中医心理疾病卑惵.ppt

常见中医心理疾病（2）-卑惵,郁证病因病机示意图,第二节 卑惵guilt complex due to heart blood insufficiencyinappropriate guilt,卑bi：指具有自卑、愧疚质感。惵di：恐惧，害怕也。后汉书窦皇后纪注:“惵,惧 也。”卑惵是指因心气亏损，胆虚神怯，或气郁胆气不宁所致，以惊恐胆怯、自卑愧疚、神情疑惑、不能自主为主要表现的神志类疾病；重者自感有罪，他人错误也归自己，常欲赎罪，严重时成妄想或为精神分裂等为主要表现的疾病。,卑惵-源流,灵枢.本神-怵惕思虑者则伤神，素问认为惊恐与肝肾有关，肝气虚则善恐，夜卧易惊。伤寒杂病论平脉法:“卫气弱,名谍;营气弱,名日卑;卑谍相搏,名曰损。丹溪心法称之为：惊，济生方、医学入门称为惊悸。朱 丹溪云：惊者恐怖之谓，属血虚或有痰。诸病源候论、千金方则认为本证由心气虚所致。明代戴思恭证治要诀-怔仲首先采用卑惵作为病名；清代沈金鳌杂病源流犀烛认为卑惵-系心血不足-与怔仲病一类。现代医学中的神经症、神经衰弱、反应性抑郁症、恐怖症等多会出现本病的症状和表现。,一、病因病机,卑惵的病因病机较为复杂，古代医家多从“心血不足”按照虚证论治。现代临床中主要按照以下几个方面进行论治：1心血不足 2心虚神怯 3肝郁脾虚 4痰瘀内阻 5心肾阳虚卑惵病位在心，由于心虚神怯或肝郁脾虚所致，其发病与肝肾关系密切。病情缠绵者，有的可转化为癫病。,二、诊断与鉴别,诊断：1 孤僻害羞，胆小脆弱 2 持久的心情低落，内疚自歉 3失眠、心悸、乏力鉴别：1 神劳 2 脏躁 3 癫痫 4 惊悸怔仲,三、辩证论治,1辨证要点(1)辩轻重（病程、症状）。(2)辩虚实（以虚证为主）-心血不足 心胆气虚 肝郁脾虚 心肾阳虚（虚实夹杂）-痰瘀内阻(3)变脏腑 责之于心（心血虚）涉及它脏（肝郁、脾虚、胆怯、肾虚）,2分伍论治(1)心血不足（心脾两虚）证候：治法：补益心脾。主方：四物安神汤。针灸：心俞、脾俞、足三里、神门。(2)心胆气虚（心虚神怯）证候：治法：养心安神。主方：安神定志丸。针灸：心俞、胆俞、肾俞、气海、神门。(3)肝郁脾虚证证候：治法：疏肝健脾。主方：逍遥丸。针灸：脾俞、三阴交、期门、太冲、足三里。,2分伍论治(4)心肾阳虚证证候：治法：温补心肾、镇静安神。主方：桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤 针灸：心俞、肾俞、命门、足三里、关元。（5）痰浊内阻 治法：化痰开窍、宁心安神 主方：十味温胆汤 针灸：脾俞、心俞、丰隆、神门、足三里、阴陵泉（6）瘀血内阻 治法：通窍活血、宁心安神 主方：通窍活血汤 针灸：膈俞、心俞、上星、神庭、神门、太冲,四、心理疗法,1.五情相胜法：恐为肾志，在五行属水。恐惧是一种面临突发事件或异常情况时所产生的一种不安感或畏惧的心理反应，常与经受突如其来的惊吓有关。如果事过境迁，这种惊恐害怕的心态多可随之而解，不足为患。倘惹长时间置身于紧张恐惧的氛围中，机体始终处于应激状态，其生理机能就会受到影响或损言，对恐惧症患者，仅仅依赖于药铒调理而不设法解脱其恐惧心理，亦往往难以奏效。同时临床还需配合以思胜恐等心理治疗。医生如能针对其惊恐畏惧心理产生的原因，采取诱导方式开启其思，结合广其见闻等方法，定可帮助患者逐渐摆脱惊恐畏惧心理状态。,续名医类案中卢不远治疗一恐死症就是首先用语言开导，然后带他学习一种“参究法”，即参禅，和患者一起研究生命之源，深究生死，对其进行深入的思考，使患者对生死不再恐惧从而病愈。,案 例,2支持疗法：给予指导、保证、劝解和调整环境，利于加强患者克服恐惧的信心。3系统脱敏疗法：鼓励患者接触他们所恐惧的事物或情景，反复练习直至取得完全适应。4自我催眠疗法：先挖掘引起恐惧的心理因素，并对患者给予分析解释，使其改变认识、恢复自信，然后再让患者想像自己处在恐怖对象或事物面前，通过自我催眠、鼓励达到松弛、镇静、从容的状态，以逐渐消除恐怖心理，适应环境。5音乐疗法：卑惵因于恐伤肾者，当以思胜之。宜选用宫调土性音乐治疗。宫调式乐曲低重而沉静，有柔和、静穆的特性及抚慰的作用。对情志忧郁为主者，当以喜胜之，可选们微调式火性音乐治疗。每日或隔日治疗1次，每次30分钟。6导引吐纳疗法放松功：放松功的心身松弛，既有助于调和心神，又利于减低人体对七情刺激的不良反应。练功过程中至尽可能地避免情志刺激和有脑过度。每日练习2次，每次3040分钟。7体育锻炼。,第三节 不寐,寐mi,睡着,古时候指睡得很深。不寐：因阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证，也称失眠。