竖脊肌平面阻滞解剖学知识、竖脊肌平面阻滞操作方法、常用药物和并发症等临床应用要点.docx

竖脊肌平面阻滞解剖学知识、竖脊肌平面阻滞操作方法、常用药物和并发症等临床应用要点竖脊肌平面阻滞是将局麻药注射在竖脊肌和横突尖端之间的筋膜平面，通过药物在筋膜间隙扩散，从而起到镇痛的效果。该技术具有简便易学、安全性高等优点，已被广泛应用于围术期镇痛和急慢性疼痛的治疗。ESPB是将局部麻醉药物注射在竖脊肌和横突之间，并通过药物在筋膜间隙扩散到脊神经及其分支而起到镇痛的效果。其与椎旁阻滞或硬膜外阻滞相比，具有安全性高（气胸、血肿和神经损伤等并发症的风险低）、操作简单和扩散范围广等优点。镇痛的主要机制为通过作用于脊神经后支发挥镇痛作用，也有研究认为ESPB还可作用于脊神经前支和交感神经干。目前ESPB已被广泛应用于心胸外科手术、肩关节镜手术、乳腺手术、腹部手术、剖宫产、泌尿外科手术、脊柱手术等围术期镇痛和急慢性疼痛（肋骨骨折、带状疱疹后神经痛、烧伤、癌痛）的治疗。解剖学特点竖脊肌位于脊柱两侧，是脊柱区域的“核心”肌群，由内向外依次包括棘肌、最长肌和骼肋肌。-ESPB相关肌肉浅层肌分外层浅层肌和深层浅层肌。外层的浅层肌包括背阔肌、斜方肌、肩胛提肌和菱形肌；深层的浅层肌包括上后锯肌和下后锯肌。背阔肌是一宽大的扁肌，它以腱膜起自舐正中喳后部、骼崎、全部腰椎及第712胸椎的棘突，肌束向外上方斜向集中，以扁肌腱止于肱骨小结节崎。(2)斜方肌起自项韧带、枕外隆凸、上项线、第7颈椎和全部胸椎的棘突,止于锁骨外侧1/3、肩胛冈和肩峰。(3)肩胛提肌起自颈14椎体横突前结节，止于肩胛骨内侧缘上部和肩胛骨上角。(4)菱形肌包括小菱形肌和大菱形肌。小菱形肌起自下位两个颈椎棘突，大菱形肌起自第14胸椎棘突，两者均止于肩胛骨脊柱缘。(5)上后锯肌与下后锯肌上后锯肌起自项韧带下部，第67颈椎棘突，第14胸椎棘突，止于第25肋的肋角外面。下后锯肌起自第12腰椎棘突，第1112胸椎棘突，止于第912肋下面。竖脊肌由骼肋肌、最长肌和棘肌构成，纵行排列于脊柱两侧的沟内。下部起自骼崂的后面和能骨背面，向上分出3群肌束，沿途止于肋骨和椎骨，向上达颅骨乳突。(1)骼肋肌分腰、胸、颈骼肋肌，腰骼肋肌起自潞崎，止于第512肋骨角；胸骼肋肌起自第712肋骨，止于第16肋骨角；颈骼肋肌起自近头端的肋骨，止于中部颈椎横突的后结节。(2)最长肌分胸最长肌、颈最长肌和头最长肌，是竖脊肌最大的延续肌肉。胸最长肌与腰骼肋肌在腰部相混合，并且部分纤维附着于腰椎横突和副突后面的全长及胸腰筋膜中层，胸最长肌起自腰椎横突和副突，止于胸112横突尖，下910个肋结节与肋骨角之间；颈最长肌位于胸最长肌内侧，颈最长肌起自胸45横突，止于颈26横突后结节；头最长肌位于颈最长肌和头半棘肌之间，起自上4个或5个胸椎横突及下3或4个颈椎关节突，至乳突后缘。(3)棘肌分胸棘肌、颈棘肌和头棘肌,胸棘肌是竖脊肌在内侧的延续肌肉,位于胸长肌内侧并与之合二为一，与胸11-12棘突和腰12棘突相连。颈棘肌与项韧带下部、第7颈椎棘突以及枢椎棘突相连，偶也连于稍下方的两个椎骨棘突。头棘肌经常与头半棘肌有一定程度的结合，也可独立。ESPB相关神经ESPB部分是通过阻滞脊神经后支来实现的。