呼吸系统慢病区域协同防治信息管理规范.docx

ICS03.080.01CCSA00苏州DB3205市地方标准DB3205/T10652023呼吸系统慢病区域协同防治信息管理规范SpecificationforinformationmanagementofregionalcoIIaborativepreventionandtreatmentofchronicrespiratorydiseases2023-04-06实施2023-03-29发布苏州市市场监督管理局发布目次前言II引言III1范围12规范性引用文件13 术语和定义14 基本要求25 管理流程26 信息采集37 信息存储38 信息处理39 信息应用410 信息归档411 信息安全4附录A（规范性）协同防治信息一一概要信息5附录B（资料性）协同防治信息一一慢阻肺专项信息11附录C（资料性）协同防治信息一一儿童哮喘专项15参考文献25本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由苏州市卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：苏州市卫生计生统计信息中心、苏州大学附属第一医院、苏州大学附属儿童医院、姑苏区平江街道娄江社区卫生服务中心、姑苏区虎丘街道留园社区卫生服务中心、江苏盖睿健康科技有限公司。本文件主要起草人：朱杰、吴亚、鞠鑫、顾嘉奇、汤景云、朱志远、黄建安、穆传勇、赤B创利、于兴梅、顾文晴、殷松、王书芬、朱侃、陆崇君、杨海飞、王晓东、魏群、陈星宇、龚刚、徐钮杰。苏州市呼吸系统慢病区域协同防治体系，由政府主导，市级专病专科医联体负责具体运营，涵盖市级慢病区域防治指导中心、市（区）慢病区域防治指导中心、社区防治站三级组织结构，覆盖疾病的早期筛查、诊断、治疗、长期管理等全流程。依照分级诊疗基本原则，上下级之间分工协作，双向互转，构成一张立体协同防治网。为有效保障专病专科医联体模式下的指导中心、社区防治站按照统一标准开展呼吸类专科病种的协同防治业务，需对筛查、诊断、治疗、管理等环节涉及的各类信息管理进行规范化定义。本文件以苏州市健康市民“531”行动倍增计划的实践为蓝本，充分总结经验而形成，可有效指导、规范苏州市范围内各区域组织医疗机构开展呼吸系统慢病防治工作的信息管理，提升医疗同质化水平。呼吸系统慢病区域协同防治信息管理规范1范围本文件规定了对呼吸系统慢病区域协同防治信息的基本要求、管理流程及采集、存储、处理、应用、归档和安全等内容。本文件适用于防治机构进行呼吸系统慢病区域协同防治的信息管理。2规范性引用文件文件。GB/TGB/TGB/TGB/T8567-200622239-201935273-202039725-2020下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本计算机软件文档编制规范信息安全技术网络安全等级保护基本要求信息安全技术个人信息安全规范信息安全技术健康医疗数据安全指南WS365-2011城乡居民健康档案基本数据集WS445-2014电子病历基本数据集3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1呼吸系统慢病chronicdiseasesofrespiratorysystem呼吸道和肺部其它结构的慢性病症。注：最为常见且健康危害较大的呼吸系统慢性疾病为慢阻肺和儿童哮喘。慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，简称COPD；儿童哮喘是一种发生在儿童时期，以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，简称CA。