医院感染管理规章制度.docx

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1、淮阴医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医务人员手卫生规范等法规规范指南的有关规定；2、定期讨论贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件；3、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查；4、对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人

2、员与管理部门通报；5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育；6、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、严格执行手卫生规范，加强对感染性疾病科、口腔科.、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作；7、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预；8、应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的

3、规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。淮阴医院感染监测管理制度1、必须开展医院感染监测，以掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依2、应采用实时监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每半年向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、利用实时监控系统对全院住院病人进行医院感染的监控，及时干预，预防医院感染爆发，院感专职人员和临床医生沟通及时上报确认院感病例，杜绝院感病例漏报。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测；每季度向全院临床科室反馈微生物敏感性及耐药菌监测的

4、相关数据，为临床医生使用抗生素提供依据。5、开展目标性监测。定期对医院感染的重点科室、重点部位（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）开展目标性监测；6、必须定期对医院的消毒、灭菌效果进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准；7、血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规

5、定标准值时，须再复查。8、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房、血液透析室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。淮阴医院感染管理三级网络制度1、健立健全的医院管理三级网络，可以使医院管理感染人员各负其责，分工协作，齐抓共管，是保证信息畅通，有效控制感染的基础。医院感染管理的三级网络由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组构成；2、医院感染管理委员会是医院感染管理的组织机构，由院长担任主任委员，业务副院长担任副主任委员，委员由医院感染管理科主任、医务处主任、护理部

6、主任及临床科室主任担任。医院感染管理委员会的职责是依据有关政策法规，审阅医院感染控制规划，医院及各科室医院感染管理规章制度，还要定期讨论医院感染相关问题，定期组织行政督查，审定医院感染管理科拟定的医院感染管理工作年度计划和总结，并且对医院感染管理科的工作进行考评；3、医院感染管理委员会下设医院感染管理科，主持医院感染的日常工作，是整个医院感染控制的枢纽。医院感染管理科负责对医院感染工作进行监督、控制和管理，定期向医院感染管理委员会提交计划、总结和医院感染相关提案，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和评价；4、临床医院感染管理小组由各科室的科主任、主治医师和护士长、感染监控护士等兼职

7、医院感染监控员，负责本科室感染病例的监测、登记和报告。执行各项医院感染制度，进行医院感染控制知识培训L以及协助专职人员进行医院感染原因调查和控制工作。淮阴医院感染管理科工作制度在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。1、负责制定医院感染管理计划，并组织实施；2、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况；3、定期对医院环境污染情况，消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见；4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按时上报；5、协调各科室医院感染控制各项工作；6、对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析,提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会；

8、7、定期汇总医院各临床标本及感染病例标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考；8、开展医院感染的在职教育；9、监测进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置，查验卫生许可证，并定期监测消毒效果和用后的处理情况。淮阴医院感染的分级防护管理制度1、根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容：1.1 医务人员工作时着装应符合要求，根据工作性质实行标准预防（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、鞋套、防护镜、防护面罩等）；1.2 医务人员在工作期间发生锐器伤、暴露伤、化学烧伤等应及时报告医院感染管理科，同时做好登记；1.3 在进行消毒工作时医务人员应采取自我防

9、护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害；2、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境；3、医院感染实行分级防护的原则3. 1基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。4. 2加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、转运疑似传染病和临床诊断传染病病人的医务人员如司机。着装要求

10、：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时D、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）鞋套（进入传染病房或病区）。5. 3严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。淮阴医院感染监测反馈制度1、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表，上报感染管理科，染管理科定期或不定期到临床各科室进行感染病例监测，将感染数字及感染部位、漏报率等

11、项反馈到各科室，每季一次。2、对全院重点科室口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室进行环境卫生学监测。感染管理科将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。3、每半年监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科凡强度低于70uwcm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染管理科进行复核，复核后及时反馈到科。4、每季度将全院感染病例，及时上报省、市感染监控中心。淮阴医院医务人员无菌操作制度1、保持环境清洁，进行无菌技术操作前半小时，应停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。2、进行无菌操

