安徽桐城安徽银灵塑业有限公司1·10物体打击事故调查报告.docx

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1、安徽银灵塑业有限公司“110”一般物体打击事故调查报告2023年4月4日，安徽省安全生产举报平台收到群众实名举报事项，主要反映“安徽银灵塑业有限公司配料工刘某，2023年1月10日2时至7时在配料车间工作期间，被倒塌的塑料粒子埋压致死，事故调查报告桐城市政府官网无公示,信用中国安庆频道无此事故行政处罚上传记录工依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例安徽省生产安全事故报告和调查处理办法等法律法规规定及关于对群众举报安徽银灵塑业有限公司瞒报生产安全事故调查处理的函（皖安办函202396号）要求，经市政府授权，2023年7月28日，市应急管理局牵头成立了市政府安徽银灵塑业有限公司“110”亡人

2、事故调查组（以下简称事故调查组），由市应急管理局分管负责同志任组长，市纪委监委、市应急管理局、市经信局、市公安局、市人社局、市总工会以及桐城市人民政府派员参加，全面负责事故调查工作，并选派相关专业领域专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和四不放过的原则，先后调阅了相关单位的资料，对相关人员进行了调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施。事故调查组认定：该起事故是一起因作业人员违反公司劳动纪律，夜班工作期间擅离工作岗位休

3、息时，被倒塌的整包塑料粒子打击身体导致事故发生，造成人员多发伤、窒息死亡的一般生产安全责任事故。该起事故发生后，安徽银灵塑业有限公司立即拨打120急救电话、110报警电话并向桐城市人社局报备工伤事故。桐城市双新产业园管理服务中心值班领导接双新派出所报告后，和桐城市双新产业园经济发展中心负责人立即赶到事故现场进行应急处置。企业无隐瞒行为。该起事故发生在疫情防控全面放开的特殊时段，是一起相关职能部门人员受疫情影响，对事故性质判断和认定不当，未对事故进一步核查，事故信息报送不规范的生产安全事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况安徽银灵塑业有限公司（以下简称银灵塑业），安徽省境内法人企业，注册地

4、为安徽省安庆市桐城双新经济开发区。2012年6月18日,该公司注册成立，营业期限为2012年6月18日至无固定期限，股东名录：程某霞（80%）、程某飞（20%）o从业人员290人左右。（二）事故企业安全管理情况银灵塑业法定代表人、总经理为程某霞，定居上海，未授权委托公司有关负责人全面负责安全生产工作。公司下设吹塑生产部、吸塑生产部、综合部、采购部、财务部等部门，未明确安全管理机构，未配备公司专职安全管理人员。总经理助理汪某峰负责公司日常行政工作，生产厂长兼制袋厂区（制袋、吹膜、配料）安全员朱某平负责制袋厂区安全生产管理等工作，吸塑厂区安全生产管理等工作由他人负责，吹膜和配料车间主任叶某负责车间

5、安全生产管理等工作。吹膜车间从业人员51人，其中配料车间8人，实行两班倒工作制。公司编制了安全生产管理制度劳动纪律管理规定，但缺少全员安全生产责任制安全生产检查制度事故隐患排查治理制度安全操作规程等规章制度，公司从业人员的安全教育培训由车间、部门组织实施，公司对重复发生货物堆放不整齐的安全隐患整改不彻底。（三）事故发生经过2023年1月9日18时30分许，银灵塑业配料车间夜班拌料工刘某准备上班，1月10日2时许，与刘某同班次相邻岗位拌料工陈某流最后一次看到刘某。1月10日6时40分许，配料车间白班拌料工桂某接班时未见到刘某，寻找未果后返回岗位开始工作。7时10分许，银灵塑业配料车间白班拌料工袁

