循环系统常见症状体征的护理.docx

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1、循环系统常见症状体征的护理一、心源性呼吸困难心源性呼吸困难(cardiogeniedyspnea)是指由于各种心血管疾病引起患者呼吸时感到空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常，表现为气促或气喘，严重时，患者只能端坐呼吸甚至伴有濒死感。心源性呼吸困难是心功能不全的主要表现之一。各种心脏病发展至心功能不全时均可出现呼吸困难，最常见于左心衰竭，亦见于右心衰竭、心包积液、心脏压塞。心源性呼吸困难包括：劳力性呼吸困难，其特点是在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失，是左心衰竭最早出现的一种症状。系运动时回心血量增加，左房压力增高,加重了肺淤血。夜间阵发性呼吸困难，常发生于夜间，患者入睡

2、后因气急、胸闷而突然憋醒，感到呼吸困难而被迫坐起。轻者数分钟至数十分钟后症状缓解，严重者可伴有咳嗽、咳白色泡沫痰、气喘、发给、肺部哮鸣音，称心源性哮喘。端坐呼吸，常为严重心力衰竭的表现之一。患者休息平卧时感到呼吸困难，常被迫采取高枕卧位、半卧位或坐位以减轻呼吸困难。系肺淤血达到一定程度时，患者平卧时回心血量增多且横膈上抬，使呼吸更为困难。【护理评估】（一）病史询问呼吸困难发生的急缓、时间、特点及严重程度，评估呼吸困难的类型，有无咳嗽、咳痰等伴随症状，咳嗽的时间及特点，痰液的性状和量。了解引起呼吸困难的体力活动类型，是否影响睡眠。既往有无类似发作，有无其他疾病。（二）身心状况包括生命体征及意识状

3、况，尤其是呼吸的频率、节律及深度；皮肤黏膜有无水肿、发给；颈静脉充盈程度；体位、营养状况等。检查两侧肺部是否可闻及湿啰音或哮鸣音，啰音的分布是否可随体位而改变。注意有无三凹征及哮鸣音。心脏检查注意心率、心律、心音的改变，有无奔马律。患者是否有精神紧张、焦虑不安甚至悲观绝望。（三）辅助检查无创血氧饱和度监测可动态评估患者缺氧程度；血气分析能更准确评估缺氧程度及酸碱平衡状况；胸部X线检查有利于判断肺淤血或肺水肿的严重程度，有无胸腔积液或心包积液。【护理诊断】1.气体交换受损与各种原因引起肺淤血及肺水肿有关。2 .活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。3 .焦虑/恐惧与呼吸困难影响

4、日常生活及睡眠或呼吸困难引起的濒死感有关。【护理目标】(1)患者呼吸困难明显减轻或消失。(2)患者活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适。(3)患者恐惧心理消失，情绪稳定，能积极配合治疗及护理。【护理措施】1 .休息和体位根据患者呼吸困难的类型和程度采取适当的体位休息,以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。劳力性呼吸困难者，应卧床休息，减少活动量，以不引起症状为度。对夜间阵发性呼吸困难者，应加强夜间巡视，及时协助患者坐起，可给患者23个枕头、抬高床头。对端坐呼吸者，应协助端坐位，使用床上小桌，让患者伏桌休息，用软垫支托臂、肩、能、膝部，以防受压或滑坡，必要时双腿下垂。注意患者体位的舒适与安全，必要时加用

5、床栏防止坠床。2 .环境保持环境安静，定时通风换气，保持室内空气新鲜，但应防止患者着凉。3 .保持呼吸道通畅着宽松衣服，盖轻软被，以减轻憋闷感；协助患者保持舒适体位，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量，急性肺水肿时湿化瓶内加入适量乙醇。4 .用药护理遵医嘱给予强心、利尿、扩血管、解痉平喘等药物，观察疗效及不良反应。控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿。24h输液量应控制在150OmI以内为宜，并将输液速度控制在每分钟20-30滴。5 .病情监测密切观察病情变化，评估呼吸困难、缺氧的程度及其改善情况，听诊肺部湿啰音是否减少，检测血氧饱和度、血气分析结果是否正常等。若病情加重或血氧饱和

