2024急性缺血性卒中的脑实质和脑血管影像学检查策略.docx

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1、2024急性缺血性卒中的脑实质和脑血管影像学检查策略缺血性卒中超早期主要治疗手段是溶栓，已有的随机对照研究主要是评估患者结局，并没有考虑病变部位，甚至也没有考虑血管闭塞是否存在、组织损伤程度、面临进一步损伤风险的可挽救的脑组织量。为了扩展溶栓治疗时间窗，改善有效性，减少并发症，使用影像学检查主要围绕以下4个待解决问题：是否存在出血；是否存在血管内血栓，可以使用溶栓治疗或血栓切除术；是否存在不可逆的梗死脑组织及其体积大小；是否存在低灌注脑组织，面临如果不恢复足够的血流灌注将会发展为梗死的风险。神经影像学可以根据评价目的分为3类，脑实质影像、脑血管影像、脑灌注影像。脑实质影像包括CT和MRI,急性

2、缺血性卒中时主要发挥3个作用：除外出血、检测缺血脑组织、除外与急性脑缺血相类似的疾病。检测急性缺血脑组织：DWI要远远优于CT和其他常规MRI序列，敏感性和特异性很高。除外出血：溶栓前必须进行NECT或MRl检查除外脑出血。虽然没有关于外科术或活检对照的A级研究证实,但是NECT用于发现脑出血的价值被临床公认。脑出血在MRI上的表现取决于血肿的发生时间和脉冲序列。磁敏感序列和T2*WI对于小量的脱氧血红蛋白非常敏感，但是对于含钙或铁的化合物也很敏感，对于发现急性脑出血，MRGRE至少和CT一样准确。对于亚急性、慢性出血，MRI优于CT。MRI比CT更容易发现出血转化和微出血，但是对于临床治疗方

3、案选择的影响有待于研究。CT和MRl的FLAIR序列可以用于除外蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔中的出血或炎性渗出物可以造成高信号。但是桥前池或基底池的脑脊液流动产生高信号伪像，造成假阳性。发现脑缺血和除外类似脑缺血的其他疾病（如肿瘤、硬膜下血肿等）,MRI分辨率明显优于NECTo脑灌注成像研究表明，血管成功再通之后，预后与初始梗死核心的体积显著相关，100ml的初始中心体积（相当于MCA供血区1/3）是预后好坏的一个阈值，梗死体积等于或大于该阈值的患者，预后可能不好。初始梗死核心可以由DWLCTP-CBVxCTA-SLXECT及CBF82ml)、TTP明显延迟(4丈病灶体积(162ml)、小的不匹

4、配区,NlHSS评分19分等。有报道提出DWl病灶的扩展率（病灶体积/起病时间）来判断预后的敏感度接近100%o腔隙性脑梗死在发病6小时内临床诊断腔梗并不可靠，如果DWI上出现深部小病灶则提示很可能是单支穿通动脉闭塞，提高了早期诊断腔梗的准确率。如果出现多个DWI病灶和栓塞的临床过程，那么即便临床表现为腔梗综合征,也不能诊断为腔梗，而是诊断为栓塞病因的可能性很大。急性期腔梗的诊断对于治疗并无决定性的指导意义,NINDS的研究显示，在3小时内腔梗与其他卒中亚型接受溶栓治疗的获益并无区别，但这一研究仅是依据临床症状和CT诊断腔梗,结果并不十分可靠。由于腔梗的自发性恢复较好，并且存在小血管病变可能导

5、致颅内出血的危险增加通过MRI明确诊断腔梗，是否会改变既往对于腔梗患者溶栓治疗，重新评估腔梗患者的溶栓治疗风险和效益还需要进一步研究。后循环卒中对于后颅窝（脑干和小脑）卒中，DWI的敏感性远高于CTo由于骨质伪影的干扰，CTP对于后循环卒中可能没有帮助。CTA或MRA和压脂T;WI在确认基底动脉闭塞、大动脉粥样硬化病或颅外动脉夹层方面很有价值,有助于指导治疗。由于基底动脉自然病程预后极差，溶栓时间窗在越早越好的基础上,可以适当延长甚至达24小时。已有小型研究采用多模式MRI急性基底动脉闭塞的DW/PWI不匹配区指导发病7小时内静脉应用rt-PA溶栓，获益显著。脑血管影像学检查方法选择血管超声双

