2014年内分泌科优势病种诊疗方案.docx

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1、消渴病(2型糖尿病)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华中医药医学会糖尿病学分会糖尿病中医防治指南(ZYYXH/T3.1-3.152007)O多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痛、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。2、西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病学会中国糖尿病防治指南(2008年)的诊断标准。(1)空腹血糖(FBG)27.Ommol/L(126mg/dl)；(2)或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2小时血糖(2FPG)211.

2、ImmolL(200mgdl);(3)或随机血糖21LlnInK)I/L(200mgdl).注：以上为静脉血浆测值。如毛细血管全血测值，则空腹血糖26.Immol/L(IlOnIgdl),其它标准相同。症状不典型者，临床诊断必须经另一天的重复试验所证实。(二)证侯诊断中医特色疗法：中医辨证全程干预调整，侧重调整肝脾肾三脏，改善疾病代谢紊乱状态。中医辨证全程干预调整包括中医药直接降糖方案(分早中晚三期论治、分证候论治、分有无并发症论治)、间接稳糖方案(科内协定处方治疗导致糖尿病血糖难控的七大因素)和辅助调糖方案(减少西药剂量和副反应，防治糖尿病六大并发症，保护心、肾、眼、脑、足、胃肠)。辨证治疗

3、(辨主证和辨兼夹证)：属于中医药直接降糖方案。采用分早中晚三期论治；分证候论治；分有无并发症论治。其中，科研成果“糖尿病胰岛素抵抗的肝内炎症机制及调肝胶囊的干预性研究”为消渴病从肝论治提供了理论与实验基础。1、主证(1)肝胆湿热、毒损肝络证一一多见于早期肥胖的2型糖尿病。症状：形体肥胖，嗜食醵酒厚味，脱腹胀满，易饥多食，口苦心烦，困倦目赤，胁肋胀痛，疲乏太息，口干，大便粘滞不爽，或便秘浸黄，舌淡隐青有齿痕，苔黄白厚腻，脉弦数。(2)脾气壅塞、痰瘀阻络证一一多见于早期肥胖的2型糖尿病。症状：形体肥胖，嗜食肥甘，皖腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，疲乏倦怠，多汗便稀，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔薄白或薄

4、腻，脉弦滑或弦数。(3)肺胃热盛、燥热伤津证一一多见于早期的2型糖尿病。症状：口干舌燥，渴喜冷饮，易饥多食，尿频量多，心烦易怒，口苦，漫赤便秘,舌干红，苔黄燥，脉细数。(4)气阴两虚挟瘀证一一多见于中期的2型糖尿病，或伴见并发症。症状：口渴欲饮，多食易饥，尿频量多，神疲乏力。面色不华，或口干而不欲饮,或头晕，多梦，手足心热，或纳差腹胀，大便清薄，或腰酸膝软，或自汗盗汗。或见肢体麻木刺痛，胸闷刺痛。舌质黯红少津，或隐青，或瘀斑、瘀点，苔薄白干或少苔,脉弦细数或脉沉涩。(5)肝肾阴虚证一一多见于中期的2型糖尿病，或伴见并发症。症状：小便频数，浑浊如膏，视物模糊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热颔

5、红，口干咽燥，多梦遗精，皮肤干燥，雀目，或蚊蝇飞舞，或失明，皮肤瘙痒，舌红少苔，脉细数。(6)阴阳两虚证一一多见于晚期的2型糖尿病，伴见并发症。症状：小便频数，混浊如脂膏，甚则饮一浸一，畏寒，四肢欠温，阳痿，面色薰黑，耳轮干枯；乏力，自汗，或五更泄泻，或水肿，尿少。舌质淡，苔白而干，脉沉细无力。2、兼夹证(多见于并发症期)(1)兼痰浊症状：形体肥胖，嗜食肥廿，皖腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口粘，头重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。(2)兼血瘀症状：肢体麻木或刺痛，下肢紫暗，胸闷刺痛，中风偏瘫，或语言骞涩，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下络脉青紫、怒张，苔薄白，脉弦涩。(3)兼郁热症状：

