新冠感染俯卧位治疗专家建议(2023).docx

新冠感染俯卧位治疗专家建议(2023)一、俯卧位适应证与禁忌证二、俯卧位治疗的基本原则三、清醒俯卧位操作规范四、经典俯卧位操作规范五、俯卧位治疗期间的管理六、并发症的预防和处理1974年，Bryan首次提出俯卧位通气(PPV)的概念。PPV通过改变患者体位使塌陷的肺泡复张，改善肺重力依赖区的通气/血流比例，减少无效腔而增加功能残气量，改善膈肌运动方式和位置，利于分泌物的引流，进而改善氧合和廓清气道、减少呼吸机相关肺损伤的发生，减少患者因氧合障碍导致的继发多器官功能障碍和病死率。因此，该经典俯卧位治疗作为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一种经济、符合病理生理特征的肺保护通气策略重要技术之一，广泛用于包括新型冠状病毒肺炎(CoV1.D-19)重症或危重症在内伴有中、重度ARDS和重症肺炎患者的治疗。C0VID-19导致的急性呼吸衰竭人数持续大幅增加，迫切需要优化呼吸支持策略来降低插管率，努力做到早发现、早干预，实现救治关口前移，以降低重症发生率与病死率。研究显示，对伴有低氧血症需接受鼻导管或氧气面罩、非重复呼吸面罩(NRBM)、经鼻高流量氧疗(HFNC)、无创正压机械通气(NIPPV)等无创呼吸支持的C0VID-19患者，辅以清醒俯卧位治疗，能有效改善氧合而降低插管率，从而改善预后。无论是经典或清醒俯卧位治疗，在适应证把控、安全性评估、实施方式选择与细节管控、并发症防治等方面，目前仍缺乏统一的规范与流程。因此，结合上海市CoVID-19疫情的流行病学及临床特征，上海市新型冠状病毒肺炎临床救治专家组制订了适合C0VID-19患者的俯卧位治疗技术实施规范，以加强管理，优化呼吸支持策略，以期切实有效降低重症发生率与病死率。一、俯卧位适应证与禁忌证根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版），C0VID-19患者分为轻型、普通型、重型和危重型，适当的氧疗是治疗COV1.DT9患者的基本措施，并强调对具有重症高危因素、病情进展较快的患者，应当给予规范的俯卧位治疗，以改善氧合，提高救治成功率。因此，无论是接受氧疗（包括无创呼吸支持）还是有创通气的C0VID-19患者，均应创造条件给予清醒俯卧位或经典俯卧位治疗，前者可在普通病房进行，后者一般需在ICU内实施。（一）适应证1 .清醒俯卧位：在未吸氧时，患者一旦出现脉搏血氧饱和度（Sp02）<94%和呼吸频率>22次min,可考虑实施俯卧位治疗。对需要通过鼻导管、氧气面罩、NRBM、HFNC或N1.PPV进行氧疗的患者，可根据其耐受性、安全性和舒适度实施俯卧位治疗。2 .经典俯卧位：对伴有中、重度ARDS需接受有创机械通气和（或）体外膜氧合器（ECMO；又称体外膜肺）治疗的重症或危重症COVIDT9患者，应在ICU内实施俯卧位治疗。（二）禁忌证应根据患者的疾病分型与病情演变特点，结合所在病区的实际医疗资源配置情况，来确定在不同病区实施俯卧位治疗的绝对禁忌证与相对禁忌证。1 .绝对禁忌证：即普通病房和ICU均不宜实施者。存在气道梗阻甚至窒息的风险；心源性肺水肿导致的呼吸衰竭；身体腹侧体表存在损伤或伤口而影响俯卧位实施；有颈椎、脊柱不稳定性骨折，需要固定；有青光眼或其他眼压急剧升高的情况；存在颅脑损伤等导致的颅内高压；存在明显的肺栓塞高危风险；急性出血性疾病。2 .普通病房不宜实施的绝对禁忌证，而在ICU严密监测下则为相对禁忌证：存在严重氧合障碍，氧合指数动脉氧分压（PaO2）/吸氧浓度（Fi02）K1.OOmmHg或SpO2FiO214O;存在明显呼吸困难，呼吸频率40次/min；经皮氧饱和度无法实现准确连续监测；血流动力学不稳定，需使用血管活性药（在充分容量复苏前提下,仍存在收缩压90InnIHg或平均动脉压65mmHg）；神志异常或无法接受指令，不能与护理团队沟通，不能用语言或呼叫器呼叫帮助；自主行动困难或受限，在无他人帮助的情况下，无法自主调整位置以获得舒适度或不能耐受俯卧位姿势。