脊神经在椎间孔处分为前支和后支，其中后支穿过肋横突孔行走于后方并向上支配竖脊肌；前支向前走行，从颈到舐依次演变为颈丛、臂丛、肋间神经、腰丛、舐丛。脊神经后支起源于第1颈椎到第5腰椎脊神经，后支从椎间孔处由脊神经分出后，分布到颈部、胸背部、腰区、臀区和舐骨背面的肌肉和皮肤。颈、胸、腰、舐神经后支依次分布于项区皮肤和深层肌、胸背区皮肤和深层肌、腰区皮肤和深层肌以及臀区皮肤、舐骨背面和臀区的皮肤。颈神经后支第1颈神经后支又称枕下神经，支配头后大、小直肌和头上、下斜肌以及半棘肌。第2颈神经后支最粗大，支配头下斜肌，其较大的内侧支即枕大神经，分布于头半棘肌和头顶部皮肤。第38颈神经后支的内侧支穿夹肌和斜方肌后，分布于枕下区和颈部皮肤，支配颈骼肋肌、头最长肌和颈最长肌。胸神经后支分为内侧支和外侧支。上6对内侧支支配胸半棘肌和多裂肌。下6对内侧支支配多裂肌和胸最长肌，外侧支支配胸最长肌、胸骼肋肌和提肋肌。腰神经后支在横突间肌内侧缘分为内侧支和外侧支。其内侧支分布于多裂肌和关节突关节等。第5腰神经后支的内侧支经腰椎下关节突的下方向内下行。其外侧支和第13腰神经后支的外侧支参与组成臀上皮神经。ESPB的其他相关解剖ESPB会有部分药物可能通过肋横突孔扩散到腹侧，导致椎旁及脊神经前支阻滞。肋横突孔是一个解剖空间，头侧为横突，尾侧是肋骨，外侧是肋横突上韧带的内侧游离缘，内侧是椎板和小关节（图5）。注：肋横突孔是一个解剖空间，头侧为横突，尾侧是肋骨，外侧是肋横突上韧带的内侧游离缘，内侧是椎板和小关节。肋横突韧带由肋横突上韧带和肋横突外侧韧带组成。肋横突上韧带分为前后两层，在结构上存在间隙，在每个胸椎节段水平，脊神经后支及其伴行血管在肋横突上韧带前、后两层之间穿过肋横突孔。ESPB的超声解剖竖脊肌沿脊柱纵向排列，药物注射到竖脊肌深面与横突表面的筋膜平面内，药物在注射处向头尾筋膜平面内扩散。平均一个椎体大约需要3.4ml药物。药物还可向内前方扩散到椎旁和硬膜外间隙，向外侧扩散到肋间隙。药物作用于脊神经后支和前支。药物还可通过肋横突孔和横突间复合体扩散到椎旁间隙，提供相应节段内脏和躯体的阻滞。胸段超声视图应包括23层的背部肌肉和横突，是2层肌肉还是3层取决于目标区域的脊柱节段。在较高的胸椎节段，例如胸5(T5)以上，横突上方有3层肌肉，分别是斜方肌、菱形肌和竖脊肌。在胸椎中下段，只能看到斜方肌和竖脊肌(图8)；在腰段只有竖脊肌(图9)；胸段水平ESPB选择高频线阵超声探头，而腰段阻滞或者肥胖患者选择低频凸阵超声探头更为合适，主要原因在于竖脊肌可能较深(深度4cm)o五竖脊肌平面的阻滞范围ESPB的作用机制尚不完全清楚，一些学者认为药物注射后除了能阻滞脊神经后支外，药物还能沿着椎板到达棘突，向外侧扩散，跨过肋横突孔，渗入椎旁间隙，扩散到神经根、椎间孔、硬膜外间隙(外侧、背侧和腹侧)，使腹侧的脊神经及内脏均被阻滞。阻滞方法体表解剖标记和定位方法患者取侧卧位，患侧向上，也可取坐位或者俯卧位。体表标志定位方法(1)定位12肋，向头端计数定位相应肋骨、横突和棘突；(2)以肩胛下角定位第7肋，向头/尾端定位相应肋骨、横突和棘突；(3)定位第7颈椎棘突，向头/尾端计数定位相应棘突及横突；(4)定位能骨，向头端计数定位相应棘突及横突。