3.2呼吸系统慢病区域协同防治regionalsynergyofchronicrespiratorydiseasepreventionandtreatment基于社区防治站和慢病区域防治指导中心相互联动，为辖区内风险人群提供筛查、评估、确诊、治疗、随访等呼吸系统慢病健康管理服务的活动。3.3专病专科医联体speciaIistmedicaIassociation多个不同级别的医疗机构在专科疾病医疗服务上密切协作的非行政型联合组织。注：通常由区域内二三级及以上综合性医院、专科医院、基层医疗机构组成。3.4市级慢病区域防治指导中心municipaIcenterforinstructiononregionaIchronicdiseasepreventionandtreatment负责市（区）慢病区域防治指导中心和社区防治站慢病的技术指导、专项培训、专科诊治、临床质控等业务的医疗机构，以下简称市级指导中心。注：市级慢病区域防治指导中心通常为地市级及以上三级综合性医院、专科医院。3.5市（区）慢病区域防治指导中心municipaI（district）centerforinstructiononregionaIchronicdiseasepreventionandtreatment负责社区防治站慢病的技术指导、专项培训、专科诊治、临床质控等业务的医疗机构，以下简称市（区）级指导中心。注：市（区）慢病区域防治指导中心通常为市（区）二级及以上综合性医院、专科医院。3.6指导中心instructioncenter市级指导中心和市（区）级指导中心的统称。3.7社区防治站community-baseddiseasepreventionandtreatmentstation负责在所辖区域内开展危险因素调查和高危人群评估，实行有针对性的健康干预的基层医疗机构。注：防治站通常为基层医疗机构，如各市（区）社区卫生服务中心等。3.8防治机构preventionandtreatmentorganization市级指导中心、市（区）级指导中心、社区防治站的统称。3.9防治目标人群thegoaIcrowdofpreventionandtreatment在居民中筛选出的存在病种潜在风险或已确诊患病人群。3. 10协同防治信息coIIaborativepreventionandtreatmentinformation呼吸系统慢病区域协同防治业务在人群普筛、高危筛查、疾病转诊、疾病确诊、疾病调查、疾病治疗、疾病随访、疾病管理等环节产生的全过程数据。包括个人健康数据和协同管理数据。4. 11个人健康数据personaIhealthdata能够识别或者反映特定自然人生理或心理健康的电子数据。4基本要求5. 1防治机构应按照GB/T8567-2006的要求，建立呼吸系统慢病区域协同防治信息管理系统，统一存储信息，并对信息进行分级、分类管理应用。4.2协同防治信息中的跨病种通用内容应按附录A统一定义，针对病种的专项信息则分别自行定义。注：呼吸系统慢病的主要病种（CPOD、CA）参考专项信息示例见附录B、附录C。5管理流程协同防治信息管理流程见图K图1协同防治信息管理流程6信息采集1.1 应在采集前使采集对象充分知晓信息采集内容和应用目的，并获得个人书面或电子签名同意。1.2 应充分利用已有的医疗健康信息系统（包括不限于HIS、LIS.PACS以及公卫系统、全民健康信息平台等）采集防治目标人群相关的个人健康数据。1.3 应通过便携式肺功能等居家检测型设备，充分采集防治目标人群在防治机构外的体征指标数据（如肺功能PEF、PEVl等）。1.4 应采集防治目标人群在预防保健、健康教育等公众健康服务活动中产生的个人健康数据。7信息存储7. 1信息应存储在区域卫健数据中心或政务数据中心，数据中心应确保满足不同数据类型的存储使用需求，能为结构化和非结构化类型数据提供不同级别的存放策略。7.1 信息存储时应将结构化数据统一存入数据库中，非结构化数据采用文件形式存储。7.2 信息应定期进行存储备份，保存时间应不少于15年。