3 .普通病房和ICU内实施的相对禁忌证：伴有颜面部创伤、烧伤或骨盆骨折、多发伤伴不稳定性骨折；有癫痫经常发作等神经系统问题；存在过度肥胖（体重指数40kgm2）；中晚期妊娠妇女；相关部位存在严重压力性损伤；型呼吸衰竭，除外慢性稳定的代偿期（PH值7.36）患者；有近期腹部创伤或外科术后或重度腹腔内高压；新发的下肢深静脉血栓。二、俯卧位治疗的基本原则实施俯卧位治疗,应针对不同患者病情特点，选择合适的实施场所，制订目标方案，权衡利弊，加强监管，以取得最佳临床效果。（一）基本要求对于在普通病房接受氧疗的普通型或部分重型患者，若持续存在Sp0294%,且无禁忌证，应积极采取清醒俯卧位治疗；对于重症或危重症伴有中、重度ARDS患者，应在ICU内实施经典俯卧位治疗，以确保安全。（二）开始与结束时机及持续时间4 .开始时机：对符合适应证的患者，应尽早实施俯卧位治疗。5 .撤离时机：经临床充分评估，患者原发病情得以控制，肺部病灶呈吸收好转趋势，氧合情况明显改善，可考虑撤离治疗。清醒俯卧位：患者呼吸平稳，无需氧疗，Sp02能维持在94%以上。经典俯卧位：恢复仰卧位后氧合指数明显改善，PaO2FiO2>15Omm1.Ig且能维持6h以上。6 .需及时终止治疗情况：治疗24h后氧合未改善，甚至氧合指数迅速下降220%。治疗24h后，动脉二氧化碳分压(PaCO2)进行性增高。治疗无法获益且出现相关并发症，尤其是危及生命的并发症时，如心搏骤停、血流动力学不稳定、恶性心律失常、气管导管移位或脱出等。7 .持续时间：清醒俯卧位，每次持续时间应根据患者氧合改善和耐受情况确定,一般维持俯卧位24h后变换为仰卧位1.2h,再改为俯卧位，每天可重复36次，建议每天总治疗时间尽可能>12h。经典俯卧位，建议每次治疗时间尽可能维持12h以上。对于延长治疗时间可获益的患者，若耐受性良好，可考虑延长治疗时间。一旦出现明显并发症，则随时终止治疗。三、清醒俯卧位操作规范清醒俯卧位一般在普通病房进行，应严格把握患者指征，做好相关准备，严密监测实施过程，进行疗效评价，并做好应急处置准备。（一）操作前准备1 .患者准备：对符合条件的患者，治疗团队应事先与患者及家属做好沟通与宣教,说明治疗的作用、重要性及注意事项，取得理解与配合，并签署知情同意书。2 .病房准备：病房不应过度拥挤，床周围应保持Im左右间距，最好能使用床头床尾可调节升降的多功能病床。3 .物品准备：软垫（可用毛毯折叠而成）、床单、毛巾和枕头若干，紧急呼叫铃或呼叫器，氧饱和度监测仪、氧疗装置、吸引器和抢救车等。（二）操作规程清醒俯卧位可按五步法进行。（三）观察、监测1 .一旦患者转为俯卧位，应立即检查血压、心率、呼吸频率和氧饱和度情况，加强SpO2连续监测与定时巡查。2 .应关注患者胃肠道功能耐受情况，如口咽分泌物量、胃胀、反流等，避免发生误吸。3 .对于合并慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症及囊性纤维化等疾病患者，需特别关注痰液引流情况。4 .为患者提供触手可及的呼叫设施（紧急蜂鸣器、呼叫铃或手机等）。5 .只要患者能耐受，尽量保持俯卧位，也可在床上交替侧卧。（四）特殊人群实施清醒俯卧位治疗注意点1 .老年患者：常伴有多种基础疾病，器官功能储备下降，活动不利，应严格掌握指征，并按图1操作流程执行。老年患者清醒俯卧位时，使用HFNC较NIPPV的舒适度更好，面部压力性损伤和诡妄发生率更低。应注意预防眼部并发症，如眼压增加、角膜损伤等。越是高龄，越需加强气道管理，以减少气道并发症的风险。难以耐受俯卧位的患者，可尝试间断俯卧位或侧卧位，以减少疼痛相关并发症。合并营养不良较为普遍，应预防压力性损伤的发生。搬动和更换体位时，动作应缓慢轻柔，避免医源性损伤。2 .妊娠患者:妊娠患者是俯卧位治疗的相对禁忌证，应根据孕期情况在产科医师的指导下进行，除常规监测外，须加强胎心监测，以确保安全。