急诊电子病历与移动护理系统建设方案.docx

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1、急诊电子病历与移动护理系统建设方案一、建设原则3二、项目建设内容11、总体要求22、急诊一体化电子病历系统33、急诊医生电子病历系统功能要求44、急诊医生医嘱系统功能要求75、急诊护士医嘱系统功能要求86、急诊护士电子病历系统功能要求87、急诊管理功能要求98、移动护理系统10一、建设原则为了保证项目实施的质量，在进行系统的设计、开发、部署和运行管理规划时将遵循如下原则：1、先进性在技术选型时需要适度超前，选择既有技术领先的优势又有成熟的应用，并且在国内外已有成功案例的技术方案，以保证本次项目建设内容在一定时期内具有技术上的优势。在应用系统的设计上，借鉴医院以往各类信息化项目的经验，同时注重参

2、考行业最佳实践；在技术上，要采用国际上领先且成熟的技术，使得设计更加合理、更为先进。充分考虑现阶段医院信息化的特点，在注重系统实用性的前提下，尽可能采用先进的计算机软、硬件环境；在软件的开发思想上，严格按照软件工程的标准和最新的面向服务（SOA）的理念进行设计，保证系统的先进性，所有应用系统应该基于三层架构进行设计和开发。2、成熟性和实用性本次建设的系统应采用被实践证明为成熟和实用的技术和设备，符合一体化协同业务服务平台的建设思路，满足医院当前和今后一段时间的总体应用需求，性能稳定，界面直观，具有易理解、易调试、易维护、易扩展、易复用的特点，最大限度地满足医院当前业务、信息化建设需要和未来发展

3、的需求，确保耐久实用。3、开放性与扩充性系统采用开放性设计，在数据通信协议、数据标准、数据库系统、应用界面开发、接口设计等方面采用开放性设计，支持HL7、WebServices等当前受到普遍支持的开放标准，这样一方面保证系统能够与其它平台的应用系统、数据库等相互交换数据并进行应用级的互操作和互连性，另一方面也便于将来改造、扩容和升级。系统采用的数据库、开发工具及中间间产品是为业界普遍使用广泛使用的产品，可以得到广泛的技术支持。系统平台应能方便地扩展，可随着业务需求的变化而扩充，系统的配置也能相应地改变和延展，以支持有价值的新兴应用。同时，多服务器集群协同工作，实时地监测服务器状态，自动负载平衡

4、，以保证实现大用户量并发处理和高效的网页浏览速度。4、标准化原则本项目建设的核心就在于信息整合和资源共享。毋庸置疑，标准化、规范化是系统开发和建设的前提条件和必要保障，也是系统平台与其他系统兼容和进一步扩充的根本保证。在系统的建设、运行管理、维护的全过程中，应当遵循相应的国际、国家和行业标准，同时支持制定医院自己的相关规范。在系统建设过程中，有国标可遵循的一定要遵循国标，否则可参考相关部门标准，系统建设选用的标准必须满足业务功能的实现。需要与其他系统进行数据交换的数据必须符合国家和地方行政部门正式颁布的数据交换要求。通过本项目的建设，应帮助医院梳理出一整套IT建设规范。本次项目建设需遵循：/符

5、合国家卫健委颁布的医院信息系统软件基本功能规范/符合国家卫健委颁布的医院信息系统功能基本规范/符合国家卫健委和国家中医药管理局颁布的电子病历基本架构与数据标准（试行）/符合国家卫健委颁布的电子病历临床文档基础模板数据集标准（试行）/符合国家卫健委和国家中医药管理局颁布的电子病历临床文档数据组与数据元标准（试行）/符合国家卫健委颁布的电子病历应用管理规范（试行）,符合国家卫健委颁布的电子病历基本数据集（征求意见稿）/符合国家卫健委颁发的电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）,符合国家卫健委颁布的基于电子病历的医院信息平台技术规范（征求意见稿）,符合国家卫健委颁布的WS445-2014