6、某杰到车间东北角堆料区搬运塑料粒子时，发现货堆上堆放的塑料粒子包每包25kg）倒塌清理时发现塑料粒子包下面有衣物，立即呼喊工友桂某过来帮忙，并打电话给吹膜和配料车间主任叶某，叶某随即赶到事故现场。袁某杰、桂某和叶某一起将刘某身上多包塑料粒子搬开，看到刘某平躺在垫有塑料皮的木质托盘上，右手放在头顶上，左手放在胸前。（四）事故现场情况事故现场勘察时距事故发生已有7个多月，难以准确还原事故发生时的现场状况。根据事故发生后第一目击者和参与救援的袁某杰、桂某描述，事故发生地点位于银灵塑业配料车间东北角货堆的一块木质托盘上，刘某两侧的整包塑料粒子货堆高约2米。图1事故车间航拍图图2事故现场示意图/_例*的

7、片好吹Jk:1膜配料车间拿JI区共层Wab垛区/一拌J图3事故发生地点（五）人员伤亡和直接经济损失情况1 .死者情况。刘某，男，54岁，身份证号：340881*1218,银灵塑业配料车间拌料工。2.直接经济损失。事故调查组依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失约152万元。（六）天气情况根据桐城市历史天气记录查询，2023年1月1。日事发当天，桐城市最高温度10,最低温度IC,东风转北风3-4级转V3级。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况2023年1月10日7时10分许，银灵塑业吹膜和配料车间主任叶某接到袁某杰电话报告后，随即向生产厂

8、长朱某平电话报告事故情况。7时17分许朱某平赶到事故现场后拨打120急救电话，并向总经理助理汪某峰电话报告事故情况，汪某峰随即向总经理程某霞电话报告事故情况。8时许，朱某平向110报警，报告公司有工人身亡。随后，银灵塑料办公室文员祁某向桐城市人社局电话报备工伤事故。8时5分许，桐城双新派出所所长张某胜接110指令，随即向桐城双新产业园管理服务中心（以下简称双新产业园）值班领导方某桥副主任电话报告事故情况。8时15分许，方某桥和双新产业园经济发展中心主任李某到达事故现场后，看到刘某躺在木质托盘上，身上无塑料粒子包等物体，脚边有掉落的塑料粒子包，事故地点离拌料机械设备较远。方某桥在事故现场向工人了

9、解到，事故发生前刘某夜班拌料工作已结束，2022年12月22日至24日上午，刘某因感染新冠病毒请假，患有基础性疾病等信息后，认为该起事故不属于生产安全事故，并向双新产业园主任高某本报告，高某本遂未向桐城市政府和桐城市应急管理局报告。8时30分许，桐城市应急管理局局长潘某志接桐城市公安局110电话警情通报后，随即打电话向高某本了解事故情况，高某本反馈，综合事故现场情况看该起事故不是生产安全事故。潘某志遂未向桐城市政府和安庆市应急管理局报告,未组织人员对事故进一步核查。13时55分，桐城市公安局110将双新产业园内发生一起亡人警情传真电报至桐城市应急管理局。（二）事故现场应急处置情况事故企业：1月

10、10日7时许，银灵塑业配料车间拌料工袁某杰与赶到事故现场的桂某、叶某搬开压在刘某身上的多包塑料粒子，生产厂长朱某平、总经理助理汪某峰先后赶到事故现场，朱某平拨打120急救电话、向110报警。医疗部门：1月10日7时18分许，桐城华鑫医院接120命令单。7时40分许，桐城华鑫医院急诊科医生张某宇到达事故现场，发现刘某平躺在木质托盘上，身旁有掉落的塑料粒子包，口角无呕吐物，面色苍白，意识丧失，无自主呼吸，大动脉搏未触及，双侧瞳孔散大、固定，对光反应消失，胸廓无明显畸形，体表无明显出血点和外伤，经现场检查确认刘某无生命体征。桐城华鑫医院出具的安徽省居民死亡医学证明（推断）书（No.0439908）,

