山西柳林兴无煤矿有限责任公司“3·5”一般机电事故调查报告.docx

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1、山西柳林兴无煤矿有限责任公司“35”一般机电事故调查报告事故联合调查组2018年4月19日山西柳林兴无煤矿有限责任公司“35”一般机电事故调查报告2018年3月5日21时35分许，山西柳林兴无煤矿有限责任公司二采区5210综采工作面发生一起机电事故（机械伤害），造成1人死亡，直接经济损失128.2万元。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，3月7日，山西煤矿安全监察局吕梁监察分局牵头，会同柳林县人民政府组织柳林县公安局、柳林县安全生产监督管理局、柳林县煤炭工业局、柳林县总工会等单位，成立了事故联合调查组，并邀请柳林县纪委监委派员参加，聘请专家

2、组协助调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。一、事故单位基本情况（一）首钢福山资源集团有限公司概况首钢福山资源集团有限公司（HKoO639）是以山西省为主要投资基地的香港上市公司。从事原煤开采、煤炭洗选销售的一体化煤炭企业,拥有澳大利亚铁矿产业。首钢福山资源集团（中国区管理中心）成立于二零零八年七月，设在山西柳林县,代表集团总部对中国区所属项目进行管理，目前下辖山西柳林兴无煤矿有限责任公司（注册资金2.5亿元）、山

3、西柳林金家庄煤业有限公司（注册资金3.74亿元）、山西柳林寨崖底煤业有限公司（注册资金8亿元）三个独立法人煤炭生产企业和三个分别为90、300、210万吨的配套坑口选煤厂,另有所属柳林联盛煤化有限公司郭家沟煤矿（400万吨/年）正在筹备新建,山西金山能源有限公司选煤厂（500万吨/年）已建成。四大矿井井田面积约129.13平方公里,核定煤炭储量15.32亿吨,员工500（）余人。管理机构设置及人员配备情况：首钢福山资源集团（中国区管理中心）设有董事长、总经理、生产总监、总工程师、安全总监共5名集团公司领导，下设生产技术部、通风瓦斯防治中心、安全监察部、地测防治水中心、机电运输管理中心等。（二）

4、山西柳林兴无煤矿有限责任公司概况山西柳林兴无煤矿有限责任公司位于山西省柳林县庄上镇庄上村，距离柳林县城约6.3公里，S249省道从矿区东部穿过。该矿始建于1928年，1956年为公私合营，1958年转为县属国营煤矿，2002年6月由山西联盛能源有限公司出资，买断全部国有资产改制为民营企业，于2008年7月在香港上市。2009年，经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发（2009）33号文批准为单独保留的生产矿井。该矿隶属于首钢福山资源集团，经济类型为有限责任公司。注册资本股东构成形式为：山西柳林金家庄煤业有限公司出资8800万元人民币，占股35.2%,山西柳林兴无煤矿有限责任

5、公司出资1620（）万元人民币，占股64.8%。山西柳林兴无煤矿有限责任公司设有矿长、生产副矿长、技术副矿长、通风副矿长、机电副矿长、安全副矿长、安全副总、机电副总、生产副总、通风副总、地测副总共11名矿级领导，下设技术科、信息调度指挥中心、机运管理中心、通风瓦斯防治中心、水害防治中心、安监站、安全生产标准化办公室、职业卫生防治中心和工会等科室。矿井设有综采队、综掘队、皮带队、运输队、机电队、机安队、通风队、瓦斯队、抽采队等队组。公司现有职工1336人，安全生产管理人员79人，其中“六长”和其他A类管理人员11人，B类安全生产管理人员68人。按“三八制”组织生产作业，早班8:0016：00,中

6、班16:000：00,零班0:008：OOo该矿为高瓦斯矿井，根据2017年瓦斯测定结果矿井绝对瓦斯涌出量为81.8立方米/分，相对瓦斯涌出量为24.09立方米/分；4#、5#煤层自燃倾向性为HI类，属不易自燃煤层,煤尘具有燃烧和爆炸性；水文地质类型为中等，矿井正常涌水量1620立方米/天，最大涌水量为2085立方米/天。1 .生产能力：根据晋煤重组办发（2009）33号文批复矿井生产能力为120万吨/年，2012年6月山西省煤炭工业厅以晋煤行发（2012）605号文批复核定生产能力为175万吨/年。2 .采掘布置：山西柳林兴无煤矿有限责任公司井田面积11.6305平方公里，现采4#、5#煤层