6、度降低到94%以下，应及时报告医生。6 .制订活动目标和计划了解患者过去和现在的活动型态，确定既往活动的类型、强度、持续时间和耐受力，判断患者恢复以往活动型态的潜力。根据患者身体状况，与患者及亲属一起制订活动目标和计划，循序渐进增加活动量。患者可遵循卧床休息一床边活动f病室内活动f病室外活动一上下楼梯的活动步骤。根据患者身体状况和活动时的反应，确定活动的持续时间和频度。同时注意监测患者在活动过程中的反应。若患者活动中出现明显心前区不适、呼吸困难、头晕、眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息。若休息后症状仍不缓解应报告医生，协助处理。7 .协助和指导患者生活护理患者卧床期间应加强基础护

7、理及生活护理，协助患者进行床上主动或被动的肢体活动，定时翻身、按摩、拍背，防止下肢静脉血栓形成、压疮及肺部感染等并发症。在活动耐力可及的范围内，鼓励患者尽可能生活自理。教育患者亲属对患者生活自理给予理解和支持，避免患者养成过分依赖的习惯。8 .心理护理对因疾病所产生的焦虑、恐惧心理，应协同亲属做好患者安抚工作，以消除其紧张心理，稳定患者情绪，从而减轻呼吸困难。9 .适时做好健康宣教使患者了解自己的病情及应对措施，积极配合治疗及护理。【护理评价】(1)患者呼吸困难是否得到缓解。(2)患者恐惧心理是否消失，焦虑情绪是否减轻，能否以积极的心态配合治疗及护理。(3)患者活动耐力是否提高，能否根据自身的

8、耐受能力制订活动计划。(4)患者是否了解病情，能否正确对待疾病，是否知道呼吸困难发生时的应对措施。二、心源性水肿心源性水肿(cardiacedema)是指心力衰竭引起体循环静脉淤血，导致机体组织间隙过多的液体积聚。最常见的病因为各种心脏病导致的右心衰或全心衰，如肺心病、扩张型心肌病等，也可见于心包炎。心源性水肿的特点：水肿首先出现于身体最低垂部位,常为对称性，用指端加压水肿部位，局部可出现凹陷，称为压陷性水肿。非卧床患者，水肿从身体下垂部位开始，以足踝部、胫前明显，逐渐延至全身；卧床患者的水肿以背舐部、会阴部明显。水肿部位皮肤紧绷、弹性降低。因水肿液积聚使组织间隙扩大、毛细血管受压，导致水肿区

9、组织营养不良、抵抗力下降、感觉迟钝，皮肤易发生溃破、压疮及感染。水肿发展缓慢，晚期可发生全身性水肿合并胸腔积液、腹腔及心包积液。此外，可伴有尿量减少，近期体重增加等。【护理评估】1 .病史了解水肿出现的时间、部位、发展速度、程度及水肿与体位、饮食、活动的关系；了解患者的饮食情况、饮水量、摄盐量、尿量等，评估导致水肿的原因。2 .身心状况检查水肿的程度、范围，压之是否凹陷，水肿部位皮肤是否完整。观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，还应注意有无腹水征。评估患者是否因水肿影响日常生活及引起躯体不适而产生焦虑、烦躁等不良心理。3 .辅助检查血液生化检验了解有无低蛋白血症及电解质紊乱。【护理诊断】1 .