6、口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满、暧气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂1、主证(1)肝胆湿热、毒损肝络证治法：清利湿热，解毒通络调肝法方剂解毒通络调肝汤加减大黄10-20g、黄连15-30g、双花15-25g、虎杖15-25冬当归15-25g、知母15-25g、黄黄10-20g、丹参15-25g、柴胡7.5T0g(2)脾气壅塞、痰瘀阻络证治法：化痰祛瘀理气，苦酸通调法方剂：苦酸通调方加减。黄连10-25g、乌梅15-25g、大黄10T5g、半夏8T0g、全瓜篓10-20g、山萸肉15-30&丹参15-25g、茯苓15-25&枳实1

7、0T5g、青皮10-20g0(3)肺胃热盛、燥热伤津证治法：养阴清热生津法方剂：消渴方或白虎加人参汤合玉液汤。天花粉15-25g、石膏20-3Og、黄连15-25g、生地黄15-25g、太子参10-20g、葛根15-30g、麦冬10-20g、甘草5T0g加减：以燥热为重者，宜白虎加人参汤为主治疗。津伤甚者，则宜玉液汤主之。若烦渴甚者，可重用天花粉。若燥热内炎，热毒为患，口舌生疮者，可加黄连清热解毒。大便秘结可加大黄以通腑泻热。(4)气阴两虚挟瘀证治法：益气养阴，活血化瘀方剂:生脉散或六味地黄丸合桃红四物汤。人参8T0g、麦冬10-20g、五味子15-25g、熟地黄10-20g山茱萸15-25g

8、山药15-25g、黄黄15-25g葛根15-30g丹参15-25g,赤芍10-25g,桃仁10-20g,红花10-20g,川茸10-25g.加减：阴虚火旺之征明显，酌加知母、黄柏。若症见神疲乏力，面色萎黄，纳差腹胀，大便滤薄等以脾虚气弱为主者，可用补中益气汤或参苓白术散化裁治疗。自汗盗汗明显者，可酌加敛汗之品，如麻黄根、糯稻根、浮小麦、煨牡蛎等。(5)肝肾阴虚证治法：滋补肝肾方剂：杞菊地黄丸或麦味地黄汤。枸杞子15-20g,菊花15-20g熟地10-20g山茱萸15-25g、山药15-20g、茯苓15-250丹皮10-20当泽泻15-25纵女贞子15-20纵旱莲草15-20go加减：视物模糊加

9、莞蔚子、桑棋子；头晕加桑叶、天麻。(6)阴阳两虚证治法：滋阴补阳方剂：金匮肾气丸，水肿者用济生肾气丸。制附子5-10g、桂枝8-15g、熟地10-15g.山茱萸15-30g.山药15-25g泽泻15-25g茯苓15-30g.丹皮10-20go加减：偏肾阳虚，选右归饮加减；偏肾阴虚，选左归饮加减。2、兼夹证（多见于并发症期）（1）兼痰浊治法：理气化痰方剂：二陈汤加减。姜半夏8T0g、陈皮10-20g、茯苓15-25g、炙甘草10T5g、生姜5T0g、大枣3-5枚。加减：皖腹满闷加广木香、枳壳；恶心口粘加砂仁、荷叶。（2）兼血瘀治法：活血化瘀方剂：一般瘀血选用桃红四物汤加减。桃仁10-25g、红花

10、10-25&生地黄10-25g、当归15-25g、白芍15-2Og、川号15-25g、牛膝15-25g、枳壳10T5g、炙甘草8T5g加减：瘀阻经络加地龙、全蝎；瘀阻血脉加水蛭。（3）兼郁热治法：清解郁热方药：加味逍遥丸加减，可酌用柴胡8T0g,黄苓15-25g,赤芍15-25g,白芍15-25g,丹皮15-20g,山桅10T5g,夏枯草15-2Og等。（二）辨证选择中成药1、口服院内制剂：（1）消渴脂平胶囊一一肥胖的2型糖尿病合并脂代谢紊乱。（2）消渴肾安胶囊一一治疗糖尿病肾病。（3）消渴痹通胶囊一一用于糖尿病周围神经病变。2、中成药的选用必须适合该品种的证型，建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓

11、缩丸或片剂。（1）六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。（2）麦味地黄丸，用于肺肾阴亏，潮热盗汗等。（3）杞菊地黄丸，用于肝肾阴亏，眩晕耳鸣，羞明畏光等。（4）金匮肾气丸，用于肾虚水肿，腰酸腿软等。（5）玉泉颗粒，用于口渴多饮，消食善饥等。（6）参黄降糖颗粒，用于气阴两虚之消渴症。（7）天黄降糖胶囊，用于2型糖尿病气阴两虚证。同时可根据兼证的不同选择非糖尿病中成药，如肠热便秘者选复方芦荟胶囊，阴虚肠燥者选麻仁润肠丸，失眠者选天王补心丹，易感冒者选玉屏风颗粒，心烦易怒者选丹桅逍遥丸（三）辨证应用中药针剂1、参麦注射液：益气养阴。每次40ml或50ml兑入5%木糖醇注射液（或等量0.9%