8信息处理8. 1应对存储的信息进行筛选和判别，按照WS365-2011和WS445-2014数据集标准要求进行数据格式化处理。8.2应对个人填写的问卷类信息与医疗机构建立的健康档案、诊疗病历等信息进行核对，并对结果进行以下处理：对不一致的信息应进行标识记录;对核实有误的信息应进行修改，并记录包括修改人、修改时间、修改内容、修改原因等必要性追溯信息。9信息应用9. 1应根据GB/T35273-2020要求，将信息用于个人授权范围内的防治业务开展和科学研究。9.1 应支持防治目标人群查阅个人健康数据。9.2 应对协同防治信息进行定期统计分析，形成防治业务开展的决策依据（如区域呼吸系统慢病群体发病概况、病情发展趋势等）。9.3 对个人健康数据用于科学研究时应进行脱敏，去除包括姓名、身份证号、联系方式等非医学属性的个人隐私信息。10信息归档10. 1应对已退出呼吸系统慢病管理的协同防治信息进行归档，归档信息仍应保存在系统数据库中，但须经防治机构授权后使用。10.2防治机构人员使用已归档信息时，应按照GB/T39725-2020要求向防治机构提出书面申请。申请者应在使用结束后，书面通知防治机构，在约定的使用期限后30天内销毁，并提供销毁的书面证明。防治机构应对数据销毁情况作核查。11信息安全11. 1区域卫健数据中心或政务数据中心应按照GB/T22239-2019第8章第三级安全要求建立系统安全体系。11.1 信息传输应按照GB/T39725-2020要求采用校验技术或密码技术。11.2 应根据用户层级建立最小授权的协同防制信息访问控制策略，对重要操作设置审批流程。11.3 信息存储介质报废时，区域卫健数据中心或政务数据中应采用物理、化学等销毁技术手段，以不可逆方式销毁存储介质上的数据。附录A（规范性）协同防治信息一一概要信息A.1人群普筛信息人群参与普筛信息登记，登记基本信息以及普筛量表填写情况，判断是否出现呼吸系统慢病的症状。此过程产生基本信息及普筛信息，见表A.1。表A.1人群普筛信息信息类别信息内容人群普筛信息基本信息个人信息（见表A.2）个人唯一编号普筛信息记录信息（见表A.3）疾病名称普筛表版本普筛表数据普筛结果表A.2个人信息信息类别信息内容个人信息证件类别证件号码本人姓名出生日期性别民族现住地址本人电话号码表A.3记录信息信息类别信息内容记录信息记录编号记录时间记录人姓名记录机构名称A.2高危筛查信息出现呼吸系统慢病症状后，在社区防治站专病医生的指导下填写高危因素筛查量表，评估是否具有呼吸系统慢病的高危因素。此过程产生筛查信息及风险信息，见表A.4。表A.4高危筛查信息信息类别信息内容高危筛查信息筛查信息个人唯一编号记录信息（见表A.3）疾病名称筛查表版本筛查表数据筛查结果风险信息风险等级风险因素A.3疾病转诊信息在经过高危因素筛查后有高危因素的，需要从社区防治站向上转诊到指导中心进行诊断及治疗，指导中心医生可对其上转接收诊断及收治，直至病情稳定后下转回社区接受管理。此过程产生转诊信息、接诊信息及中止信息，见表A.5。表A.5疾病转诊信息信息类别信息内容疾病转诊信息转诊信息个人唯一编号转诊编号疾病名称病情描述转诊类型转诊日期转诊医师姓名转出医疗机构名称转入医疗机构名称转入机构科室名称转诊原因接诊信息接诊日期接诊医师姓名中止信息撤回日期撤回原因撤回医师姓名驳回日期驳回原因驳回医师姓名A.4疾病确诊信息转诊到指导中心接受诊疗时，由指导中心专病医生出具最终的确诊结果。此过程产生疾病确诊信息,见表A.6o表A.6疾病确诊信息信息类别信息内容疾病确诊信息个人唯一编号记录信息（见表A.3）诊断名称诊断日期诊断结果A.5疾病调查信息指导中心诊疗时，指导中心专病医生通过专业调查表采集个人生活方式等信息，出具风险等级评估。此过程产生疾病调查信息，见表A.7。表A.7疾病调查信息信息类别信息内容疾病调查信息个人唯一编号记录信息（见表A.3）疾病名称调查表类型调查表版本调查表数据调查结果A.6疾病治疗信息在指导中心确诊后，指导中心专病医生制定治疗方案，接收治疗直至病情稳定。