妊娠患者俯卧位治疗流程，清醒俯卧位操作。俯卧位可采用鼓部和胸部支撑，以减少腹部压迫。在体位变化前后，应及时监测胎儿情况。A患者侧卧，面向氧气源。将床调整到头高足低位（反特伦德堡体位，约10。）。将23个枕头分别置于头部、妊娠子宫上方、骨盆水平（与耻骨联合对齐）及膝盖以下B帮助患者跪在两组较低的枕头间（当患者俯卧时，可调低小腿处枕头）。确保骨盆处枕头接触大腿。抬高床头C帮助患者向前俯卧于枕头I）降低床头但保持头高足低位。调整枕头，使患者舒适。确保妊娠腹部不受压。再次连接孕妇和胎儿监护仪3 .肥胖患者（体重指数230kgm2）:4 需注意耐受性和发生压力性损伤；对无法耐受的肥胖患者，可考虑采用侧卧位；侧卧位亦无法实施的肥胖患者，可尝试翻身床。四、经典俯卧位操作规范（一）建立俯卧位治疗团队应建立由医师、呼吸治疗师、护士等组成的俯卧位治疗团队，职责分明，高效合作，以确保疗效和安全。其职责分工见表1。（二）操作前准备1 .患者评估：血流动力学，生命体征相对平稳，可耐受体位变化。镇静状态，机械通气患者俯卧位治疗时，建议给予深镇静，Richmond躁动-镇静评分（RASS）为一54分。人工气道,确认气管插管或套管位置，清理气道及口鼻腔分泌物；检查气囊压力，确保在安全范围2030cmH20,同时清理气囊上分泌物，减少误吸。胃肠道，实施俯卧位前Ih应暂停管饲，并评估胃残留量，避免反流误吸。其他，检查各导管是否在位通畅，并确认可否暂时夹闭；检查局部敷料是否需要更换；检查并记录易受压部位皮肤状况。2 .物品准备：翻身单（可承担患者重量且大小合适的床单）、方形与椭圆形泡沫辅料数张、头枕（软枕或马蹄形枕头）、23个圆柱形枕头、硅胶软枕数个。3 .患者准备：确定翻转方向，根据仪器设备连接及患者体位翻转的方便性，决定患者是由左向右还是由右向左进行翻转。将电极片移至肩臂部，整理监护仪各连接导线，并留足够长度便于翻转。夹闭非紧急管路（如尿管、胃管等），妥善固定各导管，防止滑脱，整理各管路方向与身体纵轴方向一致，并留足够长度便于翻转。（三）操作流程可采用徒手翻身法、信封法、更换床单法，考虑到安全性与方便性，目前多推荐使用信封法。1 .翻转流程：位于患者头端的医师或呼吸治疗师负责监管气管插管、呼吸管路和头颈部，协调团队行动。A将患者侧翻，并在下方铺清洁床单。B患者仰卧于床单上。将护理垫分别置于胸前、会阴部，吸水面朝向患者皮肤；将两个枕头分别置于胸部、骨盆、膝盖下方，另备两个枕头置于头端可触及的地方。男性患者注意避开生殖器部位。C将翻身单覆盖于枕头上（颈部以下），患者双手置于两侧紧贴身体。由位于头端的第一人固定患者的人工气道及呼吸机管路，其余人将患者身上、身下两层翻身单边缘对齐，将其同时向上卷翻身单至最紧，并固定其他导管。D由第一人发出指令，与其余人同时将患者平移至床一侧，确认患者及管路安全后，听第一人指令同时将患者翻转为90。侧卧位。E所有人同时将患者（由左向右或右向左）行180°翻转至俯卧位。F将患者头稍偏一侧，头下放置护理垫和减压枕，留出足够空间确保人工气道通畅，便于吸痰操作；气管切开患者需确保颈部悬空。确认胸腹部未受压，将肢体置于功能位。整理各导管在位通畅并固定。确认易受压处均已放置减压敷料或硅胶软枕2 .翻转后处理：3 .终止俯卧位：终止俯卧位前须再次确认气管插管或套管位置，清理气道及口鼻腔分泌物，并妥善固定好各管路和连接线。听第一人指令，同时将患者翻转为90。侧卧位，撤除身上的敷料及软枕，整理好病床，然后5人同时将患者（由左向右或右向左）行180°翻转至原有体位。重新整理并妥善固定各管路，并确认是否在位通畅。清洁颜面部，更换气管插管固定胶布，进行口腔护理。再次检查并记录易受压部位皮肤状况。评估是否需要调整镇静镇痛药物剂量，恢复管饲。五、俯卧位治疗期间的管理（一）生命体征监测1 .观察体温、心率、呼吸、血压及SpO2,翻身时将电极片安置于背侧，正确记录翻身前后上述数据。2 .密切观察意识及瞳孔大小、对光反射等情况。3 .