12、作前应洗手，衣帽穿戴整洁，口罩遮住口、鼻。（常修指甲）3、无菌与非无菌物品应分别放置。无菌器械必须存放在无菌包或无菌容器内。4、无菌包一经使用，必须重新处理，灭菌合格后再用。无菌容器一经打开，24小时更换（应注明打开日期、时间）。从无菌包或容器内取出的物品，虽未使用，也不可再放回原处。5、无菌包外应注明无菌包名称、包内容物名称及数量、打包人、灭菌日期，并按日期先后，排放在固定地点。无菌包干燥保存，有效期为7天，过期重新灭菌。6、无菌持物钳干罐保存4小时，取无菌物品时，不可跨越无菌区，不可夹取浸泡或消毒物品。7、进行无菌操作时，如无菌物品已（疑）被污染，应立即更换，重新灭菌。8、避免在无菌区内大

13、声谈笑、咳嗽、打喷嚏。9、为病人手术、治疗时，按清洁、污染、特殊性感染的程序操作。被污染的物品与未污染物品需分开，放置在有感染性标记的容器内，不可放在病床上、桌上或扔在地上。无菌物品，一人一用一灭菌。淮阴医院医务人员手卫生制度1、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。2、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用非手触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。3、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或洗手液。4、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾保持清洁、干燥，一用一消毒。5、洗手指征5.1、 直接接触病人前后，

14、接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；5.2、 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；5.3、 穿脱隔离衣前后，摘手套后；5.4、 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5.5、 医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。6、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于1015秒钟，流动水洗净。7、手消毒指征7.1、 检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；7.2、 出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病

15、房等医院感染重点部门前后；7.3、 接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；7.4、 双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；7.5、 需双手保持较长时间抗菌活性时。8、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见医院消毒技术规范。9、外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。10、用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。11、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。12、外科手

16、消毒剂符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式。13、洗手区域应当安装钟表。14、当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测，监测的结果应符合国家有关规定。淮阴医院医务人员标准预防制度针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。一般防护：适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员。（I）严格遵守标准预防的原则。（2）工作时应穿工作服

17、、戴外科口罩。（3）认真执行手卫生。一级防护：适用于发热门（急）诊的医员。（1）严格遵守标准预防的原则。（2）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。（3）工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。（4）严格执行手卫生规范。（5）下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。二级防护：适用于进入甲型HlNl流感留观室、甲型HlNl流感隔离病房、隔离病区的医务人员；接触从患者身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员，转运患者的医务人员和司机。（1）严格遵守标准预防的原则。（2）根据甲型HINI流感的传播途径，采取飞沫隔离与接触隔离。（3）严格

18、遵守消毒、隔离的各项规章制度。（4）进入隔离病房、隔离病区的医务人员必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。穿戴防护用品应遵循的程序：清洁区进入潜在污染区：洗手一戴帽子一戴医用防护口罩一穿工作衣裤一换工作鞋后一进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套Q潜在污染区进入污染区：穿隔离衣或防护服一戴护目镜/防护面罩一戴手套一穿鞋套一进入污染区。脱防护用品应遵循的程序：医务人员离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双手一摘护H镜/防护面罩一脱隔离衣或防护服一脱

19、鞋套一洗手和/或手消毒一进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。从潜在污染区进入清洁区前：洗手和/或手消毒一脱工作服一摘医用防护口罩一摘帽子一洗手和/或手消毒后，进入清洁区。沐浴、更衣一离开清洁区。注意事项：医用防护口罩可以持续应用6小时一8小时，遇污染或潮湿，应及时更换。离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。医务人员接触多个同类传染病患者时，隔离衣或防护服可连续应用。接触疑似患者，隔离衣或防护服应在接触每个患者之间进行更换。隔离衣或防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。 戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。 隔离区工作的医务人员应每日监测体温

20、两次，体温超过37.5C及时就诊。三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员。可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气（如BiPAP和CPAP）、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等。除二级防护外，应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。防护用品的清洗与消毒1.可以重复使用的防护用品应当将使用后的防护用品放入双层布袋中封扎，可煮沸10分钟消毒或使用250mg/L的含氯消毒剂浸泡15分钟后送洗衣房，清洗消毒。2.防护眼镜、防护面罩可以使用250mgL-500mg/L的含氯消毒剂、0.2%的过氧乙

21、酸或者75%的乙醇浸泡30分钟后，清洗干燥后备用。淮阴医院合理使用抗生素制度1、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择毒副作用小的抗生素。2、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。3、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。4、已确定为病毒性或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。5、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对病情特别严重的细菌感染患者，再抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。6、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生

22、素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤其青霉素类、头抱菌素类、氨基糖虱类等不宜使用。必要时，可用新青霉素、肝菌肽、磺胺喀咤银等。7、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的木的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防治细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，B内酰胺类与氨基糖贰类以联合应用。8、选用抗生素要严格掌握适应症。8.

