微创置管引流治疗高血压脑出血.docx

微创置管吸引术治疗高血压脑出血前言高血压脑出血是指非外伤性肺实质内出血,绝大多数是由高血乐伴发肺小动脓病变在业JK随然上升的时候发生，也称高血压性肺出血，出血特点多为单发，血肿呈块状，腼床上以发病急、致残率和死亡率高及复原慢为特征.致残和死亡嫁由主要为急性Ih1.肿的陵内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变更所致.因此及H以最小的损伤消除血肿是挽救病人生命和降低致残率的关键，非手术治疗高血压脑出血死亡率在4070%,近IO余年来，的苦做创手术治疗的发展瞥及.疗效不断提高，死亡率明显降低至333%.简易立体定向微创汽笛脑内血肿吸引术是以用简她的定位激创方式，快速建立通向曲内的平安通道，将一软性吸引管定向置入腑内血肿中心祀点，完成清除血肿过程，具有简便好用、定位精确、不用开顿和猫血,生存质加高.相宜急诊床边救治等特点,正在国内广泛开展.第一节适应证与禁忌证（一）适应证微创设管吸引术治疗高血压脑出血的方法，实现了血肿靶点的三维空间定仅使临床医生提脱了米瓜的头部定位架和不规则的简易定位方法,达到了借赛和简化国外先进的立体定位技术的目的,适合我国国情及急诊救治.因具有简便易行、定位精确、软管置入、手术微创、术时短、效果好、危近病人不用搬动即可床边抢:救治疗等特点，缩短了发病至手术之间的时间，也缩短了病人治疗术后疗程.它不但对脑深部的小血肿可以治疗，而H.对高龄、危重肺轴的病人也达到了肯定救治生命、提高生存质尿的治疗目的.这一方法扩大了以往的微创治疗高血压解出血的适应症范困。1.依据病情分级选适应证从H级（神志晤睡或膝胧,伴有偏梅或失语）至IV级（半百迷、偏标、腼孔不等大）及V级（深昏迷、去脑强口、四肢版、双瞳孔放大的部分早期患者,无论年龄大小和血肿大小（慕上深部血肿大于IOmD,只要解除血液等其它主要脏零严峻衰竭及动Ift描或由管崎形的高血压脑出血病人，应首先考虑实施微创手术治疗。2,微创脑室内置管引流术的适应证特殊适用于丘脑出血破入脑室、脑室内出血或铸型：部分脑干出血或小脑出血破入脑室引发的急性胞枳水,以及危重脑疝病人的急诊救治.(-禁忌证1 .高血压脑舟血并发肺疝晚期者：2 .脑出血合并严岐心、肺、肝、肾等垂要器官功能障碍拧：3 .凝血机制障碍者;4 .生命体征不平稳,血味进行性上升,高度怀题再出*者;5 .非高血压肺出血患者：6,脑死亡患者。其次节诊断依据高血压脑出血的诊断主要依旅病史、格床表现、试验室桧杳及特殊检杳综合考虑。依据具体的病史资料和体格检查多可作出诊断：柿人年龄多在50岁以上,既往有高血压动脉硬化史：多在心情激烈或体力劳动中发病：起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐,半数病人有意识隔町或出现抽搐、尿失禁：可有明显定位体征，如偏摊、胸膜刺激征；发病后血乐明显上升：CT扫描及MRI可见出血灶。(一)临床表现脑出血多发生于50岁以上伴有高血压的精人，尤其是6070岁更多见。但是，近年来50岁以下的病人有增加的趋势,性别差异不大,在一年四季中皆可发病,而以寒冷或气温骤变季节，血压易F上升及波动的时候发生较多；发病通常在心怡激烈、精神惊悌、猛烈活动、用力过度、咳嗽,排便等诱因下，使血压上升而发病，但也可在宁静无活动状态卜发薪；多发生于体型肥胖、脸面潮红、颈短科宽的忠者，部分病例可有家族遗传史.起病常较突然，出血前多数无前驱症状，出血后临床症状轻虫主要确定于出血的部位、出血；*、出血速度及代偿实力.I.前驱期一般病前无预感.少数患者在出曲前数小时或数天可有头痛、头量、短智意识模糊、喑睚、精神院状、一过性肢体运动不便、珞觉异样或说话不清等脑部症状，也可出现视脚膜出血或鼻出血等其它症状.这些症状主要与高血质有关,并非脑舟曲特有的前驱症状.2.发衲期大多数衲人起带急骤，常在数分钟或数小时内病情发展到高峰，也可在数分钟内即陷入N迷，仅少部分病人发展比较缓慢，经数夫才发展至而衅，类似缺血性脑梗塞。其精程中般有下述不同表现：头描：常为首发症状，发现为突发猛烈头痛,先位于患恻圜部.随后遍及全头或后枕部，乃血液副激限内班受敏感结构及健内压上升所致.留意，失语病人仅能以手赚学头部表示头痛：少出能上脑出血和部分高龄忠者仅有轻度头痛或不出现头痛.头母：可伴发于头疝.