瘢痕挛缩临床路径全套.docx

瘢痕挛缩临床路径全套一、瘢痕挛缩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为瘢痕挛缩（L90.502）行烧伤瘢痕挛缩松解植皮或皮瓣修复术（二）诊断依据。根据整形外科学（上册）王炜编著，XX科学技术出版社）1.病因：大面积Ill度烧伤、长期慢性溃疡，以及皮下组织较少部位如头皮、胫前区等受电击伤，其损伤累及皮肤全层及皮下脂肪，愈合后形成挛缩性瘢痕。2.体征：瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面，与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连。瘢痕局部血液循环极差，呈淡红色或白色，表皮极薄，不能耐受外力摩擦或负重，容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡甚至癌变，挛缩性瘢痕具有很大的收缩性,可牵拉临近的组织、器官，而造成严重的功能障碍。（三）治疗方案的选择及依据。根据整形外科学（上册）王炜编著，XX科学技术出版社）1 .瘢痕挛缩诊断明确。2 .经严格正规非手术治疗6个月无效。3 .瘢痕挛缩影响功能。（四）标准住院日为715天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合瘢痕挛缩L90.502诊断编码。2 .如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3 .不合并瘢痕溃疡或瘢痕癌。（六）术前准备13天。1 .必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）瘢痕挛缩功能部位正侧位及伸屈侧位片、CT和MRl（必要时）。2 .根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发（2015）43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第二代头胞菌素或头狗XX或头狗睡ff5,也可用一代头抱。（八）手术日为入院第24天。1 .麻醉方式：全麻。2 .手术方式：瘢痕挛缩切除松解植皮或皮瓣修复术。3 .输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复411天。1 ,必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2 .术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发（2015）43号）执行；（2）活血化瘀等扩血管药物或止血药物（根据病情）；（3）维生素和皮片、皮瓣营养药物（根据病情）；（4）术后康复：功能部位支具保护下逐渐进行功能锻炼；（5）术后镇痛泵（必要时）；（6）术后止吐药物的应用（必要时）；（7）术后雾化吸入（必要时）。（十）出院标准。1 .体温正常，常规化验指标无明显异常。2 .伤口愈合良好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣皮片坏死。3 .术后复查瘢痕修复+满意。4 ,没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .围手术期并发症：伤口感染、皮片、皮瓣坏死等造成住院日XX和费用增加。2 .内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延XX疗时间，并增加住院费用。3 .外用敷料的选择：由于病情不同，使用不同的生物敷料，可能导致住院费用存在差异。二、瘢痕挛缩临床路径表单适用对象：第一诊断为瘢痕挛缩（L90.502）行瘢痕挛缩切除松解植皮或皮瓣修复术；患者姓名：性别：.年龄：.门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月曰标准住院日7.15天时住院第1天住院第2天住院第3天间 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估 必要时请相关科室会诊长期医嘱：烧伤与修复重建外科护理常规二级护理饮食患者既往基础询问病史及体格检查主完成病历书要写诊XX验单及相疗关检查单工上级医师查作房与术前评估长期医嘱：烧伤与修复重建外科护理常规重二级护理点饮食根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案完成术前准备与术前评估完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待病情及围手术期注意事项临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻下行瘢痕挛缩切除松解修复术医患者既往基嘱础用药临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规凝血功能感染性疾病筛查肝肾功能、电解质、血糖胸片、心电图瘢痕部位平片、CT/MRI（必要时）肺功能、超声心动（根据患者情况选择）主口入院宣教：介要绍病房环境、设护施和设备用药临时医嘱：请相关科室会诊术前禁食水抗菌药物皮试配血一次性导尿包备皮宣教观察患者病情变化宣教、备皮等术前准备提醒患者明晨禁理入院护理评心理和生活护工估理作病LlX口有，原UX口有，原因：情因：1.变1.2.异2.记录护±签名医师签名口无口有，原因:1.2.水、禁食时住院第4-5天住院第56天住院第6-7天间（手术日）（术后第1天）（术后第2天）手术上级医师查上级医师查房主术者完成手术房，注意术后病完成常规病历书要记录情变化写诊完成术后病程完成病历书根据外层敷料渗疗上级医师查房写出情况，明确是否更工注意皮片皮瓣注意外层敷换外层敷料作颜色变化料渗出情况注意观察体温向患者及家属注意观察体注意皮片皮瓣颜交代病情及术后温色变化注意事项注意皮片皮注意伤口情况瓣颜色变化长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：麻醉后护理常麻醉后护理麻醉后护理常规规常规瘢痕挛缩术后护全麻木后护理瘢痕挛缩术理常规常规后护理常规一/二级护理一级护理口一级护理口饮食重明日饮食饮食留置尿管点避免手术部位伤口引流记口抗菌药物医受压量血管营养药物（根嘱伤口引流记量留置尿管据病情）留置尿管抗菌药物扩血管药物（根据预防性应用抗血管营养药病情）菌药物物（根据病情）消炎止痛药物维生素（根据止血药物（根停止血药物病情）据病情）拔除引流,停引流止血药物（根扩血管药物记量（根据病情）据病情）（根据病情）血管营养药物消炎止痛药临时医嘱：（根据病情）物换药临时医嘱：临时医嘱：心电血压、血通便氧监护镇痛吸氧补液（根据病补液情）其他特殊医嘱主随时观察患者观察患者情观察患者情况要病情变化况术后心理与生活护术后心理与生术后心理与护理理活护理生活护理指导患者术后功工指导患者术能锻炼作后功能锻炼病无有，原因：口无口有，原无有，原因：情1.因：1.变2.1.2.异2.记录护士签名医师签名时住院第7-8天住院第7-14天住院第间（术后第3（出院前日）8-15天天）（出院日）上级医师主 查房要 完成常规诊病历书写疗 注意观察工 体温作 注意皮片、皮瓣颜色变化注意伤口情况患者办 理出院手 续，出院重点医嘱长期医嘱：麻醉后护理常规瘢痕挛缩术后护理常规 一/二级护理上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等出院医嘱：出院带药：瘢痕预防药物、消炎止痛药、口服抗生素嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）一月后门诊复查如有不适，随时来诊饮食 血管营养药物 扩血管药物（根据病情） 消炎止痛药物 停抗菌药物 停尿管临时医嘱： 拍摄术后瘢痕部位平片（必要时）主观察患者口指导患者办理出院手续要情况护术后心理理与生活护理工指导患者作术后功能锻炼病无口有，原无口有，原因：无口有，情因：1.原因：变1.2.1.异2.2.记录护士签名