6、功能超声用于颈部血管筛查，尤其是颈动脉病变筛查。TCD和/或TCCS用于探查颅内脑底大血管和Willis环主要分支动脉，评估侧支循环开放。TCCS和TCD都受骨窗限制，TCCS较TCD更易于受骨窗限制。TCCS可以显示椎动脉和基底动脉近中段，但是对远段显示不佳。双功能超声对以下病变可能显示欠佳：颈动脉分叉过高者的颈动脉分叉及颈内动脉颈动脉远端病变、高度钙化影响观察、极重度狭窄(需与闭塞鉴别)。体胖颈项粗短者的颈内动脉显示欠佳，尤其是椎动脉由于位置较深在更易于影响显示，常见的椎动脉开口处病变也不能完全显示。当病变局部解剖结构显示不清时，观察血流动力学变化尤其重要，综合该支血管病变局部和远近端血流

7、变化、其他血管和侧支循环情况作出诊断。应该强调双功能超声和TCD/TCCS结合,全面评估颅内外血管，更为准确判断血管狭窄的严重程度。但是血管超声检查对纤维帽完整性、斑块内炎症等病理特征的评价存在局限性。相对于双功能超声而言，TCD的准确性更易于受操作者经验和血管解剖走行的影响。规范化培训可以提高诊断准确性、操作者之间的一致性和可重复性。CTACTA是一种非侵入性、无创血管成像技术,经周围静脉团注法注入对比剂，在脑动脉对比剂充盈高峰期利用螺旋CT进行快速薄层容积扫描，采集数据经计算机处理重建后获得三维立体的脑血管影像。常用血管成像后处理技术的成像方法有最大密度投影(maximumintensit

8、yprojectionzMIP)s容积再现(VOIUmerendertechnique,VRT),表面遮蔽显示(ShadedsurfacedisplayzSSD)、多平面重组(multipleplanereconstructionzMPR)s曲面重建法(CUrVedplanarreconstructionxCPR)等。CTA的空间分辨率受机器硬件条件如探测器排数的影响，总体而言，CTA的空间分辨率为MRA的两倍，但是仅为DSA的一半。但是随着探测器数目增加CTA的空间分辨率将持续提高并接近DSA的空间分辨率。已有学者建议将CTA作为疑诊卒中GA患者的首选血管影像学检查。CTA主要用于评价主干血

9、管的狭窄和闭塞，包括颅外颈动脉、椎基底动脉全程、颅内动脉主干及其主要分支,评价狭窄程度、部位和侧支循环，CTA可以显示到颅内动脉的第3级分支。对于诊断颅外颈动脉狭窄，CTA可以准确诊断程度50%的狭窄。两项荟萃分析显示龙t于颈动脉和椎动脉70%99%狭窄，CTA的敏感性为85%91.5%,特异性为93%97.4%除诊断管腔狭窄之外，CTA还可以对管壁成像，识别颈动脉斑块形态，如斑块大小(面积或体积)、形态、溃疡、密度等，清楚地显示钙化，但是对溃疡斑块的敏感性只有60%o对于诊断颅内动脉闭塞，CTA的敏感性为92%100%,特异性为82%100%,阳性预测值91%100%对于颅内动脉狭窄的探测能

10、力略低于闭塞，敏感性为78%100%,特异性为82%100%,阳性预测值93%o尤其对于急性卒中患者，CTA诊断急性动脉内血栓的准确性接近DSAoCTA能很好地诊断大脑中动脉M1段狭窄和闭塞。CTA的优点在于：无创、快速，不需要动脉插管；获得能够旋转任意角度进行观察的立体图像；可以同时显示双侧颈动脉、椎基底动脉、Willis环，利于观察颅内动脉供血全貌并进行双侧对比，这是DSA难以做到的；CTA显影不受局部血流状态（如涡流）、钙化、血栓形成的影响，亦是优于MRAsDSA之处；能够对血管腔和管壁进行成像。结合原始图像可以观察血管腔外结构，显示血管和邻近组织结构的解剖关系，是唯一能同时显示血管与周

