高血压脑出血术后不同时机气管切开预后及肺部感染对比分析.docx

高血压脑出血术后不同时机气管切开预后及肺部感染对比分析刘晶晶刘磊王传宝【摘要】目的对比分析高血压脑出血患者术后不同时机气管切开的预后及临床价值。方法回顾我院自2017年1月至2020年12月收治的138例手术高血压脑出血患者病例资料，按照气管切开不同时机分为48小时内早期气管切开组及48小时后晚期切开组。对比其预后(ADL)评分、肺部感染发生率，使用抗生素时间及住院时间。结果早切组89例死亡9例(10.1%),1月日常生活能力(ADL)11In级59例(66.2%),ADLIVV级21例(23.5%)；晚切组49例，死亡8例(16.3%),ADLnIn级22例(44.8%),ADLIVV级19例(38.7%)o术后死亡率无明显差别，早切组1个月日常生活能力明显优于晚切组；早切组肺部感染63例(78.7%),晚切组肺部感染41例(IO0%)。早切组肺部感染率明显低于晚期气管切开组；早切组抗生素平均使用时间(11.11±2.5)d,晚切组为(16.54±5.23)d,早切组抗生素平均使用时间少于晚切组(P<0.05)o早切组平均住院时间(37.11±5.5)d,晚切组为(46.14±10.23)d,早切组平均住院时间少于晚切组(p<0.05)。结论早期气管切开可有效提高高血压脑出血患者的预后(ADL),减轻肺部感染发生率，缩短抗生素使用时间及住院时间，具有一定的临床价值，值得推广。【关键词】高血压脑出血气管切开临床价值TheComparativeAnalysisoftracheotomywithtimedifferenceafteroperationofhypertensiveintracerebralhemorrhageJingjingLIULeiLIUChuanbaoWANGAbstractPurposeTocompareandanalyzetheprognosisandclinicalvalueofdifferenttimetracheotomyinpatientswithhypertensiveintracerebraldologyByReviewingthecaseof121patientswithhypertensiveintracerebralhemorrhagetreatedinourhospitalfromJan.2017toDec.2020,Theyweredividedinto2groups:earlytracheotomygroupwithin48hoursandlatetracheotomygroupafter48hoursaccordingtodifferenttimeofcomparetheirPrognosis(ADL)level,Infectionofpulmonary,usageofantibioticandhospitalstay.Results!.Theearlytracheotomygroup89cases,with9casesdied(10.1%);TheActivityofDailyLiving(ADL)withinonemonth11I11:59cases(66.2%),IVV:21cases(23.5%).2.Thelatetracheotomygroup49cases,with8casesdied(16.3%)ActivityofDailyLiving(ADL)withinonemonth11In22cases(44.8%),IVV19cases(38.7%).Itshowsnosignificantdifferenceinpostoperativemortalityrate,however,ItshowssignificantlybetterofADLinearlytracheotomygroupthanthelatetracheotomycomparingthePulmonaryInfectionrate,Avg.usageofantibioticsandHospitaldataShowsthat:1.ThePulmonaryInfectionrateislowerinlatetracheotomygroupthanearlytracheotomygroup;2.TheAvg.usageofantibioticstimeislessinearlytracheotomygroupthanthatinlatetracheotomygroup;(P<0.05);3.TheAvg.hospitalstaytimeislessinearlytracheotomygroupthanthatinlatetracheotomygroup;(P<().05);ConclusionEarlytracheotomycaneffectivelyimprovetheprognosis(ADL)ofpatientswithhypertensiveintracerebralhemorrhage,ithelpstoreducethepulmonaryinfection,shortenstheusagetimeofantibioticandhospitalstay,whichhascertainclinicalvalueandisworthyofapplication.Keywords：HypertensiveCerebralHemorrhage,Tracheotomy,ClinicalValue【中图分类号】R【文献识别码】B高血压脑出血是神经外科的常见病,多发病,具有发病急，进展快的特点，其致死率，致残率极高。