亦可为主要表现.多在后颅凹幕下出肌时发生.恶心呕吐：是早期症状之一，头捕猛烈时表现更明显，但在传下血肿时，头摘不猱烈，呕吐仍可特别频繁；如呕吐咖啡色物.则提示丘脑下部受损,呕吐多因顿内质增高或脑干受拗所致“意识障即：轻者意识混浊、喳睡,31者昏迷、去脑强直、跖热，极少Ift出血可无明显意识障碍.也有病例在出血几天后出现意识障碍，这可能与脑水肿及再出血有关。血压增高；绝大多数的病例fy.22.7-33.3/13.3-2OKpa（170-250/100-15（）mmHg之间,这是由于原有高血压或由于力内压增高、脑干缺血而导致血压代偿性增高.瞭孔变更：一般大脑半球出血房不大时，瞭孔大小正常，光反应良好，有时病侧瞳孔较对侧小.如出现脑疝，动眼神经受压,出现同恻睡孔敢大,光反应迟饨或消逝.边缘不齐.如病情接着加重,对偏瞳孔也敢大.如脑干桥脑出血诫脑军出血进入蛛网膜下腔，腑孔常呈针尖样缩小,其它：眼底检杳可见动脉硬化、视网原出血及视乳头水肿：出血进入蛛网股卜腔而出现脑腴刺激征：血肿占位与破坏脑组织导致的偏律、失语及眼位的变更等.总之，较典型的脑内出血首先表现为头痛、恶心、呕吐,经过数分至数小时后，出现意识除码及同灶神经嫄附体征，脉搏缓慢有力、面色潮红、大汗淋滴、大小便失禁、血J长上升,甚至出现抽播、昏迷程度加深、呈现鼾性呼吸空者呈潮式呼吸.进而呼吸不规则或间停等,若出现脑耕期病情进一步恶化，出现呕血、脓快、体温岛、血压下降等危急症状，用于出血部位及范用不同可产生一些特殊定位性临床症状：1.克核出血:除头摘、呕吐、感识隔町、体温上升及血压上升外,主要去现为病灶对侧体械、俯身雪觉障码，对侧同向性偏盲和（H俺他凝视麻疥等四角的一种或多种表现优势半球就变可有失语.一般将其分为充核外侧型（即外囊出）和克核内恻型即内囊出血），外IM型多衣现症状较轻，预后较好；内他型依据出血员多少而表现轻iR不等，搬体佛比体身博觉障碍理.出血Ii大时上述体征呈进行性加重,短时间内进入碎迷状态,并可出现双恻肢体裤痪，赛至发生强I叶钩回她，预后不良.血肿破入脑室者往往伴有蚁的璇下腔出血症状及体征.2.丘脑出血:除脏出血的一般表现外，尚有自己特征性临床表现：眼外肌运动异样，主要表现外两眼球核上性垂直性运动麻疥.两眼球向下方或内方凝视.这是由于丘脑出血波及到顶盅前区所致，亦可出现病灶对侧或病灶同母凝视麻瓣，双IW施孔缩小，光反应迟钝或消逝：优势半球襁变可出现各种类型的语言障碍，可为运动性或好党性失语.有的柄例缄默不语，语言错乱.句法错误,乘红谪言或阅读错误等：偏身感觉障碍常较运动障碍为，上深感觉障碍比浅博觉障碍为我，出血后很快出现昏迷者提示出血严岐；如出血少软破入航空者，临床症状可出现缓解,大量出业破入脑室或造成梗阻性脑型扩张者使病情加重,如抢救不刚好,可引起高热、昏迷、消化道出血、高氯质血症和高血精等症状.3,脑叶出血:绝大多数呈急性起病，多先有头期、呕吐或抽搐，共至尿失禁等临床表现：意识障碍少而轻：偏期较基底节出血少见,而且较轻.有昏迷者多为大量出IfI1.压迫脑干所致.受累脑叶可出现相应的神羟缺损症状,颜顶叶出血可有同向偏巨、偏梅、失语：额叶出血可育智力障科、尿失禁等；枕叶出血则可有一过性黑躲等，4.小脑出血:多表现为突然发作的枕部头痛.眩晕、呕吐、肢体或弱干共济失调及眼球霰颤等,出血量少未影响椎体束时，可无肢体婶质症状，当出血奴较大椎体束受压迫时，可出现暇体裤痪,当血肿影响到脑干和脑许液循环通路，出现脑干受压和急性枕阻性腑枳水，表现为双瞄孔墙.小、眼球分别、双测椎体束征阳性及脑神经损害症状.部分患者出现强迫头位、颈强ri等,轻者无肢体糙疾和昏迷；或者短时间内快速百迷，发生小脑扁桃体疝等致突然死亡。也有部分患者里现出进行性加重,渐渐出现昏迷和脑干受压的体征，如不能得到刚好正确的治疗，多在48小时内死亡.5原发性脑干出血:典型柿例多突然起病，表现为猛烈头痣、恶心、呕吐、头黎或眩策，30-60分钟后即可昏迷,四肢疑疾.双例椎体束体征阳性滕孔明显缩小呈针尖样,但对光反射存在：高热.呼吸不规则.也压不稳：部分病人并发消化道出I1.k病情进行性恶化,多在短时间内死亡。出血量小者，可有核同型眼球运动麻痹、外展麻痹、面神经麻痹、偏糙、交叉性麻痹或四肢赫、双下肢仰等.6.