主要表现为入睡困难、寐而不酣、时寐时醒、醒后不能再寐、彻夜不寐等症候。难经四十六难：“卧而不寐”。内经称：“目不瞑mng,闭眼、昏花迷离”、“不得眠”、“不得卧”。现代西医学神经官能症、更年期综合征多具有本病的临床表现。调查显示：九成以上的中老年人患不同程度失眠；成年人失眠率38.2%；孩子在青春期失眠的情况越来越多。,失眠的危害,失眠的危害1：导致身体免疫力下降失眠的危害2：引起记忆力减退，头痛失眠的危害3：影响工作、学习和生活失眠的危害4：可导致植物神经紊乱失眠的危害5：引起老年人痴呆症失眠的危害6：影响皮肤的修复和代谢失眠的危害7：影响发育和代谢失眠的危害8：容易造成各种心理疾病,一、病因病机,素问.阳阳应象大论曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。故“阴平阳秘”，脏腑调和，气血充足，则心神安定，心血得静，卫阳得以入阴，睡眠正常。否则阴阳失调，阴不牵阳、阳不入阴，则阳阳紊乱，夜不能寐。其病因病机如下：1.心神失养：类证治裁.不寐论治说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”故思虑劳倦伤及心脾，心伤则神不守舍，脾伤则生化无源，导致阴血亏虚，心失所养，出现不寐。难经四十六难：“血气衰、肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。”（如老人“卧而不寐”）医效秘传不得眠：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。”,2.情志所伤：情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不安而不寐。或由五志过极，心火内炽，心神扰动而不寐。或由思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神，即类证治裁不寐曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”3.心虚胆怯：心虚则神不内守，胆虚则少阳之气失于升发，决断无权，暴受惊恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣，故杂病源流犀烛不寐多寐源流说：“有心胆惧怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐者。”4.痰热内扰：过食肥甘厚味，导致脾失健运，酿生痰热，或思虑过度、肝气不舒均可聚湿生痰，扰动心神而不眠。景岳全书.不寐：“痰火扰乱，心神不宁，思想过分，火炽ch痰郁，而致不眠者多矣。”,5.心肾不交：久病伤阴、房事不节、思虑太过，情志忧郁而化火导致肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾，心肾不交，神志不宁，出现头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干步津，男子遗精，女子月经不调等症。景岳全书.不寐：“真阴精血之不足，阴阳不变，而神有不安其室也耳。”6.心脾两虚：心主血脉、主神志，脾主运化、主统血，因此，脾气足则血有化源，心血充盈，神志正常。若劳倦内伤，思虑过度，则劳伤心脾，耗血伤神，心血亏耗，心神失养，又影响脾胃生化，使脾失统血，心脾两虚，出现心悸失眠，纳差腹胀，便溏出血为主要表现的证候。7.脾胃失和：饮食不节脾胃受损，宿食停滞，壅遏于中，胃气失和，阳气浮越于外而卧寐不安。素问逆调论：“胃不和则卧不安”，脾胃不和，痰湿、食滞内扰而不寐。张氏医通不得卧：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”8.气滞血瘀、阻塞经脉。,二、辨证论治,分证论治：1.心脾两虚 主症：多梦易醒，心悸健忘；次症：纳少神疲；舌诊：舌淡苔白，脉细弱；治法：补养心脾，以生气血；方药：归脾汤、归脾丸。2.阴虚火旺 主症：心烦不寐，心悸不安；次症：口赶烦热；舌诊：舌质红少苔；脉细数；治法：滋阴降火，养心安神；方药：黄连阿胶汤、养心安神丸。,辨证要点：辨虚实。治疗原则：补虚泻实，调整阴阳。,3.心胆气虚主症：不寐多梦，易惊醒；次症：胆怯易惊，气短倦怠；舌诊：舌淡苔白、脉细治法：益气镇惊，安神定志；方药：安神定志丸。4.肝郁化火 主症：不寐,急噪易怒；次症：胁痛目赤,口苦便黄；舌诊：舌红苔黄，脉眩滑数；治法：清肝泻火，佐以安神；方药：龙胆泻肝汤。