2024KDIGO慢性肾脏病指南更新要点.docx

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1、2024KDIGO慢性肾脏病指南更新要点基于近年来慢性肾脏病（CKD）领域大量循证医学证据的不断涌现，改善全球预后（KDIGO）CKD评估与管理临床实践指南（简称KDIGOCKD指南）时隔12年针对KDIGOCKD2012年指南做出更新，于2024年3月13日重磅发布。2024KDIGOCKD指南更新范围包括了CKD评估、CKD患者的风险评估、延缓CKD进展及其并发症的管理、CKD的医疗管理和药物管理，以及CKD护理的最佳模式。第一章CKD评估CKD定义：新版指南与2012版保持一致，实践要点强调尽早启动干预治疗CKD定义：肾脏结构或功能的异常，持续超过3个月，对健康有影响。实践要点:如果CK

2、D被认为可能是由于其他临床指标的存在，则考虑首次出现肾小球滤过率（GFR）下降或尿白蛋白/肌酊比值（ACR）升高起始CKD的治疗。CKD高危人群的筛查：突出尿白蛋白测量和eGFR评估的重要性实践要点:使用尿白蛋白测量和肾小球滤过率（GFR）评估来检测CKD风险人群。实践要点1112:在偶然检测到白蛋白/肌酊比值（ACR）升高、血尿或低估计肾小球滤过率（eGFR）后，重复以确认存在CKDoCKD病因评估：新增推荐使用肾脏活检确定病因实践要点41根据临床背景、个人和家族史、社会和环境因素、药物治疗、体格检查、实验室测量、影像学检查、基因和病理诊断，确定CKD的病因。推荐1J.4.1:我们建议在临床

3、适当时将肾活检作为一种可接受的、安全的诊断性检测，以评估病因和指导治疗决策（2D）。GFR评估:强调使用eGFRcr和eGFRcr-cys评估GFR推荐1.1.21:对于有CKD风险的成年人，我们推荐使用基于肌酊的估计肾小球滤过率（eGFRcr）。如胱抑素C可用，则应根据肌酊和胱抑素C的组合（基于肌酊和胱抑素C的估计肾小球滤过率eGFRcr-cys）来评估GFR类别（1B）。Initialtest-eGFRcr*Considersourcesoferrorandneedformoreaccurateassessment.IseGFRthoughttobeaccurate?YesNoUse eG

4、FRcrMeasurecystatinCConsiderpotentialsourcesoferrorineGFRcr-cysandneedforanevenmoreaccurateassessment?Isamoreaccurateassessmentneeded?MeasureGFRNoYesUseGFRcr-cys,EvaluationofGFRforclinicalapplication30456090120图1：使用初步测试和支持性测试评估GFR的方法即时检测(PoCT):新增POCT用于CKD检测POCT具备方便、无需将样本运送到中心实验室、样本处理少、分析过程简单、样本要求低、可

5、立即获得结果等多重优势。推荐141:我们建议在实验室检测条件有限或可以提供即时检测设备的情况下使用POCT检测肌酊和尿白蛋白以促进临床路倒2C)o实践要点1.4.1:当使用PoCT设备进行肌酊和尿白蛋白检测时,应确保分析前、分析中、分析后使用与标本采集和设备性能相同的质量标准,包括外部质量评估以及对结果的解读。实践要点142:当使用POCT设备进行肌酊检测时应当生成eGFR其使用的eGFR公式应与该区域内所使用的公式一致。实践要点14.3:当使用POCT设备进行白蛋白尿检测时，同时分析肌肝和产生ACR的能力是很重要的。评估POCTACR设备在85%明显白蛋白尿(ACR30mgg或3mgmmol

6、)患者中产生阳性结果的能力作为评估和考虑使用该设备的一部分。第二章CKD患者的风险预测危险分层与2012KDIGO保持一致，新增治疗和筛查建议，细化CKD患者评估节点建议AlbuminuriacategoriesModerately increased riskDescriptionandrangeA1A2A3CKDisclassifiedbasedon:Cause(C)NormaltomildlyincreasedModeratelyincreasedSeverelyincreasedGFH(G)Albuminuria（八）30mg/g3mg/mmol30-299mg/g3-29mg/mmo

7、l3mg/g30mg/mmolG1Normalorhigh90Screen1Treat1Treat3G2Mildlydecreased60-89Screen1Treat1Treat3G3aMildlytomoderatelydecreased45-59Treat1Treat2Treat3G3bModeratelytoseverelydecreased30-44Treat2Treat3Treat3G4Severelydecreased1&-29Treat*3Treat*3Treat4+G5Kidneyfailure1miMknpatients,10Q0eventsfrommorethanJOco