6、电子病历基本数据集,符合国家卫健委颁布的电子病历共享文档规范。/符合国家卫健委颁布的WS/T447-2014基于电子病历的医院信息平台技术规范5、安全性原则使用的信息安全产品和技术方案在设计和实现的全过程中，必须有具体的措施来充分保证其安全性，以确保系统数据处理的一致性，保证业务和数据不被非法侵用和修改伪造，保证数据不因意外情况丢失和损坏，提供多种安全检查审计手段。系统的运行安全（操作系统、数据库等）和应用权限分配等，应该符合国家信息安全三级等保要求。使用系统平台的相关安全设置以及应用系统的安全性，实现整个系统的安全性。确保系统不被非授权用户侵入，数据不丢失，传输时数据不被非法获取、篡改，确认

7、对使用者、发送和接收者的身份等。利用平台的安全功能，可以集成多种符合国际标准的安全协议。6、可靠性原则系统在设计时将充分考虑系统对可靠性的要求，可采用多种高可靠、高可用性技术以使系统能够保证高可靠性，尤其是保证关键业务的连续不间断运作和对非正常情况的可靠处理。同时，对项目实施过程实行严格的技术管理和设备的冗余配置，保证系统运行的可靠性。7、易用性原则系统应具有一致的、友好的客户化界面，易于使用和推广，并具有实际可操作性，使用户能够快速地掌握系统的使用。8、可管理性原则由于系统建设涉及各个临床科室和管理职能部门，参与的用户比较多，因此系统平台必须具有良好的易管理、易维护的特点。9、保护医院现有投

8、资项目建设需充分保护和利用现有信息化建设成果，与现有信息系统实现深度融合，不能对现有业务系统的正常运行、业务及管理功能造成影响，不得以本项目建设为由对现有系统提出更换要求，充分保护医院已有投资和建设成果。二、项目建设内容分类建设大类建设内容1急诊一体化电子病历系统(1)急诊预诊、分诊(2)急诊医生电子病历系统(3)急诊医生医嘱系统(4)急诊护士医嘱系统(5)急诊护士电子病历系统(6)急诊管理2移动护理系统(1)生命体征数据填写(2)执行医嘱(3)病历查阅(4)病人教育(5)护理措施1、总体要求1)运行平台：可安装运行于在各种主流操作系统上，并同时支持32及64位操作平台，必须包括：LinUx(

9、x86x64)、MicrosoftWindows2003Server(x86x64)微软2003服务器版，MicrosoftWindows2008Server(x86x64)微软2008服务器版、MicrosoftWindows2012Server(x86x64)微软2012服务器版及以上版本。2)数据库支持：支持集成不同厂商的数据库：Microsoft微软SQL系列、OraCIe甲骨文系列、MySQL包括支持所有提供JDBC接口的数据库，但集成平台本身不能依赖任何数据库系统需要独立安装及运行；互联互通涉及的标；3)完整WebSerViCe及多种协议：门户需支持以下WebSerViCe网络服务

10、标准WSDL1.1、S0P1.1&1.2、WS-AddressingWS-SecurityWS-Policy；4)可扩充性和升级能力：系统建设采用零编程和面向服务设计技术，对于其可扩充性和升级能力必须有强力的支持，必须在主流的平台上(如Java,OSGI平台)进行扩充升级；5)代码开发标准：产品必须按照主流框架进行开发，确保代码结构的标准化；如OSGI框架，OSGI开放式服务通路主动式框架(OPenServicesGatewayInitiativeFramework)是一个基于JaVa环境的严格的标准开发平台6）产品开发技术：参与产品建议使用主流的开源技术（Java）开发；如使用非开源的技术需

11、提供软件授权，避免侵犯第三方知识产权；不能使用私有技术开发；7）系统建设采用通用脚本：采用通用脚本（如JaVaSCriPt和SQL）和面向服务设计技术（SOA）,不需要使用特殊的自定义代码格式。对于其可扩充性和升级能力必须有强力的支持；8）端对端管理：开发、测试和部署的工具紧密集成；9）工具的易用性：支持图形化开发；10）延展性：能满足医院信息进一步互联网+应用的整合及拓展;2、急诊一体化电子病历系统急诊预诊、分诊功能要求1 .基本信息米集：D提供补充完善病人基本信息功能；2）支持基本信息必填项的设定功能；2 .预诊：3 ）提供患者入院方式的标记功能；4 ）提供患者生命体征的采集功能，支持和生