陋室出血：原发性脏室出血临床表现主要是血液成分刺激引起的脏膜刺激征相腑力液循环梗阻引起的颅内压埴高症状：维发性腑室出血除了具有上述膜发性腑室出血的治床特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障因症状.因此.轻省仪有头痛、芯心、呕吐、颈强也等脑敏划激征，无同灶性神经损吉正状；£者表现为意识障碎、抽搐、肢体健疾、肌张力增高、瞳孔缩小或大小不定,双例病理反射阳性等.血凝块培塞室间孔、中脑导水管及第四脑空孔者，可因急性脑枳水而致瓶内压急剧增高，快速发生脑痛而死亡.（二）协助检杳1.腐脑CT扫描CT扫描的问世为脑出血的诊断和鉴别诊断供应了一种精确牢靠的工具,在高清晰度的CT图像上，脑出血的诊断几乎可达100%,它不仅为脑出血的定性、定位与定量诊断供应了牢钵依据,而且可以直观反映血肿的脖态、扩展方向、岐入脏室的程度及其所致的脑水肿、脑结构移位状况等.因此，CT检查既是有效的诊断方法,也是制定治疗方案、视察疗效、推断预后的虫要依据.,对疑有脑出血的胡人，应首选Cr扫描检查，井应进早进行,必要时还应多次检查，视察血肿的动态变史.脑出血依据病期不同.CT表现亦异.急性期(血肿形成期卜发病后1周内:血液溢出管外形成血肿,其内含有大量血红蛋白、血浆白蛋白，球缶臼，因这些击臼对X践的汲取系数高于脑质，故CT呈现高密度阴影，CT值达4O-9)H.最初高密度灯呈非匀称一样性,中心密度更高.税新出血让边修不消.形态及大小：基底节区血肿多为”曾''里，内侧凹陷，外恻膨降，因外侧裂阻力较小，故向外凸，其它部位血肿多呈尖B1.形成不规则形，血肿出血*通行以多国民方程式计算,即“6*长*宽、高(51)=*血量(011)：四周水肿带：一般干出血后其次天起先出现水肿带.呈匀称低密度区，环绕于血肿四周，起初范围较小，第一周范围较大，出现率达95%以上，以后渐渐减轻，持续一个月左右消退.占位表现：由于血肿及四周水肿，使邻近脑室受压移位.甚至完全闭塞,中线结构亦向对他移位,这种占位效应的出现及严竣程度与脑出血期及速度有关，可见75%以上的病例；破入胭室：大约25%的病例血肿破入脑室，使肺室密度增高,完全充溢血液者形成高密度的航室铸形：未完全充溢脏室者血液多沉枳于脑室后用，以同僚最明显，可见一高密僮影.(2)血肿汲取期；此期大约从第2周到2个月，自第2周起先血肿周边的血红蛋白渐渐般坏，纤维蛋白溶解,使四周低密度带渐渐加宽,血肿高密度影星向心性缩小.边缘模糊.一般干第四冏变为等密或低密度区.增加检查：花笫2周至2个月期间,90%的血肿四周可出现环状强化，此环可干脆反映原血肿的大小和形态.M若增加检查的时间推移,环内可由现高密度.等密僮或低密度.强化环较薄，大约6mm厚，CT值为32-55H.依认为强化环的出现是由于血肿四周含有增生的肉芽组织，血管自身调第力丢失，血液过度灌注及血脑屏障破坏等因素所致。(3)囊腔形成期：发病2个月后血肿一般即完全汲取，四周水肿消逝,不再有占位我现呈低的度囊腔，其边缘清晰，不再出现强化环，CT值近脑音液，较小的出血灶则形成纤雉根痕，邻近的脑室或脑沟代偿性扩大.2.帧脑MRI扫描脑出血后,MRI主要显示的是血肿和血肿四周组织水肿演化过程中所形成的影像，它事实上反映了出血区红细脆的溶解和血红蛋白分子的化学变更过程。在MR1.图像匕肌肿信号的强弱受红细胞铁黑子的影响.出曲后.红细胞内所含血红蛋白历经辄合血红蛋白一脱氧血红蛋白一正铁血红蛋白一含铁血红素的变更过程，血红蛋白变更过程中不同阶段的物侦所含铁离子的数3和不成对电子的数量都不相同,它们在构成这叫物旗的分子中的分布不相同，因而所产生的顺磁性效应也不相同.从MR的影像上分析：脑内血肿可分为5期：即超急性期，急性期，亚急性期，慢性期，残腔期.(1)超急性期：指脑内出血24小时以内,此时出灶的曲浆尚未汲取.m肿主要由完整价细咆内的含氧血红蛋白组成，因此，在TI加权像(TR<60OmS=上呈低信号、略高信号、等信号,在质子密度加权像上呈高信号或等信号,在T2加权像(TR>W()ms)上呈高信号.(2)急性期血肿：出血在I周内,从出血几小时内病灶区血浆成分即起先汲取.红细胞压积渐渐上升，同时含氧血红蛋白(HbO2)因缺氧而变成脱氧血红蛋白(DHb),作四周脑组织水肿“因此.急性血肿本身与灰质相比,在TI加权像r.(TR<6(X)m'=上呈等信号或略低信号，在T2加权做上(TR>1500ms,高场强)呈低信号.其中,以T2加权像最有意义,WT2加权像上的f1.1.