8、untriesTreatedkidney包IUfe(2-5yr0.88-0S1Z+KPNW40Age,seceGFR.albuminuriabSyStoliCBP,antihypertensiveusediabetes,anddiabetescomplications39013patiet1097eventsfromtheKaiserPermanenteHealthSystem(UnitedStates)Kidneyfailure(Syrt0.95/+Undrayer190eventsfromtheCRIBandEastKentcohortsintheUnitedKingdcxnKidneyf

9、ailure0.9V-Z6jcore*SCrfalbumwcy$utinC,urea,hemogkbirandACR7978patents.870evenu-developedintheGermanCKDstudy,validatedin3additionalEuopeancohortsKidneyfailure(5yr)0.0092/十-ACR,albuMrtoeMnefMBP,bloodpressureCKD,conkkldnydisease：CRB,ronicremlinpatmentinBirmingham：eGRestimatedglomerularlvatlonQEKFRLIQdn

10、eyFilureKskEquaon;KPhV,MiserPM11A11eteNodhweitSCr,serumeMinine.实践要点2.2.1:除基于eGFR或尿ACR的标准和其他临床考虑外，5年肾衰竭风险3-5%可用于确定是否需要转诊至肾病科。基于eGFR标准eGFR30-60eGFR30eGFR40%KF:肯我运；CV:心血管；KRT:胃脏替代治疗图3:从以eGFR为基础的CKD护理向以风险为基础的CKD护理转变实践要点2.2.2:除基于eGFR的标准和其他临床考虑外，2年肾衰竭风险10%可用于确定多学科治疗的时间。实践要点2.2.3:除基于eGFR的标准和其他临床考虑外，2年内肾衰竭风

11、险40%可用于确定确定教育方式，肾脏替代治疗（KRT）的准备时机，包括血管通路计划或转诊至移植。实践要点2.2.4:请注意，为CKDG3-G5期患者开发的风险预测方程可能不适用于CKDG1-G2期患者。实践要点2.2.5:在IgA肾病和常染色体显性多囊肾病（ADPKD）患者中使用疾病特异性、外部验证预测方程。新增CKD患者心血管风险的预测实践要点2.3.1:对心血管风险预测以指导CKD患者的预防性治疗，使用在CKD人群中开发或包含eGFR和白蛋白尿的外部验证模型。实践要点2.3.2:对死亡风险预测以指导关于护理目标的讨论，使用在CKD人群中开发的预测全因死亡率的外部验证模型。第三章延缓CKD进

12、展及并发症管理CKD综合治疗策略新版指南强调CKD患者对CKD患者采取综合治疗策略,包括教育、生活方式.锻炼.戒烟、饮食和药物治疗，以降低CKD进展及其相关并发症的风险。图4:CKD综合管理策略实践要点3.1.1:对CKD患者采取综合治疗策略，以降低CKD进展风险并减少相关并发症的发生。生活方式管理新版指南建议更具体，鼓励戒烟、运动.减肥，同时进一步放开蛋白质摄入量，钠摄入量不变.生活旗因素“安壮要点3.2,1:鼓励CKD患者进行与心血管健康、耐受住和虚弱 程度相适应的体育活动；达到最佳的身体质黑用Jl (BMI);不便 用烟电在转诊提供者和计划(如心理学家、胃脏言养师或认证营 养师、药剂师、

13、颜!和职业5初以及元OS计划)应在有指征和可行 的情况下提供.避免使用烟草体力S动种最住体重“推存322.1:我4雄存CKD息者进行杂辐度的体力活动，每周 至少150钟，竭到与具心IIMH呜体耐受性相适应的水平(ID),卸速点3.2.2.1:对体力活动的推荐应考虑年龄、肿族背IL是 否存在其他共翩阕耐得的情况.“实8潼点3.2.2:应建议CKD想者避免久坐.V实践要点3.2.2.3:对于跳倒R脸较高的人，医疗帆提供者应提 供关于身。注朝短(伍中等或剧烈)和运湖生(有家与阻力, 或两者墓有)的建议.,实暗点3.2.24：医生应考虑建议;励肥群和CKD思者确.06：实我要点3.3.1：建议CKD患

14、者采用健康冬祥的饮食，与动物性食物 相比，多食用楮物在食物，少瘪入黝口工食品.知要点3.3.2:使用普胶营养师士认证的营界提供者为CKD患者 提供有关钠、,胸蛋白田藻入食调整值,并根据他们 个人个人需求以及CKD和其他合并症的产度身定制.蛋白质窿人员推荐3.3.1.1:我们建议CKDG3G5成人的破白质要入保持为0.8gg (2C).知要点3.3.1.1:对于有进区风险的CKD成人，避免高蛋白摄入 (l.3gg).实在要点3.3.1.2:对于有意也有能力、有例幽风险的CKD成人. 可考图在严受监护下，开具渗力此霭氧如甑asfi似初(高达。6 gkg天)的极低酝白饮食(0.3-0.4gAgd).