12、命体征设备整合，自动获取生命体征数据；5 ）提供病情预诊评估单填写功能，支持评估单的配置功能；6 .分诊知识库：1）提供分诊知识库，支持患者分诊依据的快速选择；2）提供分诊知识库的自定义功能；4 .分诊：D支持对病人进行自动分诊处理；2）支持手动分诊或手动调整分诊级别；5 .绿色通道：1）支持对病情特殊，急需救治处理的病人或者“三无病人”绿色通道的标记；2）支持绿色通道类型的自定义功能；6 .群体事件：D提供对群体事件的登记功能；2）提供群体事件病人的预检分诊功能；3）提供群体事件统计功能；7 .分诊条：提供分诊条自动生成及打印功能；8 .分诊统计：提供预诊分诊统计报表功能；3、急诊医生电子病

13、历系统功能要求基本要求1）支持在书写病历、下达诊诊断/医嘱的诊疗过程中实时展示患者的生命体征信息，并对异常生命体征进行提醒；2）支持在书写病历、下达诊诊断/医嘱的诊疗过程中实时展示患者的过敏信息，并能够进行过敏信息提醒和新增；3）急诊电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，支持用户名/密码、数字证书；4）用户登录急诊电子病历系统、访问系统时，自动生成、保存使用日志，并提供按用户追踪查看其所有操作的功能。对电子病历数据的创建、修改、删除任何操作自动生成、保存审计日志；5）可通过参数设置屏蔽不同病人病历复制，但允许同一患者资料的内部复制。病人选择D提供急诊病人选择列表功能；2）支持在病人列表上

14、进行患者生命体征信息、检验、检查、会诊信息的提示和一键查阅功能；3）支持患者病人列表展示的个性化配置功能。病历书写D提供急诊诊室、急诊抢救、急诊留观的病历的编辑功能，病历类型包括普通急诊病历，抢救/留观入室记录，病程记录，出室记录，操作记录，谈话记录，病案首页；2）提供疾病病种模板、节点模板、整体模板、文本模板等多种病历模板方式；3）支持根据病人当前状态（诊室、抢救、留观），自动加载当前状态的病历模板；4）提供急诊诊室、急诊抢救、急诊留观病历的整体展示、查看和打印功能；5）提供特殊字符、表格、图片、上下标，分数，医学公式，单位换算；6）支持在急诊病历书写过程中，同屏查看和引用检验报告内容,支持

15、检验报告内容在电子病历系统中的结构化存储和展示，并且能够一键式引入检验异常项目到病历中；7）支持在急诊病历书写过程中，同屏查看和引用检查报告内容,并且能够一键式引入检查项目及结果到病历中；8）提供病人历史急诊病历、历史诊断、历史医嘱的查看和引用功能；9）提供病人历史住院病历，历史门诊病历的查看和引用功能；10）提供病人历史门诊病历的查看和引用功能。诊断下达1）提供西医ICDlO诊断、中医疾病症候诊断及院自备诊断；2）支持在诊断页面同屏展示病人历次诊断的功能，支持急诊历史诊断的快速引用功能；3）提供诊断常用模板的维护和展示功能，支持同屏一键引用常用诊断到当前诊断中；支持按急诊诊室使用频次高低顺序

16、展示常用急诊诊断，支持快速引用；4）支持急诊诊断与传染病上报的关联。报告查阅D提供急诊历史检验报告查阅功能，对多次报告的可生成趋势图；2）提供急诊检查报告查阅功能，支持检查报告图片的调阅功能;3）提供新检验检查报告的查看提醒功能；4）提供检验报告危急值的提醒功能；5）提供按时间轴的方式展示就诊病人历次所有检验检查报告的功能。急诊会诊D提供急救会诊功能，被邀会诊科室包括急诊科、门诊和住院；2）提供急救会诊的签到功能；3）提供会诊记录的填写功能；4）提供会诊评估功能，从时间、会诊质量、态度、患者满意度等方面对会诊进行评估；5）提供会诊的统计功能。病人流转1）提供急诊科内病人的流转功能，包括急诊诊室