7、。4#煤层划分为4个采区：一采区、二采区、三采区、四采区，现作业区域为二采区，布置一个42206综采工作面和一个42209备采工作面，其余3个采区为已采区；5#煤层划分为3个采区：一采区、二采区、三采区，现作业区域为二采区，布置一个5210综采工作面、一个5209备采工作面和5110轨道顺槽、5110抽采巷2个掘进工作面，其余2个采区为已采区。3 .矿井开拓方式：矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、行人斜井三个进风斜井和一个专用回风立井。4 .原煤运输（5210综采工作面）：原煤经工作面SGZ-730/400型刮板输送机、5210皮带顺槽SZB730/75型转载机、5210皮带顺槽DSJ8

8、0402x75型和SJ-802x40（转载）型带式输送机、5#煤层二采皮带下山DTLlOo/70/2x250（2#）和DTLl00602250（1#）型带式输送机运输至主斜井底煤仓,由主斜井DXK-800/2x16OS型强力皮带运输机提升至地面。5 .辅助运输：材料由副斜井SQ-90/132K型单轨无极绳绞车下放到井底车场，经+760水平运输大巷CTL.8/6GB型蓄电池电机车、二采轨道下山SQ-120/132P型无极绳绞车、8#车场JD-455kW调度绞车、回采工作面皮带顺槽SQ-80IloB（轨道顺槽为JWB-90BJ）型无极绳绞车运输至工作面。6 .人员运送：人员由行人斜井RJHY75-

9、15/1100型、+760行人副巷RJY45-3/795型、二采行人下山RJHY55-13/900型各1部架空乘人装置运送。7 .供电系统：矿井建有一座110千伏变电站，采用双回路供电，其中一回路引自龙花垣220千伏变电站；另一回路引自南山110千伏变电站，一回路工作，另一回路带电备用。地面建有三座10千伏变电所，用于矿井地面生产系统及办公、生活用电。从110千伏变电站10千伏侧引出六趟电缆向井下供电，其中，四趟电缆沿主斜井敷设至二采区变电所：两趟MYJV223x120平方毫米煤矿用交联聚乙烯绝缘钢带铠装聚氯乙烯护套电力电缆作为动力电源；两趟MYJV223x35平方毫米煤矿用交联聚乙烯绝缘钢带

10、铠装聚氯乙烯护套电力电缆作为局部通风机专用电缆，四趟电缆长度均为3000米;两趟MYJV223x70平方毫米煤矿用交联聚乙烯绝缘钢带铠装聚氯乙烯护套电力电缆沿行人斜井敷设至中央变电所，用于中央水泵房、井底车场、大巷等动力负荷用电，线路长度均为1900米。8 .排水系统：副斜井井底车场建有2800立方米的中央水仓，配有3台200D43x3型多级离心泵，功率160千瓦，一台工作、一台备用、一台检修，排水管路为273x8无缝钢管2趟，沿行人斜井敷设至地面矿井水处理站。二采区水仓有效容积为4500立方米，配有3台MDS155-30x6型多级离心泵，功率16()千瓦，一台工作、一台备用、一台检修，排水管

11、路为245x8无缝钢管2趟，沿二采轨道下山、+760水平运输大巷敷设至中央水仓。9 .通风系统：矿井通风方式为中央分列式，回风立井安装两台NMAF-2800/160O-IB型变频主扇，功率为1600千瓦，一用一备，矿井总进风量9894.1立方米/分钟、总回风量9574.5立方米/分钟(因矿井安装有瓦斯抽采系统，部分风量由瓦斯抽放泵抽排)，主通风机工作负压为2680帕，有效风量率95.5%,矿井等积孔3.63平方米；5210综采工作面采用Y型通风系统，工作面新鲜风由5210皮带顺槽、5210轨道顺槽进风，污风经521()轨道顺槽采空区侧沿空留巷、5209切眼、5209轨道顺槽、5209轨道顺槽回