15、翊要点3.3.1.3:对代谢不稳定的CKD患者不要开具低蛋白或极低 资白馍食.琳a入显推荐3.3.2.1：我4犍议CKD思考的钩JI入=为每天2克钠(或每 天v90mmol的，瞰天5克鲍化钠)(2C).实衽要点3.3.21:限钠饮食通常不适用于钝消耗性胃病患者新版指南强调更为严格的个性化血压控制推荐3.4.1:我们建议对患有高血压和CKD的成人使用标准化诊室血压测量，在允许的情况下，以收缩压(SBP)12OmmHg为目标进行治疗(2B)实践要点3.4.1:对于身体虚弱、高跌倒或骨折风险、预期寿命非常有限或有症状性体位性低血压的患者,应考虑减少强化降压治疗.一线药物：新熠并强调SGLT2抑制剂(

16、SGLT2i)为CKD一线治疗手段：新版指南认同既往版本指南中对于SGLT2i在2型糖尿病相关CKD患者中的使用推荐，并进一步将该药物适用人群扩展至广泛的CKD人群，并给与了IA级推荐。指南工作组认为：单独的大型RCT以及大型RCT的荟萃分析都证明了SGLT2i在CKD人群中明确的净获益，尤其是其中对非糖尿病患者的净获益特别大。推荐371:推荐使用SGLT2i治疗2型糖尿病、CKD.eGFR20mlmin1.732的CKD患者（1A）oV实践要点3.7.1:一旦启动SGLT2i治疗，即使eGFR低于20mlmin1.73nf,继续使用SGLT2i也是合理的，除非不耐受或启动KRToV实践要点3

17、.7.2:在长时间禁食、手术或重大内科疾病（当可能有更大的酮症风险时）时，暂停SGLT2i是合理的。推荐3.7.2我们推荐使用SGLT2i治疗以下CKD患者（IA）:eGFR20mlmin1.73rrf且尿ACR200mgg（20mg/mmol）,或V实践要点3.7.3:启动或使用SGLT2i不需要改变CKD监测的频率，SGLT2i启动时eGFR的可逆性下降不是停药指标。推荐3.7.3:我们建议使用SGLT2i治疗eGFR20-45mlmin1.73m2且尿ACR200mgg（25mlmin173m2,血清仲浓度正常，白蛋白尿30mgg（3mgmmol）的成人糖尿病患者，在RAS抑制剂（RAS

18、i）最大耐受剂的基础上，使用有肾脏或心血管获益证据的非幽体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗（2A）.“实送要点3.8.1:非奋体类MRA最适合患有CKD进展和心血省事件高风跄的T2D成人患者，如尽管采用其他标准治疗，但仍出现持续性臼崔白尿的T2D合并CKD患者.“实践要点3.8.2:可在RASi和SGlT2i基础上加入非凿体MRA,用于;第CKDm2D思者. 实践要点3.8.3:为了降低高抑血症的风险，选择血清钾浓度保!寺正掌的廖希，并在启动非笛体类MR垢定期监测血清钾.“实践要点3.8.4:选择非母体类MRA应优先考虑有肾班或心血管获益证据的药物.“实践要点3.8.5:蛋体MRA可用于治疗

19、心力衰揭.醒固丽10多隹或雌治性高血压，但可能导致高钾血症或肾小球SS过率一过性下降，特别是在低GFR水平的患者中.GLP-1RA 推荐3.6.3:与使用RAS相关的高钾血症通常可以通过降低血清钾水平的措施来控制，而不是减少剂或停止使用RASi. 推荐365:在有症状性低血压或药物治疗后高钾血症不受控制，或在治疗肾衰蠲时减少尿毒症症状eGFR15mlmin173m2的情况下，考虑减少剂量或停用ACEi或ARB.新增高钾血症管理指南指出与RASi相关的高钾血症需积极处理高血钾水平，从而保证RASi的使用。推荐3.6.3:与使用RASi相关的高钾血症通常可以通过降低血清钾水平的措施来控制，而不是减