镇痛镇静管理，如患者躁动，遵医嘱适当镇痛镇静，提高耐受性与依从性，必要时加用保护性约束。4 .管路安全，加强观察导管刻度是否与俯卧位前一致，记录管路名称及置管长度，确保通畅，防止出现压迫、扭曲、移位、脱出等情况。（二）实验室指标监测经典俯卧位通气至少24h检测1次动脉血气分析，根据病情变化调整检测频次；清醒俯卧位至少每日检测1次动脉血气分析，必要时增加频次；以防低氧未改善、通气不足或通气过度。（三）体位管理1 .注意患者体位，尽量保持中轴位，应用软枕支撑身体的主要受力部位，确保支撑方法正确，避免胸腹部过度受压。2 .应采用头高足低位（反特伦德堡体位），以促进静脉血回流、降低眼压，减轻面部水肿。清醒俯卧位时，床头轻度抬高10°即可，可采用海豚式体位（图6）；经典俯卧位时尽量保持床头抬高30°,须密切监测患者耐受性，警惕并发症。（四）气道管理1 .俯卧位前需进行彻底的口腔护理，并鼓励患者主动咳痰，对不能主动咳痰者，操作前吸净口鼻腔和气道内分泌物。2 .加强体位引流排痰：重症患者卧床久、体能差、咳嗽弱，分泌物黏稠易聚集在重力依赖区和双下肺部位，俯卧位时有利于呼吸道分泌物引流，应及时清除。3 .气道湿化：应依据环境温度、患者耐受性、依从性及分泌物的量与黏稠度等进行恰当的气道湿化。4 .酌情予以雾化吸入解痉、祛痰药。六、并发症的预防和处理（一）颜面部水肿俯卧位时患者颜面部处于低垂部位，容易出现水肿。轻度水肿一般在转至仰卧位几天后便可消退。1 .给予保护敷料或垫高头部15°30°可减轻水肿发生。2 .若水肿严重，可根据皮肤恢复情况，确定除去保护敷料的时机,以免造成水肿部位皮肤撕裂伤。3 .俯卧位期间，如应用镇静镇痛药物易导致患者眼睑松弛、眼球凸出、眼睑和球结膜水肿等眼部并发症。应做好眼部保护，及时使用眼部保护贴、涂眼药膏等。（二）压力性损伤好发部位为胸部、乳房、生殖器、骨隆突处，如颤骨、下颌、器崎、膝部和足趾等，需要格外注意，尤其接受长程俯卧位治疗者，更易发生。1 .对于高风险患者，可增加间断俯卧位频次。2 .翻身时须对损伤好发部位进行评估，可选择使用聚氨酯泡沫敷料支撑。3 .至少每2h调整1次头部位置，使用各种俯卧位床垫、头枕可降低压力性损伤的发生。4 .加强基础疾病管理，注重改善营养状态。（三）神经麻痹及损伤1 .肢体采取自然屈曲的功能体位，避免极度屈曲外旋，减少神经肌肉张力或损伤。2 .肢体位置应每2h调整1次，避免神经麻痹或损伤。（四）气道相关并发症常见并发症主要有口咽部出血、气道出血、梗阻、导管脱落等。1 .可采用集束化护理策略降低气道相关并发症。2 .在翻身过程中由专人负责气道管路，加强团队协作，避免出现管路脱出或移位。3 .如果怀疑气管导管堵塞或脱出，应立即评估与处理，必要时将患者转回仰卧位，重新固定或更换导管。4 .合理应用镇静药物，酌情使用肌松剂。（五）胃内容物反流/误吸1 .优先推荐采用幽门后喂养。2 .实施前Ih暂停管饲，评估胃残余量。3 .管饲速度一般无需调整，实施Ih后逐渐恢复原先速度，但须密切观察是否出现呕吐、反流等情况，可考虑使用促进胃肠动力药、经鼻肠管途径喂养及适度抬高床头等措施。（六）心血管并发症俯卧位时，因腹内压、胸内压的改变可影响回心血量，可能导致血流动力学不稳定、心律失常等并发症，严重者可发生心跳呼吸骤停。1 .须密切监测患者血流动力学、SPO2、动脉血气、呼吸机参数等,及时发现异常问题并处理。2 .一旦发生心跳呼吸骤停，应立即给予心肺复苏。未建立人工气道者，可立即恢复仰卧位并开始心肺复苏；已建立人工气道者，应先进行反向心肺复苏,直至治疗小组到达后恢复仰卧位，再继续常规心肺复苏。反向心肺复苏操作要点：3 按压部位为第7至10胸椎（手掌上缘平肩胛下线，掌根部置于后正中线），除颤电极片后前位放置（后侧为左肩胛下区，前侧为胸骨左缘第3至4肋间水平），操作要求同常规心肺复苏。4 立即呼叫相关人员到现场进行体位翻转。若已有人工气道，确保与呼吸机连接良好。翻转至仰卧位后应继续常规心肺复苏，再次确认各导管、导线未移位或扭曲。