12、风绕道回至北回风下山，经总回风巷、回风立井排至地面；工作面配风量为1322.4立方米/分钟；采区设有专用回风巷。10 .防灭火系统：2017年5月8日经煤科集团沈阳研究院有限公司出具的编号为ZRQX20170051-SYCCTEG/AQJD的煤自燃倾向性鉴定报告，鉴定结果为：矿井4#、5#煤层自燃倾向性为HI类，属不易自燃煤层。煤矿安全规程第六章第二节第二百六十条至第二百六十五条，无不易自燃煤层应采取的综合预防煤层自燃发火措施相关规定。IL瓦斯抽采系统：矿井在风井工业场地建有一座瓦斯抽采泵站，实现高、低负压分源抽采，高负压抽采系统安装两台2BE3-720-2BY4型水环式真空泵，一用一备，功率

13、为710千瓦，额定流量为500立方米/分钟，用于本煤层回采面预抽、边抽边采；低负压抽采系统安装两台P2620型水环式真空泵，一用一备，功率为800千瓦，额定流量为635立方米/分钟，用于邻近层、采空区瓦斯抽采；矿井抽采率达74%。12.“六大系统”：矿井采用KJ95N型煤矿安全监控系统；KJ222（八）型人员定位系统；KJ528型产量监控系统；ZYJ（八）型压风自救装置；ZGJ型供水施救装置；通信联络系统主要由KTKlI3数字广播系统、KTWI25无线通信系统、8000调度系统组成，广播具有双向通信功能，共配发井下KTW125型小灵通230部；井下二采轨道下山1657米处建有采区紧急避难洞室，

14、目前各系统运行正常且与安全执法网并网。(三)矿井证照矿井证照齐全且在有效期内：采矿许可证证号：C1400002009101220041023,有效期限自2012年10月29日至2042年10月29日。安全生产许可证编号：(晋)MK安许证字(2015)GW(X)2Y4B2,有效期2015年10月9日至2018年1()月8日。营业执照统一社会信用代码：91140000112520318U,营业期限2005年09月15日至2035年09月12日；有效期2016年5月23日至2018年1()月8日(经营范围中原煤开采有效期限至2018年10月8B)o(四)矿井机电设备布置与管理情况1.机电设备布置52

15、10综采工作面位于井田西北部、顺槽方位角为3203H,工作面东北部为5209备采工作面、东南部为二采区5条下山、西南部为矿界与华晋焦煤有限责任公司沙曲矿相邻、西北部与山西柳林汇丰兴业同德焦煤有限公司相邻。5210综采工作面采用走向长壁综合机械化采煤、全部垮落法管理顶板，掘进工作面采用掘进机落煤、锚杆（索）+金属网+W钢带支护。依据矿井编制的5210综采工作面回采作业规程,5210综采工作面作业方式采用“三八制”，即：两班生产、一班检修及充填；工作面皮带顺槽长度2096米、已推进1648.8米。5210综采工作面：工作面长度141米，平均煤层厚度1.6米,共布置96架液压支架（其中端头支架7架）

16、，工作面安装有1部刮板输送机和1台双滚筒采煤机，运输机拖缆架靠采空侧每隔15米安装1部语音集控装置，工作面现距停采线186米；15#支架处采高L4米、支架顶梁下部距底板高度1.135米、端面距0.55米。工作面设备配备表使用地点设备名称规格型号数量单位备注工作面采煤机MG250/560-WD1台液压支架ZY6400/10/2089架端头液压支架ZY6400/17/353架端头液压支架ZY6400/13/254架刮板输送机SGZ-730/4001部5210皮带顺带式输送机DSJ80402*752的转载机SZB730/751部乳化泵BRW200/31.52台喷雾泵BPW250/6.32台煤层注水泵