11、刘某死亡原因“多发伤、窒息公安部门：1月10日8时许，桐城市公安局110接银灵塑业报警，8时5分许向桐城市双新派出所所长下达出警指令，8时10分许所长张某胜等赶到事故现场，向现场人员了解刘某身份信息和事故有关情况，维持现场秩序，安抚家属情绪，并电话向桐城市公安局情指中心报告事故情况。9时许，桐城市公安局刑侦大队公安民警赶到事故现场，经民警调查走访和刑侦大队法医初步检查，认定刘某系意外死亡,排除他杀。双新产业园：1月10日8时15分许，双新产业园值班领导副主任方某桥和经济发展中心主任李某赶到事故现场，向企业有关负责人了解刘某个人情况，维持现场秩序，安抚家属情绪。应刘某家属要求，安排银灵塑业派车将

12、刘某送到桐城市人民医院抢救。应急管理部门：1月10日8时30分许，桐城市应急管理局局长潘某志打电话向双新产业园主任高某本了解事故情况，告知高某本做好善后处置与舆情管控工作。人社部门：1月10日10时许，桐城市人力资源和社会保障局工伤调查组到达银灵塑业事故现场开展工伤事故调查工作。（三）善后处置情况事故发生后，双新产业园积极履行职责，有序组织开展善后处置工作，刘某家属情绪稳定。2023年1月12日，银灵塑业与刘某家属达成赔偿协议并签订死亡赔偿协议书，1月13日刘某遗体在桐城市殡仪馆火化，善后工作结束。（四）事故应急处置评估事故发生后，银灵塑业有关负责人到达现场积极进行处置，迅速拨打120急救电话

13、、向110报警。双新产业园值班领导、医疗急救人员和公安民警第一时间赶到事故现场开展医疗救援和应急处置，较好地做到事故现场及周边社会秩序的管理以及舆情管控工作，妥善处理刘某善后事宜，整个善后处置工作稳定有序，没有因事故引发社会不稳定因素。三、事故原因分析（）直接原因经调查认定，该起事故直接原因是：银灵塑业配料车间夜班拌料工刘某违反公司劳动纪律擅离工作岗位，在车间东北角货堆一块木质托盘上休息时，被身体右侧货堆上倒塌的整包塑料粒子打击，造成刘某多发伤、窒息死亡。（二）间接原因1 .银灵塑业夜间生产安全管理缺失，事故发生时夜班值班领导未能及时发现刘某违反公司劳动纪律行为。2 .银灵塑业安全风险管控和隐

14、患排查治理落实不到位，对货堆上塑料粒子包存在倒塌、掉落的安全风险认识不足,事故隐患排查整改不力。3 .双新产业园相关部门履行安全监督管理职责不力。四、有关责任单位存在的问题（一）事故企业安徽银灵塑业有限公司。该公司未严格落实安全生产主体责任，法定代表人履行安全管理职责严重缺失，长期不在位的情况下，未委托公司有关负责人全面负责、统一管理安全生产工作；未健全安全生产规章制度，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未完善安全管理组织架构，安全生产管理人员配备不符合安全生产法的规定，生产现场安全管理缺失，隐患排查治理不认真不细致不严实；从业人员安全教育培训不到位、劳动纪律执行不到位，从

15、业人员对生产现场安全风险认知不足，安全防范意识不强。（二）原双新产业园经济发展中心对银灵塑业履行安全监管职责不到位。（三）原双新产业园安全生产委员会办公室对银灵塑业存在的安全隐患督促整改不力。（四）双新产业园双新产业园落实属地安全管理责任不力，对园区有关职能部门履行安全监管职责指导、监督不力，对事故性质判断不当。（五）桐城市应急管理局未对事故进一步核查，事故信息报送不规范。五、事故责任认定及处理建议（一）免予追究责任人员（1人）刘某，银灵塑业配料车间拌料工。违反公司劳动纪律，夜班期间擅离岗位休息时，被倒塌的塑料粒子包打击，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。（二）对事