根据目标穿刺点选择不同的体表标志进行定位，也可以选择两个或以上的体表标志进行定位以相互印证，最终确认目标棘突。超声定位方法选用合适的探头，先定位第12肋骨，向头端移动探头定位相应的肋骨，再向内侧移动探头定位横突和棘突。定位后标记体表目标棘突，以便于穿刺。超声引导阻滞方法ESPB首次报道时是在超声引导下完成的技术操作，另有盲探穿刺过程中可能发生气胸、血肿等。所以为了穿刺的准确性，减少穿刺并发症，临床上推荐超声引导下ESPB,不推荐盲探下穿刺。超声探头推荐使用低频凸阵探头，偏瘦者也可使用高频线阵探头。超声引导阻滞方法可行横断面或矢状面阻滞，临床上多采用矢状面阻滞技术，现以胸段竖脊肌T5水平进行示例说明。（1）横断面体表扫查患者上肢尽量内收，使肩胛骨向外侧移动。在T5棘突处，将探头置于脊柱后正中线，探头长轴和脊柱垂直，显示棘突，向患侧移动探头可获得棘突、椎板和横突声像，横突浅面可见斜方肌、菱形肌、竖脊肌等肌肉筋膜组织（图12）。进针方法。推荐采用平面内进针技术，由外侧向内侧进针（图12白色箭头），穿刺针依次穿过皮肤、斜方肌、菱形肌、竖脊肌，进针至横突尖端和竖脊肌之间的筋膜平面，注药后可见药物在竖脊肌深面纵向梭形扩散，横突与其表面肌肉分离。也可采用平面外进针技术。阻滞范围。单侧多使用2030ml局麻药，阻滞平面可扩散至穿刺点上下25个脊神经支配范围。(2)矢状面体表扫查在T5棘突处，将探头放置于脊柱后正中线上，探头长轴和脊柱平行，显示棘突，将探头向患侧平行移动24cm,超声下可显示横突矢状面声像，横突浅面可见斜方肌、菱形肌、竖脊肌等肌肉筋膜组织。进针方法。采用平面内技术，由尾侧向头侧进针(图13白色箭头)，穿刺针依次穿过皮肤、斜方肌、菱形肌、竖脊肌，进针至横突尖端和竖脊肌之间的筋膜平面，注药后可见药物在竖脊肌深面纵向梭形扩散，横突与其表面肌肉分离。阻滞范围。单侧多使用20-30ml局麻药，阻滞平面可扩散至穿刺点上下约25个脊神经支配范围。连续阻滞技术竖脊肌平面连续阻滞技术一般在矢状面使用平面内穿刺法。根据手术部位与方式，选取相应的穿刺点，矢状面行平面内穿刺成功后，注射20-30ml生理盐水进行水分离，或者给予首次剂量局麻药20-30ml,充分扩开竖脊肌与横突间的筋膜间隙，间隙内置入导管35cm并固定，间断给予或持续泵入局麻药。常用阻滞药物为取得理想的麻醉效果，避免药物不良反应以及减少神经损伤，需要选择适合的阻滞方案，包括药物种类、阻滞浓度和容量。ESPB通常选用酰胺类局麻药物。布比卡因长效酰胺类局麻药物，ESPB时选择浓度为0.250%0.375%,起效时间410min,1530min麻醉完全，持续作用时间36h。使用时需要警惕其心脏毒性，一旦意外注入血管将会产生恶性心律失常，难以抢救，建议不超过2mgkg,一次最大剂量不超过150mgo左布比卡因为布比卡因的异构体，在保持布比卡因麻醉效能的同时，安全性明显增加，其药物效应、药物代谢、用法用量和布比卡因相似。罗哌卡因长效酰胺类局麻药物，感觉与运动阻滞分离效应强于布比卡因，且心脏毒性低于布比卡因。有血管收缩作用，无需再加肾上腺素佐剂。