17、5BZ-2/16I台移动变电站KBSGZY-2500/101台移动变电站KBSGZY-315/1O1A移动变电站KBSGZY-800/101台矿用隔爆兼本质安全型组合开关KJZl1-15001台矿用隔爆型真空馈电开关KJZ5-6301台矿用隔爆型真空电磁启动器QJZ-630/11401台矿用隔爆型智能化真空馈电开关KJZ5-4003台矿用隔爆型交流真空软启动开关QBR-4003A矿用隔爆型智能化真空馈电开关BKDZ-4003台槽矿用隔爆型可逆真空电磁启动器QBZ-80N1台矿用隔爆型真空电磁启动器QBZ-803台矿用隔爆型照明综合装置ZBZ-8M3台矿用隔爆型照明综合装置ZBZ-4.02台无极

18、绳绞车SQ-80/110B1部调度绞车JD-251A5210轨道顺槽无极绳绞车JWB-90BJ1部注浆泵2ZBYSB300-90/5-15-552台电动搅拌机JBJ-100O4台矿用隔爆型真空电磁启动器QBZ-806台矿用隔爆型智能化真空馈电开关BKDZ-4003台矿用隔爆型照明综合装置ZBZ-8M1台矿用隔爆型照明综合装置ZBZ-4.02台矿用隔爆型可逆真空电磁启动器QBZ-80N4台矿用隔爆型可逆真空电磁启动器QBZ-200N1台回柱绞车JH-14I台调度绞车JD-253台工作面支架使用ZY6400/10/20型，郑州煤矿机械集团股份有限公司2012年2月出厂（合同号：11096）,支架高

19、度1-2米，支架宽度1.43-1.6米，支护工作阻力6400千牛。工作面运输机使用SGZ730/400型，宁夏天地奔牛实业集团有限公司2011年9月出厂（安标编号MCBOlOOI9）,中部段结构形式为整体铸焊，规格1500x730x275毫米。2.机电管理方面（1）操作人员管理方面支架操作工必须经过专门培训，考试合格后方可持证上岗操作。坚持双岗作业的原则（一人操作，一人观察顶板），以免出现误动作。当班副队长巡回检查工作面及两巷工作地点安全情况不少于三次，发现隐患及时组织人员处理，确保生产顺利进行。当班副队长抓好关键部位的工作，当工作面发生各类事故或地质条件变化以及出现影响生产的其他因素时，必须

20、盯在现场处理，确保生产的顺利进行。(2)液压支架管理方面移架时，应注意保持支架移动平稳，不得猛然启动到操纵片阀的最大位置，降架高度尽可能减少，当顶梁与顶板稍有松动(以离顶100毫米为宜)，即可移架；当顶板破碎时，应带压移架。在移架前，为避免空顶面积过大造成冒顶及倒架，严禁相邻两架同时卸压移架。降架后，移架动作要快而准确，移完后及时支护，当支架出现挤架时，对支架应及时调整，不得歪斜，保证移架后的三直一平：即溜子直、支架直、煤壁直、顶底板平。移完支架后须及时升柱，严禁支架接顶不实或初撑力不达要求。支架操作过程中，随时检查胶管、接头、卡子及其它液压元件，发现问题立即解决。以防高压胶管突然窜出飞舞伤人

21、。支架工移架时，严禁将身体各部位伸出支架顶梁下方，其他人员远离正在移动或即将移动的支架；操作支架时，必须认真仔细地观察即将动作支架周围情况，防止人员伤害或设备损坏，确保操作安全。使用带压擦顶移架，少降快拉，移架过程中要时刻注意顶板、煤壁及架间电缆、管路等情况，移架或推溜过程中如果出现阻力过大时，不得强行操作，必须查明原因进行处理，以防损坏设备。二、事故发生前安全管理及政府监管情况矿井安全生产管理为矿级、科室、队三级管理建制。矿井安全生产隐患执行分级排查制度，矿长每月组织一次安全隐患排查；安监站每旬组织有科员、副科长、科长、副总、副矿长参加的井下全面隐患大排查，各职能科室每旬组织业务内隐患排查。