12、氯化钠注射液）100nll中，日1次静点。2、丹红注射液：活血化瘀。每次20-4OmI兑入5%木糖醇注射液（或等量0.9%氯化钠注射液）250ml中，日1次静点。3、辨证应用其他活血化瘀类中药注射剂，如舒血宁注射液、注射用血栓通（冻干粉）、盐酸川号嗪注射液、注射用丹参多酚酸盐、注射用红花黄色素等。在临床治疗过程中，通过配合应用系列解毒通络法，如解毒通络调肝法、解毒通络保肾法等，辨证选用如黄苓、黄连、黄柏、连翘、蒲公英、紫花地丁、丹参、地龙、水蛭、全蝎等中药，在很大程度上改善了患者的脏腑功能，调节了机体的代谢状态，对降糖起到了很好的辅助作用，并减少了西药剂量和副反应，有效防止或延缓糖尿病并发症的

13、发生发展。（四）基础治疗1、消渴病教育，包括介绍基础的饮食、运动疗法。（1）饮食疗法：坚持做到总量控制、结构调整、吃序颠倒，即每餐七八分饱，以素食为主，其他为辅，营养均衡，进餐时先喝汤、吃青菜，然后进食主食、肉类。中医认为食物有温热寒凉之别，所以在不同的季节，针对不同的人群，也应该选择不同的食物，即因时因人辨证施食。（2）运动疗法：坚持做适合自己的运动，应循序渐进、量力而行、动中有静、劳逸结合，将其纳入日常生活的规划中。青壮年患者或体质较好的患者可以选择比较剧烈的运动项目，中老年患者或体质较弱者可选比较温和的运动项目，不适合户外锻炼者可练习吐纳呼吸或打坐功；八段锦、太极拳、五禽戏等养心调身的传

14、统锻炼方式适宜大部分患者；有并发症的患者原则上避免剧烈运动。2、降糖治疗：根据中国2型糖尿病诊疗指南，可口服降糖药物和（或）胰岛素，其中还可配合使用“双C方案”即动态血糖监测+胰岛素泵治疗。3、间接稳糖方案一一科内协定处方治疗导致糖尿病血糖难控的七大因素（1）失眠一一稳糖失眠方。柏子仁、酸枣仁、夜交藤、茯神、黄黄、葛根、黄连、五味子。（2）便秘一一稳糖便秘方。大黄、肉戏蓉、玄参、麦冬、生地黄、当归、桃仁、黄茂。（3）疼痛一一稳糖疼痛方。鸡血藤、鬼箭羽、乳香、没药、当归。（4）疲劳一一稳糖疲劳方。黄茂、人参、山药、枸杞、山茱萸、当归。（5）焦虑一一稳糖焦虑方。百合、酸枣仁、生地黄、知母、琥珀粉。

15、（6）感染一一稳糖感染方。双花、白花蛇舌草、连翘、蒲公英。（7）超重一一稳糖减肥方。何首乌、泽兰、决明子、泽泻。4、辅助调糖方案一一减少西药剂量和副反应，防治糖尿病六大并发症，保护心、肾、眼、脑、足、胃肠。（五）适宜技术1、耳穴贴压主穴：以内分泌、肾上腺等穴位为主，还可选取胰、三焦、肾、神门、心、肝。配穴：偏上消者加肺、渴点；偏中消者加脾、胃；偏下消者加膀胱。操作：用王不留行子在耳穴表面贴压并用胶布固定，每次取单耳45穴，以手压觉痛为适，嘱患者每日自行以手按压4-6次，每次1-min,5天后取下。2、针刺疗法（或电针疗法）（1）针刺改善胰岛素抵抗减肥：针刺可以改善络脉瘀滞状态，通过调节脂肪代谢