20、少剂量或停止使用RASi。推荐3.6.5:在有症状性低血压或药物治疗后高钾血症不受控制，或在治疗肾衰竭时减少尿毒症症状(eGFRRTWGFTM 30%KiWTWtfl. ACU/ARB图5:RASi治疗需关注血钾水平指南推荐应了解血钾测量的影响因素以及对非紧急高钾血症药物的可用性或处方限制。确定成人中度和重度高钾血症复查血钾的时机。表2:中重度高钾血症复查血钾时机高钾血症严重程度出现临床不适或AKI意外结果中度K+6.0-6.4mmol/1.在医院评估和治疗24小时内复查重度立即进行评估和治疗K6.5mmolL评估包括血液测试和心电图监测指南指出：在CKD患者和非紧急高钾血症的管理中，在治疗可

21、纠正因素（审查非RASi类药物、饮食管理等）基础上，可使用口服钾离子结合剂等治疗方式降低血钾，RASi/MRA类药物减量或停用是最后手段。Istline:Addresscorrectablefactors Reviewnon-RASimedications(e.g.NSAIDs,trimethoprim) Assessdietarypotassiumintake(dietaryreferral)andconsiderappropriatemoderationofdietarypotassiumintake2ndline:MedicationsConsider: Appropriateuseof

22、diuretics Optimizeserumbicarbonatelevels 1.icensedpotassiumexchangeagents3rdline:1.astresortReducedoseordiscontinueRASi/MRA(Discontinuationisassociatedwithincreasedcardiovascularevents.ReviewandrestartRASiorMRAatalaterdateifpatientconditionallows.)图6:CKD高钾血症的管理措施高钾血症患者饮食注意事项：实践要点3.11.5.1:对于CKDG3-G5和

23、突发高钾血症的患者，建议采用个体化方式，包括饮食和药物干预，并考虑相关的共病和生活质量.建议注册营养师或认证的营养提供者对患者进行评估和教育。实践要点3.11.5.2:为有高钾血症病史的CKDG3-G5患者提供建议，以限制对富含生物可利用性钾的食物的摄入（如加工食品），或作为高钾血症的风险预防策略。Plant-based foodsAbsorption rate50%-60%Plant-based foods may havelow absorption rate, net alkalizing effect,and carbohydrate ntent encourages Kshifts

24、into intracellular space, minimizingimpacts on serum K4Animal-based foodsAbsorption rate70%-90%Animal-based protein has higherabsorption and net acid effect resultsin higher amounts ofK remainingin serumProcessed foodsAbsorption rate90%Potassium salts (often found Inprocessed foods) absorption rateh

25、as been reported to be 90%图7:植物性饮食、动物性饮食和加工食品的钾吸收率。新增心血管疾病(CVD)和其他改变风险的具体干预措施CKD患者的心血管疾病及其风险干预措施通常包括血脂管理、抗血小板治疗和冠脉疾病的手术治疗和强化药物治疗。1 )血脂管理 推荐3.15.1.1:对于；s50岁，eGFR10%/实底要点3.15.1.1:使用经过险证的风险工具估计10年的心血管风险./实践要点3.15.1.2:对于CKD患者，选择基于他汀类药物的方案，最大限度地降低绝对低密度脂蛋臼(LDL)胆固的，以达到最大的治疗效益.,实践要点3.15.1.3:在18-49岁的成人CKD患者中

26、，较低的(Vlo%H计10年冠状动脉死亡期E致死性心肌梗死的发生率也可能是启动他汀类药物治疗的合适阈值.,实我要点3.15.1.4:考虑对符合适应症的CKD患者使用PCSK-9抑制剂./实底要点3.15.1.5:除脂质修饰疗法外，还应考虑植物性地中海-饮食，以降低心血管风险.2)抗血小板治疗建议3.15.2.1:我们建议口服低剂量阿司匹林来预防CKD和已确诊的缺血性心血管疾病（1C）患者的复发性缺血性心血管疾病事件（即二级预防）.,实践要点3.16.2.1:当出现阿司匹林不耐受时，应考虑其他抗血小板治疗（如P2Y12抑制剂）.3）冠状动脉疾病的侵入性治疗与强化药物治疗建议3.15.3.1:我们

27、建议，在稳定的压力试验证实的缺血性心脏病中，使用强化药物治方的初始保守方法是替弋初始侵入性第额合适睡（2D）.,实践要点3.15.3.1:对于伴有急性或不稳定冠状动脉疾病、不可接受的心绫席水平（如患者不满意）、缺血引起的左心室收缩功能障碍或左主干疾病的患者，初始采用雌策略的治可能仍然更可取.新增CKD和房颤在CKD中，诊断和管理房颤的原则应与非CKD患者相同。实践要点3.16.1:遵循既定的房颤诊断和管理策略推荐3.16.1:我们建议优先使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC）z而不是维生素K拮抗剂（例如，华法林）用于CKDGl-G4（1C）患者房颤的血栓预防。第四章CKD中的药品管理与药物