11、围骨性结构关系的检查手段。值得注意的是，仔细分析原始图像要比重建后的血管图像更为可靠。CTA的局限性在于：需要碘对比剂，有肾毒性和过敏风险，同时有放射线暴露；需要有经验的技师才能进行去除骨伪影的后处理操作，这是常规CTA技术最大的局限性。在血管壁严重钙化时会影响其狭窄程度判断的准确性；空间分辨率不及DSA,受部分容积效应影响,对小血管分辨率差（直径1mm的正常血管）或病变显示不清。因CT阈值的限制，与颅骨贴近的血管病变（如床突上段颈内动脉）有时难以区分；仅能显示脑血管病解剖方面的信息，只能获得某时相的血管影像，不能提供血液循环动态变化过程等血流动力学信息。传统的CTA不能提供脑血流动力学信息，

12、但是动态3D-CTA（dynamic3D-CTangiogr叩hy,d3D-CTA）技术既可以提供脑组织病变和脑血管病变的形态结构，又可以评估脑血流动力学和脑灌注。数字减影CT血管成像（digitalSubtractionCTangiogr叩hy,DSCTA）技术的应用在很大程度上克服了骨伪影的影响，其图像采集与DSA相似，固定头位不动，通过软件处理对比注射对比剂前后图像获得血管影像，其成像质量明显优于常规CTA,俄梢除了骨伪影的影响而且后处理操作比常规CTA节省时间，低年资技师也可正确操作。多层螺旋CT的应用部分克服了CTA的局限性,应用伪彩色成像技术使具有不同CT值的组织以不同颜色显示，在

13、很大程度上解决了靠近颅骨血管的显示问题。磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)技术包括时间飞跃法(timeOfflight,TOF)、相位对比法(PhaSeCOntraSt,PC)和增强MRA(CE-MRA)。TOF序列基于血液流入增强效应，通过流动的血液与静止脑组织间的对比来获取图像，不需要使用对比剂,包括2DTOF或3DTOF,颅内脑血管成像常用3DTOF序列。CE-MRA是通过静脉注射对比剂，使血液增强获得血管成像，主要用于颈部血管成像。MRA对脑动脉狭窄显示直观,与DSA的相关性较好。与DSA相比较，MRA对于颈部和颅内血管狭窄的敏感度和特异度达到70%100%o与DSAxCTA对比研

14、究显示，MRA对于颅内血管一、二级分支及各主要静脉窦显示清楚，可以确定急性大血管近端闭塞，但于远端和分支闭塞判断不可靠，对前、后交通动脉显示的敏感性、特异性较低，对于病变的某些细节显示不如DSAoMRA的优点在于：无创、安全、简单、快速；患者易于配合；急性期检查不会引起脑出血或血管痉挛等并发症；适用于随访检查；颅内血管成像不需要注射对比剂。与CTA相比，MRA无放射线暴露,无需用肾毒性的碘对比剂，病变显示不受颅骨影响。因而MRA对常见脑血管疾病的综合显示、治疗方案选择、疗效观察都具有较高的临床应用价值，越来越多的作为无创性颅内外血管病变的筛查和诊断手段。MRA的局限性在于空间分辨率和血管显示精

15、确度较低，并且由于涡流的影响，当动脉狭窄超过70%时，MRA存在过高估计狭窄程度的缺点，造成特异性降低。此外，在血管迂曲处会产生部分血流信号缺失，从而影响局部病变的准确评估。MRA是颅内外动脉同时显影，因而不能反映病变的血流动力学特点。与CTA相比，MRA不能显示病变的钙化、不能同时显示血管与周围组织结构的解剖关系。MRA的发展集中在对比增强技术(CE-MRA)xSENSE技术和高场强磁场的应用等方面。CE-MRA是对传统TOFMRA的技术改进，但仍容易高估颈动脉狭窄。MRA如与多普勒超声技术结合可以降低对颈动脉狭窄的过高估计。更高场强(8.0T)的脑血管成像研究尚处于实验阶段，据推测其分辨率

16、可增高至200moVM-MRI作为传统血管成像的补充和优化，可以全面评价血管管壁，帮助鉴别管腔狭窄原因并进一步评价易损斑块的组成成分。不同情况下不同血管成像方法的选择和比较1 .前循环颅内动脉狭窄或闭塞研究提示对于探测前循环颅内动脉狭窄或闭塞XTA的敏感性和特异性与DSA几乎相同；对于颅内动脉狭窄闭塞，包括颈内动脉的岩段和海绵窦段,CTA的敏感性和阳性预测值优于3DTOFMRA0MRA探测卢页内动脉狭窄的敏感性和阳性预测值分别为70%和65%,探测颅内动脉闭塞分别为87%和59%zCTA要优于MRAo对于远端分支的显示以DSA最佳，CTA次之，MRA则显示不佳。2 .后循环血管严重狭窄或闭塞有