16、，改善体内的微炎症状态来减轻胰岛素抵抗，实现减重、降糖，进而达到防治糖尿病的目的。取穴如下：脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞、胰俞、上脱、中脱、下脱、关元、气海、天枢、足三里、三阴交穴。手法：采用补法或温针。疗程：每次留针30分钟，隔日1次，4周为1个疗程。（2）调节血糖：辨证选穴，主穴以肺俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、曲池为主。根据兼证不同，可选用不同的配穴，如大便秘结加天枢、支沟，烦渴、口干加金津、玉液，视物模糊加太冲、光明。手法：采用补法或温针。疗程：每次留针30分钟，隔日1次，2周为1个疗程。上述治疗也可采用电针仪来进行。3、梅花针疗法用梅花针叩刺脊柱两侧的华佗夹脊穴或叩刺肺俞、脾俞、胰俞、

17、胃俞、肾俞，隔日或每日一次。4、按摩疗法（1）常规按摩疗法：按摩时可选腹部中脱、气海、关元、天枢、水道等穴位；点穴减肥常取合谷、内关、足三里、三阴交；也可推拿面颈部、胸背部、四肢等部位，可采用摩、揉、按、捏、拿、合、分、轻拍等手法。（2）专科特色按摩疗法：倡导“经穴脏腑相关”理论，并将该理论应用于临床高代谢性疾病的治疗，采用按摩疗法控制体重，调节机体功能，主要用于肥胖或超重的消渴病患者。如选取肺、脾、肾三脏所属经络之背俞穴，配合原穴、募穴等，通过点穴推拿手法治疗肥胖2型糖尿病患者，起到疏肝理气、健脾和胃、行水利湿、祛痰降脂、活血化瘀，疏经通络的作用，从而改善肥胖2型糖尿病患者六郁和络滞的病理状

18、态，起到治疗糖尿病的作用。5、低频脉冲电治疗即电脑糖尿病治疗仪，采用先进的红外照射技术、低频脉冲电技术、毫米波治疗技术，并结合音乐疗法，通过照射和刺激经人体穴位，调节人体免疫功能，促进机体新陈代谢，改善全身血液循环状态，加速肌肉神经传导速度，使人体内各系统功能逐步得以恢复，从而达到治疗糖尿病及并发症的作用。每次治疗按辨证取穴原则，9个穴位为一治疗组，每次治疗约30分钟，按病情需要可增加治疗组的数目。（六）护理调摄1 .糖尿病教育教育是核心，对于糖尿病治疗来说，任何一种治疗都离不开患者的配合，这就需要医护人员对患者进行系统化、专业化的教育和指导。我疗区每日配备专职护士进行有针对性的、个体化教育，

19、同时，每周五我科糖尿病教育大课堂为住院患者及出院患者提供专业的糖尿病饮食、运动及相关并发症的筛查等指导。2 .情志护理给予情志疏导、心理安慰，增强治疗的信心，消除久病忧伤，避免因气机郁结化火、消烁肺胃阴津而使病情加重。3 .生活起居调理注意休息，起居有规律，根据体力情况进行适当的体育锻炼。消渴多因阴虚燥热而喜凉恶寒，故病室宜安置在背阴的环境内，室温不宜过高，寒冷季节注意保暖。4 .饮食护理饮食宜清淡，控制食量，平时可煮食山药，忌食辛辣食物，戒除烟酒。烦渴多饮者,可用鲜芦根或花粉泡茶代饮，或用枸杞煎汤代茶。保持大便通畅，多食粗纤维的蔬菜。必要时采取适当措施，做好病人的饮食指导，以保证饮食总热量得

20、到控制。5 .运动护理运动具有辅助调节血糖、增强胰岛素的作用、预防心血管疾病、调节血脂代谢、控制体重等多项益处。告知患者运动时最大心率（220-年龄）x60-70%o日常可选择散步、慢跑、太极拳、气功八段锦、游泳、打球、骑自行车等项目。建议有氧运动和无氧运动相结合更利于血糖的达标。运动需个体化，尤其是老年或有较严重并发症者，应量力而行。6 .给药护理（1）服用降糖药物应严格按照医嘱执行，如给药、给药途径、给药时间等。定期观察血糖变化。（2）中医汤剂宜温服，一般每日1剂分两次服用。胰岛素注射宜选用皮肤疏松部位的皮下注射，注射时严格按流程规范操作。应有计划、按顺序轮换注射部位，易于药物吸收。观察用

21、药反应，防止药物过量等引起低血糖反应。三、疗效评价（一）评价标准糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和证候疗效判定标准。1 .疾病疗效判定标准显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少270%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少230%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或

22、加重，证候积分减少不足30%；空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。2 .主要检测指标（血糖）疗效判定标准显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30虬有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。无效：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。注：空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。3 .