此过程产生记录信息和治疗信息，见表A.8。表A.8疾病治疗信息信息类别信息内容疾病治疗信息个人唯一编号疾病名称检查检验记录（见表A.9）治疗方案记录（见表A.10）表A.9检查检验记录信息类别信息内容检查检验记录检查记录记录信息（见表A.3）检查类别检查日期检查项目检查结果检查报告日期检验记录记录信息（见表A.3）检验类型检验项目检验日期检验结果检验报告日期表A.10治疗方案记录信息类别信息内容治疗方案记录方案日期病情评估结果方案目标处方用药运动指导营养膳食健教指导治疗医师姓名A.7疾病随访信息病情稳定后下转回社区接受管理，根据防治指导中心诊断及建议生成随访计划，社区防治站专病医生定期进行随访。此过程产生疾病随访信息，见表A.11。表A.11疾病随访信息信息类别信息内容疾病随访信息个人唯一编号记录信息（见表A.3）疾病名称随访方式随访日期随访表版本随访表数据随访评价结果下次随访日期A.8疾病管理信息从人群普筛开始至病情稳定后的随访，在社区防治站及指导中心的所有管理状态均会被进行记录。此过程产生记录管理状态信息，见表A.12。表A.12管理状态信息信息类别信息内容管理状态信息个人唯一编号疾病名称管理状态管理医师姓名开始管理日期退出管理日期退出管理原因管理机构名称附录B(资料性)协同防治信息慢阻肺专项信息采用个人唯一编号关联协同防治信息的概要信息和慢阻肺专项信息。表B.1规定了慢阻肺普筛数据。表B.1慢阻肺(COPD)普筛数据信息类别信息内容COPD普筛数据年龄咳嗽情况咳痰情况胸闷情况爬坡/爬楼梯喘息情况居家活动影响外出信心影响睡眠情况精力情况表B.2规定了慢阻肺筛查数据。表B.2慢阻肺(COPD)筛查数据信息类别信息内容COPD筛查数据呼吸困难时症状慢性咳嗽情况慢性咳痰情况危险环境接触因素慢阻肺家族史表B.3规定了慢阻肺确诊数据。表B.3慢阻肺(COPD)确诊数据信息类别信息内容COPD确诊数据确诊信息mMRC评估症状名称肺通气功能及可逆性检查信息(见表B.6)有无急性期加重有无住院/门诊史用药史患者分级管理管理等级非药物治疗计划药物治疗计划随访周期计划表B.4规定了慢阻肺调查数据。表B.4慢阻肺(COPD)调查数据信息类别信息内容COPD调查数据家庭信息婚姻状况学历职业类别家庭人均年收入慢阻肺调查信息是否有慢性咳嗽是否接触危险因素：吸烟、职业粉尘、化学物质、烟尘家庭肺疾病史被动吸烟状况改善呼吸用药情况剧烈活动呼吸困难的情况10岁前是否因呼吸疾病住院是否测过肺功能表B.5规定了慢阻肺随访数据。表B.5慢阻肺(COPD)随访数据信息类别信息内容COPD随访数据病症情况症状描述是否有急性发作急性加重史有无诊疗史检查情况左/右侧收缩压(mmHg)左/右侧舒张压(mmHg)身高(cm)体重(kg)体重指数心率(次min)呼吸频率(次min)生活情况吸烟状况心理调整状况评价结果遵医行为评价结果健康指导随访反馈控制效果改善情况mMRC评估表B.6为肺通气功能及可逆性检查信息。表B.6肺通气功能及可逆性检查信息信息类别信息内容肺通气功能及可逆性检查信息FEVlFVCFEV1/FVCMMEFMEF75MEF25MEF50PEF检查结果附录C(资料性)协同防治信息一一儿童哮喘专项采用个人唯一编号关联协同防治信息的概要信息和儿童哮喘专项信息。表C.1规定了儿童哮喘普筛数据。表C.1儿童哮喘(CA)普筛数据信息类别信息内容CA普筛数据家长信息与患者关系家长电话号码家长姓名学历职业类别现住地址问卷信息喘息史易咳嗽场景咳嗽声音特点咳嗽发作时间段咳嗽最长持续时间大部分咳嗽引起原因咳嗽发生频率表C.2规定了儿童哮喘筛查数据。表C.2儿童哮喘(CA)筛查数据信息类别信息内容CA筛查数据发作性喘息频率喘息缘由症状持续时间日常活动时喘息情况过敏性疾病(湿疹或过敏性鼻炎)或哮喘家族史控制剂治疗依赖性表C.3规定了儿童哮喘确诊数据。