10、体液过多与钠、水潴留、低蛋白血症有关。2 .有皮肤完整性受损的危险与水肿部位循环不良及强迫体位致躯体活动受限有关。【护理目标】(1)患者水肿逐渐减轻或消失。(2)患者皮肤完整、无压疮发生。【护理措施】1 .休息和体位轻度水肿者应限制活动；水肿严重者应卧床休息。伴胸腔积液或腹水的患者宜采取半卧位；以下肢水肿为主者，间歇抬高下肢，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀不适。2 .饮食护理给予低钠、高蛋白、易消化饮食，少量多餐。控制每天食盐摄入量在5g以下，低蛋白血症者可静脉补充清蛋白。对患者及其亲属做好饮食宣教，告之低盐饮食的重要性及不宜食用的高钠食物品种，如腌制食品、熏制品、香肠、罐头食品、冰激凌、乳酪、

11、爆米花、薯条、坚果、海产品、脑、肾脏、发酵面食、苏打饼干、干果、菠菜、胡萝卜、味精、番茄酱、啤酒、碳酸饮料等。3 .病情监测定期测量体重，时间安排在患者晨起排尿后、早餐前最适宜。遵医嘱记录24小时出入水量，若患者尿量V30mLh,应报告医生。有腹水者应每天测量腹围。根据心衰和水肿的严重程度限制液体摄入量。控制每天液体入量在1500ml以内。心衰进行性加重的患者,24小时饮水量不应超过800ml；严重水肿且利尿药疗效不佳时，每日进液量控制在前一日尿量加50Oml左右。必须输液时应根据血压、心率、呼吸调整滴速，一般不超过2030滴min,严格控制静脉输液量。4 .用药护理遵医嘱及时准确给予强心、利

12、尿药等，观察用药后疗效及不良反应，尤其注意观察尿量，及时补充电解质，防止出现电解质紊乱。5 .皮肤护理严密观察水肿部位和范围，观察肛周及受压处皮肤有无发红、起水泡或破溃现象。指导和协助患者进行皮肤护理,保持皮肤清洁，指导患者着柔软、宽松的衣服；保持床单干燥、平整无皱，协助患者经常更换体位，防止翻身或使用便器时擦破皮肤；使用气圈或气垫床预防压疮发生；指导患者避免过冷或过热的刺激，使用热水袋保暖时水温不宜过高，防止烫伤；肌内注射时应严密消毒后作深部肌内注射，拔针后用无菌棉球按压以免药液外渗，如有外渗，局部用纱布包裹，防止继发感染；保持会阴部清洁干燥，男患者会阴部水肿严重者可用托带支托阴囊部。【护理

13、评价】(I)水肿是否减轻或消失。(2)患者是否知道饮食与水肿的关系，能否自觉配合治疗及护理。(3)皮肤有无破损及压疮。三、心悸心悸(palpitation)是指患者自我感觉到心脏跳动或心慌，伴心前区不适感。若发生在心率缓慢时，常被描述为心跳强而有力；若发生在快速心率，则被描述为心搏剧烈。心悸常见的原因有心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房扑动或颤动等；各种器质性心血管病，如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全等；全身性疾病，如甲亢、贫血、发热、低血糖反应等。健康人在剧烈运动、精神紧张或情绪激动、过量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡等刺激性食物时亦有可能发生，应用肾上腺素类、托澳锭、氨茶碱等药物时可引起心

14、率加快、心肌收缩力增强而致心悸。心悸的严重程度不一定与病情成正比。【护理评估】1 .病史对有心悸发作的患者，应评估以下情况：发作时间，是初发还是复发。发作性质，是阵发性还是持续性，持续时间的长短。发作时心率快慢，节律是否整齐。是否有呼吸困难、心绞痛、意识障碍、血压波动等伴随症状及体征。是否与体力活动、情绪激动及烟酒等刺激性食物有关。了解患者既往健康状况及生活习惯，是否应用肾上腺素、托溟锭等药物。2 .身心状况主要评估患者的生命体征及意识状况，尤其是心律、心率、脉搏情况，了解患者有无焦虑心理。3 .辅助检查常规心电图检查或24小时动态心电图监测可帮助确定产生心悸的心律失常类型。【护理诊断】1 .