23、中医证候疗效判定方法显效：临床症状、体征明显改善，积分减少N70%。有效：临床症状、体征均有好转，积分减少H30%。无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）疗前积分X100%o（二）评价方法1 .采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法消失：疗前患有的症状消失，积分为零。好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。2 .代谢控制目标评价方法按1999年亚洲卜西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价（表1）。表1：1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标理想

24、良好差血糖（mmolL）空腹4.6-6.17.07.0非空腹4.48.010.010,0HbAlc(%)7.5血压(mmHg)130/80-140/90140/90BMIkgm2)男性2527227女性2426TC(mmolL)1.11.10.90.9TG(molL)2.2LDL-C(mmolL)3.3消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照糖尿病中医防治指南（由中华中医药学会颁布，2007年）。（1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。（2）主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。（3）主要体征：震动觉、压力

25、觉、痛觉、温度觉（小纤维和大纤维介导）的缺失，以及跟腱反射消失。腱反射减弱或消失等。（4）辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。（5）排除了引起这些症状和/或体征的其它神经病变。2.西医诊断标准：参照中华医学会中国2型糖尿病防治指南（2007年）（1）明确的糖尿病病史。（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。（3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。（4）以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为糖尿病周围神经病变：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度有2项或2项以上减慢。（5）排除其他病变如颈

26、腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。注：诊断时涉及的现代技术：（1）四肢多普勒监测仪：临床上有四肢发凉以及有间歇性跛行的患者可行此项检查，用于检测四肢外周动脉有无狭窄或闭塞。（2）肌电图仪：用于确定周围神经肌肉系统和中枢神经系统的功能状态及可疑病变，检出亚临床病灶，对病损精确定位。对周围神经疾病、脊髓病、脱髓鞘病、颈椎病、糖尿病、各类神经损伤、康复治疗评价、感觉及运动功能评价等的诊察确定。（二）证侯诊断1.主证(1)气阴两虚证

27、症状：手足麻木，犹如虫行，肢体末端疼痛，下肢尤甚，短气乏力，神疲懒言，倦怠嗜卧，下肢酸软，或面白不华，自汗畏风，舌暗苔白，脉细涩。(2)肝肾阴虚证症状：肢体麻木不仁，灼热刺痛，腿足挛急，酸胀不适，五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣，视物模糊，口干欲饮，或有便秘，舌暗红少津，脉虚细数。(3)脾肾阳虚证症状：肢麻沉重日久，畏寒肢冷，得温痛减，入夜尤甚，神疲乏力，或胸闷纳呆,舌紫暗，或有瘀斑，苔白腻或滑，脉沉弱或沉涩。2、兼夹证(1)兼痰浊症状：形体肥胖，嗜食肥甘，脱腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口粘，头重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。(2)兼血瘀症状：肢体麻木或刺痛，下肢紫暗，胸闷刺痛，中风偏瘫，

28、或语言骞涩，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下络脉青紫、怒张，苔薄白，脉弦涩。二.治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂1 .主证(1)气阴两虚证治法：益气养阴方药：生脉饮加减。生黄茂15-30g,太子参10-20g、麦冬10-20gs五味子15-25g、生地15-25g丹参15-25go加减：五心烦热加地骨皮、胡黄连。病变以上肢为主加桑枝、桂枝尖；以下肢为主加川牛膝、木瓜。(2)肝肾阴虚证治法：补益肝肾方药:杞菊地黄丸加减。枸杞子15-25g、菊花10-25g、熟地10-20g、山茱萸20-30g、山药15-25g、茯苓10-25g、丹皮10-20g、泽泻15-25g0加减：肾精不足明显，加菟丝