表C.3儿童哮喘(CA)确诊数据信息类别信息内容CA确诊数据查体及检查检验信息见表C.6疾病诊断明确诊断典型支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘合并症诊断胃食管反流、哮喘合并上起到咳嗽综合症(鼻窦炎、过敏性鼻炎、变应性鼻炎、腺样体肥大)治疗方案治疗目标制定分级的治疗目标用药方案优选方案、备选方案、次选方案健康指导健康教育表C.4规定了儿童哮喘调查数据。表C.4儿童哮喘（CA）调查数据信息类别信息内容CA调查数据既往诊断信息既往诊断、日期、医院级别发作频度既往总发作次数最近一年发作次数最严重的一年发作次数最严重的一年累计发作月数喘息发作强度发作最严重的一次经常发作的强度因喘息就诊次数因喘息住院总次数最近一年因喘息住院次数最近一年因喘息看急诊次数发作情况好发季节、时间发病诱因病情趋势发作时先兆发作类型发作时表现最后一次发作时间最近一月内因咳喘发作使用缓解药物情况哮喘治疗药物支气管舒张剂、茶碱、吸入激素、全身激素、抗白三烯药、抗过敏药、脱敏治疗、免疫调节、抗生素、中药家庭经济影响医疗最多花费（年）患病总花费对家庭经济影响程度家庭成员工作受影响（缺勤天/年）个人药物过敏史青霉素、头抱菌素类、磺胺类、大环内酯类等表C.4儿童哮喘（CA）调查数据（续）信息类别信息内容非感冒/流感发生症状过去任何时候，在没有感冒或流感情况下，您的孩子是否有过打喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒或眼痒的现象诊断情况是否被诊断为过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大是否有过或被诊断过等麻疹是否被诊断过湿疹或皮炎进食异常情况进食后出现症状引发食物症状表现时间异常情况发生次数第一次出现症状的年龄过敏原检测皮肤点刺、Cap-system血清lgE非Cap-system血清IgE、斑贴试验、食物激发试验、食物不耐受、生物共振检测到的过敏原母亲妊娠期情况是否早产分娩方式出生体重（g）母亲妊娠合并症/并发症史妊娠期用药史婴儿期情况出生后是否抢救及方式生后6个月喂养方式（母乳、牛乳等）添加蛋白质辅食（鸡蛋、肉、鱼虾、豆制品）月数情况抗生素治疗使用情况（使用年龄及次数）生活环境房屋在孩子出生后是否装修过居住房屋类型及层数房屋装修（墙面、家具、门窗）材料天花板、墙壁、地板上是否有霉斑现象表C.4儿童哮喘（CA）调查数据（续）信息类别信息内容是否使用地毯养殖花草情况饲养动物情况家庭抽烟状况床品使用材料情况调查诊断哮喘、咳嗽变异性哮喘、可疑哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、特异性皮炎、食物过敏表C.5规定了儿童哮喘随访数据。表C.5儿童哮喘（CA）随访数据信息类别信息内容CA随访数据病情发展病情描述症状描述是否有急性发作既往用药情况家庭经济影响医疗最多花费（年）患病总花费家庭成员工作受影响（缺勤天/年）家庭收入医疗花费支付方式对家庭经济影响程度近一年哮喘花费支出全身激素使用情况使用频率最近使用时间总共使用次数查体及检查检验信息见表C.6控制水平及生活质量评估TRAeK评分表（见表C.7）C-ACT评分表（见表C.8）咳嗽VAS评分，0-100对咳嗽症状轻重的主观感受改良咳嗽程度评分表（见表C.9）表C.6规定了关于儿童哮喘的查体及检查检验信息。表C.6查体及检查检验信息信息类别信息内容查体及检查检验信息体格检查身高(cm)体重(kg)体重指数呼吸频率(次min)心率(次min)左/右侧收缩压(mmHg)左/右侧收缩压(mmHg)腺样体肥大分度咽喉体征胸部体征血常规白细胞总数嗜酸性粒细胞中性粒细胞比例肺通气功能及可逆性检查见表B.6一氧化氮呼气测定FeNO诱导痰细胞学细胞总数NeuMacEosLym血清TIgE与SlgETIgE吸入检测食物检测真菌检测表C.6查体及检查检验信息（续）信息类别信息内容草花粉检测过敏原皮试过敏原皮试检查过敏原皮试结果胸部影像学检查胸部X线检查胸部CT鼻窦CT表C.7为儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）评分表。