免疫性血小板减少症.docx

免疫性血小板削减症【概述】免疫性血小板削减症”(Immunethrombocytopenia,ITP)是儿童期最常见的it饰相对正常的、皮肤空膜出血为主要去现的血小板削减性(血小板数V1.oOX1.o/1.)出血性疾病，既往曾被称为特发性血小板削取性紫(idiopathicthrombocytopenicPUrPUra)或免位性血小板削减性紫嫩(immunethrombocytopenicPUrPUra),目解国际儿束ITP匚作组已经建议运用*immune(免授性)”以强两本病由免疫介导而发病，避开运用特发性(idiopathic)：由于很多患者仅有血小板削减而无出血体征，紫鹿(PUrPUra)也被取消.故目前称为免疫性Im小板削减症(immunethrombocytopenia),.ITP分为原发性ITP和维发性ITP两类：原发性ITP(primaryITP)是指皆未找到特别致烧缘由的单纯性血小板削减：继发性P-secondaryITP)是指除了原发性ITP以外的全部形式的免疫介导的血小板M少症,维发件FTP包括药物诱导、狼险相关性以及维发性ITP<HIV相关性、HeV相关性、幽门螺杆微盛安相关性)等.此处特指原发性ITP.本物地于小儿各年龄时期，36岁为商发年龄；年幼儿中以男性为主、学龄期男女发病相同.年长儿以女性居多。冬春季高发、及秋季为发病低谷.【病因及发病机制】早在1950年Wi1.1.iamHar-rig1.on给自己注射了慢性ITP强者血液引起自身出现r免疫性血小板下降,从今ITP的神奇面纱被逐步揭开。经过半个多世纪探究，人们了解到了免疫失耐受(immunefai1.ureto1.erance)即免疫活性细胞接触抗原性物质时从无应答状态变更为井样应答的免疫状态.是其发病机制.虽然免豉提呈细胞、体液免搜和细咆免疫共同参加ITP机制，界样T细胤扩增可能是自身免疫反应的本质：乔耀细胞在其表面表达了血小板表位(抗原确定族并分泌细咆因子剌激、启动f原始CD4T细胞产生特异性克隆是关犍步骤：CD4Th细胞参加了自身免疫B细胞反应,诱使B细胞产生针对血小板衣面胰来蛋白复合物GP1.Ib1.111.a和GPIb×等的抗体，导诙血小板与网状内皮细胞系统中的组织吞噬细胞表而Fey受体结合,使血小板被内吞、降解清除，同时T细胞介导的细府毒性作用和NK细苑也参加了ITP发病和持续发病.近年来的探讨还证明了巨核细胞分化成熟不良、血小板生成削减也是其致病机制之一.有探讨发觉：TPo的反馈调整机制受到了干扰，TPo水平和44口血小板数Ift非相关:GPI11bIff1.a或GPIb/IX的表面抗原同时表达于巨核细胞和前体巨核细咆表面，它们同样被自身抗体识别从而导致了巨核细胞生成、成熟、样放的异样；白体来源的骨i½巨核细胞和慢性ITP患拧的CD8T细胞共同孵育后会形成异样巨核细咆，炉致血小板生成不良：患者的巨核细胞的超微结构分析提示!,80%的成熟巨核细胞有W1.亡或旁制亡的现象等。在儿童ITP中.70%80%在发病前23周左右有明确的病毒那染史或疫苗接种出。胡毒博或免疫接种诱发了一过性免疫异样反应(transitabnorma1.imuunereaction),即'，机体接触到外来病晚后,机体针对这些病原微生物(细菌或病毒)抗原产生的抗体与血小板产生交乂反应，引起血小板一过性的免疫破坏：随着病原体的消除ITP病情获得援解,因此儿童患者多表现为在短期获得自发缓解的急性疾病过程.与ITP行关的病毒有EB病毒、巨细胞病毒、水疸带状松疹病毒、人类细小粉毒BI9、乙型肝炎病毒、腺病揖、风疹病馋等。而占全部患儿的10%20%的慢性、稚治性ITP机制与成人起病集本相同,呈现出持续自身免疫异样状态.纪要进行免疫干预治疗。目前已经确定与ITP发生有关的病原体包括人类免疫缺陷衲毒、丙型肝炎病毒、幽门螭旋杆菌，其感染后引起机体的免疫状态紊乱.均被仃为继发ITP苑【诊断】1 .临床表现儿弱ITP的临床表现常比较平渔.多以皮肤或拈膜出由I点、案应成斑点为主要表现，严岐出血较少发生,可见内脏出血（消化道、a腔等,以。内出血为表现的严峻出血少见.若失血过多，则有茴血表现，对血小板输注无效，而对轴皮质激素及免疫球蛋白等免长治疗反应良好.体格检查一股无肝脾肿大.2 .试5金室检衣外周血涂片检查提示m小板计数OOx1.O1.（至少2次），血小板形态可轻度增大.急性出血时期或反更多次出血之后.红细胞及血红蛋白轻度削减，网银红细胞在大出血后可埴多，骨脑细胞学检查：足针对不典型ITP或解除骨他性疾物的必要检杳,典型变更常提示骨髓增生活跃，巨核细胞增多及成熟障町.