17、些研究提示，对于探测慢血流状态的后循环狭窄，CTA较MRA更为准确。当DSA显示后循环血管闭塞时，延迟CTA(low-pitchordelayedCTA)的扫描时间较DSA长，允许更多对比剂通过严重狭窄处，显示远端慢速细小血流。因为CTA扫描时间为912个颅内循环周期，常规DSA扫描时间为一个颅内循环周期(57秒)。TCD只能提供血流动力学信息，对于后循环血管诊断准确性较前循环差，结合TCCS可以显示椎动脉颅内段和基底动脉近中段血管走行，能够降低TCD对一侧椎动脉闭塞的漏诊率。TCD结合颈部血管彩超评价椎动脉全程，将会提高对椎动脉狭窄闭塞性疾病的诊断能力。3 .广泛严重钙化的颈动脉病变广泛钙化

18、会影响CTA的准确性,诊断闭塞的假阳性率较高(13%),但是研究提示，通过调整适当的窗宽窗位，可以避免由于广泛钙化产生的辉光效应(bloomingeffect),从而消除钙化对狭窄程度判断的影响。颈动脉超声二维成像也会受钙化声影的影响，多角度探测可能发现最佳探查角度，尽量避开钙化的影响，此时结合多普勒超声尤为重要，根据血流动力学改变和TCD探查侧支开放情况，对侠窄程度作出诊断4 .颈动脉极重度狭窄和闭塞的鉴别极重度狭窄(Very-high-gradeStenoSiS)又称为亚闭塞状态，在影像上表现为线样征(Stringsign)o鉴别极重度狭窄和完全闭塞十分重要，因为对于极重度狭窄的血管可以使

19、用手术或介入治疗开通，然而对于闭塞血管就失去了开通的条件，除非闭塞的超急性期(此时可以尝试开通)。探测极重度狭窄以DSA最为准确;CTA也高度准确。由于极重度狭窄的血流速度反而下降，会影响超声鉴别极重度狭窄和闭塞的能力。5 .颈动脉岩段或虹吸段病变超声无法直接探查颈动脉岩段,如果存在导致血流动力学改变的重度狭窄，只能根据狭窄前后(颈部、虹吸部和终末端)的血流速度、频谱形态、侧支开放情况、眼动脉血流方向等推测狭窄部位，超声对于岩段轻中度狭窄未造成血流动力学改变者不能诊断。对于虹吸段可用TCD探测。由于岩段和虹吸段走行迂曲,影响MRA成像，可能会造成信号缺失误诊为血管狭窄；CTA将优于MRA,但是

20、岩段会受周围骨质影响，通过调整适当的窗宽窗位可以改善。6 .需要评价血流动力学状态的疾病由于MRA和CTA获得的都是静态影像，因此与DSA相比,不能提供血流速度、方向和低灌注区脑组织的侧支循环信息。DSA可反映血管内血流动力学情况，如盗血、高流量动静脉瘦等，了解血管狭窄闭塞的侧支循环、血管畸形的供血动脉和引流静脉、静脉窦血栓形成的动静脉循环周期时间。TCD对于血流动力学敏感，某些情况下甚至优于DSA,如锁骨下动脉盗血,尤其不完全盗血（1期和2期）时。总之，超声由于简捷无创价廉，常作为大多数脑血管病变的首选筛查方法。有经验超声操作者可以得出准确的结论，还能较其他血管检查提供更多的血流动力学信息。

21、但是超声尤其是TCD受人为因素影响较大，且仅能探测较大的血管，功能相对局限。因此有专家建议不应该使用超声作为唯一的方法来确诊颈动脉或椎动脉病，尤其是选择手术或支架治疗的患者，以防造成对不必要接受手术或介人的患者过度治疗。目前临床应用中，对于超声有异常发现尤其是可能会有根本的治疗方案改变时，或者高度怀疑血管病变而超声检查阴性时，往往需要进一步选择无创的MRA或CTA进行验证。在无创成像技术高度发达的今天，DSA-般不作为颅内外动脉狭窄闭塞的初始诊断工具，而一般只用于无创成像不能确诊时，尤其确诊将对治疗方式的选择至关重要时，如极重度狭窄和闭塞的鉴别，或者考虑可能同时进行介入治疗时。应该指出，所有检