ESPB时选择浓度为0.2%0.5%,起效时间10-20min,持续作用时间可达6ho安全性较布比卡因更高，建议不超过3mgkg,一次最大剂量不超过200mgo利多卡因中效酰胺类局麻药物,起效快、穿透性强、毒性小，可选用0.5%1.0%的阻滞浓度，作用时间30-60min,因有效时间较短，难以满足临床需要，故较少选用。ESPB的效果和药物扩散范围密切相关。对于成年人，单次注射最少需要10ml才能保证药物在椎旁有效扩散。通常需要注射2030ml才能取得满意的麻醉效果。因持续增加注射容量并不一定能增加药物在椎旁的扩散范围，所以最大单次注射容量不应超过40mlo如选择双侧同时阻滞，则推荐每侧20ml注射容量。为减少麻醉药物用量、增强镇痛效果、改善患者预后，也可以适当选用佐剂，包括：地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠、肾上腺素、右美托咪定、舒芬太尼、布托啡诺等。但目前在缺乏有力的证据。ESPB中佐剂的应用剂量和效果手术后及部分慢性疼痛患者也可选择置管下持续使用低浓度局麻药物维持镇痛效果。可以采用0.设0.2%罗哌卡因或0.125%-0.250%布比卡因/左布比卡因，以5-10ml/h速度泵注。在24h药物总量相同的情况下，多次间断给药的镇痛效果优于持续泵注。效果判断体表解剖注射局麻药物10-15min后对神经所支配的胸背、腰背部区域进行感觉评估。局麻药物注射后30min可对神经所支配的前胸、侧胸、腹壁等区域进行感觉评估。如行腰段阻滞，要注意下肢有无皮肤感觉异常或下肢肌力有无减退，以判断药物是否扩散至硬膜外、腰丛等区域。临床观察前胸、侧胸、腹壁阻滞所需时间较胸背、腰部时间长，故评估时间不同。1 .询问患者是否出现胸腹壁、腰背部皮肤麻木感，如感觉麻木说明阻滞成功。2 .用湿酒精拭子擦拭患者可能被阻滞区域及其对侧皮肤，询问患者是否存在温度觉差异，如行阻滞侧与对侧存在温度觉有差异，则说明阻滞成功。3 .操作者用钝针轻刺患者可能被阻滞区域皮肤，询问患者针刺感觉。部分阻滞为钝针轻刺皮肤痛感消失，但触觉感存在；完全阻滞为痛感、触觉完全消失。4 .同时可根据术中镇痛药物、血管活性药物使用情况间接判断阻滞效果。5 .阻滞范围：单侧多使用20-30ml局麻药，阻滞平面可扩散至穿刺点上下25个脊神经支配范围。腰段ESPB头尾方向扩散范围较胸段ESPB阻滞小，在L4穿刺阻滞局麻药一般扩散至L3L50并发症及注意事项并发症ESPB为超声引导下将局部麻醉药注射到竖脊肌深面与横突之间，因横突上无重要血管和神经分布，且穿刺点远离胸膜、脊髓、腹腔脏器，目前关于ESPB的并发症报道几乎没有。但ESPB是一种侵入性手术，与ESPB相关的并发症可归因于局麻药或穿刺针，包括局麻药的毒性反应、气胸、神经脊髓损伤、血肿、感染、阻滞失败等。局麻药的毒性反应布比卡因和罗哌卡因是ESPB最常用的局麻药。与左旋布比卡因相比，罗哌卡因的心脏毒性作用更小，安全性可能更大。罗哌卡因单侧注射量范围为20-40ml,常用浓度范围为0.25%0.50%o目前暂无关于竖脊肌阻滞局麻药中毒反应的报道，但患者均有可能出现，特别是行双侧ESPB时。