信号区相当于CT上的高率度影，当红细照内的DHb渐渐演化成正铁血红蛋白(MH后，在TI加权像上里高信号.在T2加权像上仍呈低信号.而且比DHb更低.总之，急性期血肿的典型表现是T2加权像上呈短T2低信号，晶性IfiI肿四周的脏水肿在发病后24-48小时即可在MR上显示。与灰质相比，脏水肿在T1.加权像上早低信号，在T2加权像上呈高伯号，脑水肿在T2加权像上显示得最消隐，在发病数周后才会消退.(3)亚急性血肿：出血后I周至1月。在出血后I周左右,血肿周边部的脱小血红击白(DHb)全已变成正帙血红蛋白(MHb).此时纤.细胞已溶解，也就是说,出血后第I周左右上肿周边部主要由游离而稀择的MHh组成，因此，亚急性血肿早期在TI加权像上血肿周边部呈明显环状高信号，血肿中心早.低信号：在质子密度加权像上血肿周边部呈球状略高信号，血肿中心呈等或略低信号：在T2加权像上做肿周边部呈明显环状而信号,血肿中心呈等或低信号。总之，由于DHb先从血肿周边部转化为MHb,引起上述环状信号区，此乃亚急性血肿早期的MR特征.四周脑水肿依出存在,在以后的2-3周内,DHb进行性地变成MHb,从血肿周边向中心犷鼓.因此.在TI加权像上而信号环从周边部向中心扩展,直至充溢整个血肿。在质子密度加权像及T2加权像上也渐渐变成高信号。在上述演化过程中，T2加权像比TI加权像缓慢.此时.四周脑水肿依旧存在.(4)慢性血肿：出血I个月之后,此时红细胞均已溶液，慢性血肿由稀糅的游离MHb组成.后者在全部的加权像中均为高信号,反应性巨噬细脆根理血肿周边，消化血红景白产物，花细胞质内以不溶性含铁血黄索颗粒的形式沉淀下来,形成含株血黄素环.该环在TI加权便上呈等或略低信号，在质了密度像上呈等或略低信号，在T2加权像上呈明显低信号。此时血肿四周脑水肿已消散,总之，慢性血肿的MR特征为：高信号血肿,外加一个低信号含铁血黄素环.(5)血肿残腔：见于出血2月后至数年。从2个月后血肿出现囊变液化，当微性血肿内的全部液体被汲取后,仅曲下一个含铁加黄索衬边的残腔,即脑实筋内塌陷的血肿残腔.在TI加权像上呈低信号,在T2加权像上呈明显怅悟号.总之,陈旧性血肿的MR特征为低信号残端尽管目前CT仍是急性脑内出血的首选检查方法.但MR诊断亚急性与慢性血肿比CI敏感.此时血肿内游疡稀棒的MHb在全部加权像上均呈高估号,是其MR特征.尤其对陈旧血肿，MR可清晰显示含铁血黄素衬边的低信号残腔，筒活写陈IH性脑使塞鉴别。3 .班由I管造影脑Ih1.管造影对高血出肺出血的诊断价值远不如头部Cr检查.具行肯定的自我性,目前很少用于高血压脑出血的诊断.但时一些年龄较轻，临床上怀疑AVM或脑动脓裂开出血时，肺血管造影时明确病因，仍具有其它检查无法代替的价值。4 .腰椎穿剌约80%的病人脑脊液中含有纣细胞,但需在发病12-24小时后，重里腰椎穿刺.方可增加精确率，因此，对确诊肺出血有肯定的价值，但对限内压很高的病人，腋穿检杳有诱发施疝的危急,在CT广泛应用后，己很少采纳腰椎.穿刺诊断腼出血，（三）鉴别诊断1 .脑梗死：临床上由于肺出血和脑梗死在治疗原则上迥然不同，因此对两者的席别特别虫要。在CT问世前.两者在临床上鉴别有时特别困难.脑梗死患者在发病前多舟现短酒性独缺血发作，发病后意识障成较轻或不出现,而同灶性体征较更，脑脊液多压力不高而且无色透亮.应用CT检查可干脆明确有无航出血，2 .蛛网膜下腔出血:蛛网膜下腔出血起病急阿,伴有猛烈的头甑呕吐、一过性意识障碍,有明显的脑漠划激征，很少H1.现局限性神经系统体征，脑仃液呈血性，般常别不困册。但当腕出血破入蛛网股卜腔或动脉盘、动静脉畸形在眄实侦裂开后产生局限性定位症状，W蚱、失语时，临床上简洁混涌，但临床上，脑出血一般先出现偏婶，待Im液破入脑室和蛛网膜下腔时才出现脑膜创激征；而动脓痛和动静脓附形裂开出血可干脆进入蛛网脱下腔，故先出现脑膜剌激征,而后才出现似,4.动脉瘤裂开多见于中老年人.血肿的部位与动脉偏部位基本一样,常见于各脑叶内:而脑动静脉畸形多见于可壮年,出血多位于皮质下,MRI常Ur见到出血区内或其四周有异样血管流空现象,对疑有上述两种疾病引起蛛网腴卜腔出血的病人,肺血管造影可故示出动脉凝或脑动静脉畸形影像.3 .颅内肿胸出血：限内肿抽，特殊是原发性肿胸，多因生长速度快而致肿胸中心部位的缺血、坏死，易于脑出血相混，但肿痛患者，病程较长，多在原有症状的基础上突然加重，也可为首发症状.