22、基层队、班组实行日常安全检查；各岗位工种每班上岗前安全检查。按照排查、报告、治理、验收和建档“五落实”程序进行闭合管理。2018年春节复工复产（2月23日复产）后共开展安全大检查3次，查出各类隐患119条，对查出的隐患以“五落实”的形式下发责任队组限期整改、复查验收销号。首钢福山资源集团有限公司（中国区管理中心）落实安全监管责任，实行包矿管理制度，由总工程师、通风部、总工办对山西柳林兴无煤矿有限责任公司包矿。2018年春节复产（2月23日复产）后首钢福山资源集团有限公司（中国区管理中心）各管理部门对山西柳林兴无煤矿有限责任公司安全检查共11次，查出各类隐患62条，对查出的隐患以“五落实”下发矿

23、方责任人限期整改、复查验收销号。柳林县人民政府派驻山西柳林兴无煤矿有限责任公司驻矿安监组2018年春节复产（2月23日复产）后对山西柳林兴无煤矿有限责任公司安全检查共5次，查出各类隐患12条，对查出的隐患以“五落实”下发矿方责任人限期整改、复查验收销号。柳林县煤炭工业局第六包保组2018年春节复产(2月23日复产)后对山西柳林兴无煤矿有限责任公司安全检查共2次，查出各类隐患6条，对查出的隐患以“五落实”下发矿方责任人限期整改、复查验收销号。三、事故发生经过及抢救情况(一)事故发生经过2018年3月5日16时00分左右，山西柳林兴无煤矿有限责任公司综采二队队长岳晓东在队会议室主持召开中班班前会，

24、当班跟班副队长高俊元、带班长刘宝平等22人参加，重点强调和安排了：1、进入工作面由带班长刘宝平组织从两顺槽开始至工作面全面排查安全隐患，确认符合安全生产条件后方可开工；2、5210综采工作面两端头超前支柱由超前维护工进行补液；3、工作面拉架工推移支架时必须确保支架接顶且初撑力达到作业规程要求等安全注意事项。会议结束后，带班长刘宝平带领当班人员约18时30分到达工作面，组织人员对工作面和两顺槽安全确认后组织生产，采煤机向机头方向斜切进刀开始割煤，割通机头后返向机尾割煤。当班跟班副队长高俊元于18时47分到达5210皮带顺槽口的人员定位分站，于19时19分经过5210皮带顺槽3()()m处的人员定

25、位分站，沿皮带顺槽向工作面进行安全检查，于21时20分到达5210综采工作面机头位置。当采煤机割煤到34#支架附近时，在28#支架处进行拉架作业的高海军听到从机头方向传来“哇”的一声，便立即停止作业并闭锁运输机，往机头方向查看，当查看到15#支架处时，发现有一人被夹在支架顶梁与运输机拖缆架之间，随后立即返回至25#支架处，用语音集控喊话“宝平快点！快点到15#支架来，支架压住人了”。在机头操作的带班长刘宝平听到高海军喊话后，立即赶到15#支架处，发现高俊元面向机头侧趴在输送机拖缆架上，被支架顶梁与运输机拖缆架挤压着，此时白二勇、高侯平、高海军也相继到达现场。（二）事故抢救情况1 .事故单位应急

26、处置情况事故发生后，带班长刘宝平根据现场实际情况，指挥高侯平升起支架并确认安全后，将高俊元扶到支架底座空间进行就地抢救，并用电话向矿调度室及队长岳晓东汇报情况。同时带班长刘宝平安排高海军、白二勇、高侯平等人用担架抬高俊元升井。22:05调度员郝永红接到井下电话后立即命令抬运高俊元升井。22:07调度员郝永红相继汇报值班领导杨建全、张志兵，矿长杨建全立即下令启动应急救援预案，由调度室通知各相关部门人员到调度会议室。22:09调度员郝永红通知带班矿领导冯喜平立即赶往5210综采工作面组织抢险救援。22:10调度员郝永红通知医务人员康瑞昌带上急救器材立即到井口房待命救人。22:11调度员郝永红通知车