17、病人转抢救/留观，急诊抢救病人转留观，急诊留观病人转抢救；2）提供急诊科病人与门诊，住院之间的流转，包括门诊病人转留观/抢救，急诊病人转住院；3）提供流转病人的查询统计功能；疾病上报1）提供急诊疾病上报的功能，支持对传染病等进行院内在线上报。4、急诊医生医嘱系统功能要求医嘱/下达D支持多种类型医嘱的下达，包括西药、中成药、草药、处置/治疗、膳食、嘱托类医嘱内容；2）提供医嘱常用套餐的维护和展示功能，支持常用医嘱套餐同屏快速引用，并支持多种组合模式，包括单个、多个、药品、检验、检查的任意组合引用；3）提供医嘱整体套餐的维护和引用功能；4）支持在引用医嘱整体套餐/常用套餐批量下达医嘱时，系统对医保

18、适应症，库存等进行校验；5）支持检验申请单的下达，并自动生成检验医嘱；6）支持检查申请单的下达，并自动生成检查医嘱；7）支持草药医嘱的特殊下达模式；8）支持下达医嘱时对病人过敏史的校验，对有过敏记录的药品进行自动提醒；9）支持医嘱的成组或解除组功能;10）支持抗生素、毒麻药、贵重药的权限设置；11）支持医保用药政策校验；12）医嘱下达时提供病历资料查阅功能；13）医嘱下达时提供历史医嘱的查询和引用功能；14）支持与合理用药系统的整合，在下达医嘱进行用药合理性校验；15）支持医嘱单的打印功能。急诊处方1）支持电子医嘱自动生成处方；2）支持自动拆分处方和手动拆分处方；3）支持对大处方进行校验；4）

19、提供处方的打印功能。5、急诊护士医嘱系统功能要求D提供急诊留观室及抢救室护士站医嘱整体查看功能；2）提供急诊新医嘱的提醒功能；3）提供急诊留观室及抢救室护士站医嘱确认功能；4）提供急诊留观室及抢救室护士站医嘱执行单生成和打印功能；5）提供急诊留观室及抢救室护士站医嘱的执行确认功能。6）提供注射管理及皮试管理6、急诊护士电子病历系统功能要求病人入科1）提供急诊抢救病人入抢救室确认、留观病人入留观室确认的床位管理1）提供急诊抢救病人、留观病人入室后床位分配的功能；2）提供急诊抢救室、留观室的床位管理功能。病人转归1）提供病人转归的选择功能，如转住院，转手术室，离院，自动出院，转他院，死亡等；2）支

20、持病人转归的统计查询功能；护理病历1）支持急诊留观室及抢救室三测单的配置、编辑、打印功能；2）支持急诊留观室及抢救室危重护理单据的配置、编辑、打印功能；3）支持急诊留观室及抢救室一般护理记录的配置、编辑、打印功能；4）支持急诊留观室及抢救室动态观察表/量表的配置、编辑、打印功能；5）提供急诊三测单的配置、编辑、打印功能；6）支持急诊留观室及抢救室各类护理评估单的配置、编辑、打印功能；7、急诊管理功能要求权限管理1）支持设定急诊用户权限，不同的用户可以设置不同的工作站登录权限，支持设定医生抗生素、毒麻药等级权限。急诊质控1）系统的病历自查功能支持对病历文档的完整性进行检查，填写不完整的病历会提醒

21、医生继续完成填写；支持通过设定，填写不完整的病历不允许进行打印；2）支持对急诊的流程进行控制，如必须先下达诊断再下达电子医嘱。工作量统计1）提供急诊日志报表；2）提供急诊病人统计报表；3）提供急诊转归病人统计报表；4）提供按班次统计急诊病人数的功能；5）提供急诊各种工作量统计（抽血送检次数，完成比例，送检查次数等）的功能。8、移动护理系统生命体征数据填写1）可通过移动护理工作站，在床边采集病人的基本生命体征信息，并自动生成体温单趋势图。2）实现批量采集的功能，所有采集数据能够与PC端护理电子病历和医生电子病历无缝对接，并且能实现一处录入，多处自动引用。3）提供移动端体温单测量任务提醒功能，可以