5.痰热内扰主症：不寐头重，痰多胸闷；次症：呕恶嗳气；舌诊：舌红苔黄腻，脉滑数治法：清化痰热，和中安神；方药：礞石滚痰丸。,三、影响睡眠的生活习惯,1.失眠不要补觉：不管在夜里睡得好不好都要在第二天早上按时起床，即便是周末也不能试图补补觉，因为这种做法对克服失眠症没有任何帮助。2.不要养成赖床的习惯：真的感到困了再上床睡觉。如果在床上不能入眠，那就起来做些单调而轻松的事情，如看看书、织织毛线、看看电视或者看一下家庭帐本。3.睡前使心平静下来：睡前一两小时抽出十几分钟集中精力把白天的事情想一想，做出该如何处理的决定，再将第二天要做的工作简单地做个计划。这样可以帮助减少烦恼、放松大脑，使你能够一上床就很快入眠。4.睡前不喝咖啡不抽烟：咖啡、可乐和巧克力都含有使人兴奋的咖啡因，睡前不要喝、吃这些东西。喝酒、抽烟也容易使人兴奋，要改掉睡前喝酒、抽烟的习惯。5.睡前停止思考：睡前听听委婉、舒缓的音乐，或者学会倾听大自然的声音，如雨声、虫鸣等等，有助于睡眠。6.晚间散步防止失眠：长期失眠的人也可在晚间散散步，时间不要太长。散步可以放松肌肉，使身体发热，通常当体温降下来时，人也就会感到困乏想睡觉。,四、心理治疗,案 例：有一贵妇人，平日多思，两年无眠，吃了很多药都无效，其夫请张从正诊治。张诊后悄悄对其夫说，治病需要你的配合。说完他大声对妇人说：“要五十两银子做诊金，还要好酒好菜招待我三天，然后才能给你治病。”说完就向患者丈夫使了个眼色，丈夫连声说：“好！”此后三天里，张只管喝酒吃菜、聊天取乐，丝毫不谈治病之事。妇人之夫也和张从正终日喝酒聊天，似忘了其妻还在等待治疗。如此三日后，张从正拿了五十两的诊金就不辞而别了。那妇人看张吃喝三日毫无诊治还拿走五十两银子，其夫竟无一点事，根本不提治病之事，不由勃然大怒，大骂张从正和其夫。骂完自感疲倦，竟沉沉睡去。这一睡便是七八日，其夫担忧，请张来看。张查看后说，病人脉象和缓，待其自醒病即痊愈。妇人醒后，困扰其两年之久的失眠症果然好了。张嘱咐不要过度思虑及注意事项后奉还了五十两银子就离去了。（“怒胜思”情志相胜疗法）,对不寐的中医心理治疗方法很多，主要介绍以下几种简便易行的方法：,1.开导解惑：通过交谈了解病人的思想顾虑，并解释不寐的发病机制、症状、防治等知识，增强患者的信心，减轻压力，缓解紧张，促进睡眠。2.清静养神：就是保持思想清静、以养心神的方法。神为身之主，主明则下安，所以，清静养神，还要减少名利和物质欲望。吕洞宾提倡“寡言语以养气，寡思虑以养神”的养心敛神方法。素问上古天真论：“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。”，提出“精神内守,病安从来。”淮南子：“夫精神志意者,静而日充者以壮,躁而日耗者以老。”3.移情易性：改善环境，消除不良情绪。如培养和丰富个人兴趣、爱好，转移和分散病人的注意力，改善睡眠。4.放松训练：保持轻松的心态，调节呼吸，放松身体，帮助睡眠。5.逆向导眠法：思绪杂乱无法入睡者，可以睡前阅读一些有助于产生轻松、平静文章、书籍，消除紧张和杂念，促进入睡。6.思维阻断法：思绪杂乱、穷思竭虑者，可暗喝一声“停”，并自我暗示“我已经瞌睡啦.我马上就睡着啦.我已经睡着啦.”以阻断杂念，快速睡眠。,第四节 脏躁,脏躁一词始见于金匮要略妇人杂病篇：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”妇人良方曰：“脏躁者，脏燥也。”脏躁多由情志内伤所致，以情志不舒，烦躁不宁，无故悲泣，哭笑无常，胁肋胀痛，呵欠频作，不能自控为主要临床表现的一种疾病。本病多发于中青年妇女；若发生于妊娠期，称“孕悲”；发生在产后，则称“产后脏躁”。,一、病因病机,发病与患者体质因素有关，脏躁者，脏阴不足也。精血内亏，五脏失于儒养，五志之火内动，上扰心神，以致脏躁。主要病因有：（1）忧思劳倦，心脾血虚：忧愁思虑，心脾两伤，营血不足；（2）产后创伤，阴血亏虚：失血过多，心失血养，神不守舍；（3）情志所伤，阴虚火旺：情志素激或久郁化火，火灼阴液，上扰心神；（4）痰火上扰：脏虚或五志过极化火，熬津成疾，痰火上扰清窍；（5）素体阴亏，肝肾内虚：年近七七，肝肾亏虚，阴阳失调，虚火上扰心神。,二、诊断与鉴别,（1）以精神情志异常为主的病证，可发生于妇女各个时期。与病人的体质因素关系密切，易发于阴液不足之体，临床以虚证多见。（2）本病与更年期综合征之鉴别：更年期综合征发生于更年期，以内分泌功能失调及植物神经功能紊乱所产生的一系列症候群，可见阴阳失调的多种症状。