连续性血液净化治疗.ppt
连续性血液净化,起源及发展史,2,3,1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质,1976年Burton提出血滤的概念,1977年Kramer在德国应用CAVH,很快广泛用于危重病人的ARF治疗,发展了CVVH(泵驱动),CVVHD及CVVHDF,技术简单,有效清除水及溶质,血液动力学稳定,对高代谢患者清除毒素的有限性,动脉通路的并发症,结合对流与弥散,分类,C持续性AV/VV驱动力UF/HF/HD/HDF溶质清除特征,4,起源及发展史,5,起源及发展史,6,概 念,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病确切命名应为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）,8,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Adsorption,9,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中,10,弥散模式图,11,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,12,弥散清除率,滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关,13,back,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中,14,对流模式图,15,对流清除率,C=SQuf=SLpATMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP(Pbin+Pbout)/2P胶体(Pdin+Pdout)/2,16,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式,17,back,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中,18,全血吸附,19,血浆吸附,20,全血与血浆对比,优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差,21,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,22,CBP临床实施,建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理,23,CVVH 连续性静脉静脉血液滤过,血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。,24,CVVH 模式图,25,1、建立血管通路,首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等,26,1、建立血管通路,CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液优点：大大简化医疗设备，患者耐受好缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高,27,28,2、血泵应用,单泵。提供0500ml/min转速如Gambro Bp10,29,2、血泵应用,床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。,30,3、血液滤过器,多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜,31,3、血液滤过器,滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）,32,3、血液滤过器,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,33,4、置换液,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备,34,协和ICU常用置换液配方,35,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀,置换液离子浓度mEp/L,36,37,以林格平衡液为主，4L为一组交替使用：林格平衡液 3000 ml 5%或10%GS 1000 ml 11.2%乳酸钠 100 ml（乳酸酸中毒、败血症等时禁用）（或4%碳酸氢钠 250 ml）,其他置换液配方（1）,38,Port等配方，4.16L为一组交替使用 NS 1000 ml+10%CaCl2 10 ml NS 1000 ml+50%MgSO4 1.6 ml(3 mmol)NS 1000 ml 5%GS 1000 ml+碳酸氢钠 150 mmol,其他置换液配方（2）,39,Kaplan等配方，2L为一组交替使用 NS 1000 ml+10%葡萄糖酸钙20 ml NS 500 ml 5%GS 500 ml+碳酸氢钠50 mmol,其他置换液配方（3）,置换液补充途径,前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,40,41,42,清除率比较,C后SQufC前SQuf,43,Qbart,Qbart+Qinf,C后100*30%=30C前30*100/(100+30)=23C后300*3090 C前300*300/(300+300)=150,5、抗凝(1),肝素：首剂：10003000 U维持量：515 U/kg/h监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50部分凝血酶原激酶时间(PTT 37秒)活化凝血时间(ACT 200250秒)三管法凝血时间(12分),44,抗凝(2),其他抗凝方法：局部肝素化首剂肝素：10002000 U维持：肝素520 U/kg/h，鱼精蛋白1020mg/h低分子肝素局部使用枸橼酸4枸橼酸三钠，100180ml/h前列环素,45,抗凝(3),无肝素方法：用于血小板低或有出血倾向的患者前稀释方法用肝素盐水(肝素50100mg/L)浸泡滤器30分钟以上治疗过程中100250ml/h生理盐水冲洗滤器,46,6、液体平衡的管理,每小时计算液体平衡平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握,47,Prisma,48,SCUF缓慢连续性超滤,49,CVVHD连续性静脉静脉血液透析,50,CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过,51,其他模式,血浆置换，高容量血液滤过HVHF,52,其他模式,连续性高通量透析CHFD,53,其他模式,连续性血浆滤过吸附CPFA,54,吸附器,血流,血浆,血浆,血流,滤过器,其他模式,双重滤过,55,滤过器2,滤过器1,血流,血浆,血流,弃液,其他模式,血液灌流,56,血流,血流,活性碳,57,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,58,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,59,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,60,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,61,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,62,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,CRRT与血液透析、腹膜透析比较,63,CBP的应用,严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间,64,CBP可能提供的临床疗效,无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症无尿，仍能给予药物及营养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢不断清除致病性物质,65,CBP的适应症,Bellomo and Ronco,Kidney Int 1998,Oliguria(urine output 6.5 mmoL/L)Severe acidemia(pH 85 mg/dL)Significant organ edemaUremic encephalopathy,pericarditis,or neuropathySevere dysnatremia(serum Na+160 or 115 meq/L)HyperthermiaDrug overdose with dialyzable toxin,67,一、容量负荷过多,维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗慢性水肿，如腹水、肾性水肿,68,二、清除溶质,急性肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症需要静脉营养,69,急性肾衰透析指征,实验室检查血钾6.5mmol/LBUN80mg/dl或Cr8mg/dlHCO3-13mmol/L临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水恶心、呕吐神经、精神症状,70,三、酸碱和电解质紊乱,代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其他,71,四、非肾脏疾病,SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺旁路药物或毒物中毒、肝性脑病降温、复温,72,CBP的并发症,技术性并发症,血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失,74,临床并发症,出血血栓感染生物相容性和过敏反应低温营养丢失,75,病例,50岁男性，肺炎导致低血压、重度呼吸衰竭，已行机械通气。胸片显示双肺浸润影，诊断ARDS。几天后，少尿，Cr升至2.9mg/dl。FiO2100%，PEEP为15mmHg，SpO290。水肿，体重增加20Kg。K4.3mEq/l,BUN110mg/dl.SBP90100mmHg,大剂量升压药。PAWP24mmHg。应用利尿剂，上12小时尿160ml。Plt33000/mm3,76,病例讨论,病人表现为水负荷过多、边缘的氧合状态、休克、电解质紊乱。尿少，但需要清除水和电解质。IHD休克病人禁忌高分解代谢，CAVH和PD不能提供足够的清除率。Plt低，动脉穿刺易出血。CVVH，CVVHDF可以在血压稳定下尽量脱水以改善氧合，充分的离子清除率有利于足量营养支持。,77,