29、子、补骨脂。阴虚明显者加旱莲草、女贞子。(3)脾肾阳虚证治法：温补脾肾方药：阳和汤化裁。熟地8T5g、制附子5T5g、鹿角胶1075g、桃仁8T5g、丹参15-25g、党参10-2Og、黄黄15-3Og、肉桂8T5g、牛膝15-25g、娱蚣2条、地龙10-20g全蝎5-8go加减：阳痿、腰膝冷痛者，加淫羊蕾、肉收蓉、仙茅。2、兼夹证（1）兼痰浊治法：理气化痰方药：二陈汤加减。姜半夏8T0g、陈皮10-20g、茯苓方-25g、炙甘草10-2二、生姜5T0g、大枣3-5枚。加减：脱腹满闷加广木香、枳壳；恶心口粘加砂仁、荷叶。（2）兼血瘀治法：活血化瘀方药：一般瘀血选用桃红四物汤加减。桃仁10-25

30、g,红花10-25g,生地黄10-25g、当归15-25g、白芍15-2Og、川苜15-25g、牛膝15-25g、枳壳I（ML5g、炙甘草8T5g加减：瘀阻经络加地龙、全蝎；瘀阻血脉加水蛭。（二）辨证选择使用中成药1 .口服院内制剂：消渴痹通胶囊，每次4粒，每日3次。2 .中成药：建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。（1）筋骨痛消丸：适用于血瘀寒凝引起的肢体疼痛、肿胀者。（2）活血通脉胶囊：适用于凡有瘀血阻络以痛为主者。（3）通心络胶囊：适用于以气虚血瘀为主者。（三）辨证应用中药针剂1 .参麦注射液：益气养阴。每次40ml或50ml兑入5%木糖醇注射液（或等量0.9%氯化钠注射液）IoO

31、ml中，日1次静点。2 .丹红注射液：活血化瘀。每次20-4OnII兑入5%木糖醇注射液（或等量0.9%氯化钠注射液）200ml中，日1次静点。或应用其他活血化瘀类中药注射剂。3 .辨证应用其他活血化瘀类中药注射剂，如舒血宁注射液、注射用血栓通（冻干粉）、疏血通注射液、丹参川苜嗪注射液、盐酸川尊嗪注射液、注射用丹参多酚酸盐、注射用红花黄色素等。（四）基础治疗1 .消渴病教育，包括介绍基础的饮食、运动疗法，控制血糖、血脂、血压，禁止吸烟。特别指出：此类病人应选择柔软的棉质袜及合适的鞋子，禁止赤足行走。每天足浴后完全擦干，尤其是趾间，皮肤干燥者可用滋润霜，定期修理趾甲。（五）中医特色疗法2 .中药

32、药浴（手、足）：活血化瘀、通络止痛方：鸡血藤15g、红花20g、川牛膝15g、透骨草20g、伸筋草20g、桂枝15g、吴茱萸10g、川乌10g、草乌10g、芒硝20g。将中药装入纱布袋中，放入足浴桶（或腿浴治疗仪）内，加入热水3000ml,浸泡20分钟，待药液凉至40左右，再将双足（或腿）放入药液中浸泡，每日1次，每次20分钟。3 .针刺疗法（或电针疗法）辨证选穴，主穴以足三里、太冲、三阴交、阳陵泉、阴陵泉、太溪为主，根据兼证不同，可选用不同的配穴，如失眠加神门、三阴交。每次留针30分钟，隔日1次，2周1个疗程。上述治疗也可采用电针仪、足疗仪或智能通络治疗仪来进行。4 .中药离子导入法：川乌、

33、草乌、透骨草、白芥子、鸡血藤、赤芍、牛膝、延胡索、红花，水煎浓缩，取药液行中频离子导入治疗，1日1次。（六）适宜技术1、低频电脉冲治疗仪即电脑糖尿病治疗仪，采用先进的红外照射技术、低频脉冲电技术、毫米波治疗技术，并结合音乐疗法，通过照射和刺激经人体穴位，调节人体免疫功能，促进机体新陈代谢，改善全身血液循环状态，加速肌肉神经传导速度，使人体内各系统功能逐步得以恢复，从而达到治疗糖尿病及并发症的作用。每次治疗按辨证取穴原则，9个穴位为一治疗组，每次治疗约30分钟，按病情需要可增加治疗组的数目。2、红光治疗仪红光治疗主要是光子照射人体,光子被人体细胞线粒体强烈吸收,从而改善血液循环；激活巨噬细胞系统