（3）本病与经行情志异常有相似之处，但后者主要在于伴随月经周期性发作。（4）脏躁与百合病相似，但脏躁以哭笑无常，悲伤欲哭为主；而百合病以沉默寡言，抑郁少欢为主。,三、辩证论证,1.心血不足：症状：神疲恍惚，喜怒无常，呵欠频频，心烦不安，心悸失眠；苔薄舌淡，脉细弱无力。治法：养心安神，甘缓和中。方药：甘麦大枣汤。案例：妇人大全良方妊娠脏躁悲伤方论第十三记载：乡里有一妇人，数欠，无故悲泣不止。或谓之有祟，祈禳rng祈祷 请祷备至，终不应。余忽忆有一证云妇人脏躁，悲伤欲哭，象如神灵，数欠者，大枣汤。余急令治，药尽剂而愈。古人识病制方，种种妙绝，试而后知。大枣汤：甘草（三两），小麦（一升），大枣（十枚）。,2.阴虚火旺：症状：心烦易怒，夜寐久安，梦多善惊，坐卧不定，时悲时笑，搜赤便秘。苔黄舌红，脉细数。治法：滋阴降火，平肝清心。方药：百合地黄汤加味；【中成药】知柏地黄丸。3.痰火上扰：症状：心胸痞闷，喉中痰黏，烦乱即怒，甚则狂怒，殴打扯衣弃物，或意识不清，语无伦次。治法：清热涤痰，安神开窍。方药：温胆汤加味；【中成药】礞石滚痰丸。4.肝肾不足：症状：神志恍惚，无故悲伤喜哭，不能自控，呵欠频频，彻夜不寐，轰热汗出，心悸神疲。苔薄，脉细。治法：补益肝肾，平调阴阳。方药：二仙汤加减；【中成药】六味地黄丸。,四、心理治疗,1.开导解惑：针对脏躁的病因、病理和临床症状产生的机理进行阐释，强调情志因素的主导作用，弱化病理作用与反应，帮助患者平复过激情绪，增强康复信心。2.暗示诱导：有一妇人突然声哑，不能说话，经多多方求治，均不见效。两月后，家人甚忧，四处查访，寻得一无名老中医。老者称自有妙法可治此病，但须紧闭门窗，挂数层厚帘，使室内黑暗。家人照做，老者郑重其事地对病人说：“只要听我话，即刻便可说话。”病人点头同意。老者带领病人在室内来回走动，叫病人时刻注意自己的咽喉，走一步咽一口唾液。走动几圈后，老者突然大声问病人:“能说话了吗？”病人连忙高声回答道：“还是说不出！”自此怪病治愈。3.催眠疗法；4.气功治疗。,第五节 百合病,百合病是一种以精神恍惚不安、默默无语、欲卧不能卧、欲行不能行、如寒无寒、食欲或差或好等莫可名状为自觉症状，常兼有口苦、尿黄、脉细数等为主要临床表现的疾病。（1）常见于西医的癔病、神经官能症等疾病；（2）临床上可能有一日数变其症状的特点；（3）多继发于急性热病之后，或因在较长时期内情志失畅而发病；（4）本证应注意与郁证、不寐、癫证等的鉴别。百合病的病因病机，主要是外感热病之后余热留恋，心肺阴虚，或忧思抑郁，情志不遂，久之耗伤阴血而致成病。,金匮要略百合狐惑阴阳毒病脉证并治：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行；饮食或有美时，或有不用闻食臭时；如寒无寒，如热无热；口苦，小便赤；诸药不能治，得药则剧吐利。如有神灵者，而身形如和，其脉微微。”或谓百脉一宗；其病举身皆痛，无复经络传次，而名百合。起于伤寒大病之后，余热未解，或平素情志不遂，而遇外界精神刺激所致。其病邪少虚多，属阴虚内热之证，治以补虚清热，养血凉血，用百合地黄汤。亦可选用百合知母汤、百合鸡子汤、百合滑石散等方。,相关论述：,内经：“诸气膹郁，皆属于肺。”故怫郁不舒，心系不宁，郁火上熏于肺，肺郁则阴虚，此百合病之主因。,1.百合病病因病机：“百脉一宗,悉致其病也”。病因（1）外感热病，余热未清；病机（2）情志不遂，郁而化火；（3）房劳过度，精血耗损。医宗金鉴阴液受伤，心肺阴虚内热心主血脉，肺主治节而朝百脉，人体之脉同出一源，为心肺所统，心肺正常，则气血调和而百脉皆得其养。如心肺一病，则百脉皆病，所以“百脉一宗”之“宗”，实际上是指心肺。,一、病因病机,2.百合病证候表现：（1）心肺阴虚，百脉受累的全身症状：饮食、行为、语言和感觉失调现象。（变幻无常）（2）心肺阴虚内热的表现：口苦、小便赤、脉微数。（不变之证）（3）体征：身形如和。（4）诸药不能治：用多种药物治疗无效，反而出现呕吐，下利。故本病辨证困难，常常误诊。,3.病机分析：百脉全身经脉 一宗心肺两脏（由阴血不足，影响神明，百脉受累）主症：分两大证候群。（1）不正常的精神状态 神志失调恍惚不定，如有神灵者，身形如和。语言失调常默默不语。行动失调欲卧不能卧，欲行不能行。饮食失调意欲食，复不能食，饮食或有美 时，或有不用闻食嗅时 感觉失调如寒无寒，如热无热。（2）阴虚内热症口苦，小便赤，脉微数。,百合病,二、辨证论治,百合病主要是外感热病之后余热留恋，心肺阴虚，或忧思抑郁，情志不遂，房劳过度，久之耗伤阴血而致成病。本证临床表现复杂多变，但总以精神恍惚不宁，坐卧、行动、语言、饮食均不能自主为特征，应当分证论治。