23、1、应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。8.2、 尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。8.3、 对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。8.4、 对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。9、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素、维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度毒副作用而定。10、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根

24、据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药,以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。11、严格控制抗生素的预防使用。11.1、禁止无针对性地，以广谱抗生素作为预防感染的手段。IL2、对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。IL3、风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳胺类药物，可考虑应用抗生素。IL4、外科手术的预防性用药。抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间长及疑为爱细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者

25、，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。12、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72-96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。13、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类,头抱素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖贰类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。14、加强氟喳诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喳诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性

26、疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本院细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喳诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喳诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。淮阴医院抗菌药物分级管理制度按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。可根据本院具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。（一）第四代头胞菌素：头抱吐月亏、头施匹罗、头抱噫利等；（一）碳青霉烯类抗

27、菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈嘤胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康理（口服液、注射剂），伏立康喋（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。“特殊使用”抗菌药物须经由院药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。淮阴医院抗菌药物临床应用预警制度

28、按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。定期分析报告本院细菌耐药情况，根据细菌耐药监测结果，结合实际情况，建立抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报医务人员。（一）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。我院将根据抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全院

29、抗菌药物临床应用管理进行调整。逐步建立、健全抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对我院抗菌药物临床应用的评价和指导。淮阴医院围手术期预防用药制度围手术期预防用药，应综合考虑本院或本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素,合理选用抗菌药物。1、围手术期预防用药原则1.1、抗菌药物的选择视预防目的而定，药物应选择对可能存在的主要病原菌有效者，不要求这种药对可能存在感染的所有细菌有效。1.2、杀菌剂剂量要足够。1.3.根据手术长短选择抗菌药物的种类、剂量以及给药次数，操作复杂、时间较长的手术，应选用半衰期长的广谱抗菌药物。选择合适抗菌药物：a.较

30、强杀菌效果h广谱抗菌作用C.较高组织渗透能力出较好的价格与效益比e副作用小。1.4、围手术期抗感染预防用药强调用药时机，在细菌侵入组织时，组织中的抗菌药物已达到抑制或杀灭细菌的浓度，一般在麻醉同时或略前（麻醉诱导期）肌注或静注（或静滴）给药。用在细菌定植前：麻醉诱导期，静脉给一剂抗生素或在手术开始（切开皮肤）前2小时肌注。1.5.预防用药的疗程越短越好，但有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。应用时间短，长时间并不能降低外科切口感染，反而增加副作用。2、围手术期预防用药范围2.1、 清洁手术（分甲、乙两类）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖

31、道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。a.甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。如需使用，可术前0.51小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术可参照处理。b.乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药物为主。在糖尿病或免疫功能低下等情况下的介入治疗可参照此类用药。2.2、 清洁但易受污染的手术：上、下呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长至术后48小

32、时。如经阴道子宫切除术，可用至术后23天。2.3、 污染的手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。2.4、 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。3、围手术期预防用药时间：3.1、 应在手术野或切口受到污染前或污染后短时间内使用。要求在细菌侵入组织时，组织中抗菌素浓度已达到有效浓度。若污染在先用药在后，二者相距时间越长，作用越小。单纯术后用药与不用药相比区别不大。3.2、 术前用药时间以术前1-2小时，而更早用药并不能证明有更好预防作用，

33、除非治疗已存在感染，也无必要提前2-3日应用。3.3、 如手术时间较长，手术时间超过抗生素半衰期，术中应加一个剂量抗生素。3.4、 一般认为预防性术后应用抗生素至多持续72小时，以免产生耐药性。4、围手术期预防用药方式：常用静推和静点：单剂量静推后药物在切口内出现速度及高峰浓度要大于静点。4.1、 静推1小时后，切口中抗生素浓度与血浓度相等，在以后数小时切口浓度大于血液浓度。4.2、 静点切口浓度6小时后与血浓度相等，以后数小时低于血浓度。5、抗生素选择：5.1、 根据手术种类和部位推测致病菌种类选用5.2、 各种不同抗生素达到切口内浓度不同，例如：a.青霉素、氨茉西林、头狗等到达切口浓度最高