尤其是在重症患者中，发病后即出现意识障碍，术后持续昏迷，需长期卧床。往往继发肺部感染与呼吸功能障碍，因此术后呼吸道的管理显得尤为重要。气管切开作为呼吸道管理的重要措施，在重症脑出血救治中的积极作用已成为大家共识。但具体气管切开的时机选择方面研究较少。本研究通过对我科自2017年1月至2020年12月收治的138例行气管切开高血压脑出血患者资料进行回顾性分析，探讨不同时机气管切开对患者预后及治疗的影响。1 .资料与方法1.1 一般资料选择2017年1月至2020年12月我院收治的气管切开高血压脑出血患者138例，男82例，女56例；年龄3982(63.5±3.7)岁；血肿量30/00(75±8.5)ml；入院时GCS评分3-12(7.0±1.5)分。纳入标准：(1)行气管切开高血压脑出血患者。(2)按第4届全国脑血管病会议制订的诊断标准确诊高血压脑出血患者。(3)脑出血行开颅血肿清除或穿刺引流手术。排除标准：（1）患者术后短时间死亡，生存时间小于1周；（2）伴有严重影响本次研究的心肺等基础疾病患者；（3）外院已行手术治疗及气管切开患者。1.2 治疗方法：两组资料，早切组89例中18例行血肿清除术或血肿穿刺术后随即行气管切开，其余71例均在48小时内完成气管切开。晚切组均在48小时后行气管切开。所有患者均采用局麻床旁常规气管切开方法,于环状软骨至胸骨上切迹一横指之间作纵形切口，沿肌白线纵形钝性分离两侧带状肌，直至暴露气管前筋膜，将甲状腺峡部稍向上牵拉，显露34气管环。镰状刀挑开34气管环，置入7.5mm带气囊气管套管。切开后随即留取痰液标本送检。术后处理两组资料相同，均给予定期翻身，拍背，气道湿化等护理。给予常规维持生命体征平稳，维持内环境稳定，止血，抑酸，脱水，营养支持，及化痰、抗感染等治疗。并定期留取痰液标本培养，抽血评估，选用合适抗生素。根据患者情况使用呼吸机辅助呼吸等治疗。1.3 观察指标：通过对比两组资料的术后一月患者的恢复情况ADL分级，I级:完全独立（评分100分）；II级：轻度依赖（评分75-95分）；III级：中度依赖（评分5070分）；IV级（评分25-45分）：重度依赖；V级：完全依赖（评分0-20分）。对比两组资料的术后肺部感染发生率，使用抗生素时间及住院时间。分析不同时机气管切开对患者预后及治疗过程的影响。1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS16.0进行统计分析，计量资料以均数土标准差（X±S）表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，p<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 按照气管切开的时机分，48小时内切开组为早期组89例。大于48小时切开组为晚期组49例。2组资料所有患者均行脑出血手术治疗。两组资料在入院时GCS评分，血肿量，手术方式，是否伴有误吸，吸烟史，肺部基础疾病病史及年龄等方面比较无明显差异（P>0.05）,具有可比性。见表1两组资料气管切开前一般情况对比（表1）组别早切组晚切组好值P值年龄<60岁41202=0.353p=0.552>60岁4829性别男56282=0.443p=0.506女3321血肿量30ml-60ml30192=0.354p=0.352>60ml5930手术方式开颅62332=0.079p=0.779穿刺2716入院时7分-IO分4321X2=0.378p=0.538GCS评分3分-6分4628误吸有22132=0.055p=0.815无6736吸烟史有39192=2.242p=0.134无50302.2 比较两组术后一月患者恢复情况ADL分级早切组患者恢复情况好于晚切组，差异具有统计学意义（p<0.05）o见表2两组资料术后一月恢复情况比较（表2）组别ADLIIIn级ADLIVV级死亡早切组59(66.2%)21(23.5%)9(10.1%)晚切组22(44.8%)19(38.7%)8(16.3%)2=4.945;p=0.0262=1.130；p=0.2882.3 比较术后肺部感染发生率，住院时间及使用抗生素时间。早切组在肺部感染发生率低于晚切组，在住院时间及使用抗生素时间均短于晚切组，并且差异具有统计学意义（p<0.05）。见表3两组资料肺部感染发生率，使用抗生素时间及住院时间比较（表3）组别肺部感染使用抗生素时间住院时间早切组63(77.8%)11.12±2.537.13±5.5晚切组41(100%)16.56±5.246.17±10.5（使用抗生素时间2=9.965；p=0.000;住院时间炉=6.650；p=0.006）3讨论高血压脑出血是神经科最常见的疾病，近年来其发病率逐年增高，目前已成为威胁人类健康和生命的主要疾病之一。且中枢神经系统再生恢复能力差，因此该疾病病程较长，并发症多，致死致残率高。尤其是重症脑出血患者，发病后随即出现意识障碍，恶心呕吐，舌后坠，呼吸不畅。同时脑出血患者常常伴有咳嗽反射抑制，长期卧床，坠积性肺炎发生率高。加之部分患者呕吐后误吸及伴有支气管炎等肺部基础疾病。