表C.7儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）评分表信息类别信息内容TRACK评分表过去4周呼吸问题（比如喘息、咳嗽或呼吸短促）困扰频繁情况过去4周因呼吸问题（喘息、咳嗽、呼吸短促）晚上醒来频繁情况过去4周呼吸问题（比如喘息、咳嗽或呼吸短促）干扰孩子玩耍、上学平常活动能力的影响程度过去3个月使用快速缓解药物（特布他林、沙丁胺醇、万托林等）来治疗孩子的呼吸问题（喘息、咳嗽、呼吸短促）的频繁程度过去12个月内使用全身糖皮质激素（口服泼尼松或泼尼松龙、注射甲泼尼龙或琥珀氢化可的松）或加用局部糖皮质激素（高剂量）来治疗其他药物无法控制的呼吸问题的频繁程度表C.8为儿童哮喘控制测试（C-ACT）评分表。表C.8儿童哮喘控制测试（C-ACT）评分表信息类别信息内容C-ACT评分表今日哮喘情况哮喘在跑步、锻炼或运动中的影响程度是否因哮喘而咳嗽是否因哮喘夜间醒来过去4周日间哮喘症状天数过去4周白天因哮喘出现喘息声天数过去的4因哮喘夜间醒来天数表C.9为改良咳嗽程度评分表。表C.9改良咳嗽程度评分表信息类别信息内容白天是否有咳嗽咳嗽是否影响睡眠是否有剧烈咳嗽咳嗽是否影响工作、学习和日常活动改良咳嗽程度评分表是否因咳嗽而焦虑参考文1中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)J.中华结核和呼吸杂志，2021,44(03):170-2052中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(2020年版)J.中华结核和呼吸杂志，2020,43(12):1023-10483迟春花，汤蕨，周新.支气管哮喘基层诊疗指南(实践版2018)J.中华全科医师杂志，2018,17(10):763-7694王辰，迟春花，陈荣昌，杨汀，陈亚红，孙永昌.慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版2018)J.中华全科医师杂志，2018,17(11):871-8775蔡柏蔷，陈荣昌.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECoPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)J.国际呼吸杂志，2017,37(14):1041-10576鲍一笑，陈爱欢,符州，李昌崇,刘传合，向莉，尚云晓,赵德育，陈志敏,洪建国.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)J.中华儿科杂志，2016,54(03):167-1817苏州市健康市民“531”行动倍增计划慢性阻塞性疾病防治建设方案8苏州市健康市民“531”行动倍增计划儿童支气管哮喘防治建设方案9苏州市健康市民“531”行动倍增计划慢性阻塞性肺疾病防治项目实施方案10苏州市健康市民“531”行动倍增计划儿童哮喘防治项目实施方案11 GB/T2260-2007中华人民共和国行政区划代码12 GB/T2261.1-2003个人基本信息与分类代码性别代码13 GB/T2659-2000世界各国和地区名称代码14 GB3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码15 GB32100-2015法人和其他组织统一社会信用代码编码规则