增加的头颅CT和MRI对肿布出血具有诊断价（ft.4 .其它缘由引起的声迷：由于脑出血多数伴有意识隙同，常沏要与其它疾病所致昏迷相符利。如IH昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒症等,这些疾病可发生于任何年龄,多有原发病史及特殊体征.血味正常或偏低,无肢体期疾.通过CT等协助检查可明确诊断.第三节加本原理及璃本技术（一）基本原理简易立体定向微创脑内血肿置管吸引术定位原理，是基于三维坐标系统，空间的意一点的位汽都可以由三维坐标系统所确定，,个物体的三个切面（水平、冠状和矢状切面）相互垂宜时其交点只能有一个.简易立体定向微创脑内血肿置管吸引术利用相互垂直的长短不-的直角条孔平面定位尺，再参苫CT扫描所供应的立体定位参数.就可以确定愀内任何一个把点.本技术将CT扫描的层面做为水平面，以何前后正中面为矢状面，用百.苗条孔平面定位尺来确定人脑的冠状面.以上三个平面做为定位的基础标准面.这样脑内任何一点都可以由该三个法准面的相交点确定其位黄。于是脑内出血，血肿中心他点可由相互乖口的三个平面来确定，并可将脑内血肿的形态投影在头顿前额部、颛侧和顶部及枕区,三个相互垂fi的任何二个平面相交所形成的比税岂可做为入陵的路径.而另一平面所在的位置作为入陵深度的标记。这样就可精确无误地达到所要进入的犯点.（二）手术设计及留遛事项I.苜光视察CT片，找寻能确定CT扫描层面是否正确的额及枕部两个部位的参照物,我们将参照物进行扼要归纳，编成如卜口诀：一四眼（四航室、眼球:二鸡碇（鸡冠、蝶孩）；三环裂（环池、外侧裂）：四比突（四胜体、枕内突除）：五建二大脑施,及恻脏室前后角和第三脑空所形成的二个小字）：六二八（恻脑室前后角形成二个八字A七顶侧（可见恻脑室顶部）：八额顶（叶）九顶全（大部为顶叶）2 .扫描时假如定位不正、中线距两侧帧制的距离不等时取CT片上中线的左右的距离值相加然后取平均值，3 .依据CT片上的刻度尺计算出血肿及血肿中心靶点位置参数及肿量.具体方法如下，（I）先测出血肿各层面的前距、深距及岛距：以及血肿中心靶点的前距、深距、高距参数.（2）依据公式计算血肿量：出曲城=长X宽*层数/2（这里的长和宽是指血肿北大层面的数值）.4 .标出定位线（如图I所示）（1） OM线：从目外Btt到外耳门上缘的连线。（2）正中矢状线：从鼻根部向后至枕外隆凸的连线.（3）下横雄：自眶下缘后向至外耳门上线的连规。（4）上横线：自通上缘平行于下横线的线（5）前垂直线：经颗弓中点作一与上下横线呈直角的线.（6）中垂直线：从下颌告解中点向上的垂直线。（7）后垂直线：经乳突后嫁作一与前中垂直线平行的线.（8）货点:曲窝前下部较薄,在额、顶、曲、媒钟的汇合处，常呈H型的筵.（9）星点：TSx枕、颜竹的汇合处，呈星状.5 .顷内血管及血管突,骨复在头皮投影（I）脑膜中动脓：主干位于下横投与前垂直线的相交处.前支经过上横线与前垂直相交点,维而向上穹曲走向颅顶。后支经过上横线与中垂R线和交点斜向上后走向顶枕点。（2）大脑中心沟I在前垂直线和上tM线的交点与后租直线和正中矢状线交点的连线上.相当于后垂H战马中乖I1.处之间一段。此段的下端在蹶下颌关节的上方55.5Cm处（3）大脑外侧裂的投影：该裂相当于平分上横线与大脑中心沟投影所成交角的斜戏大腑中动脉在此沟内行走.（4）上矢状实：在正中矢状我下，宽度大约在左右1.5an之内，（5）乙状变：投影位于两例乳突根部上下位置.（6）横案：位于枕外降凸到星点的联线上.（7）额褰：最上缘位于CT扫描层的第四层.6 .大眄皮质部分中枢在头皮的定位.（I）运动中枢：即中心的后回的投影.位于中心沟投影线的的后各1.5Cm宽范圉内,运动中枢在中心前回.（2）感觉中枢：在中心后回（3）视性语言中抠：从I更骨结节引一平行于前后正中线的线（即正中矢状纹）.从该结节后下2cm起先，向下取3cm长的直线为此中枢.（4）听性语音中枢：从耳尖直上1.，cm,向后引4cm长的水平线即是。（5）运用中枢：从腰骨结节分别引一垂直线,和该线成呼夹角的前后两线,其长均为3cm.此两战即是。（6）大脑枕叶和小胶分别位于后水平城之上下方。后水平线是区分幕上幕卜的标记线。7 .在头恻上标出血肿在前额、顶部、颈侧的投影图，方法如下：（I）定位标记线画好后，将U角条孔平面定位尺（图2长板的下缘对准OMaU使短板接触前额.