因此呼吸道的管理在重症高血压脑出血中显得尤为重要，大量研究已显示肺部感染的控制是改善高血压脑出血预后的主要因素之一,0而及时的气管切开不仅可以有效的改善患者通气功能，纠正低氧血症，减轻脑水肿，为神经损伤后恢复提供保障。而且可通过气管切开快速清除呼吸道痰液，保呼吸道持通畅，行经气道给药。因此在控制肺部感染上有着重要的作用2o国内外大量研究亦表明，早期气管切开可有效改善重症高血压脑出血患者的预后，改善其运动功能的恢复，可减少肺部感染的发生，缩短住院时间，减少术后再出血3。可明显减少治疗过程中的并发症发生、甚至有研究结果报道，超早期（术前或术后即刻）行气管切开可缩短脑出血患者住院时间，改善患者预后5。但也有研究认为气管切开破坏了正常的生理通道，减少了鼻腔及上呼吸道对空气的湿化和对空气中尘埃的过滤作用，增加肺部感染机率。且气管切开后吸痰,给氧、使用呼吸机等操作容易造成医源性感染与损伤，影响患者的预后O本资料显示，早期气管切开ADL分级II-III级66.2%,预后优良率明显高于晚期切开组，与既往研究刘西6等统计发现术后2个月早期切开日常生活能力明显高于晚期组。及巨涛7等研究认为高血压脑出血患者早期行气管切开可有效改善患者运动功能基本一致。而两组治疗死亡率分别为10.1%及16.3%,其差别无统计学意义。因此,本资料研究结果可表明，高血压脑出血术后早期行气管切开可有效改善患者预后，且不会增加死亡率。笔者认为：1、尽早气管切开可有效改善通气，减少低氧血症发生，减少二氧化碳储留，保证高质量脑灌注，为脑损伤后恢复提供有利因素。2、尽早气管切开可有效减少气管插管刺激，减轻应激反应。为重症患者控制血压、镇静镇痛及亚低温治疗等提供有利治疗基础。3、尽早气管切开可有效解决脑出血术后患者呼吸道分泌物排出困难，是控制肺部感染的有效措施。因此,早期气管切开可有效改善重症高血压脑出血患者预后情况。肺部感染及及抗生素使用时间，包长顺8等报道不同时机气管切开，晚期气管切开患者的肺部感染率为61.3%,而早期气管切开组的肺部感染率为43.3%o本研究对比早期组发生肺部感染率为77.8%,晚期组为100%,均高于既往研究，具有明显差异。与既往孟舒等多数研究结论一致。而抗生素使用时间上既往研究较少，曹勇9等统计在肺部感染控制上早期组为5.42±1.21晚期组为16.52±2.25°而不同区域医院使用抗生素情况差别较大，但本组资料显示早切组使用抗生素的时间为11.12±2.5天，使用时间明显短于晚期组，且差异具有统计学意义。与既往研究基本一致。住院时间方面本组资料早期组为37.13±5.5天，晚期组为46.17±10.5天，相同的出院标准，早期组住院时间明显短于晚期组，与既往刘西8等研究早期气管切开组平均住院时间(34.13±6.51)天，晚期气管切开组为(43.45±10.72)天结果基本一致。因此本研究结果表明，脑出血患者血肿清除术后或穿刺引流术后，若存在短时间内不能改善的严重意识障碍、或存在肺部基础疾病，肺部感染风险较大等，气管切开适应症明确，尽早行气管切开可有效改善患者预后；减少治疗过程中肺部感染发生率，缩短住院时间及抗生素使用时间，效果确切，值得临床中应用。1EsenEtKaramanM,DeveciI,etal.Analysisandcomparisonofchanginginthyroidhormonesafterpercutaneousandsurgi-caltracheotomyJ,AurisNasusLarynx,2012,39(6):601-605.2张荣军,王晓峰,唐宗椿,等.374例高血压脑出血患者临床特点的分析及治疗方法的选择J.中华神经医学杂志,2013,12(1):57-61.3马涛,张丽侠,孙政等.脑出血患者气管切开时机对治疗疗效及术后肺部感染的影响J.中华医院感染学杂志,2018,28(15):2268-2270.4NmS,RampureDM,RajashekharappaG.Echocarcliographicevaluationofheartinchronicobstructivepulmonarydiseasej.JAssocPhysiciansIndia,2016,64(1):145.5崔晓,景治涛,王运杰.大量脑出血手术患者的气管切开时机研究J.空军医学杂志2017,33(1):63-65.6刘西,张耀，罗杰.气管切开时机对大量高血压脑出血外科治疗患者生存状况的影响J.实用神经疾病杂志2016,19(19):11-12.刀巨涛,刘增强,刘文刚.早期气管切开对特重型基底节区高血压脑出血术后病人运动功能障碍及并发症的影响J.中西医结合心脑血管病杂志，2016,14(20):2440-2442.8包长顺，曾瑜,陈礼刚,等.早期气管切开在重症高血压脑出血患者术后的应用J.医学综述2015,21(8)1493-1495.9曾勇，郑慈军,苑亚东,等.高血压脑出血患者术后早期气管切开对肺部感染的预防J.中华医院感染学杂志,2016,26(8):1750-1752.10孟舒,夏海龙.重症高血压脑出血患者术后即刻行经皮气管切开术对预后的影响J.检验医学与临床,2020,3(17):593-595.作者：第一作者刘晶晶第二作者 通讯作者刘磊王传宝(陕西汉中723000)汉中市中心医院重症医学科主治医师研究方向：神经重症，重症营养支持。汉中市中心医院病案统计科硕士汉中市中心医院神经外科硕士基金项目：汉中市中心医院院级科研基金项目(YKI908)