34、b.克林霉素中等C.庆大霉素、红霉素不易到达切口有人推荐优先考虑头抱、头抱曲松（菌必治）一一抗菌谱广效果优越、半衰期长，组织内浓度大、毒性低。5.3、 多数SSl为需氧与厌氧菌混合感染，建议选用头胞或氨基糖昔类+甲硝喋联合用药6、抗菌药物预防性应用注意事项：6.1、 预防用药应有目的，针对一种或二种可能的感染菌选择药物，不能盲目采用广谱抗菌药或联合用药以预防多种细菌感染。6.2、 抗菌药物的预防应用不能放松严格的手术操作及无菌技术，并应加强临床观察及消毒隔离措施。6.3、 清洁肠道用药：施行结肠、直肠手术，于术前2-3天开始口服肠道抗菌药物，以减少术后并发感染的机会。淮阴医院感染在职继续教育制

35、度1、院感科每年年初制定出该年度的医院感染知识培训计划。2、按培训计划对全院职工医疗废物处理，医院感染政策、法规、规范和职业防护相关知识的培训和考试。3、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。4、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动;对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。6、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新;不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。7、临床科室每月必须进行

36、医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。8、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。9、院感管理科对新的医院感染管理相关法律、法规、医院感染管理相关标准和规范及时进行培训。10、全院各科室医院管理质控小组对科室人员定期进行院感管理知识进行培训、考核，并对落实情况进行IK院感管理科对培训效果进行评价、考核，特别是加强对院感高风险科室人员进行考核，达到持续改进。12、每年组织全院职工进行院感三基理论及相关法律、法规、新规范进行考试1-2次，对不及格人

37、员进行通报并补考，直至及格为止。淮阴医院感染的消毒隔离制度1 .医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2 .根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用等离子

38、、环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3 .化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4 .病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5 .手部皮肤的清洁和消毒

39、执行卫生部医务人员手卫生规范。6 .地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。7 .医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。淮阴医院消毒药械管理制度1 .医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2 .医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3 .感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委

40、员会并提出改进措施。4 .采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5 .建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6 .使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。7 .使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。8 .禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。淮阴医院一次性使用无菌医疗用品管理制度1 .医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统

41、一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2 .感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3 .采购的一次性无菌医疗用品的应三证齐全，由设备科保存，医院感染管理科定期复核，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4 .在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5 .医院设置一次性使用无菌医疗用

42、品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6 .临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理科。7 .发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8 .一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。9 .对骨科内固定

43、器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。淮阴医院医疗废物管理制度1 .按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理。2 .医院必须设置污水处理装置，并有专人负责。3 .污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。4 .化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。5 .处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准，并定期检测。5.1、 污水处理由总务科指定专人负

44、责。严格按处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流入公共下水道。5.2、 严格执行消毒隔离管理的有关规定。5.3、 保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。5.4、 工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。5.5、 每日监测污水每日测定水质、水量、总余氯2次，并做好登记。5.6、 每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。5.7、 每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。5.8、 在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量6.5mgL.5.9、 保持室内空气流量，环境清洁。5. 10、污水处理原料妥善保管，合理配比。淮阴医院

45、医务人员职业暴露预防措施1 .医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。2 .禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。3 .手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员4 .使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。5 .医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒。6 .在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴口罩、防护眼

46、镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。7 .处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。淮阴医院感染暴发事件报告与控制制度充分发挥医院感染监控网络的监控作用，科室感染管理小组成员及时发现医院感染病例并报告感染管理科；感染管理科专职人员调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时发现问题。由感染管理科证实流行或爆发趋势，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊。1、临床科室短时间内发现3例及以上疑似医院感染暴发病例，必须在6小时内由科主任或护士长报告给医院感染管理科，并立即采取控

47、制措施。2、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理科应立即报告主管院长及医院感染管理委员会主任委员。3、医院感染管理委员会主任委员接到报告后，应立即向医务科、护理部、设备科、药剂科及总务科进行通报，以有利于有关部门及时采取应急处置措施。4、当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，医院应于12小时内向市卫生局及所在地医院感染管理质量控制中心报告。5、当发生10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，医院应于2小时内向市卫计委及市疾控中心报告。6、确诊为传染病的医院感染暴发按传染病防治法的有关规定进行报告和控制。7、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理委员会必须及时组织人员进行应急处置，采取有效控制措施，防止蔓延：（1）查找感染源：医院感染管理科、检验科应对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。(2)分析引起感染的因素：感染管理科专职人员应对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。(3)对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。