22、根据电脑端配置的测量条件，在PDA上将对应时间点需要测量体温的患者筛选出来供护士进行录入操作。执行医嘱D提供输血执行核对功能：护理人员在血液类医嘱执行前首先扫描输血药袋上的条码，再扫描患者腕带条码，当两者匹配后继续输血（同时记录输血时间和输血人）；如不匹配进行提醒。同时，输血开始后，可以将输血时间、血袋号码、血液成分自动提取生成到PC端和移动端的护理记录单中。输血结束后扫描患者腕带和血袋条形码，点击输血结束后将输血结束时间记录下来。并将血袋编号、输血成分等内容提取后生成到PC端和移动端的护理记录单中。2）提供皮试药品执行确认功能，可对皮试医嘱进行双人签名操作。皮试结果录入后，可将皮试结果存到病

23、人档案中，同一患者再入院时，系统可以将患者的过敏药品自动带入到PC端和移动端的入院评估单和体温单中。3）提供输液医嘱、口服医嘱、注射医嘱等执行确认功能，通过患者腕带（床头卡）、药品条码的扫描，可自动核对医嘱的正确性，不符合时给予护士提醒并拒绝护士操作。4）提供手工执行确认功能，针对没有二维码扫描，支持手工执行，执行时可自由选择执行时间。5）提供医嘱执行记录功能，在输液过程中发生异常情况时，可针对异常情况进行记录。6）提供执行记录查阅功能，能够在移动端查看护士对于患者医嘱执行的相关记录，用于责任追溯。执行记录包括穿刺时间、穿刺人、异常记录等7）提供对执行用药患者情况的查看及一般情况的基本操作，包

24、括暂停，继续，终止，录入滴速和异常情况。8）系统能对特定时段里，护理人员需执行的医嘱记录进行智能提醒。病历查阅1）提供患者基本信息的查阅操作，可以在移动端查阅患者的基本信息，包括姓名、性别、管床医生、护理等级等；2）提供查阅患者的检验、检查报告及费用明细功能。病人教育D提供有病人教育功能，可以直接记录下护士对病人进行院内教育的情况，包括教育的内容、教育时间、教育人和接受程度等信息。2）护理措施3）提供患者出入转操作功能，可以通过扫描确认患者后给患者进行入科、出院、转科等操作；同时，支持患者的选床操作功能，可以根据空床标记给患者安排床位。4）提供患者日常巡视记录操作，在进行巡视时，可以在移动护理

25、系统中进行巡视情况的记录。5）提供病区收药功能，护理系统和静配系统对接，病区按静配中心配送批次接收药品，并记录接收批次、批次实际药品总数、接收人、接收时间。6）提供病区配药扫描功能，针对病区患者输液用药成组药品的扫描及复核的扫描，并记录操作者和操作时间。7）提供标本采集功能：护理人员在检验医嘱执行前首先扫描检验条码，再扫描患者腕带条码，当两者匹配后继续采集，记录采集人、采集时间；如不匹配进行提醒。8）床边单据填写：9）提供压疮、跌倒、疼痛等评估单的床边记录功能，并且能够与PC端护理电子病历的数据无缝对接，实时同步。10）提供一般护理记录单、特殊护理记录单等单据的床边录入操作，并且能够与PC端护理电子病历的数据无缝对接，实时同步。11）提供血糖监测记录单的床边录入操作，并且能够与PC端护理电子病历的数据无缝对接，实时同步。12）医嘱入量自动统计：系统提供医嘱入量的数据导入功能，针对需要进行12小时/24小时出、入量的患者，在护士执行完医嘱后，系统可自动将入量数据进行24小时出入量的统计。处理后的数据能自动带入到指定护理记录单及体温单中。