27、队队长刘平顺立即备车到主井口待命。22:12调度员郝永红相继汇报矿相关领导，生产矿长王瑞钢、安全矿长马玲军、调度主任王飞飞、工会主席胡庆忠、安检站长张旺清到调度会议室，通知采二队队长岳晓东。23:19高俊元被抬运到井口房，医务人员康瑞昌随即展开急救，首先进行面部观察，看到其面色灰暗，口鼻流血，随即进行血压测试，经测试无血压显示；用手电筒观测瞳孔，经观测瞳孔已扩散，对光反射消失，无生命体征。23:57柳林县人民医院确诊其死亡。2 .事故报告情况事故发生后，3月5日22时05分带班长刘宝平电话报告矿调度室调度员郝永红：“采二队跟班副队长高俊元在5210综采工作面15#架处夹在支架和输送机拖缆架之间

28、”，调度室接到汇报后立即通知值班矿领导和相关人员进行井下抢救，22时7分汇报值班矿领导杨建全、张志兵；22时12分分别汇报矿生产矿长王瑞钢、生产副总王飞飞、安全矿长马玲军、工会主席胡庆忠、安全副总张旺清、采二队队长岳晓东。3月6日20时06分山西柳林兴无煤矿有限责任公司上报至柳林县煤炭工业局，3月6日20时10分柳林县煤炭工业局上报山西煤矿安全监察局吕梁监察分局。3月6日20时12分山西煤矿安全监察局吕梁监察分局上报山西煤矿安全监察局。山西柳林兴无煤矿有限责任公司主要负责人未在规定的1小时内向有关部门报告事故，属于迟报。四、事故现场勘查及技术分析(一)事故现场勘察2018年3月8日，事故调查技

29、术组、专家组成员对山西柳林兴无煤矿有限责任公司5#煤层二采区5210综采工作面进行了事故现场勘察。勘察路线：地面一行人斜井一+760行人副巷一二采行人下山一二采皮带下山521()运输绕道一5210皮带顺槽5210综采工作面(勘察结束，原路返回)。勘察内容：1.对5210综采工作面乳化液泵的完好、输出压力进行勘察：确认乳化液泵完好、输出压力3()兆帕。2 .由安全员、瓦斯检查员对5210综采工作面事故现场进行安全确认检查，确认现场安全、瓦斯无异常。3 .对事故地点15#支架型号和完好情况进行勘察：确认支架完好、型号为ZY6400/10/20。4 .对事故地点相关参数进行测定：(1) 15#支架顶

30、梁下部距底板高度L135米。(2) 15#支架顶梁下部距拖缆导向管0.5米。(3) 15#支架处拖缆导向管距底板高度0.635米。(4) 15#支架操纵阀组距拖缆导向管0.8米。(5) 15#支架端面距0.55米。(6) 15#支架处采高1.4米。(7) 技术鉴定报告附件5）。5 .对15#支架操纵阀组完好、灵活情况进行勘察：确认操纵阀组完好、灵活。6 .事故抢救人员（事故当班班长刘宝平）模拟事发现场状态（详见技术鉴定报告附件5图片）。（二）事故技术分析技术组通过现场勘查、查阅相关资料，询问相关人员分析如下：现场勘察、人员询问情况：1.工作面支架和阀组处于完好状态。7 .工作面15#-21#支

31、架段顶板破碎。8 .事故发生时，5210综采工作面处于正常生产状态，3人在机尾开缺口，2名采煤机司机在34#支架附近开采煤机，2名支架工追机拉架至28#支架，1名跟机瓦检员在36#支架附近跟机检查瓦斯，当班班长及2名机头维护工在机头段作业（详见技术报告附件5：5210综采工作面示意图）。9 .经现场救援人员描述：事故发生时高俊元右手握在15#支架操纵阀上，身体被挤压在15#支架顶梁与运输机拖缆架之间（详见技术鉴定报告附图、照片）。资料查阅情况：山西柳林兴无煤矿有限责任公司作业规程及操作规程中对工作面支架操作和各岗位责任制等相关要求：1.5210综采工作面回采作业规程支架的操作及维护说明(P14