22、查手段之间是互相补充，而非竞争的关系。应该根据患者和血管的个体化情况,有针对性地选择应用，扬长避短，有利于充分发挥各种成像技术的最佳效用。急性缺血性卒中的影像学检查指南现状虽然其中有很多问题尚无明确答案并需要进一步的研究，但基于现有的证据和共识，很多国家都制定了急性卒中影像学检查的临床实践指南。下面为2018年中国急性缺血性卒中诊治指南影像学检查部分内容：（一）脑实质影像学检查平扫CT急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤）,是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。多模式CT灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗及

23、血管内取栓治疗有一定参考价值。常规MRI常规MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中方面明显优于平扫CTo可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘对比剂。但有费用较高、检查时间稍长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。多模式MRI包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWl在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较常规MRI更敏感。梯度回波序列/SWI可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待

24、更多证据，AHA/ASA不推荐在静脉溶栓治疗前常规进行MRI检查来排查卢页内微出血。PWI可显示脑血流动力学状态。CT灌注及MRI灌注和弥散成像可为选择适合再灌注治疗(如静脉溶栓、血管内取栓及其他血管内介入方法)的患者提供更多信息，弥散-灌注不匹配(PWl显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择静脉溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。AHA/ASA不推荐对发病6h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间624小时的前循环大动脉闭塞患者，进行包括CT灌注、MRI-DWI或MRI灌注成像在内的多模影像辅助患

25、者的评估，筛选是否进行血管内机械取栓治疗。脑血管影像学检查颅内外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，知道选择治疗方法，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机。常用检查包括颈动脉超声、经卢页多普勒、MRA,高分辨磁共振成像(HRMRI)xCTA和DSA等。颈动脉超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果,但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄信息。以DSA为参考标准,MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%100%MRA和CTA可显示声页内大血管近端闭塞

26、或狭窄，但对远端或分支显示有一定局限。HRMRI血管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。DSA准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。下面是急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识（2017）专家推荐意见：NCCT应作为可疑急性缺血性卒中患者首选的影像筛查方法，以除外出血性脑血管病；实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞；对可疑大血管闭塞患者,推荐使用一站式CTA+CTP影像检查方案，快速实施术前影像评估，指导血管内治疗。发病3h内、NIHSS评分9分或发病6h内、NIHSS

27、评分7分时，提示存在大血管闭塞;无条件实施无创影像评估时，建议NCCT排除卢页内出血后，快速进行全脑血管DSA评估血管闭塞情况及侧支循环代偿,选择适合的患者实施血管内治疗。核心梗死：核心梗死体积与血管内治疗功能预后密切相关，推荐使用NCCT/CTP/MRIDWl评估患者核心梗死体积或计算ASPECTS评分。对于ASPECTS评分6分或核心梗死体积50ml的急性缺血性卒中患者，推荐尽早行血管内治疗。对于ASPECTS评分6分的急性缺血性卒中患者,建议完善更多的影像学检查，评估侧支循环及缺血半暗带情况，指导血管内治疗方案选择。侧支循环评价：拟行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，推荐完成代偿相关血管的

28、脑血管造影，评估基线侧支循环状态，可应用ASITN/SIR侧支分级系统，协助预测血管内治疗的风险和获益；也可在治疗前对患者进行多时相CTA检查评估侧支循环的代偿程度，以进行危险度分层。对于侧支循环分级量表，目前尚无统一的评估体系，各种评估量表的预测价值、信度和效度仍需进一步验证。尽管有多种无创性影像学方法可在血管再通治疗前完成侧支循环的评价，但目前关于是否应将侧支循环评价作为急性期血管再通治疗前的常规影像学评价指标仍未明确；在治疗前进行侧支循环评价是否会延迟治疗，以及是否可以通过基线侧支循环状态指导临床决策，仍需前瞻性临床研究证实。缺血半暗带：对于经筛选发病6h以内、ASPECTS评分6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6h、拟接受紧急再灌注的患者，建议完成CT灌注检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。推荐使用一站式CTACTP检查方案缩短多模式CT的检查时间；对于无法完成CT灌注的卒中中心，可根据CTA源图像进行梗死核心和缺血半暗带的判断，也可以通过磁共振DWIMRAPWI进行术前评估。