1.阴虚内热型：精神、饮食、行动异于常人，如沉默少言，欲睡不能眠，欲行不能走，饮食不能吃，寒热似有似无，精神恍惚心烦，或自言自语；更以口苦、尿黄、脉微为必具的症状和体征。【治法】：清心润肺，养阴除热。【方药】：百合地黄汤（张仲景金匮要略）加减：百合、生地黄各30克，生牡蛎20克，花粉、石斛、糯稻根各15克，知母12克，浮小麦30克，甘草6克。水煎服。,2.痰热内扰型：精神、行动、饮食皆失常态，头痛而胀，心中懊恼，卧寝不安，面红，舌尖红。苔薄黄微腻，脉滑数。【治法】：清化痰热，养阴除热。【方药】：黄连温胆汤（孙思邈千金方）加减：黄连10克，法半夏12克，陈皮6克，竹茹2克，枳实9克，茯苓12克，知母10克，括蒌仁10克，甘草6克。水煎服。3.心肺气虚型：精神、行动、饮食皆若不能自主，自汗，头昏，短气，乏力，少寐或多寐而睡不解乏。舌淡边有齿印，脉细弱。【治法】：补益心肺，安神定志。【方药】：甘麦大枣汤（张仲景金匮要略合生脉散（李杲内外伤辨惑论）加减：浮小麦30克，大枣5枚，党参15克，麦冬12克，五味子6克，百合20克，茯神15克，酸枣仁12克，龙齿（先煎）30克，甘草6克。水煎服。,案 例,宋代时一个妇人无故悲泣不止，家里人认为是鬼怪附身，请了很多的道士做法事，可是没什么效果，后来在别人的推荐下请当时名医许叔微诊治。许叔微诊后说，这不是鬼怪所致，是肺气虚的缘故，治疗当补益肺气，肺气充足而悲戚自止。于是处方甘麦大枣汤（甘草、淮小麦、大枣），连服14帖而愈。,三、心理治疗,1.顺势调神、畅情怡情：（1）劝诫患者保持开朗、愉快的心情，恬淡虚无，虚怀若谷，避免患得患失，减轻精神压力；（2）丰富生活，培养爱好，陶冶情操；（3）顺应四时，减少刺激。2.开导解惑：患者平素多有情志不畅、多愁善感的表现，通过开导使其能够进行自我分析，正确认识自我，客观对待疾病和周围的事，以消除不必要的顾虑和不良情绪，战胜疾病。3.暗示疗法：隋炀帝因贪酒色而病,群医束手。名医莫君锡诊脉,未开药方而送两幅画给炀帝观看。一幅京都无处不飞雪,此画气势不凡,只见朔风乍起,雪落乾坤,漫天皆白,炀帝久而观之,产生心脾凉透,积热全消的效果；另一幅梅熟季节满园春,只见画中梅黄里透红,永灵活现，十分喜人,炀帝看后馋涎欲滴,津液如涌,顿觉胸中烦闷和口干舌燥之症全消。反复观赏，十余天后不药而愈。4.音乐疗法。,第六节 心悸,心悸：是由气血阴阳亏虚，或痰饮淤血阻滞，心脉不畅，心失所养，心神不宁引起的心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。常伴胸闷、气短、眩晕、喘促、晕厥等症；脉象或数或迟或不齐。说文解字：“悸者，心动也”，包括惊悸和怔忡。证治准绳曰：“怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动。素问平人气象论说：“胃之大络，名曰虚里，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也。”素问平人气象论说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”伤寒论首次以惊悸、心动悸为病证名：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。”宋济生方.惊悸怔忡健忘门首先提出怔忡病名。,西医诊断,西医诊断中心悸相当于各种原因引起的心律失常：节律异常期前收缩，心房颤动或扑动；频率异常心动过速、过缓；传导异常房室传导阻滞、预激；其它心功能不全、神经官能症等。,一、病因病机,1、体质虚弱,2、饮食所伤,3、情志所伤,4、感受外邪,心气素虚，风湿热邪合而为痹，日久内舍于心,温病，疫毒,痹阻心脉，心血瘀阻,灼伤营阴 心失所养或邪毒扰心,耗伤心气心阴,心悸,风寒湿热之邪,由血脉内侵于心,5、药物中毒,药物过量,毒性较剧,损及于心,心 悸,相关药物有附子、乌头、西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等,二、鉴别诊断,1、胸痹心痛与心悸共有症：心慌，脉结代，发作有诱因区别症：胸痹心痛：以心前区疼痛为主 心悸：心前区疼痛不明显悸动 不安为主,鉴别诊断,2、奔豚tn，猪与心悸共有症：心中躁动不安，诱因皆有惊恐 区别症：奔豚：上下冲逆，发自少腹（肾积）心悸：心慌不安，无上下冲逆感 发自于心,鉴别诊断,3、卑惵与心悸共有症:心慌不安区别症：卑惵：以神志异常为主的疾病，听 诊及脉象一般正常。抑郁、胆怯等 心悸：无神志异常，脉律异常,鉴别诊断,4.