15、活动无耐力与机体代谢能量减少有关。2 .焦虑与心悸反复发作影响患者生活及工作有关。【护理目标】患者自诉无明显心前区不适。【护理措施】1 .休息与活动有心悸感应适当休息，缓解症状；症状明显时，嘱患者卧床休息，可取半卧位，避免左侧卧位而压迫心尖搏动；环境安静、避免过度寒冷等不良刺激。2 .饮食和生活护理指导患者少量多餐，避免过饱及饮浓茶、酒、咖啡，戒烟。协助患者生活起居，保证充足的休息与睡眠。3 .心理护理做好健康宣教，向患者解释心悸的原因并让患者明白心悸一般并无危险，以减轻患者的焦虑情绪。告知患者紧张、焦虑可加重心悸，应避免情绪激动和焦虑紧张等。4 .病情监测密切观察心率与心律，必要时做心电图检

16、查及心电、血压监护，做好起搏、电复律、消融术等治疗前准备，发现严重心律失常、晕厥或抽搐时，立即通知医生，配合抢救。5 .对症处理发热引起的心率增快，应积极给予物理降温措施；室上性心动过速引起的心悸，可用刺激迷走神经的方法终止发作。四、胸痛胸痛是心脏疾病常见而重要的症状之一，指各种化学因素或物理因素刺激肋间神经的感觉纤维、支配心脏及主动脉胸段的感觉纤维，表现为心前区或胸骨后疼痛。常见于心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肥厚型心肌病、心脏瓣膜疾病、急性心肌炎、主动脉夹层分离和主动脉瘤破裂等。一般来说，心血管疾病所致的胸痛有如下特点：多有高血压、心脏病史；疼痛部位多位于胸骨后或心前区；常因体力活动而

17、诱发或加剧，休息后可好转或终止；血压常有改变（降低或增高）；心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变，部分患者可闻及心脏杂音；心电图多有异常。应注意分辨集中常见疾病所引起的胸痛：典型心绞痛一般在心前区及胸骨后或剑突下，常放射至左肩，呈压榨性，常于劳累、体力活动、情绪激动、饱餐后发生，休息或含服硝酸甘油后可缓解；急性心肌梗死患者的胸痛多为更加剧烈的胸痛并有濒死感，伴出冷汗、面色苍白等，休息或含服硝酸甘油均不能缓解；主动脉夹层动脉瘤患者疼痛常位于胸背部，可出现胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼痛；急性心包炎引起的疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧，停止胸廓运动则疼痛减轻或消失。【护理评估】1 .病史应详细询问患者

18、疼痛的部位、性质、程度、发作时间及持续时间，是否放射至其他部位，是首次发作还是反复发作，发作前有无过度劳累或情绪激动等诱发因素，有无伴随症状,了解患者以往健康状况，是否有高血压、冠心病、风湿性心脏病等疾病史。2 .身心状况注意生命体征、意识及精神状况，评估有无血压升高或下降、面色苍白、大汗淋漓等伴随症状及体征，了解疼痛程度是否随呼吸或咳嗽而改变，评估有无心脏杂音及心包摩擦音。评估患者是否因剧烈疼痛而感到恐惧。3 .辅助检查常规心电图或动态心电图，心脏三位片、心脏超声检查、血液生化检查。【护理诊断】1 .疼痛(胸痛)与疾病本身有关。2 .恐惧与剧烈疼痛引起的濒死感有关。【护理目标】(1)患者胸痛