32、)：支架操作工必须经过专门培训，且考试合格后方可上岗操作。且必须了解支架的基本原理，各组成部分、液压元件功能及一定的故障排除及保养知识。2 .井下各工种操作规程采煤工作面拉架工操作规程(P208-209)第三条操作前必须熟悉各阀手柄的功能，坚持双岗作业的原则(一人操作，一人观察顶板)，以免出现误动作。第十二条操作时人员必须站在安全地点，面向煤壁操作，严禁将身体探入刮板输送机挡煤板内或脚蹬液压支架底座前端操作，设备运行时不得靠、坐在电缆架上。3 .安全生产责任制度综采队副队长安全生产岗位责任制(P119.I20)：第六条全面掌握工作面的安全生产标准化，发现问题及时处理、重大问题及时汇报有关部门和

33、领导。第十条当班副队长巡回检查工作面及两巷工作地点安全情况不少于三次，发现隐患及时组织人员处理，确保生产顺利进行。第十一条当班副队长抓好关键部位的工作，当工作面发生各类事故或地质条件变化以及出现影响生产的其他因素时，必须盯在现场处理，确保生产的顺利进行。4.2018年3月5日中班16时，生产班刘宝平，班前高俊元安排:“工作面15#-21#架范围顶板较破碎，割煤和移架时严格落实执行作业规程的有关规定”。“工作面拉架工推移支架时必须确保支架接顶且初撑力达到作业规程要求”。（三）事故类别经事故调查组分析认定，该起事故为机电事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成1人死亡，事故共造成直

34、接经济损失128.2万元。六、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因在调整支架过程中，未严格执行采煤工作面拉架工操作规程中“一人操作、一人观察顶板”的制度，擅自违章操作液压支架，是造成这起事故的直接原因。2 .间接原因（一）作业规程、操作规程贯彻落实不到位，执行不严格，是造成事故的主要原因。（二）安全管理不到位，未彻底杜绝“三违”现象，是造成事故的重要原因。（三）现场隐患排查治理不认真。（四）安全培训教育不够，安全意识不强，安全管理制度执行不严，职工自保、互保意识不强，是造成事故的重要原因。（二）事故性质经调查认定，本次事故是一起责任事故。七、责任划分与处理建议（一）对责任人的处理1.高俊元

35、（死者），男，52岁，群众，山西省中阳县武家庄镇刘家山村人，采二队副队长，负责协助队长做好全队的安全管理和生产组织工作。身为山西柳林兴无煤矿有限责任公司采二队副队长，未执行采煤工作面拉架工操作规程中“一人操作、一人观察顶板”的制度，擅自违章操作液压支架，被15#支架顶梁与运输机拖缆架挤压至死，对这起事故负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不予追究。3 .刘宝平，男，51岁，群众，山西省柳林县留誉镇下岔沟村人，采二队带班长，负责本班任务、工程质量、安全生产工作。身为采二队带班长，当班巡查巡检工作不仔细，未能发现有人违章操作液压支架，对这起事故负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行

36、规定第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处3000元的罚款。4 .强拴平，男，39岁，群众，山西省柳林县陈家湾乡人，采二队安全员，负责本班安全检查工作。身为采二队安全员，当班巡回安全检查521（）综采工作区域时，未发现有人违章操作液压支架，对这起事故负主要责任。建议：依据煤矿安全培训规定（国家安全监督管理总局令第92号）第四十二条第一款第（一）项之规定，吊销其安全员操作证书；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处3000元的罚款。5 .岳晓东，男，29岁，群众，山西省柳林县薛村镇前小成村人，采二队队长，负责

37、本队安全生产工作。身为采二队队长，对工人安全教育不够，规章制度执行不严，安全管理不到位，对这起事故负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处6000元的罚款。6 .冯喜平，男，40岁，群众，山西省临县磺口镇人，山西柳林兴无煤矿有限责任公司机电副总工程师（当班带班领导），负责当班井下安全生产工作。身为机电副总工程师、当班带班领导，安全管理工作不到位，对这起事故负主要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予记大过处分；依据安全生