惊悸与怔忡,治疗原则心悸的治疗应分虚实。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配合安神镇心之法。,三、辨证论治,1.心虚胆怯证症状：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白脉细略数或细弦。治法：镇惊定志，养心安神。代表方：安神定志丸加减。2.气血不足证症状：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。治法：补血养心，益气安神。代表方：归脾汤加减。3.阴虚火旺证症状：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳呜腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。治法：滋阴清火，养心安神。代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。,4心阳虚弱证症状：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚形寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。治法：温补心阳，安神定悸。代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤。5痰火扰心证症状：心悸时作时止，受惊易作，烦躁不安，失眠多梦，痰多、胸闷、食少、泛恶，口干口苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。代表方：黄连温胆汤加减。6风热扰心证证候：心悸、胸闷、或疼痛，发热或近期咽痛、感冒、咳嗽、腹泻病史，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，通络宁心。方药：银翘散加减。,7心血瘀阻证症状：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代。治法：活血化瘀，理气通络代表方：桃仁红花煎。8水饮凌心证症状：心悸，眩晕，胸闷痞满，恶心呕吐，流涎，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神代表方：苓桂术甘汤加减。本方通阳利水，适用于痰饮为患，胸胁支满，心悸目眩等症。,四、心理治疗,主要是通过心理治疗消除患者的紧张焦虑、担忧恐惧、悲观失望等不良情绪，增强对调节情绪及适应环境的能力，以利于疾病的治疗和康复。1.语言疏导法；2.移情易性法；3.认知疗法；4.行为疗法；5.音乐疗法；6.气功疗法等。心理治疗应注意排除心脏的器质性病变。,第七节 梅核气,中国古代哲学认为：气是构成世界的最基本的物质，它代表自然界运动的变化。所以宇宙间的物质，都是肉眼看不见的最小的微粒“气”的运动变化产生的。将气引入医学则代表人体生理 病理变化。公羊传 解古：“元者，气也。无形以起。有形以分，造起天地，天地之始也”。宋仁斋直指方：“梅核气，七情气郁，结成痰涎塞咽喉如梅核，粉絮样，咯不出，咽不下”。明孙一奎赤水玄珠：“梅核气者，喉中介介如哽状吐之不出，咽之不下者也。”,一、梅核气 概念,梅核气是指系指由情志不遂，肝失条达，气机郁滞不利，有形之痰，无形之气，结聚于咽，发而成病。（早见于金匮要略）梅核气管并不影响呼吸、吞咽等正常生理功能，但由于咽喉的异物感，常令患者忧心忡忡，精神负担过重。有些患者甚至有严重的恐癌心理，以致影响正常的工作和生活。本病多发于中年女性。,二、梅核气 病因病机,梅核气的发生多与七情郁结、气机不利有关，情志不舒，肝失调达，肝气郁结循经上逆或脾失健运痰延内生，痰气交阻，结于咽喉。（1）肝郁气滞 肝主疏泄，性喜调达，若为情志所伤或平素情志抑郁，则肝失调达，则肝气郁结，循经上逆，阻结于咽喉而为病。（2）痰气互结 思虑伤脾，或肝郁日久，肝病乘脾，以致肝郁脾滞，运化失司，津液不得输布，积聚成痰，痰气互结于咽喉而发病。,三、梅核气 诊断要点,（1）病史:中年女性精神负担过重；长期生活压力过大。（2）临床症状：以咽部异物阻塞感为主要症状。（3）局部检查:咽喉各部所见无异常。应仔细检查鼻、鼻咽、口咽、喉咽、喉及颈部，除外器质性病变。早期鼻咽癌、喉癌、喉咽癌及颈部食管恶性肿瘤等易漏诊，注意定期检查。（4）其它:纤维喉镜、纤维食道镜检查、胃镜检查、血常规、肝功检查；茎突X线照片、颈椎照片、胸部x线透视或照片、x线食管钡剂透视或照片；颈部及甲状腺B检查等。