28、监管本章节为新增内容。指南强调药物管理是CKD患者护理的重要组成部分。但有些药物可能具有毒性、经肾脏排泄、治疗窗口可能很窄，或没有明确证据证明对CKD患者有益或有适应症。故临床医生和药师需要管理CKD患者的用药，包括疗效、安全性和可持续性。dedicationreveAssessingthatthedosageandregimenarecorrectEvaluating whether each medication is necessary or whether any other necessary medication is requiredDetermining whether eac

29、h medication is the preferred medication for its indicationResolving any discrepancies between the actual medication list and the one in the medical recordOptimizingthemedicationimpactMinimizing medication- related CKD problem patientReviewing the medication list for interactions or adverse effectsE

30、nsuring that proper monitoring takes placeAssessing medication adherence and causes for nonadherenceMedication agreementObtaining an accuratemedication listCommunication with other physicians%dicatiOneAeW图8：药品审查与核对过程中的建议步骤在药物的中止与重启方面，指南指出如果在急性疾病期间停用药物，应向患者和医疗服务提供者通报何时重新启动停用药物的明确计划，并确保医疗记录中的文件记录。不重新启

31、动这些药物可能会导致无意的伤害。第五章最佳护理模型本章节为新增内容。在CKD症状控制方面，指南指出，识别和评估进展性CKD患者的症状，对于突出临床管理的变化，将治疗转向以患者为中心的管理，并可能导致关于适当的支持性护理选择的讨论具有重要意义。有效的沟通和共同决策应该是医疗服务提供者和他们所治疗的人之间的关键原则，使他们能够合作确定症状负担、可能的治疗策略和以人为中心的解决方案。FatiguePrevalence 70%Severity score: 22.8Shortnessof breathPrevalence 42%Severity score: 15Decreased appetiteP

32、revalence 42%Severity score: 19.8Pr mobilityPrevalence 56%Severity score: 19BejointpainPrevalence 55%Severity score: no dataDrowsinessPrevalence 53%Severity score: 22.5Leg swellingPrevalence 45%Severity score: no dataMuscle cramps Prevalence 46%Severity score: no dataHeartburnPrevalence 46%Severity

33、sre: no dataPainPrevalence 53%Severity score: 22.5Poor sleepPrevalence 49%Severity score 23.8Sexual dysfunctionPrevalence 48%Severity score: 56.4ItchingPrevalence 46%Severity score: 25图9:CKD患者的常见症状、患病率和严重程度。指南新增最佳的护理模式，强调最佳护理模型将为个人、群体和社区带来最佳的结果。护理模型因CKD的严重程度和进展为肾衰竭的风险而有所不同，这将决定目标人群和目标。KRTpreparation

34、team/comprehensiveconservativecareteamNephrologistmultidisciplinarycareteamPrimarycare图10：最佳护理模型小结2024KDIGOCKD指南重磅发布。CKD的评价方面指南更为强调CKD的早期诊断，早期干预，在临床实践中推荐使用便携式的即时设备。风险预测方面，新增治疗和筛查建议，细化了CKD患者评估和改变治疗策略的节点建议，并提出心血管风险的预测。CKD治疗方式上，新增SGLT2i为CKD的一线治疗药物，最大程度延缓进入肾衰竭时间，同时保护心脏；在并发症管理手段上，新增血钾管理，在治疗和饮食上依据前沿证据进行相应

35、内容更新。临床工作者在CKD患者药物监管上需个体化；在CKD护理方面需按病情制定护理计划，并注重CKD教育和多方支持沟通。参考文献：1.KidneyIntSuppl.2012;3:S1-S1502.KidneyInternational(2024)105(Suppl4S)zS117-S3143.LvJxGuoLzWangRzChenJ.EfficacyandSafetyofSodium-GlucoseCotransporter-2InhibitorsinNondiabeticPatientswithChronicKidneyDisease:AReviewofRecentEvidence.Kid

36、neyDis(Basel).2023Apr11;9(5):326-341.doi:10.1159/000530395.PMID:37901712;PMCID:PMC10601939.4.LiuJzShiY,DiaoY,ZengX,FuP.StrategiestoImproveLong-TermOutcomesforPatientswithChronicKidneyDiseaseinChina.KidneyDis(Basel).2023Apr11;9(4):265-276.doi:10.1159/000530022.PMID:37899997;PMClD:PMClo601912.5.张瀚桢,郝传明.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在非糖尿病肾脏疾病中的肾脏保护机制研究进展J.中华肾脏病杂志，359-363.