19、缓解。(2)患者恐惧焦虑情绪缓解。【护理措施】1 .休息和体位胸痛发作时，嘱患者立即停止活动，卧床休息，协助患者取舒适体位。2 .氧疗给予鼻导管吸氧，氧流量25Lmin,以增加心肌氧的供应，减少心肌缺血，缓解疼痛。3 .用药护理遵医嘱应用硝酸酯类、吗啡、溶栓剂、复方丹参、-受体阻滞药、钙拮抗药等缓解疼痛，监测药物疗效及反应，若疼痛不缓解及时通知医生。4 .病情监测密切观察胸痛情况，注意其部位、性质及伴随症状；密切观察血压、呼吸等生命体征，尤其是胸痛时心率与心电图的变化。5 .心理护理解释心前区疼痛的原因和诱因，陪伴患者，减轻患者的紧张、焦虑、恐惧感，指导患者避免诱因以缓解疼痛，减少发作。【护理

20、评价】(1)患者胸痛是否缓解。(2)患者恐惧焦虑情绪是否缓解。五、晕厥晕厥（SynCOPe）是一种突然发生的短暂意识丧失，发作时不能保持姿势张力以致站立不稳而昏倒，历时数秒到数分钟，常由于心排血量减少、心脏停搏、突然剧烈的血压下降或脑血管普遍暂时性闭塞等引起一过性脑组织缺血缺氧所致。晕厥的常见原因有心源性、血管神经性、反射性等。心源性晕厥常见于心律失常（心室颤动、阵发性室性和室上性心动过速、严重窦性心动过缓、完全的房室传导阻滞、阵发性心房颤动或扑动、病态窦房结综合征等）、急性心肌梗死、主动脉狭窄、先天性心脏病、原发性肺动脉高压、心房黏液瘤等。心源性晕厥在临床上常有以下特点：晕厥可在任何体位发作

21、，但平卧位发作者常提示心源性；用力常为发作诱因；前驱症状不明显或可有短暂的心悸；主要伴随症状是面色苍白、发维和呼吸困难；常有心脏病史或心脏病体征；心电图、X线和超声心动图检查多有异常。心脏供血暂停3s以上可发生近乎晕厥；5s以上可发生晕厥；超过IOS则可出现抽搐，称阿一斯综合征（Adams一Stokessyndrome）o大部分晕厥患者预后良好，反复发作的晕厥系病情严重的征兆O【护理评估】1 .病史详细了解晕厥发生的诱因，有无先兆及伴随症状，与体位的关系，发病前有无服用药物等。2 .身心状况观察心律、心率、血压等生命体征及意识状况，注意发作时有无抽搐、口吐白沫、大小便失禁等情况。评估患者有无焦

22、虑或恐惧心理。3 .辅助检查应进行心电图、X线、超声心动图、脑血流图、脑电图、血糖等有关检查，协助查明发生晕厥的基本病因，并排除脑源性、低血糖、痣症性及排尿性晕厥等。【护理诊断】1.有受伤的危险与晕厥突然发作有关。4 .恐惧与晕厥反复发作有关。【护理目标】(1)患者未发生晕厥或未因晕厥而受伤。(2)患者无恐惧焦虑等紧张情绪。【护理措施】(1)患者病室应安排在护士站附近。向患者解释晕厥的原因，指导患者卧床休息或适当活动，告知其避免剧烈的活动和情绪激动。(2)晕厥发作时立即采取下列体位：主动脉瓣狭窄、直立性低血压、血管抑制型晕厥及颈动脉窦晕厥等采取卧位,头部稍放低；左房黏液瘤引起的晕厥，应取头低脚高位，必要时取坐位并向前倾，以使瘤体离开二尖瓣口；二尖瓣狭窄球蒂形血栓患者取膝胸卧位或俯卧位；法洛四联症引起晕厥取俯卧或膝胸卧位。伴有抽搐者，将压舌板包纱布置入患者口腔中，防止舌咬伤；安好床护栏，以免患者坠床。应专人守护在患者身边。(3)严密观察生命体征及意识状况，进行心电监护，并准备好抢救药品和器械。(4)迅速建立静脉通道，给予吸氧、遵医嘱给予镇静药，减少氧耗，缓解脑部血液供应。(5)做好患者及其亲属的安抚工作，以消除紧张恐惧心理。