排除器质性病变。,四、梅核气 辨证论治,（1）肝郁气滞临床表现：咽喉异物感，或如梅核，或如肿物，吞之不下，吐之不出，但不碍饮食。可兼有抑郁多疑，胸胁脘腹胀满，心烦郁怒，善太息。舌质红，苔薄腻，脉弦。治法：疏肝理气，散结解郁。方药：逍遥散加减。（2）痰气互结临床表现：咽喉异物感，自觉喉间多痰，咳吐不爽，时轻时重。可兼有咳嗽痰白，肢倦纳呆，脘腹胀满，嗳气。舌淡苔白腻，脉弦滑。治法：行气导滞，散结除痰。方药：半夏厚朴汤加减。,五、心理治疗,1.怡情畅神：患者常情志抑郁、多愁善感，通过参加各种集体、文体活动，培养乐观开朗、心胸宽广的性格。2.舒导解惑法：病人具有明显的疑病性个性倾向，通过建立良好的医患关系，向患者耐心解释本病的特点，消除思想顾虑，减轻心理负担。3.暗示疗法：通过药物、针灸、仪器等进行暗示治疗，往往可以取得很好的效果。4.松弛疗法：让患者学会自我放松，长期练习，可以增强治疗的效果。5.气功疗法：通过练习太极拳、八段锦、易筋经等气功，有利于强身健体，修身养性，达到治疗效果。,一、概念,癫狂是指精神错乱，神志失常的疾病，皆因痰迷神窍，神机迷乱而致。癫表现为精神抑郁状态。以表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，喃喃自语，静而多郁或喜为特征，俗称“文痴”，证属阴；狂表现为兴奋狂躁状态。以精神亢奋，狂躁不宁，打骂毁物，动而多怒为特征，俗称“武痴”，属阳。两者相互联系，互相转化，故常并称为癫狂。西医学中的精神分裂症、躁狂症、抑郁性精神病以及部分神经官能症等，都可参照本篇内容辨证治疗。由于感染、高热和中毒等出现的谵妄、狂乱、精神错乱等症状，不属本病范围。,第八节 癫狂,癫狂病名出自内经。灵枢癫狂篇曰：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举，目赤，其作极，已而烦心。”“狂始发，少卧，不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈l，责骂,日夜不休。”素问脉要精微论曰：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。”金元丹溪心法癫狂曰：“癫属阴，狂属阳大率多因痰结于心胸间。”首先提出“痰迷心窍”，指出治癫狂当治痰宁志。明张景岳景岳全书杂证谟癫狂痴呆：“狂病常醒，多怒多暴；癫病常昏，多倦而静。由此观之，则其阴阳寒热，自有冰炭之异。”清代王清任医林改错.癫狂梦醒汤曰：“癫狂一症，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样。”王清任创制癫狂梦醒汤治疗瘀血发狂。,二、病因病机,情志内伤(二)禀赋不足耐受性差 阴阳失调 与遗传有关。,(三)饮食失节，痰气上扰：痰气郁结 癫证饮食失节 痰火上扰 狂证（四）气血凝滞：气滞血瘀或外伤血瘀，导致脑气凝滞，气血不能上荣于脑髓，灵机逆乱。,三、诊断要点,（一）诊断依据 1有癫狂的家族史，或脑外伤史。素日性格内向，近期有情志不遂或突遭变故惊恐而心绪不宁者，青壮年多见。2神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次；或突然狂奔，喧扰不宁，呼号打骂，不避亲疏。3排除药物、中毒、热病原因所致。4头颅CT、AMI及其它辅助检查无阳性发现。,（二）病证鉴别,1.癫病与郁病：两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现有相似之处。癫病亦见喜怒无常，多语或不语等症，一般已失去自控制力，神明逆乱，神志不清；郁病以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等以自我感觉异常，但神志清晰。2.癫病与痴呆：癫病与痴呆症状表现亦有相似之处。痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制，其病机是髓减脑衰，神机失调。3.狂病与脏躁：脏躁好发于妇人，为悲伤欲哭，数欠伸，象如神灵所作，但可自制，一般不会自伤及伤害他人，与癫狂丧失自知力的神志失常不同。4.癫狂与谵语、郑声：谵语是因阳明实热或温邪入于营血，热邪扰乱神明，而出现神志不清，糊言乱语的重症；郑声是指疾病晚期，心气内损，精神散乱而出现神识不清，不能自主，语言重复，语声低怯，断续重复而语不成句的重危症象。须与癫狂病区别。,四、辨证论治,(一)辨证要点：1.