建议在应用糖皮质激素进行治疗前进行该项松者，血小板相关抗体p1.ate1.etassociatedimmunityg1.obu1.in,PAIgG）是以人类组织相容性抗原H1.AI类为抗原靶位的抗体，由于除/血小板,H1.AI也表达干其他细胞表面或组织上，尽管这类抗体桧测敏感性高，但特异性差，不能区分真正的抗血小板抗体与他小板表面非特异性吸附的IgG抗体，因此，目前己经不再作为ITP的协助诊断指标.而另种叫做做小极特异性抗体（p1.ate1.etspecia1.antibody）是以血小板腴糖蛋F1.（g1.ycoprotein.GP）为抗原靶位的抗体,与前者相比较，其特异性较高,可区分免疫性和小免疫性WITP被举荐为诊断ITP的指标.但由于试验过程困潍而较少开展，促血小板生成素和忖织血小板比例测定对区分血小板生成削减或破坏增加有肯定意义。3.诊断标准至少2次化验血小板计数削减.曲细胞形态无异样；髀脏,般不增大。骨临检伤：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍：解除其他维发性血小板刖减症，如：假性血小板削减、先天性血小板削减.自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物饯导的血小板削减等。诊断ITP的特别试脆室检杳：MAI-PA：检刈抗像特异性自身抗体的籽异性高.可以鉴别免疫性与非免疫性血小板削M，有助于ITP的诊断，但试段方法尚待标准化.TPO：可以鉴别血小板生成削减（TPo水平上升）和血小板破坏增加（TPO水平正常）,从而有助干签别ITP与不典型再障或低增生性MDS,HP、HIV,HCV检测，【鉴别诊断】H的尚无可以确诊ITP的"黄金指标”，须先解除其他导致血小板削版的缘由.1.强件业小板削减柱（pseudothrombocytope-nia）是指由于试验技术或其他缘由造成的血小板削减与实际不相符：即在全自动血细胞计数仪检测时发生错误，导致血小板计数下降：包括EDTA依靠件由小板削减症（由于EDTA盐抗凝血中EDTA诱导血小板中的特别蛋白使血小板发生聚集、白细胞周国的血小板整集卫星现象（由1小板粘附于成熟中性粒细胤四周）、血小板凝集块、大血小板、冷凝集性和药物诱发的假性向小板削破或者遗传性巨大血小板病。因此须要i三行手工的末梢血涂片，在显澈镜下检查解除.能内生成血小板的巨核细胞削破从而导致血小板减少，比如急、慢性白血病、胃制增生异样绘合征、其他恶性疾病的处前侵扰、再生障碍性贫血等.上述疾病突出表现为竹崩巨核细胞削M,免授治疗效果不佳.但血小板黝注治疗有效.3 .先天性血小板削减由于先天血小板异样造成血小板削减,如WiSCott-A1.driCh综合征、巨大血小板桥等。4 .继发性免疫性血小板削然由于其他系统件免疫性疾病踪致的免疫性血小板削减，如系统性红班狼疮、抗磷腑粽合征等.在行相应免疫性血小板削减的同时伴有其他系统、器官的免疫损伤，比如厦口遇肾、肺、皮肤的病变.试验室检查提示在出现特异性血小板抗体的同时，也存在针对其他组织的特界性抗体.5 .消耗性血小板削减由于非免疫因素的其他疾病造成血小板消耗性削然,如卡梅综合征：由于忠者体内存在血管结构异样的巨大血管痛而引起了血小板的消耗性削减：感染、创伤、肿箱性疾病所致的悔性、亚急性、总性弥散性血管内凝由过程，也会引起血小板消耗性削减,常伴原发病我现及D-二聚体上升：血检性微血管病性溶血性茴血，如溶血尿毒涂合征和血神性血小板削破性紫畿.在血小板削减的同时行有血管内溶血和微血管功能不全的表现，如肾功能不全、抽搐等,乳酸脱级的常明显上升.血小板分布于脾脏,当各种缘由(肝硬变、门静脉血栓等)引起脾脏增大时，会有更多血小板储存于脾脏.造成血小板分布异样性削履也称为脾功能亢进。在大量液体和血制品输入时也会出现稀林性血小板削减.【疾病分型】1 .依据病情持续时间分型(1>新诊断ITP(new1.ydiagnosisITP>：是指血小板削减持续时间小于3个月.(2)持续性ITP(PerSIStentrrP):是指血小板城少持续时间在312个月之间.包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能雉排完全麴解的患者.(3)慢性ITP(ChrOniCITP)：是3血小板削减持续时间大于12个月。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患拧“2 .收型ITP(severeITP)指血小板<10x10。/1.且就诊时存在须要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，须要用其他提高血小板药物治疗或增加现行治疗的药物剂Hh3 .