关于转发《成都市医疗保障局关于印发成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》的通知（公司人【2022】85号）.docx

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1、中国水利水电第五工程局有限公司文件公司人(2022)85号关于转发成都市医疗保障局关于印发成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知的通知公司属各单位、总部各部门：为进一步落实职工基本医疗保险改革制度，保障公司职工门诊特殊疾病医疗费用待遇，加强和规范公司门诊特殊疾病管理要求，现将成都市医疗保障局关于印发成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知(成医保发(2021)27号)(以下简称：办法)转发给你们，并结合公司实际，做如下补充说明，请一并遵照执行。一、病种范围根据病种特点，成都市门诊特殊疾病分为以下四类:（一）第一类1 .阿尔茨海默病2 .脑血管所致精神障碍3 .癫痫所致精神障碍4 .精

2、神分裂症5 .躁狂症6 .抑郁症7 .双相情感障碍8 .焦虑症9 .强迫症（二）第二类1 .高血压病2 .糖尿病3 .风湿性心脏病4 .高血压性心脏病5 .冠状动脉粥样硬化性心脏病6 .慢性肺源性心脏病7 .脑血管意外后遗症8 .肝硬化9 .帕金森氏病10 .硬皮病11 .地中海贫血12 .干燥综合征13 .重症肌无力14 .类风湿性关节炎（三）第三类1 .结核病2 .慢性活动性肝炎3 .甲状腺功能亢进4 .甲状腺功能减退5 .慢性阻塞性肺疾病6 .青光眼（四）第四类1 .恶性肿瘤2 .器官移植术后抗排斥治疗3 .再生障碍性贫血4 .骨髓增生异常综合征5 .系统性红斑狼疮6 .肾病综合征7 .

3、慢性肾脏病8 ,慢性肾脏病门诊血透9 .血友病10 .肝豆状核变性11 .普拉德-威利综合征12 .原发性生长激素缺乏症职工在初次申报、中断6个月以上重新申报门诊特殊疾病时,由三级医院出具的诊断证明，应严格按照办法规定的病种名称规范出具，否则将无法申报认定。二、就医管理职工在四川省内办理门诊特殊疾病，现已取消原结算周期的规定，实行刷卡即时结算，以顺应四川省医保一体化大数据平台的需要；职工在四川省外办理门诊特殊疾病，依照按“自然季度、不跨年”原则上报相关资料票据予以报销。（一）一个报销周期中，职工应当选择一家治疗机构就医，职工患精神类或传染类合并其他类门诊特殊疾病病种的，可以同时选择一家专科性医

4、疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构。在一个自然年度内，门诊特殊疾病治疗机构变更次数不得超过3次。变更时，各单位应严格按照关于转发成都市医疗保障局关于我市参保人员四川省内异地就医免备案有关问题的通知的通知（公司人发（2022）84号）文件规定申报办理。（二）职工在门诊特殊疾病治疗期间住院治疗的，门诊特殊疾病医疗费用不得与住院医疗费用重复保障。三、待遇支付（一）一个自然年度内，职工由医保基金支付的门诊特殊疾病医疗费用计入基本医疗保险基金规定的最高支付限额。（二）一个自然年度内，起付标准的计算次数职工以就诊开始时间的有效认定病种计算，有效认定病种中第一、四类病种不计起付标准；第二、三类病种计一次

5、起付标准，起付标准为：1、乡镇卫生院、社区卫生服务中心160元；2、一级医疗机构200元；3、二级医疗机构400元；4、三级医疗机构800元。年满100周岁及以上的不计起付标准。起付标准以一个自然年度内首次结算医疗费用时的治疗机构确定，如职工在自然年度内更换治疗机构，起付标准按更换后的治疗机构重新计算。职工有效认定病种包含多类病种时，起付标准计算次数按照最少次数的病种确定（三）一个自然年度内，职工按照办法规定同时选择两家治疗机构的，起付标准以首次结算门诊特殊疾病医疗费用时的机构确定;报销比例及收付费标准分别以结算时的治疗机构确定。（四）职工按照办法规定变更治疗机构时，起付标准按更换后的治疗机构

6、重新计算，一个自然年度内变更次数不得超过3次。（五）职工发生的符合门诊特殊疾病医疗费用支付范围，数额在起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由医保基金按以下比例支付：1、乡镇卫生院、社区卫生服务中心95%；2、一级医疗机构92%；3、二级医疗机构90%；4、三级医疗机构85%。在此基础上，年满50周岁的增加2%,年满60周岁的增加4%,年满70周岁的增加6%,年满80周岁的增加8%,年满90周岁的增加10%,根据年龄增加后的报销比例不得超过100%。年满100周岁及以上的职工，支付比例为100虬（五）下列情形产生的门诊特殊疾病医疗费用，医保基金不予支付：1、未经病种认定产生的医疗费用；

7、2、未在选定的治疗机构产生的医疗费用；3、未经选定的治疗机构同意产生的外检医疗费用（目前仅适用于四川省内开通联网结算的医院）；4、非门诊特殊疾病治疗医师处方产生的医疗费用；5、超出成都市门诊特殊疾病基本医疗保险支付范围的医疗费用；6、医疗费用发生后，超过6个月（特殊情况超过12个月）未办理结算的医疗费用；7、应当由公共卫生负担的医疗费用；8、其他违反法律法规和医疗保险政策规定产生的医疗费用。本通知自2021年11月17日起施行，有效期5年。特此通知。附件:成都市医疗保障局关于印发V成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知（成医保发（2021）27号）中国水电五局办公室2022年3月14日印发