16、故企业及有关责任人员（3人）的处理建议1 .程某霞，银灵塑业法定代表人、总经理。公司安全生产第一责任人，未认真履行本单位安全生产第一责任人责任,对安全生产工作领导不力，违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第一项之规定，建议由安庆市应急管理局对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。2 .朱某平，银灵塑业生产厂长兼制袋厂区安全管理员。未认真履行安全管理职责，未采取有效措施彻底消除重复发生的货堆堆放不整齐的安全隐患；未认真履行夜间值班领导职责，未及时发现刘某违反公司劳动纪律擅离岗位休息的行为，违反了中华人民共和国安全生产

17、法第二十五条的规定，对事故的发生负有重要管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条之规定，建议由安庆市应急管理局对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。3 .叶某，银灵塑业吹膜车间主任。履行吹膜车间安全管理职责不力，对夜班作业人员违反公司劳动纪律行为失察失管，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条的规定，对事故的发生负有管理责任，建议责成银灵塑业按照企业内部管理制度给予其处理。4 .银灵塑业，对事故的发生负主要管理责任。违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条第一款、第二款和第四十四条第一款的规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一项之规定，建议由安庆市应急管理局对其处罚款

18、三十万元的行政处罚。（三）建议党纪政纪处分人员对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料已移交纪委监委机关，对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。（四）对属地及相关监管部门的处理建议1 .双新产业园。属地安全管理不到位，对企业安全生产监管不力，事故性质判断不当，责成其向桐城经开区管委会作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。2 .桐城市应急管理局。未对事故进一步核查，事故信息报送不规范，责成其向桐城市人民政府作出深刻书面检查,认真反思、引为镜鉴。六、事故防范和整改措施建议这起事故教训深刻，暴露出企业安全生产主体责任和属地管理责任落实不到位、事故性质认定

19、不当、事故信息报送不规范，为深刻汲取事故教训，防范和遏制事故发生，提出以下建议：（一）深刻反思事故原因，补齐安全生产短板。银灵塑业一是要深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的安全管理不规范、隐患整改不彻底的短板弱项，举一反三全面整改。二是要主要负责人牢固树立安全生产第一责任人的责任意识，切实提高对抓好安全生产工作极端重要性的认识，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，制定并实施本单位安全生产规章制度和安全操作规程，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。三是要依法设置安全管理机构，配备专职安全管理人员，提高安全管理专业能力，明确有关责任人员安全管理

20、责任，认真履职尽责，及时排查整改安全隐患和暴露出的突出问题。四是要加强对从业人员的安全教育培训，对全厂进行一次深刻的安全警示教育，提高从业人员的安全意识和风险辨识能力，坚决杜绝“三违”行为。（二）严格履行属地管理责任，筑牢安全生产防线。桐城市政府及相关部门要深刻汲取事故教训，坚持“人民至上、生命至上”，统筹发展和安全，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，牢牢守住安全底线，真正把安全生产摆在突出位置。要进一步落实属地管理和“三管三必须”的要求,认真履职、守土有责、守土尽责，层层压实各级安全监管责任，形成齐抓共管的良好局面。要加强对企业的安全监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，特别是

21、要督促企业主要负责人依法履行安全管理职责，坚决做到“不安全不生产、要生产必安全，要深入开展重大事故隐患排查整治2023行动，着力化解重大安全风险，有效管控一般安全风险，严查重处安全生产领域各类违法违规行为，推进安全生产形势趋稳向好发展。（三）严格执行事故报告制度，全面报送事故信息。各地、各有关部门要认真学习安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）等法律法规和安全生产工作“十五条硬措施”，牢固树立安全发展理念，不断提高法律意识，加强对事故信息报送相关法律法规的宣传力度，组织开展事故信息报送业务培训，细化和完善事故信息报告制度。要高度重视对各类事故线索的核查工作，建立事故信息通报共享机制，及时掌握各类事故信息。要督促企业牢固树立不按规定报告事故信息就是违法的理念，不断增强企业按照相关规定上报事故信息的法律意识。要加大对事故瞒报、谎报、迟报等行为的惩处力度，对因谎报、瞒报、迟报等原因造成事故伤亡扩大、影响事故救援等涉嫌犯罪的，要坚决追究其刑事责任。