因此，应该考虑局麻药的剂量、患者基本情况和注射部位的特殊性，并对局麻药中毒症状始终保持警惕，从而提升应用ESPB的安全性。与穿刺针相关不良事件ESPB多在超声引导下进行操作，由于操作不熟练，理论上仍有穿刺导致气胸、血肿、神经损伤的风险。目前暂无相关报道。术后短暂性截瘫术后短暂性瘫痪被定义为术后神经并发症，可在72h内消退。注意事项1 .操作者应熟悉相关解剖知识，并接受规范化的技能培训和实践。2 .操作前开放静脉通道，监测生命体征和准备急救药物和设备。3 .阻滞过程中应和患者保持沟通，了解其精神状态，以便及时发现和处理意外情况。4 .实施ESPB之前，操作医生与外科医生之间应及时有效地沟通，避免局麻药过量。5 .在ESPB时必须注意观察穿刺针的穿刺部位，回抽无血、脑脊液和气体后方可注药，防止穿透胸膜、腹膜或蛛网膜下腔注射，从而将气胸、内脏损伤、全脊麻的风险降至最低。6.在对凝血障碍患者实施ESPB之前，必须对其风险和益处进行全面的分析。临床应用最早于2016年由Forero等报道，临床上ESPB可用于胸科手术、腹部手术及腰椎手术的术后镇痛，也可用于神经病理性疼痛、慢性疼痛的治疗。ESPB在临床麻醉中的应用胸部手术可选择T4或T6行ESPB单点或双点注射，胸腔镜肺部手术前,行胸段ESPB可减少术中瑞芬太尼用量，提高术后镇痛效果，减少阿片类药物用量，缩短术后重症监护室停留时间，其术后疼痛评分、镇痛药用量等与椎旁阻滞效果相当。胸段ESPB作为胸腔镜手术多模式镇痛中的一部分，可改善患者肺功能，促进患者康复。目前认为ESPB与胸椎旁阻滞均可作为胸腔镜手术后镇痛的首选方法，且ESPB更易操作，并发症更少。腹部手术ESPB用于腹腔镜胆囊切除术，可促进术后康复，减轻术后疼痛,减少阿片类药物用量，且效果优于肋弓下腹横肌平面阻滞。对于行腹腔镜结直肠手术的患者，ESPB较腹横肌平面阻滞术后24h疼痛评分更低，阿片类药物用量更少。双侧ESPB可减轻剖宫产术后疼痛，在T9节段行双侧ESPB,对于全子宫切除术患者，术中镇痛效果优于腹横肌平面阻滞。影像学显示ESPB后药物可扩散到肋间隙、椎间孔，甚至硬膜外腔，ESPB可减轻内脏疼痛，具有更好的镇痛效果。腰椎手术双侧ESPB可降低腰椎融合术患者术后疼痛评分，减少阿片类药物用量，其术后镇痛效果优于局麻药局部浸润。对于腰椎手术，ESPB可提高术后镇痛效果和患者满意度，促进术后恢复，减少患者的术后恶心和呕吐。ESPB在疼痛治疗中的应用在神经病理性疼痛中的应用2016年FOrerO等首次采用ESPB治疗胸背部神经病理性疼痛，在T5水平行ESPB,给予0.25%布比卡因20ml,可阻滞同侧T2或T3T9脊神经支配区域，患者的疼痛得到明显缓解。在T2T3水平、TlO水平行ESPB,可用于治疗颈肩胸部、腰背部急性带状疱疹引起的神经痛。在慢性肩痛中的应用ESPB有望成为治疗慢性肩痛的方法。在癌性疼痛中的应用在T2和T6水平超声引导下行持续ESPB,给予0.25%布比卡因10ml,每日3次，用于2例肺癌患者的癌性疼痛。在肌筋膜疼痛中的应用在T3水平进行双侧ESPB,每侧10ml的局麻药和糖皮质激素的混合液，疼痛得到长期缓解。在T2T3水平行ESPB,药液可向头侧扩散，可阻断多节段颈胸神经后支减轻疼痛。