并.使长板平面和正中欠状而平行.而旦使短板上某一条孔等距黑点的联线和正中矢状线重合.等距禹点各点到长板的即黑.足以CT扫描平面上头顷正中线到两例颜部的城大梁U距施，为长短尺度来标定的（包括爆骨厚度及头皮厚度）。这样正中矢状面和口角条孔定位尺就困成一个立体的长方体空间.矢状面.冠状面、水平面在陵骨mi线如图3所示.（2）然后依掘CT片上测得的各层血肿的前距、深距、岛距参数画出血肿在颔、颜、顶、枕部位的投影图，及中心初点的投影点，并在中心靶点投影点为交点做一相互垂直的十字交叉线.使十字交叉纹的其中一条线和OM线平行,延长十字交叉线即形成两个平面,两平面的交规做为入颅时的立体定向税，（3）低如所选的入地点恰好位于大腼的功能区和颅内大血管及各1爽在头皮表面的投影区上.这时须要调整入顷点及方向,以避开功能区和大血管及血复部位（也包括颅骨骨实部位）“此时的入限方向，不实行在CT扫描的OM层面上。而实行与OM层面成肯定夹角面的入赖方向，操作时,只要依据立体解析几何原理（下面以独厕为例），将定位尺短板在颤部的血肿投影点更合部固定，并以血肿中心死点（额;部）为轴向上或向下的旋转直角条孔平面定位尺（留意：旋转时长板的下缘要和OM设保持平行）。到所选择的新入做点即可。然后用龙胆紫棉签将额点和颜点之间联一平面线.这样就可标出一个新的入倾层面.如在额部和顶部入颅.变动方法同此，以下不再赘述.8 .眄内血肿做创置管吸引术应用总以下两点：（1）入演点及祀点径路必需避开限内大血管、大脑皮质重要功能区、脑内重要神经核团和功能结构、血系及何竹骨案，（2）本手术较相宜珏上脑做创手术入路，一般不选择林卜'手术入地点。小血肿可选单靶点径路（堆个人地点），大血肿或困难血肿选多死点在路（两个以上入帧点）手术.（三）微创手术的入路解剖侧脑室引流入颅点有三个部位.额入法：侧脑室额角微创引流术.临床应用额入法最多,入悼点部位在矢状线自眉间向上9cm旁开22.5cm处，入帧方向或径路与矢状面平行，与双外耳道联战相垂宜，深度一殷不超过6cm即到达例腑室额角。枕入法：入地点部位在矢状线枕外粗隆上方6cm,旁开335cm处.入限方向或径路与矢状线平行.对准同（W施孔，iM入深度收不郃过5.5Cm即到达侧脑空枕角,制入法：侧腋定三角区微创引流术。入陵点通常选择在同例外耳廓最高点的上方和后方各3cm处微创恢骨钻孔，垂直.进入，进入深度为4-5cm即到达侧脑室三角区.（四）茶本技术依据C1.或CT片上供应的立体定位数据.用助术者用定位尺呈出用条孔板状进行头皮曲线确定限触及血肿的三维平面：微创定向颅内置管装置中定向陵骨微怙,可定向钻透陵件而不损伤硬漠或腑组税；其装置中立体导向管为一可嵌入固定于钻透的偏骨微孔上的硬管状物，它可确定遹向脑内血肿靶点的通道：经导向管置入肺内血肿腔的吸引管为医用触头多侧孔长款硅胶管,具有粗大的内径（26-33mm）和光滑的内外鸵,并且可防脑组织搪动而移位，其头端在血肿腔内，尾端在帽外接引流装河,术前要求精确采集病人头部CT供应的三维数据.利用该定位尺，通过简洁的解析几何计尊原理，在病人头皮上立体画线，确定出投脑的矢状、冠状、水平三个基准坐标平面：然后依据这三个基准面，将CT上血肿三维定位数值在38、额、原三部位的头皮上画线定位,确定出脑内血肿在此三部位头皮上的投影图及血肿中心祀点在硕内的空间位置：再确定相交于业肿把点的三个相互垂I1.的平面，其中随意两个平面相交形成的直践均可作为微创词管入限的途径，将此直城与第三个平面的交点作为置管深度的标记。假如所选径路恰好经过大脑功能区或陵肺的血管区.须要调整一人憧死点径路的平面,确立新得到靶点径路，以求避开其功能血管区。本文作者手术166例全部胜利，血肿腔内置管的精确率100%,依据病人个体、血肿形态和部位不同.一般小血肿谀单祀点.困难血肿或大血肿设立两个以上记点（即同一血肿内经过不同的入伸点微创置入2枚以上的状皆）.若病人术前已出现脑汕、深度昏迷，为确保性命无忧应先行侧脑室微创置管引流以降低颅内压、缓斛腑疝、挽救生命，然后再行出1姓微创手术.