38、产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处8000元的罚款。7 .张旺清，男，45岁，群众，山西省柳林县留誉镇人，山西柳林兴无煤矿有限责任公司安全副总兼安监站站长，负责日常安全监管工作。身为山西柳林兴无煤矿有限责任公司安全副总兼安监站站长，安全管理不到位，对这起事故负主要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予记过处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处8000元的罚款。8 .王瑞钢，男，44岁，2017年10月加入中国共产党，山西省柳林县穆村镇人，山西柳林兴无煤矿有限责任公司生产副矿长，负责全矿生产工作。

39、身为山西柳林兴无煤矿有限责任公司生产副矿长，对分管范围人员安全教育不够，日常管理不到位，对这起事故负主要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予撤销生产副矿长职务处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处100OO元的罚款。9 .马玲军，男，43岁，2011年1月加入中国共产党，山西省柳林县孟门镇人，山西柳林兴无煤矿有限责任公司安全副矿长，负责全矿安全管理工作。身为山西柳林兴无煤矿有限责任公司安全副矿长，安全管理不到位，对这起事故负主要领导责任。建议

40、：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，给予党内警告处分；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予记大过处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处100oO元的罚款。10 杨建全，男，43岁，2016年11月加入中国共产党，山西省方山县大武镇人，山西柳林兴无煤矿有限责任公司矿长，负责矿井全面工作，矿井安全生产第一责任人。身为山西柳林兴无煤矿有限责任公司矿长，对职工安全教育不够，安全管理工作不到位，对这起事故负重要领导责任；未按规定时间上报事故情况，构成迟报，对事故迟报负直接责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条

41、之规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予记大过处分；依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十一条第二款规定，处119818元的罚款（按上一年年收入百分之七十的罚款）。11 .田立汉，男，57岁，群众，江苏省南京市浦口区人,首钢福山资源集团（中国区管理中心）总工程师，包矿领导。身为首钢福山资源集团有限公司（中国区管理中心）包矿领导，对山西柳林兴无煤矿安全生监管不到位，对这起事故负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予警告处分。IL刘明亮，男，33岁，群众，山西省柳林县柳林镇人。20

42、17年5月至今任柳林县煤炭工业局驻矿安监组成员。身为驻矿安监组当天值班人员，安全监管不力，对这起事故负重要责任。建议：依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条之规定，给予警告处分。12.郭志军，男，55岁，1988年5月加入中国共产党，山西省柳林县庄上镇人。2018年1月I日至今任柳林县煤炭工业局第六包保组组长。身为包保组组长，安全监管工作不力，对这起事故负重要责任。建议：依据关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法第二条之规定，对其进行诫勉谈话。（一）对责任单位的处理1 .山西柳林兴无煤矿有限责任公司发生一起一般事故，造成1人死亡，依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条第一款的规

43、定，建议给予山西柳林兴无煤矿有限责任公司罚款人民币35万元。2 .山西柳林兴无煤矿有限责任公司在事故发生后，未在规定时间内上报，依据煤矿安全监察条例第四十六条第一项的规定，建议给予山西柳林兴无煤矿有限责任公司罚款人民币15万元。八、防范和整改措施及建议煤矿企业和有关单位必须严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念，落实生产安全责任，加强安全管理，促进煤矿生产安全健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三,查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下防范措施建议：1

44、.严格按照作业规程和操作规程操作，特种人员必须持证上岗操作；非本岗或专职人员不得擅自操作、无证作业。2 .坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”行为。并加大安全检查处罚、培训教育力度，确保作业（操作）安全。3 .加强全员安全技术培训，提升员工安全意识，强化职工应急处置能力，严格执行“手指口述”安全确认，坚持不安全不作业、隐患未整改不作业。4 .山西柳林兴无煤矿有限责任公司必须严格遵守安全生产法律、法规及有关规定和要求，认真落实生产安全责任；坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念。5 .强化安全管理，各级安全生产管理人员要严格按照安全生产责任中本岗位的各项规定，履职、尽职。矿领导、科队长下井要突出细节管理，加强关键环节、重要岗位的安全风险现场辨识、管控能力，严格落实安全措施，切实做到上标准岗、干标准活。6 .企业要切实履行安全生产主体责任，从源头把关，不断提高安全管理水平，认真汲取事故教训，从根本上预防和杜绝生产安全事故的发生。