA，HRS制定，经欧美6个学会认同，213篇文献）,12,一过性意识丧失，TLOCTransient Loss of Consciousness,机制：1、氧或代谢物质对 大脑供应不足2、大脑电活动紊乱,13,一过性意识丧失的主要类型,TLOC,非外伤性,外伤性（震荡）,晕厥,癫痫,功能性TL

8、OC,少见原因和癔症性发作,14,晕厥定义,晕厥的症状特征与定义：短暂、自限性、晕倒、发作相对迅速自行完全恢复，并且通常很快短暂的全脑灌注不足（心输出量和总血管阻力）,Guidelines on Management(Diagnosis&Treatment)of Syncope-2009,TLOC-怀疑晕厥,初始评估,晕厥,TLOC-非晕厥,危险分层,不确定诊断,确定诊断,高危,早期评估和治疗,低危反复发作,合适的心脏或神经介导检测,心电图资料指导下延迟治疗,通过特异检测或专家会诊确定,治疗,怀疑TLOC患者诊断流程,低危，单次或很少发作,无需进一步评估,16,晕厥评估的目的,主要目的患者死亡

9、风险是否增加次要目的改善生活质量防止自我伤害或伤害他人任务鉴别病因心源性非心源性区分良恶性,17,TLOC患者的初始评估,包括：仔细询问病史，体格检查（包括直立位血压测量）和标准ECG，还可能需要做下列检查：40岁以上做颈动脉窦按摩已知心脏病或检查提示结构性心脏病、或晕厥继发于心血管因素，需UCG检查怀疑心律失常性晕厥应立即心电监测晕厥与直立位有关或怀疑存在反射机制时，需做体位试验（卧位到站立和/或倾斜试验）,18,初始评估应回以下答3个关键问题：,1、是否为晕厥发作？2、是否已确定病因诊断？3、是否有提示心血管事件或死亡等高危因素资料？,19,详细的临床病史-问诊非常重要,如果有详细的临床病

10、史，晕厥和非晕厥原因所致的一过性意识丧失在多数患者中能被鉴别诊断，尽管有时是相当困难的,20,病史重要性和特征 1,21,病史重要性和特征 2,22,危险分层评估短期高风险标准,23,分类与证据等级,24,诊断试验 7项,颈动脉窦按摩 室性停搏3S，收缩压50mmHg为异常：颈动脉窦过敏 倾斜试验 敏感性2680%，特异性约90%心电监测 院内监测，Holter/植入式，远程遥测等EP：SNRT 1.6，2&3S；HV70-100ms IIaB，100ms IBUCG等影像学，运动试验心导管：怀疑心梗或心肌缺血所致心律失常神经系统检查,25,颈动脉窦按摩建议,26,倾斜试验适应证,27,倾斜试

11、验诊断标准,28,心电监测适应证,临床和心电图提示心律失常性晕厥,30,长程或长期心电监护仪器的发展,动态心电图，长程动态心电图多天ECG记录电话遥测ECG非闭环记录器（病人激活）ELRILR遥测ECG监护器MCOT,31,ILR诊断心律失常分类,1型 停搏，RR 3 sec1A 窦性停搏1B 窦性心动过缓+AVB1C,AVB 2型 心动过缓，HR减少 30%or 10 sec.3型 无或轻微心律变异，HR变异 40 bpm 4型 心动过速，HR增快 30%or 120 bpm 4A 进行性窦性心动过速 4B Af4C SVT 4D VT,Brignole M,Europace 2005;71

12、:14-18,32,ILR记录心动过缓和停搏与症状一致在ILR，再发晕厥致损伤和创伤的危险 4.6%,33,在ILR中病人猝死发生,34,电生理检查适应证,35,UCG 适应证和诊断标准,36,运动试验适应证和诊断标准,37,神经系统检查适应证,诊断评估,反射或体位性,心脏性,不能解释和SCD高风险,不可预测或高频率,考虑特异治疗延迟治疗根据心电图证据,可预测或低频率,健康教育确保避免触发因素通常足以,心律失常,罪犯心律失常特异治疗,结构性心脏或心肺疾病,潜在疾病治疗,如：CAD,DCM,HOCM,ARVC,通道病,根据指南考虑ICD治疗,晕厥的治疗,晕厥患者治疗流程,39,晕厥治疗的一般原则

13、,主要目标是预防晕厥发作和降低死亡危险，采取基础预防性治疗或加强治疗取决临床情况：晕厥病因复发可能性大小死亡危险大小，取决心脏和血管病性质和程度 复发次数或导致躯体或精神伤害的危险性大小职业或业余爱好受影响（如经济和生活方式）危害公共健康，如 汽车司机、飞行员等评估治疗有效、安全性和不良反应（特别伴随疾病）,40,反射性晕厥的治疗（血管迷走、情景性和CSS）,非药物“物理”治疗成为新的一线治疗物理抗压法(Physical counterpressure manoeuvres,PCMs)倾斜训练,41,腿交叉使下肢肌肉绷紧或下蹲升高血压,上臂绷紧,J Am Coll Cardiol 2009;5

14、3:174151,物理抗压法,倾斜训练：开始2次/日，35分钟/次，然后依症状每周缓慢增加，靶目标：2030分钟/次，2次/日，此后20分钟/次，34次/周，无限期推荐,J Am Coll Cardiol 2009;53:174151,43,反射性晕厥的治疗,44,体位性低血压的治疗,45,心律失常性晕厥的治疗,46,心律失常性晕厥的治疗（续）,47,SCD高危不能解释的晕厥患者ICD适应证,48,小 结,对所有患者必须进行全面仔细的临床评估尽管从死亡率角度，晕厥常常是良性的，但仅仅确定患者是低死亡风险是不够的，因为晕厥常复发，增加外伤风险，并且影响生活质量和正常工作晕厥诊断和治疗是困难的，但需规范不同指南和有不同的背景和目的，应客观地学习,