对血肿破入脑室或脑室内积制造成脑行液循环梗阻的病人,除常规行脑室内微创眼苦外引流减压术外，均协作,腰穿汽换血性脑膏液，具体步骤：在入陵点头皮部位常规消毒及局部麻醉后，用可控槽锥垂H刺破头皮至顿什，将可网怙头长度的定向他科微钻的钻头从可控槽锥的槽中插入头皮内，校准方向，起先钻帧：钻透颅骨后即有落守感，拔出钻头后用可控槽锥扩张钻孔（直径56mm）,并消除残存骨局：再安装上立体导向管,该导向管除可质迫头皮和预型板障防止H；血外,还建立了通向脑内曲肿靶点的立体固定通道：然后用脑穿针通过此通道轻线旋转断破硬脑眼后插入，当叶的头部按预料距国进入血肿腔时,拔出针芯何有陈IH血液自管内溢出，或用注射黯轻轻抽吸出陈IH血液.说明定位精确:去除脑穿针,用脑探针扩张WJ脑膜裂I达到要求的口径：最终.将相应型号的圆饨头吸引的套在脑引针上，通过导向管峥入血肿腔内预料把点上，进行非阻力化缓慢抽吸清除腑内血肿,对术中疑有腑内维:发出血者向管内注入凝血的500-100Ou达到术中止血的目的：术毕，留该管做术后脑血肿腔内引液管，末兴接无菌引流袋，而脑室内吸引管末端接触空外引流装置，其引流高度定为高于脑空IO-15cm的他困内，以保持健内压在正常的范用内.第四节术前打算（一）手术前打算1 .无菌微创手术器械.2 .缝合包、口罩、帽子、手术床.3 .精确的CT片定位数据，爆脑的中戏距，血肿形态和中心杷点等立体定位参数，4 .点用条孔平面定位尺.龙粗紫、消催盘.5 .一次性5IOm1.注射器和输漉器,吸领面军.6生理盐水SOOTOOOmI,6皮器具、监护仪。6 .20%It250m1.备用.8 .医典：“预时间在局麻下行经部位简易立体定向微创脑内血肿出管吸引术”。9 .手术室的消毒。（二）患者打算I亮血RT（包括血小板计数）、血型、出凝血时间、血浓缩试验、由期、尿常规、肾功等。2心电图3 .开博能I2.5mg（或卡托普利25m1.）,或加伤心定IOmI舌下含服.4 .备皮、刷置导尿、PI肠减压5%1（）%GS5（X）m1.5 .止血敏2.0WgU对症给药。止血芳酸0.46 .禁食、禁水、吸班"7 .备立止血IKu、凝血曲500U各数支，必要时生理盐水溶解脑血肿腔内局部用药。8 .冬眠1号（杜冷丁、氯丙嗪、异西嗪各1支）或冬眠II号I/3量术前3O6O分怦肌肉注射.生命指征不平稔者或老年人慎用.9 .必要时安定术前IOmg静注,2%利多R因5n1.×2支，手术时局麻用。庆大霉索8万单位x5术中用.普米那0.110 .术前30分钟肌注.阿托品或东慎若喊03mg11 .患者知情同意书及手术前签字.第五节手术程序（一）相患拧推入手术室,使患者在手术床上处于相宜的体位.并联接好吸氧管、心电监护.建立静味通道，视察并记录眼孔大小及生命指征（T.P.R.Bp）,并留懑术中不断视察其变更状况.（二）洗手、戴好I1.罩、伯干、穿好手术衣，行头部常规消毒.（三）由助手打开手术包第一层，戴无曲手套，由助手向手术器械盆中加入生理盐水500KXXJm1.及庆大标素8-16TJu.（四）钻闻点局部用2%的利多卡因5m1.麻酢.然后用有梢手控椎划破头皮深达包骨,并前后扩张头皮.将可调微拈的钻头从有楙手控锥措中插入头皮内，校准方向，起先钻陵。术中用无菌纱布清洁创I流出的Ih1.液及附着的怙头楷中的件屑.并不断地校准方向.牯透限骨后用彳i梏手控锥扩张钻孔，并消除残存骨科。再用脑穿刻针探测硬脑膜是否钻透，如未钻透，用针尖慢旋转制破，然后用杵定型号的腑探针扩张硬脏原切口，制就应左Zi轻轻向前旋转渐渐扩大相应大小，最终用脑穿刺针试著向加肿中心靶点剌入，留意深度.当深度达到血肿中心把点时，试抽吸少计血液，将抽出的血流酒F沙布上视察其为陈旧出血，还是魏新出血，如确认为喙旧性出血,说明定位精碗方可置入引流管,以保证引流管进入血肿腔内.（五）将相应型号的引流管套在脑引针上缓慢插入脑内.确认诳管深度达Im肿中心靶点后退出脑引针。看是否有陈旧性血液自管内流出.若血液较粘料，可用5m1.一次性注射器轻轻试抽看是否畅购.若抽吸刖S当无B1.力,即可抽出血肿腔内的血液.并视察抽出的血中有无的组织及血液的膜新程度,若抽吸时阻力较大，则停止抽吸。调整抽吸引流管在血肿腔内的深浅距离和恻孔的方位，然后再做试抽吸或用少我生理盐水置换，若阻力仍较大，并抽出有腼组织时«5停止抽吸.有时若起先抽吸畅顺以后阻力大时应检查注射器孔是否被H1.1.块堵塞.操作时应留意视察腌孔、TPRBp的变更行是否达到了减压的目的，（六）抽吸后若发觉有新酶血流流出或有出血惯向时.应先将抽吸引流管抬起以观察引流管液面高度来确定血肿腔内压力的大小，也可以和刚插入时测得的血肿腔内压力大小进行对比，以了解脑内血肿腔内的局部脑压变更状况推断是否有菽大血管裂开出血,若操作中发觉行出血做向或萩新出血可用破血版5（X）n-1.