34、,增加淋巴系统功能,达到消炎、消肿、预防感染；刺激胶原蛋白生成,促进伤口、溃疡愈合；可以刺激损伤的末梢神经轴突生长、使神经髓鞘形成加快从而调节神经功能；引起血管扩张,微血管开放、血流加速,周围组织可得到充足的氧和营养；促进肉芽组织生长，可以有效改善糖尿病周围神经病变凉、麻、疼等症状、糖尿病足及糖尿病伴颈、肩、腰、腿痛等并发症。按病变部位或辨证选取穴位进行治疗，每次治疗约20分钟。（七）护理调摄1 .糖尿病教育使糖尿病患者掌握控制疾病的知识和技巧；使他们改变其对待疾病消极或错误的态度，提高他们对糖尿病综合治疗的依从性；使患者成为糖尿病管理中最积极、最主动的参与者；尽量提高患者自我照顾能力。最终目

35、标是使患者达到行为改变。2 .情志护理关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解决不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。3 .饮食护理原则“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和无味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。4 .运动护理根据个人情况选择适合自己的运动，可将运动融入日常生活中，随时随地进行，不要作为一种额外的负担。不应选择过于剧烈的运动。5 .加强病变部位的护理，特别是足部护理每日进行1-2次足部检查，注意足部皮肤颜色、温度的改变。冬天注意保暖，避免使用热

36、水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染。经常按摩足部，以促进足部血液循环。选择舒适的鞋袜，保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每日用中性皂水或温水泡脚。指导患者不要赤脚或穿拖鞋走路，预防外伤。6 .给药护理消渴病痹症给药护理基本同于消渴病的给药护理，临床需要注意的是，消渴病痹症患者多应用中药浴足治疗，浴足药温度在3840度之间，避免烫伤，浴足时间不宜超过30分钟。三、疗效评价（一）评价标准1 .单项症状疗效判定标准显效：治疗前患有的症状明显改善，积分减少270%。好转：治疗前患有的症状减轻，积分减少230%。无效：治疗前患有的症状未减轻或加重，积分30%2 .中医证候疗效判定标准按照尼莫地平法计算疗效

37、指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分X100%临床痊愈：症状、显效: 有效: 无效:（二）临床症状、 临床症状、 临床症状、 评价方法体征消失或基本消失，积分减少290%。体征明显改善，积分减少270%。体征均有好转，积分减少230%。体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。对消渴病痹症的疗效评价，采用症状疗效评价与Toronto临床评分相结合的方法。附：临床症状积分表、TOronto临床评分系统。1 .临床症状积分临床症状积分表主要症状症状轻中重四肢疼痛偶尔疼痛，每日2次以下，每次10分钟以内经常疼痛，每日4次以下，每次30分钟以内持续疼痛，每日4次以上，每次30分钟以上，甚

38、者不能缓解四肢发凉偶尔发凉，近衣被即可缓解经常发凉，近衣被30分钟-60分钟可缓解持续发凉，近衣被60分钟以上不能缓解肢软无力行走无力，上2层楼即感下肢发软行走无力，上1层楼即感卜.肢发软行走无力，平地步行即感下肢发软感觉减退肢体感觉迟钝，IOg尼龙丝试验阴性肢体感觉迟钝，Iog尼龙丝试验阳性肢体感觉迟钝，针刺试验才有感觉肢软麻木偶尔麻木，每日2次以下，每次10分钟以内经常麻木，每日4次以下，每次30分钟以内持续麻木，每日4次以上，每次30分钟以上，祺者不能缓解气日常活动中偶有介于两者之间稍有活动就感气短乏短力乏力神日常活动中偶有介于两者之间稍有活动就有疲懒言五偶有（每周1-2次）经常（每周2

39、次反复（每天都有发作）心以上）烦热次肢稍有，不影响活动较明显，活动减症状明显，不欲活动要体少症困状重畏偶有感觉介于两者之间需加衣覆盖，比常人寒穿衣多肢冷腰稍有，不影响活动较明显，活动减症状明显，不欲活动膝少酸软头偶感（每周卜2次）经常（每周2次反复（每天都有发作）晕以上）耳鸣淡红舌舌暗红脉质紫暗红暗淡其他（如实记录）舌冷薄白薄黄白腻黄腻其他（如实记录）舌体胖大胖大，边有齿痕其他（如实记录）舌下脉络青紫脉象沉迟弦弦滑弦数结代涩其他（如实记录）注：主要症状积分方法为轻：2分，中：4分，重：6分；次要症状积分方法为轻:1分，中：2分，重：3分。2 .Toronto临床评分TOrOntO临床评分系统症