区别癫和狂 2.辨虚实(二)治疗原则：分虚实施治。,（三）辨证论治分证论治,癫病1、痰气郁结 2、气虚痰结3、心脾两虚 狂病 1痰火扰心 2。阴虚火旺 3气血凝滞,癫病 1痰气郁结 主症：精神抑郁，表情淡漠，沉默呆滞。兼次症：心烦不寐；或多疑虑，喃喃自语，语无伦次；或生活懒散，不思饮食，大便溏软。舌象：舌苔白腻，或黄腻，或浊腻。脉象：弦滑，或滑数，或濡滑。治法：疏肝解郁，化痰开窍。方药：顺气导痰汤（温胆汤加木香、香附）加郁金、菖蒲等。方中半夏、陈皮、胆星、茯苓利气化痰；香附、木香、菖蒲等解郁开窍。甚者可用控涎丹（甘遂、大戟、白芥子）以除胸膈之痰浊。如逐渐出现高声吵嚷，打骂毁物，为火盛欲狂之症，当以狂病论治。,2气虚痰结 主症：情感淡漠，不动不语，甚至呆若木鸡，目瞪如愚，傻笑自语。兼次症：被动行事，灵机混乱，目妄见，耳妄闻，自责自罪，面色萎黄，食少便溏尿清。舌象：舌质淡，体胖，苔白腻。脉象：细滑，或细弱。治法：益气健脾，涤痰宣窍。方药：四君子汤合涤痰汤加减。党参、白术、茯苓、甘草四君益气健脾以扶正培本；再 加半夏、胆南星、橘皮、枳实、菖蒲、竹茹涤痰除涎，可加远志、郁金理气化痰，辅助菖蒲开窍醒神。,3心脾两虚 主症：神思恍惚，魂梦颠倒，善悲欲哭。兼次症：面色苍白，心悸易惊，肢体困乏，饮食量少。舌象：舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔薄白。脉象；细弱无力。治法：益气健脾，养血安神。方药：养心汤加减。方中人参、黄芪、甘草补脾益气；当归、川芎养心血；茯苓、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子宁心神；更有肉桂引药入心，以奏养心安神之功。见畏寒蜷缩，卧姿如弓，小便清长，下利清谷者，属肾阳不足，应加入温补肾阳之品，如补骨脂、巴戟天、肉苁蓉等。治疗癫病悲伤欲哭，精神恍惚，亦可与甘麦大枣汤合用，方中甘草以缓急，淮小麦、大枣养心润燥，每可获良效。,1痰火扰心 主症：起病急骤，突然狂暴无知，两目怒视，面红目赤，言语杂乱，骂詈叫号，不避亲疏。兼次症：性情急躁，或毁物打人，或哭笑无常；头痛失眠，渴喜冷饮，便秘尿赤。舌象：舌质红绛，苔多黄腻。脉象：弦滑数。治法：镇心涤痰，泻肝清火。方药：生铁落饮。方中生铁落重镇降逆，胆星、贝母、橘红等清涤痰浊；菖蒲、远志、茯神宣窍安神；麦冬、玄参、连翘养阴清热。如痰火壅盛而舌苔黄腻者，加礞石滚痰丸泻火逐痰；谵语发狂，便秘尿黄者用当归龙荟丸泻肝清火，或用安宫牛黄丸清心开窍；烦渴引饮，加生石膏、知母以清热；如神志较清，痰热未尽，心烦不寐者，可用温胆汤合朱砂安神丸化痰安神。,狂 病,2阴虚火旺 主症：情绪焦虑、紧张，时而躁狂。兼次症：烦躁不眠，精神疲惫，形瘦面红，心悸健忘，五心烦热。舌象：舌质红，少苔或无苔。脉象：细数。治法：滋阴降火，安神定志。方药：二阴煎加减送服定志丸。方中生地、麦冬、玄参养阴清热；黄连、木通、竹叶、灯心草泻热清火安神；可加白薇、地骨皮清虚热；茯神、炒枣仁、甘草养心安神。定志丸方用人参、茯神、石菖蒲、远志、甘草。其方健脾养心，安神定志，可用汤药送服，也可布包人煎。若阴虚火旺，痰热未清者可用二阴煎加全瓜蒌、胆南星、天竺黄等。,3气血凝滞 主症：情绪躁扰不安、恼怒多言。兼次症：面色晦滞，胸胁满痛，头痛心悸；或呆滞少语，妄想离奇多端；或妇人经期腹痛，经血紫暗。舌象：舌质紫暗有瘀斑，苔薄白或薄黄。脉象：细弦、弦数，或沉弦而迟。治法：化瘀通窍，调畅气血。方药：癫狂梦醒汤加减，送服大黄蔗虫丸。方中重用桃仁合赤芍活血化瘀，加丹参、红花、水蛭以助活血之力；柴胡、香附理气解郁；青陈皮、大腹皮、桑白皮、苏子行气降气；半夏和胃，甘草调中。如蕴热者加木通、黄芩以清之；兼寒者加干姜、附子助阳温经。大黄蔗虫丸可祛瘀生新，攻逐蓄血。丸剂可长期服用，至少半年以上，每服6g，日服3次。,五、心理治疗,心理治疗主要用于癫狂病的预防及缓解期。若患者神志不清、思维逆乱、丧失自我控制能力的情况下，心理治疗将难以奏效，当以药物治疗为主。1注意精神调护、避免出现不良精神刺激是预防癫狂病的重要措施。2人本支持疗法：对病人要关心爱护，对病人的各种病态要理性对待、不可讥笑。3对尚有一定自知能力的病人，应进行合理的心理治疗，如怒伤肝者，以忧胜之，以恐解之，对打人骂人，伤人毁物的狂病患者，应采取防护措施，以防发生意外。4.音乐疗法：在缓解期可以通过轻松、愉快的音乐缓解患者的紧张、忧郁、悲哀的情绪，促进康复。,作业,1.常见的中医心理疾病有哪些？其病因病机是怎样的？2.对中医心理疾病，常用的中医心理治疗方法有哪些？具体内容是什么？,