戒治性FTP(refractoryITP)指满意以下所有三个条件的患者：睥切除后无效或拧红发：仍次要(包括但不限于)小剂后件上腺皮旗激素及其他治疗以降低出血的风险：除外其他加小板削减的缘由，确诊为原发性ITP，【治疗】1 .治疗目的是限制出血、削减血小板破坏,使血小板数量满意机体止血须要.而不是使血小板达到正常数炕，即维持ITP患儿平安、不发生大出血是治疗的主要目的.2 .治疗原则血小板30x10/1.无出血衣现，且不从事增加患者出血风险的活动.发生出血的危险性比较小，可不予治疗，仪视察和随访。若强者有出血症状,无论此时血小板削减程度如何,都应当积极治疗,3 .在下列临床过程中,他小板数的平安值分别为：（1>口腔科检杳：血小板之20x10。/1.（2）拔牙或补牙：血小板30x10。/1.小手术：血小板N50x1.001.（4）大手术：血小板80x1.001.4 .般疗法发病初期，应削减活动，避开创伤重度者卧床休息.主动预防及限制感染,赐予足收液体和易消化软食，避开口腔黏膜损伤。为削减出血做向,常赐予大量维生素C.局部出血者可压迫止血，若出血严峻或疑有限内出血者，应主动实行各种止血措施.5 .临床视察和等待对血小板计数230x10/1.无明显出血症状或体征,且近期无手术的ITP患者应动态监测血小板计数以及视察出血倾向，若有感染应主动限制感染.疾病自然病程：70%75%患芥可在一洋内缓解，之后5年内将有50%患者可以获得自发缓解.6 .一线治疗（1）瘫皮质激素：为ITP的一线治疗药物.国内外学者举荐的指征为血小板计数<30X10/1.,或伴行明显出血症状或体征患者.波尼松常规剂量12mg（kgd）,最大吊60mg（m2d）初始可选择静脉点滴.待出血忸向改善、肌小板”上升可赐予口眼（等剂量峥脉换算）：血小板正常后缓慢减酬至停药视察.若熊皮质激素治疗24周仍无反应者应尽快减量和停用，并找寻缘由。目前国际推崇短期大剂量治疗方法.(2)旅脉输注丙种球蛋白(Intravenousimmunog1.obin.IVIg)：为垂度出血或短期内血小板数进行性下降者选用。其作用机制为中和抗血小板抗体以及抑制其产生,有效率达75%.剂量：04g(kgd)X35天或1.g(kgd)x2天，目前国际推崇0.81.gkgd)1.2天。7 .：戏治疗日葡主要的治疗方法彳i肿切除、利妥昔单抗(每周375mgm2持续4周)、TPO及其受体激烈剂。8 .三线治疗在一些小规模、无比照的探讨中显示，一些免疫抑制剂胞独应用或联合应用也会有效.这些药物包括破哇嚎吟、坏璘配脓'霉的酸质和环抱浦素，由于缺乏充分的平安性分析，仅用于对一线和二线治疗无效或不能应用的思拧运用.9 .严喷型ITP的紧急治疗无症ITP患者(血小板数V1.OX1.o/1.),如出现同肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或须要急诊手术时,应快速提高患者血小板计数至平安水平(血小ft<ft50×101.),此时可紧急输注浓缩血小板密剂.同时应用以下方法：静脉输注内种球蛋白：每天1.0gkg2天；甲堪泼尼松龙冲击治疗：1530mg(kgd)共用3天.对于急性失血导致症状明显的把血者可输注浓缩红细胞,其他治疗措施包括仲用抑制血小板功能的药物、限制高曲压、局部加压止血、应用纤溶抑制剂等，如上述治疗仍不能限制出血.可以考虑运用人重组FW11.10 .疗效推断(1>完全反应(comp1.eteresponse.CR>：指治疗后血小板数N1.oOX1.0/1.H没有出血,(2)有效(response.R)：指治疗后血小板数(30100)XI(V1.并且至少比携础血小板数增加两倍.且没有出血.<3>无效(noresponse.NR)：是指治疗后血小板计数v30x10。/1.或低于血小板最低值的两倍,或存在相关的临床出血，依靠于流素或其他治疗的也者也归为无反应.(4复发(re1.apse)：是指有以下状况之-者：若患者原来为CR,当血小板数低于100X1001.或者出血；君患者麻来为PR,当血小板数低于30x10。/1.或者血小板数增加不到基础值的两倍或者行出血。(5)糖皮质激素依旅(g1.ucocorticoiddependent)；是指患者次要接着或反取闱予脑皮质激素至少2个月，以维持血小板数在30x10。/1.以上(或)以避开出血。关于治疗起效时间，国际儿童ITP工作组定义为从起先治疗到达到CR或R的时间，并建议在定义CR或R时，应至少检测两次，其间至少间隔7天.在定义NR或发发时，应至少检测两次，其间至少何隔1天.