（XX）n加生理耗水2-3m1.溶解后注入由肿腔内,并用一次性输液器开关阀关闭引波管约I2小时，管末端接无菌用流袋，若病人己出现的疝或被压太高，昏迷较深，为确保性命无忧应先行侧脑室穿刺引流以降低颅内压，缓解脑疝挽救生命.然后再行出血灶钻帧做微创手术.（七）缝合头皮，包扎切口，接引流奘附健合针要在头皮切1.IOScm之外刺入做全层健合.留意勿绘入引流管并扎紫缝线.然后结扎引流管并将其同定于头皮健介线上.再在头皮怙口四周用庆大震索8万U做局部封闭,防止切口络柒。之后用酒精沙条困绕引流管根部，用无菌敷料两块（共8层敷靛,胶布固定，血肿腔引流管末端r脆接无菌袋.并用纱布包扎管与袋连接部分.脑室引流管末端接一次性输液器箱液器末端接无菌生理盐水瓶,并在墨开氏壶处捕一无衡性排气针头以防虹吸，并在插针头处敷以酒精沙条，然后将引流器拾高在床头上固定于带有刻度的标尺上.引流管高度为高于侧脑室前角Io-15cm.这个高度大致符合生理状况下顿内压所形成的厘米水柱高度,为了防止爆压过高或过低，要求引流管的引流鬲度不行太面，亦不行太低。第六节技术难点及解决方案技术难点（一）技术难点1 .如何提高血肿定位的前碉行和穿剌的胜利率；2 .如何降低术中及术后患者的再出血率：3 .防止术后并发症的出现。（一）解决方案I.定位要现范精确,严格依据仪器的操作说明及定位方法进行；2 .避开根伤血管及功能区：3 .严格执行无菌操作：4,严格驾驭适应证及禁忌证；5 .术前充分检变.术前术中牛命体征检测.第七节术后处埋（一）定期视察术后病人生命体征是否桧定，（二）定时视察引波管是否通畅.如脑室内引流管液面有波动说明引流管通畅,假如无波动.说明引流管恻孔或前孔吸附在侧脑室联上，或被脑室内出血的血块堵塞.此时可前后转动或稍向外拔动引流管，若出血灶处无液体流出可能是当一部分出血灶处的血液被引流后.血肿腔形成,引流管在引流过程中管头摇排吸附在血肿腔壁上.这时向外轻轻拔管或转动引流管可变更恻孔的位置，消退附壁现象，或向血肿腔内注入少僦液体亦可；也有可能为血块堵废此时可多次挤压引流管排出血块即Ur将液体引出。制意引流管应尽量让其自然流出，避开强行抽吸和向血肿腔内注气.（三）术后实行上身抬高1525度，身体以恻卧位为主，并不断定时圈身叩背。（四）股术后23天即可进食或鼻饲,术后应尽早进食,但应留敬肠鸣音的复原.（五）若出血破入脑室需做腰穿放出脑价液或进行等压置换以但使脏脊液循环畅通（1一2次/天）（六）经过血肿腔内或脑室引流及药物治疗后,病人病情趋于稳定.引流液变消脑压不高.这时可尝试间断关闭引流管,24小时后若无颅内压上升,即可先行拔除M肿腔内的引流管.拨脑室甲流管前先做媵穿以视察脏仃液循环是否畅通，腰穿引流脑汗液后可见脑室引流管液面下降：或向脊推蛛冏膜下腔内注入无菌生理盐水后见脑型引流管液面上升,即可确认脑脊液循环通畅，这时可拔出脑室引液管.脑室引流管一般状况保持58天.（七）拔管前先拆除敷盖的纱布，并常规皮肤消格，拔管后用无端纱布清理伤口，或用剪子剪除牯口四周坏死的皮肤,以利伤11愈合.并用4-7号手术线做全层健合,秋蔻酒精纱布.用两块无雨敷料用能，然后用胶布固定即可。缝合头皮时应留意头皮全层的严密性，妓1至2针即可，合后用干纱布擦沾粘口四周观看有无水性液体流出，若有液体渗出需在海出处再缝合一针.一般7天后即可拆除维线,第八节并发症及预防处理（一）术后再出血对超H期手术的病人，应提防再出血的可能.BrOn等前隐性探讨证明，至少有38%的病人在发病后的第一个24h内，航实质血肿体枳接标增长超过33%,证明了血血肿形成井祚一过性的,血肿扩大常发生于起病后24小时以内,其干脆嫁H1.为病变部位血管存在活动性出血或早期再出血，血压是影响再H1.血的常见缘由之一,持续高血压，增加脑血流及限内压，加重血管源性水肿，导致再出血：而降低血压过快、过低，则导致低濯注，加重血肿所致局部脑组织法血.因此.提倡有效限制血压.目前举荐的方法是使也缩压每天降低10%,直到20OmmHg以下或达出血前限制水平，而血肿消除后，血肿腔压力骤减，不利于血肿自身压迫止血.诱发冉出血.故血肿清除时,不强求首次全部清除曲肿,还可在曲肿消除后,放入充水环囊，避开血肿腔塌陷，再逐步缓慢放水.如出现术后再出血,可通过引流管