40、状分反射分感觉试验分针刺觉足部疼痛发麻踝反射温度觉针刺感轻触觉无力震动觉共济失调位置觉上肢症状注：症状分：出现一项记1分，无为O分；反射分：每一侧反射消失2分，减退1分，正常O分，最高分4分；感觉试验分：每出现一次异常记1分，无异常O分；得分越高，神经功能受损越严重。总分最高19分。消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中国中医药学会消渴病（糖尿病）专业委员会第三次工作会议（1992年5月18日山东明水）的诊断标准。（1）有消渴病病史。（2）肢体浮肿，头晕，神疲乏力，面色少华，腰膝酸软疼痛，甚则颜面周身浮肿，腹胀，心急气短，不能平卧，纳差呕恶，尿频、

41、尿浊或尿中泡沫滚涌。（3）化验呈持续性微量白蛋白尿或尿蛋白阳性或血尿素氮及肌酊增高。2.西医诊断标准：参照肾脏病学（第二版）（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年）和美国肾脏病协会2007年提出的糖尿病肾脏疾病诊断标准进行。（1）有确切的糖尿病史。（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UAER介于20200Hgmin（28.8288mg24h）,且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾脏疾病。（3）持续性蛋白尿：尿蛋白0.5g24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。临床期糖尿病肾脏疾病，可以出现蛋白尿、水肿、高血压和

42、肾功能损害。注：（1）临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾脏疾病。同时应注意排除肾盂肾炎、原发和其他继发肾小球疾病、高血压病肾脏损害、心功能衰竭等引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。（2）诊断时涉及到的现代技术：尿微量白蛋白测定：是早期发现肾小球损伤的敏感指标，主要是用来监测肾病的发生，对于肾病的预防及早期治疗都起到了积极的作用。尿自微球蛋白：是早期发现肾小管损伤的敏感指标，是衡量轻度肾功能减退和疗效观察的一项简便、精确而又敏感的方法。血尿定位：用以检测血尿所在部位，提示病变位置在尿道，在膀胱三角

43、区、膀胱颈部、后尿道，或者是在肾脏或输尿管。红细胞位相：尿红细胞位相检查是利用位相显微镜检查尿中红细胞形态的一种方法，其临床意义在于根据尿红细胞形态鉴别血尿的来源，推测血尿是肾小球性或非肾小球性。（二）疾病分期参考丹麦学者MogenSen提出的糖尿病肾病分期方案进行。I期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。II期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率(UAE)正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。HI期：早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率(UAE)持续在20200gmin或30300mg24hoGBM增厚

44、，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。IV期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病UAE持续200gmin或尿蛋白0.5g24h,血压增高,水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。V期:终末期肾功能衰竭。GFRGOnlImin。肾小球广泛荒废，血肌酎、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即西医早期糖尿病肾病，相当于MogenSCn糖尿病肾病HI期；中期，即西医临床期糖尿病肾病，显性蛋白尿期肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病IV期肾功能正常者；晚期，即临床期糖尿病肾病存在肾功能损害者，相当

45、于Mogensen糖尿病肾病IV期肾功能不全和V期患者。(三)证候诊断1.主证(1)气阴两虚挟瘀证症状：神疲乏力，腰膝酸软，口渴欲饮。面色不华，或口干而不欲饮，或头晕，多梦，手足心热，或纳差腹胀，大便澹薄，或腰酸膝软，或自汗盗汗,或见胸闷刺痛。舌质黯红少津，或隐青，或瘀斑、瘀点，苔薄白干或少苔，脉弦细数或脉沉涩。(2)肝肾阴虚证症状：神疲乏力，腰膝酸软，少气懒言，五心烦热，口干咽燥，两目干涩，视物模糊，大便干结，眩晕耳鸣，兼有心悸，自汗，面足微肿，舌红降，苔白，脉细数无力。(3)脾肾阳虚证症状：神疲乏力，腰膝酸痛，面足水肿，畏寒肢冷，大便澹薄，纳少，腹胀，夜尿多，呕恶，舌胖暗有齿痕，脉沉细无力。(4)阴阳两虚证症状：面色恍白，畏寒肢冷,腰酸腰疼，口干欲饮,或有水肿，大便或干或稀,舌红胖，脉沉细。2.兼夹证(1)兼毒损肾络症状：神疲乏力，腰膝酸软，口干咽燥，头晕眼花，耳鸣耳聋，盗汗，